På vei mot bedre pasientsikkerhet

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "På vei mot bedre pasientsikkerhet"

Transkript

1 Lederavis nr På vei mot bedre pasientsikkerhet Det skal være trygt å være pasient i Norge. Trygge og sikre tjenester av høy kvalitet er regjeringens viktigste mål for helsepolitikken. Derfor lanserte jeg i fjor en nasjonal pasientsikkerhetskampanje. Vi har fått utrettet mye i løpet av det første året. Dere som er ledere i helsetjenesten, er helt sentrale i å spre pasientsikker praksis i tiden fremover. Som helseminister gleder det meg å se at pasienter får det bedre som følge av kampanjens virkemidler. Det betyr at grepene vi gjør, får betydning for enkeltpersoner og at vi er på rett vei mot bedre pasientsikkerhet i Norge. I denne lederavisen kan du lese om: Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen Internasjonale erfaringer med pasientsikkerhetskampanje... 2 Just Ebbesen legger åpenhet til grunn... 2 Hvilken nytte kan kartleggingen av pasientskade gjøre lokalt?... 3 Tips til ledere av pasientsikkerhet... 4 Pasientsikkerhetskultur under lupen... 5 Herlof Nilssen setter mål for pasientsikkerhetsarbeidet... 5 Barthold Vonen tar bena fatt for bedre pasientsikkerhet... 5 Hvordan kan du bli med i kampanjen?... 6 Foto: Helse- og omsorgsdepartementet «Ledere er avgjørende i arbeidet med å sikre god pasientsikkerhet. I denne lederavisen har vi sammenstilt informasjon og praktiske råd til ledere i spesialisthelse tjenesten om hvordan kampanjen kan brukes til å forbedre pasientsikkerheten». Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Om kampanjen I trygge hender er en treårig kampanje initiert av Helse- og omsorgsministeren. Kampanjen har tre mål: Redusere pasientskader bygge varige strukturer for pasientsikkerhet forbedre pasientsikkerhets - kulturen i helsetjenesten «Our systems are too complex to expect merely extraordinary people to perform perfectly 100 percent of the time. We as leaders have a responsibility to put in place systems to support safe practice» James Conway, IHI Senior Fellow Kampanjen inn i 2012 Det første året har vært travelt med valg av innsatsområder, utvikling av tiltakspakker og testing av disse i pilotprosjekter. Et av kampanjens mål er å redusere pasientskader. For å ha et utgangspunkt har helseforetakene gjennomført en kartlegging av pasientskade med journalgjennomgang. Dette skal gjennomføres hvert år i kampanjeperioden. I 2012 implementerer samtlige helseforetak en eller flere av kampanjens tiltakspakker. For å støtte implementeringen arrangerer kampanjen læringsnettverk for de ulike innsatsområdene. To læringsnettverk er allerede i gang, og flere vil bli startet i løpet av året. På siste side kan du se en oversikt over innsatsområdene og hvilket stadium disse er på. Frem mot sommeren undersøker alle helseforetak pasientsikkerhetskulturen. Undersøkelsen følges opp av konkrete ledelsestiltak, og er et ledd i kampanjens arbeid for å forbedre pasientsikkerhetskulturen. Ansvarlig redaktør: Anne-Grete Skjellanger Redaktør: Nanna Alida Grit Fredheim Design & grafisk produksjon: Marit Heggenhougen cmykdesign Følg kampanjen Her kan du melde deg på kampanjens nyhetsbrev 1 Lederavis nr I TRYGGE HENDER

2 Internasjonale erfaringer med kampanje 11 andre land har vist at pasientsikkerhetskampanjer bidrar til å redusere pasientskader. Etter tre år kan det internasjonalt anerkjente The Scottish Patient Safety Programme allerede dokumentere gode resultater både lokalt og nasjonalt. Alle sykehus i Skottland deltar i det femårige pasientsikkerhetsprogrammet. Programmet skal gi pasientsikkerhet et betydelig løft ved å redusere pasientskade og sykehusdødelighet, standardisere praksis og utvikle god pasientsikkerhetskultur. Betydelig reduksjon i pasientskader Det skotske programmet har som målsetting å redusere mortalitet med 15 prosent og uønskede hendelser med 30 prosent. Etter snart tre år kan de vise til gode resultater. Eksempelvis har Ninewell Hospital redusert pasientskader med hele 60 prosent. Flere sykehus, som Royal Alexandria Hospital, har nesten utryddet infeksjoner fra sentralt venekateter (SVK). Nasjonalt har sykehusdødeligheten sunket med fem prosent. Forbedringene kommer ikke av programmet alene, men er et resultat av samarbeid med lokale forbedringsprosjekter, sier Brian Robson, medisinsk direktør i Healthcare Improvement Scotland. I tillegg til de overordnede, nasjonale målene har SPSP spesifikke mål på alle innsatsområder. Disse registreres av helsepersonell i databasen Extranet, som også benyttes i den norske kampanjen. Logo SPSP Pasientsikkerhet i alle ledd Ledelse av pasientsikkerhet er et eget innsatsområde. Flere av tiltakene er spesielt rettet mot ledere. Ledere går på pasientsikkerhetsvisitter ved alle enheter, inkludert laboratorier og røntgenavdelinger. I tillegg er pasientsikkerhet strategisk prioritert i oppdragsdokumenter og fast tema på alle styremøter. Det skotske programmet organiserer jevnlige læringsnettverkssamlinger for deltakere i programmet. Tilbakemelding fra deltakerne er at de opplever dette som en verdifull arena for erfaringsutveksling. Positiv åpenhet Mange hevet øyebrynene da sykehusdirektør Ebbesen annonserte at Sykehuset Østfold skulle publisere sine 3-3 meldinger på nettet. Selv mener han det er vesentlig med åpenhet for å kunne lære av feilene som gjøres. Åpenhet i helsetjenesten er lettere å snakke om enn å gjøre i praksis, særlig når det gjelder feil og pasientskader. Direktør Just Ebbesen har tatt et bevisst valg om mer åpenhet. Vi må la omverdenen få vite at det er en risiko for at uønskede hendelser kan forekomme. Når vi publiserer meldingene på internett, viser vi både pasienter og sykehusansatte at vi tar hendelsene på alvor, og at vi arbeider uavbrutt med å forhindre at slike hendelser skjer igjen. De fleste, men ikke alle sykehusmedarbeidere, er positive til åpenheten vi viser utad, forteller Ebbesen. Styret, presse, pasi ent ombud og brukerutvalg har tatt godt i mot endringen. Direktøren ser flere klare fordeler med åpenheten. Hendelsene Administrerende direktør Just Ebbesen gås nøye igjennom, også med tanke på åpen heten og spørsmålene pressen vil stille. De har gjort en grundig gjennomgang av hvordan uønskede hendelser behandles, og forbedret prosessen. Åpenheten bidrar til at pressen blir mer opptatt av å se på systemene som svikter, og ikke bare personer, forteller Ebbesen. Foto: Sykehuset Østfold Noen vil oppleve det som vanskeligere å være åpen om dårlige resultater. For Ebbesen er det stikk motsatt. Åpenheten gjør oss bare bedre forberedt, og at vi på et tidligere tidspunkt kan iverksette tiltak for å forebygge at lignende skal skje med andre pasienter. Vi slipper «å gå i forsvar» hver gang det kommer et spørsmål om en uønsket hendelse. Tre råd om åpenhet: Avklar hva som skal offentliggjøres, og informer godt internt Vær nøye med taushetsplikt og anonymitet Avklar hvem som skal besvare spørsmål om hendelsene 2 Lederavis nr I TRYGGE HENDER

3 Viktig kunnskap om pasientskader Foto: Kunnskapssenteret Journalundersøkelsen som antyder at om lag 16 prosent av alle pasientopphold medfører en skade har skapt stor debatt om både resultater og metode. Det er vanskelig å fastslå omfanget av pasientskader, men det er enighet om at mange kunne vært unngått med målrettede tiltak, medgir Magne Nylenna, direktør for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Definisjonen av pasientskade er om diskutert, særlig de «uunngåelige skadene». Ved mange sykdommer innebærer behandlingen i seg selv en Direktør Magne Nylenna risiko, og dette er krevende å skille fra de andre pasientskadene, fortsetter Nylenna. Samtidig er det kjent at den rutinemessige rapporteringen av skader er ufullstendig, så det er behov for en annen måte å kartlegge dette på. Direktøren er tydelig på at formålet med kartleggingen av pasientskade, som ble igangsatt som et ledd i pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, primært er å gi ledere muligheten til å følge forekomsten av risiko ved behandling over tid. Resultatene kan motivere til systematisk arbeid med å styrke pasientsikkerheten. Vi ønsker å oppfordre til å analysere uønskede hendelser, dialog mellom ledelse og ansatte og innføring av tiltak som styrker pasientsikkerheten. Resultatene i seg selv er ukompliserte, det som er krevende, er å bruke dem til å anslå utbredelsen av pasientskader i norsk helsetjeneste generelt. GTT skiller ikke mellom skader som kunne vært unngått og de som er uunngåelige, presiserer Nylenna. Han forteller at tidligere undersøkelser viser at om lag halvparten av pasientskader kunne vært unngått. Nylenna erkjenner at nasjonale estimater basert på en avgrenset kartlegging, blir omtrentlige, og særlig usikre blir anslagene for sjeldne hendelser som dødsfall. Samtidig mener han at erfaringen fra den første gjennomføringen av kartlegging av pasientskader er nyttig. Vi har brukt et internasjonalt annerkjent verktøy, men det er både mulig og nødvendig å forbedre metoden, og det jobber vi med nå. Samtidig håper jeg at diskusjon om metoden ikke tar oppmerksomheten bort fra at det er rom for betydelige forbedringer av pasientsikkerheten i Norge, avslutter Nylenna. Hele rapporten og en gjennomgang av kartleggingen fra Norsk Regnesentral ligger tilgjengelig på våre nettsider. Global Trigger Tool Team består av to sykepleiere og en lege Journaler trekkes i tilfeldige utvalg Teamene ser etter indikasjon på pasientskade i journalene Dokumenterte pasientskader registreres Skader klassifiseres på skadetype og alvorlighetsgrad Kartlegging for av 19 helseforetak samt fem private sykehus deltok i kartleggingen for journaler ble trukket to ganger per måned 39 team gjennomgikk 7819 journaler trukket tilfeldig fra somatiske pasientopphold i Resultater En eller flere pasientskader ble funnet ved 16 prosent av pasientoppholdene Ved 33 av oppholdene konkluderte teamet med at pasienten døde av skadene Urinveisinfeksjon (14 %), legemiddelrelatert skade (12 %), annen infeksjon (11 %) og postoperativ sårinfeksjon (10 %) var de vanligste skadetypene. Lokal bruk av GTT Ved Nordlandssykehuset har de gått lenger i gjennomføringen av journalundersøkelse med Global Trigger Tool. Der har de gitt opplæring av sykepleiere og leger ved de ulike klinikkene til å gjennomføre dette. De bruker metoden til å følge og analysere utviklingen i pasientskader over tid på klinikkog enhetsnivå. - Vi kan derfor bruke resultatene direkte til forbedringsarbeid på den enkelte klinikk og behandlingsenhet, sier LIS-lege Tonje Elisabeth Hansen ved Nordlandssykehuset. Hansen fremhever av GTT-metoden er mer enn et kartleggingsverktøy for direktører og ledere. -Vår analyse av resultatene på klinikk- og enhetsnivå gir også mening for ansatte som er i direkte kontakt med pasientene. Du kan gjennomføre journalunder søkelse på avdelingsnivå. Vi tilbyr kurs og opplæring. Send forespørsel til 3 Lederavis nr I TRYGGE HENDER

4 Foto: Hanne Sirnes Tips til ledere Christian von Plessen er prosjektleder for Patientsikkert Sygehus ved Hillerød Hospital i Danmark. Her er hans beste tips til ledere: Fokuser på sykehusets kliniske enheter i frontlinjen: besøk avdelingene og bli kjent med deres utfordringer. Prosjektleder Christian von Plessen. Sett klare målsettinger for hele sykehuset og be avdelingene finne egne målsettinger. Oversett statistikken om pasientsikkerhet til noe medarbeiderne kan forstå og forbinde seg med. Sørg for målrettet og praksisnær opplæring i basale ferdigheter innen kvalitetsforbedring og implementering (ikke «snakk kvalitet»). Samle og bruk data der kliniske prosesser kan endres. Understøtt det kliniske pasientsikkerhetsarbeidet i enhetene med alle krefter i sykehuset (mesosystemet). Sørg for å finne de gode ideene (prototyper) og gjør dem kjent for alle. Skap vilje, forståelse og engasjement i ledergruppen for å få hele sykehuset med. Lag en veldig detaljert spredningsplan som er basert på de minste kliniske enhetene i sykehuset. Kliniske team i alle avdelinger bør ha definerte ledere, klare målsettinger, daglige, korte statusmøter og registrere egen forbedring. Mer om Patientsikkert Sygehus kan du lese på Manual for ledelse av pasientsikkerhet finner du på våre nettsider Pasientsikkerhetskultur under lupen I trygge hender handler om hvordan pasientene blir tatt hånd om i helsetjenesten. Nå skal hele spesialisthelsetjenesten gjennomføre en undersøkelse av kulturen for pasientsikkerhet blant de sykehusansatte. Undersøkelsen omfatter ansatte i samtlige behandlingsenheter i spesialisthelsetjenesten. De ansatte skal svare på spørsmål om hvordan de opplever at uønskede hendelser og pasientskader blir håndtert og snakket om på arbeidsplassen. Helse Stavanger er blant de første helseforetakene som nå er i gang med å undersøke pasientsikkerhetskulturen blant de sykehusansatte. Sølve Braut, som er lokal kampanjeleder i Helse Stavanger og fagsjef for kvalitet og pasientsikkerhet, tror undersøkelsen vil gi dem viktig kunnskap. Vi håper at undersøkelsen vil øke oppmerksomheten på pasientsikkerhet. Vi tror at vi gjennom undersøkelsen kan få nyttig informasjon om hvordan de ansatte selv opplever sikkerhetskulturen Foto: Svein Lunde, SUS Lokal kampanjeleder Sølve Braut. på sin arbeidsplass. Vår utfordring blir deretter å bruke denne kunnskapen til å styrke pasientsikkerhetsarbeidet ytterligere, sier Braut. Helseforetakene er ansvarlige for å gjennomføre undersøkelsen. Det krever god tilrettelegging fra ledere og drahjelp fra tillitsvalgte og verneombud for å få så mange som mulig til å delta. Etter endt undersøkelse vil lederne for hver enkelt enhet kunne hente ut en rapport som beskriver funnene ved enheten. Undersøkelsen gjør det også mulig å utarbeide samlerapporter på overordnet nivå. Undersøkelsen vil være den mest omfattende av sitt slag som noen sinne har vært gjennomført i Norge. Undersøkelsen benytter spørreskjemaet Safety Attitudes Questionnaire, som har vært brukt i tilsvarende undersøkelser ved over sykehus i elleve land. Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur Omfatter alle ansatte i behandlingsenheter i spesialisthelsetjenesten Starter 1. februar og avslutter 1. juni Benytter spørreskjemaet Safety Attitudes Questionnaire Sendes ut med e-post Tar 5-10 min. å besvare Foregår anonymt Beskriver funnene i tilpassede rapporter 4 Lederavis nr I TRYGGE HENDER

5 Klare mål for veien videre - Vi må sette oss noen klare mål for pasientsikkerhetsarbeidet, uttalte Herlof Nilssen, administrerende direktør i Helse Vest RHF på kampanjens ledersamling i januar. I Helse Vest RHF medfører ca. 14 prosent av alle pasientopphold i somatiske avdelinger minst en pasientskade. - Da er ikke barn, pasienter ved psykiatriske eller polikliniske avdelinger eller rehabilitering medregnet. Hos oss tilsvarer dette ca pasienter per år, eller 69 pasienter hver dag. Dette er altfor høyt, dette kan vi ikke leve med, fastslo Nilssen. Når man får slike tall, kan det være fristende å si at det er tallene som er Foto: Helse Vest Administrerende direktør Herlof Nilssen feil, eller at det er slik det må være, fortsatte Nilsen mens han advarte mot å stikke hodet i sanden. Men kan vi gå nærmere inn i tallene, kan vi se noen mønstre eller få annen kunnskap som gjør oss i stand til å gjøre noe med dette? Vi trenger mer kunnskap om hvordan risiko for og konsekvenser av skader kan reduseres. Nilsen uttrykte overraskelse over hvor mange som syntes fornøyd med å være på nivå med gjennomsnittet, når det gjennomsnittlig er 16 prosent av alle pasientopphold som medfører en skade. Han fortalte at de nå er i gang med å utarbeidet konkrete målsettinger i Helse Vest RHF. Vi må sette oss noen mål å strekke oss etter, uten at de blir helt urealistiske. Kanskje skal vi si at alle alvorlige skader som kan forhindres, skal være null i løpet av fem år? Og at vi skal halvere alle skader som kan forhindres, i løpet av fem år? Vi er ikke helt i mål ennå, men jeg tror det er nødvendig å sette seg noen ambisiøse mål, avsluttet en engasjert administrerende direktør. Nyttige pasientsikkerhetsvisitter Foto: Hanne Sirnes Ved Nordlandssykehuset har direktørene gått pasientsikkerhetsvisitter siden Mange visitter senere, og noen erfaringer klokere, råder medisinsk direktør Barthold Vonen flere til å ta i bruk metoden. Nordlandssykehuset fikk gode tilbakemeldinger på engasjementet da de startet med pasientsikkerhetsvisittene. Medisinsk direktør Barthold Vonen. De ansatte fortalte at de satte pris på å fortelle om egne erfaringer knyttet til pasientsikkerhet, forteller Vonen. I både Skottland, Wales og USA benyttes pasientsikkerhetsvisitter som ledelsesverktøy. I Norge er det stadig flere som innfører det. - Gevinsten ved tiltaket er at man får synliggjort ledelsens engasjement for pasientsikkerhet, og ledelsen bidrar til å rydde unna risikoer for pasientsikkerheten. I tillegg får man identifisert utfordringer som går på tvers av organisasjonsgrenser, forteller Vonen. I løpet av perioden de har gjennomført pasientsikkerhetsvisitter ved Nordlandssykehuset, har de også erfart at det er utfordrende å avgrense temaet for visitten. Ofte vil tema som kan klassifiseres som HMS-problemstillinger, ressurstilgang og IKT, også trenge seg på, erkjenner Vonen. Men han har også helt klare råd for å skape vellykkede visitter. De berørte ansatte må varsles i god tid. De må være informert om hva som ligger i pasientsikkerhetsfokus, og samtalen under visitten må være preget av gjensidig tillit, så man får til en god dialog i møtet. Etter halvannet år med visitter råder Vonen flere å teste ut metoden. Han mener direktører, klinikksjefer og enkelte stabsledere bør ta beina fatt for å bedre pasientsikkerheten i sykehuset. Vi har manual for pasientsikkerhetsvisitter på våre nettsider 5 Lederavis nr I TRYGGE HENDER

6 Pasientsikkerhet i praksis Som direktør i Helsedirektoratet og leder for styringsgruppen er er jeg opptatt av at tiltakene i pasientsikkerhetskampanjen skal nå ut til flest mulig pasi enter. I 2012 skal alle helseforetak sette i verk de første tiltakene i kampanjen. Kampanjen legger ned innsats der hvor potensialet for å redusere pasientskader er størst, og vi ser at tiltakene vi prøver ut på kampanjens innsatsområder, hjelper. Samtlige helseforetak undersøker nå kulturen for pasientsikkerhet ved alle behandlingsenheter og kartlegger antall pasientskader. Hensikten med undersøkelsene er at dere som ledere skal få kunnskap om hvor behovet for forbedring er størst i egen virksomhet. Pasientsikkerhet er et lederansvar. Vi står sammen om å ta det ansvaret. Bjørn-Inge Larsen, helsedirektør Foto: Helsedirektoratet Innsatsområder i kampanjen Kampanjen har 11 innsatsområder, der ledelse er et eget område. For ledelse har vi flere tiltak og en egen Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Læringsnettverk pågår, og tiltakspakken er ferdig Samstemming av legemiddellister Læringsnettverk pågår Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk starter opp 26. mars Behandling av hjerneslag Pilotprosjekt pågår ved Sykehuset Telemark Urinveisinfeksjoner tiltakspakke klar i april, Læringsnettverk starter opp høsten 2012 manual som du finner på våre nettsider. Her er status for de øvrige innsatsområdene: Fall i institusjon - Tiltakspakke er klar i april, og læringsnettverk starter opp høsten 2012 Trykksår - Tiltakspakke er klar i april, og læringsnettverk starter opp høsten 2012 Infeksjon ved sentralt venekateter - Tiltakspakke er klar i april, og læringsnettverk starter opp høsten 2012 Forebygging av selvmord i psykiatriske døgnposter Arbeidsgruppe utvikler tiltakspakke Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon - Arbeidsgruppe utvikler tiltakspakke Bruk oss! Lokale og regionale kampanjeledere og kampanjesekretariatet er til for dere. Vi kan bistå med implementering av tiltak, veiledning og faglige ressurser I de regionale helseforetakene er vi fire kampanjeledere, og alle helseforetak har lokale kampanjeledere. Vår oppgave er å bistå med opplæring, implementering av tiltakspakker og målinger av pasientsikkerhetskultur, resultater og pasientskader. Vi er her for å hjelpe deg som leder med å motivere og støtte i endringsarbeidet. Sekretariatet for pasientsikkerhetskampanjen er plassert i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Sekretariatet koordinerer arbeidet med ut redning av nye innsatsområder, støtter pilotprosjekter ved behov og utformer de nye tiltakspakkene i samråd med faglig ekspertise. Sammen arrangerer vi læringsnettverk og samlinger. Vi holder kurs og lager arenaer for læring og erfaringsdeling. Vi har også konkrete tiltak og manualer utviklet for ledelse av pasientsikkerhet. Vår rolle er å velge virkningsfulle tiltak og iverksette disse best mulig. Ta kontakt med oss! Sekretariatet for Pasientsikkerhetskampanjen, Anne Grete Skjellanger, Helse Vest RHF, Anne Grimstvedt Kvalvik, Helse Midt-Norge RHF, Arnt Egil Hasfjord, Helse Sør-Øst, Gro Sævil Heljesen, Helse Nord, Hanne Husom Haukland, 6 Lederavis nr I TRYGGE HENDER

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon.

Pasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon. Til alle RHF/HF Oslo, 21.06.13 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner.

Detaljer

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av kateterrelaterte

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester,

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Oslo, 2. oktober 2012 Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk

Detaljer

Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg.

Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg. Fagrådsmøte I trygge hender Tid: Fredag 3. mai kl. 10.00 14.00 Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg. Ordstyrer: Stig Harthug, leder av fagrådet Orienteringssaker

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 19. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017 Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Ingress:

Detaljer

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 Ansvarlig: Styringsgruppen for pasientsikkerhetsprogrammet I trygge

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring? Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet

Detaljer

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75 Pasientsikkerhetskampanjen midtveisrapport I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks

Detaljer

Mor Nordlandssykehuset HF201T

Mor Nordlandssykehuset HF201T Mor Nordlandssykehuset HF201T 21 22. november 2013 Pasientsikkerhetsarbeid i Helse Nord - hva gjør vi, og hva kan vi lære av hverandre? Velkommen Velkommen til kunnskapsdeling om praktisk pasientsikkerhet

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 10. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Agenda. Bakgrunn Mål for kampanjen Kartlegging av pasientskade Innsatsområder Pasientsikkerhetskultur Lederforankring og brukermedvirkning

Agenda. Bakgrunn Mål for kampanjen Kartlegging av pasientskade Innsatsområder Pasientsikkerhetskultur Lederforankring og brukermedvirkning Agenda Bakgrunn Mål for kampanjen Kartlegging av pasientskade Innsatsområder Pasientsikkerhetskultur Lederforankring og brukermedvirkning 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Kvinne 64 år Tidligere

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Mandag 5. desember kl. 11.30-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Onsdag 14. mars 2012 kl. 13.00-16.00, Helsedirektoratet, Rom: 1604. Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar 13.00-13.15

Detaljer

Regional Pasientsikkerhetskonferanse

Regional Pasientsikkerhetskonferanse Regional Pasientsikkerhetskonferanse Scandic Bodø 27. - 28. november 2014 Pasientsikkerhetsarbeid i Helse Nord -sett med pasientens øyne Velkommen til kunnskapsdeling om praktisk pasientsikkerhet! I november

Detaljer

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016

Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016 Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016 Tid: Onsdag 19. oktober kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0201 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Møtedeltakere: Fra

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Direktøren Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Tonje E Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 14.05.2013 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no 1 Fyr løs! Hvilke føringer har jeg brukt? Hvilke føringer har jeg brukt? Forskrift

Detaljer

Høstsamlingen 2014. Program mandag 27. oktober 2014. Plenum: 10.00-12.00. Lunsj: 12.00-13.00. Parallellsesjoner: 13.00-16.00

Høstsamlingen 2014. Program mandag 27. oktober 2014. Plenum: 10.00-12.00. Lunsj: 12.00-13.00. Parallellsesjoner: 13.00-16.00 Program mandag 27. oktober 2014 Plenum: 10.00-12.00 08.30 10.00 Registrering og kaffe 10.00 10.10 Innledning ved Anne-Grete Skjellanger, ordstyrer og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet, Helsedirektoratet

Detaljer

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,

Detaljer

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,

Detaljer

Ledelse av Pasientsikkerhet

Ledelse av Pasientsikkerhet Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 19. mars kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Fredag 20. mars kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Helsetjenesten i endring Hjem / sykehjem fastlege/ diagnostikk henvisning Utredning Behandling Rehab. Kontroll KHT og

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag.

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Regionalt helseprosjekt Valdres 16.01.12 Målfrid Schiager Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland Målfrid Sciager 16.1.12 og bedre skal

Detaljer

SAK NR ORIENTERING OM STATUS FOR PASIENTSIKKERHETSARBEIDET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR ORIENTERING OM STATUS FOR PASIENTSIKKERHETSARBEIDET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.03.12 SAK NR 025 2012 ORIENTERING OM STATUS FOR PASIENTSIKKERHETSARBEIDET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret er tilfreds med oppdateringen av Handlingsplan

Detaljer

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer. Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet inviterer alle kommuner i Oppland til deltakelse i to læringsnettverk med ulike

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk

Detaljer

Referat fra styringsgruppemøte 30. mars 2017

Referat fra styringsgruppemøte 30. mars 2017 Referat fra styringsgruppemøte 30. mars 2017 Tid: 10.00 13.00 Sted: Helsedirektoratet, rom 1601 Møtedeltakere: Fra styringsgruppen: Bjørn Guldvog (leder) Stig Slørdahl Pål Iden Geir Bøhler Hanne Husom

Detaljer

Pasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt

Pasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt Pasientsikkerheit Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt I trygge hender Tønsberg 24-7 - pasient- og brukersikker kommune Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Referat fra fagrådsmøte 4. mars 2015

Referat fra fagrådsmøte 4. mars 2015 Referat fra fagrådsmøte 4. mars 2015 Tid: 10.00 14.00 Sted: Helsedirektoratet, rom 201 Møtedeltakere: Fra fagrådet: Geir Bukholm (leder) Anders Baalsrud Audun Fredriksen Christian von Plessen Jarle Gimmestad

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes i Tromsø 6.-7. mars 2013. De to øvrige samlingene er én dagssamlinger 5. juni og 30.oktober2013.

Den første av tre samlinger holdes i Tromsø 6.-7. mars 2013. De to øvrige samlingene er én dagssamlinger 5. juni og 30.oktober2013. Til alle RHF/HF Oslo, 14.02 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato

Detaljer

Følgebrev til revidert strategi

Følgebrev til revidert strategi Dato 29.08.2016 Følgebrev til revidert strategi 2014 2018 Sist oppdatert: 29. august 2016 Følgende prosessdokument er et vedlegg til den reviderte versjonen av Pasientsikkerhetsprogrammets strategi for

Detaljer

Resultater fra det norske pasientsikkerhetsprogrammet. Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Resultater fra det norske pasientsikkerhetsprogrammet. Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Resultater fra det norske pasientsikkerhetsprogrammet Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Kort

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet til orientering. 2. Styret

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet

Detaljer

Referat fra styringsgruppemøte 10. juni 2016

Referat fra styringsgruppemøte 10. juni 2016 Referat fra styringsgruppemøte 10. juni 2016 Tid: 09.30 13.30 Sted: Helsedirektoratet, rom 1717 Møtedeltakere: Fra styringsgruppen: Bjørn Guldvog (leder) Lars Vorland Pål Iden Geir Bøhler Stig Slørdahl

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Onsdag 31. aug 2011 kl. 12.00-15.00, Kunnskapssenteret, Rom: Aorta (2+). Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar

Detaljer

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader.

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader. Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 04.09.2014 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 2014/2 Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket

Detaljer

Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos

Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje nye PPT-mal -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Fakta EU Council offisielle tall: 8 % - 15 % av pasienter innlagt på sykehus opplever uheldige hendelser

Detaljer

Agenda og saksdokument til fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda og saksdokument til fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda og saksdokument til fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 4. mai kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0206 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

Min forbedringsreise styreinvolvering og bruk av Dashbord. Barthold Vonen Viseadministrerende direktør Nordlandssykehuset HF

Min forbedringsreise styreinvolvering og bruk av Dashbord. Barthold Vonen Viseadministrerende direktør Nordlandssykehuset HF Min forbedringsreise styreinvolvering og bruk av Dashbord Barthold Vonen Viseadministrerende direktør Nordlandssykehuset HF Starten.. for meg Knut Schrøder sa: Vår 1988 yngste ass lege i kirurgi opplæring

Detaljer

Referat fra styringsgruppemøte 19. juni 2014

Referat fra styringsgruppemøte 19. juni 2014 Referat fra styringsgruppemøte 19. juni 2014 Tid: 10.30 13.30 Sted: Helsedirektoratet, rom 1604 Møtedeltakere: Fra styringsgruppen: Bjørn Guldvog (leder) Herlof Nilssen Camilla Stoltenberg Geir Riise Øyvind

Detaljer

Referat fra styringsgruppemøte 06.05.2011, kl. 12.00-15.00

Referat fra styringsgruppemøte 06.05.2011, kl. 12.00-15.00 Referat fra styringsgruppemøte 06.05.2011, kl. 12.00-15.00 Sted: Helsedirektoratet, rom 1604 Møtedeltakere: Fra styringsgruppen: Hans Petter Aarseth (leder) Bente Mikkelsen Gunnar Bovim Dag Hårstad (bisitter)

Detaljer

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Torsdag 24. nov 2011 kl. 12.00-15.00, Kunnskapssenteret, Rom: Aorta (2+). Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar

Detaljer

Referat fra styringsgruppemøte 10. september 2014

Referat fra styringsgruppemøte 10. september 2014 Referat fra styringsgruppemøte 10. september 2014 Tid: 10.30 12.30 Sted: Helsedirektoratet, rom 1604 Møtedeltakere: Fra styringsgruppen: Bjørn Guldvog (leder) Lars Vorland Peder Olsen (fra kl. 11.15) Henrik

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Fredag 12. desember kl. 11.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Programmets 3 hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Strategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018

Strategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Strategiplan Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Sunnaas sykehus HF, 17.11.2015 1 Innhold 1.0 Bakgrunn... 3 1.1 Nasjonale og regionale føringer for kvalitet og pasientsikkerhet... 3 1.2 Kvalitet

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Referat fra fagrådsmøte 5. november 2014

Referat fra fagrådsmøte 5. november 2014 Referat fra fagrådsmøte 5. november 2014 Tid: 10.00 14.00 Sted: Helsedirektoratet, rom 201 Møtedeltakere: Fra fagrådet: Geir Bukholm (leder) Anders Baalsrud Audun Fredriksen Christian von Plessen Einar

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 9. november kl. 10.00-13.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Leiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør

Leiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør Leiing av pasientsikkerheit Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for kvalitetsarbeid Forstå organisasjonen og ansvaret som ligg til tenestene Du må vite kvar du skal 1. Lede kvalitetsarbeideidet 2.

Detaljer

Ledelse av pasientsikkerhet Styreinvolvering

Ledelse av pasientsikkerhet Styreinvolvering Ledelse av pasientsikkerhet Styreinvolvering Styreinvolvering Sett et mål Del fakta og pasienthistorier Sett i gang og følg opp tiltak på systemnivå Forbedre pasientsikkerhetskulturen Bygg kompetanse Tydeliggjør

Detaljer

Tid: Onsdag 2.mai 2012 kl. 11.00-14.00 Sted: Kunnskapssenteret, Pilestedet Park 7, inngang fra Stensberggata. Møterom: Aorta (2 etg +)

Tid: Onsdag 2.mai 2012 kl. 11.00-14.00 Sted: Kunnskapssenteret, Pilestedet Park 7, inngang fra Stensberggata. Møterom: Aorta (2 etg +) Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Tid: Onsdag 2.mai 2012 kl. 11.00-14.00 Sted: Kunnskapssenteret, Pilestedet Park 7, inngang fra Stensberggata. Møterom: Aorta (2 etg +) Ordstyrer:

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 23.10.2014 Sak nr: 056/2014 Sakstype: Orienteringssak Pasientsikkerhetsarbeidet med særlig fokus på pasientsikkerhetskulturen Hensikt med saken I møtet 19.06.14 fattet

Detaljer

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede

Detaljer

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Fremragende behandling Vår visjon er å tilby fremragende behandling til befolkningen i Midt-Norge. Det betyr at pasientene får den beste anbefalte

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen ødvendig pasientsikkerhetskampanje Jeg har tro på a denne målrettede kampanjen vil gi e nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet,

Detaljer