Journalanalyser for å avdekke pasientskader

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Journalanalyser for å avdekke pasientskader"

Transkript

1 Journalanalyser for å avdekke pasientskader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Pasientsikkerhetskonferansen 10.september 2008

2

3 Begreper UØNSKET HENDELSE (nøytralt begrep): En utilsiktet og uønsket følge av medisinske undersøkelser og/eller behandling FEIL (et ladet begrep, plasserer skyld) Bør brukes så sjelden som overhode mulig

4 Uønskede hendelser med skade på pasient vs Feil Uønskede hendelser Feil

5 Uønskede hendelser, internasjonale studier Forekomst i % av utskrevne Dødelighet i % av UH Kan forebygges i % av UH Ekstra liggedøgn pr. UH UK, ,7 8, Danmark, ,0 6, N.Zealand, ,3 4, Frankrike, , Canada,2004 7, Gj.snitt Ca 10% Ca 5% Ca 50% Ca 7 døgn Peter F.Hjort

6 Uønskede hendelser: mulig omfang i Norge, basert på internasjonale studier Forekomst i % av utskrevne Dødelighet i % av UH Kan forebygges i % av UH Ekstra liggedøgn pr. UH Gj.snitt Ca 10% Ca 5% Ca 50% Ca 7 døgn Norge , Svarer til 1300 sykehussenger/år Ahus??? sengeposter Peter F. Hjort

7 Skadekategorier Kategori A: Forhold eller hendelse som kunne ført til feil Kategori B: En feil som ble oppdaget før pasienten ble utsatt Kategori C: En feil som pasienten ble utsatt for, ingen skade oppstått Kategori D: En feil pasienten ble utsatt for og som krevde observasjon eller tiltak for å bekrefte at pasienten ikke fikk skade Kategori E: Forbigående skade som krevde behandling Kategori F: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold Kategori G: Langvarig skade Varig mèn Kategori H: Livreddende behandling ble iverksatt Kategori I: Pasienten dør

8 Forekomst av uønskede hendelser Egenmeldinger i avvikssystemet Fanger opp ca 20% av hendelsene 90% av hendelsene er nesten-skade : brudd påprosedyre - feil som nesten ble gjort men som ble oppdaget og rettet opp Betydelig underrapportering på hendelser som medfører skade på pasienter

9 Måleteknikker Egenmeldinger av avvik / uønskede hendelser Retrospective journalundersøkelser Harvard Medical Practice Study metoden (1991) Institute of Healthcare Improvement: Global Trigger Tool (2000)

10 Hva er en Trigger? Det er ikke en skade En Trigger er: situasjoner medikamenter prosedyrer som ofte er assosiert til uønskede hendelser og komplikasjoner som fører til skade på pasienten

11 Bruk av Global Trigger Tool Sensitivitet : Utah-Missouri undersøkelse med full gjennomgang av alle journaler i en periode. Påviste 171 tilfelle av skader De samme journalene ble deretter undersøkt etter Global Trigger Tool metoden og man fant 160 tilfelle av skade (= 94%)

12 Bruk av Trigger Tool En effektiv og lite ressurskrevende teknikk for å finne skader som oppstår i relasjon til undersøkelse og/eller behandling. Skader som det kliniske miljø ofte oppfatter som påregnelige komplikasjoner og ting som skjer

13 Global Trigger Tool struktur på arbeidsark Behandlingsmodul Hendelse Skade Medisineringsmodul Hendelse Skade B1 Hjertestans M1 INR > 6 B15 Infeksjon under oppholdet M12 Bruk av Naloxon Kirurgimodul Intensivmodul K1 Reoperasjon, ikke planlagt I1 Utvikling av pneumoni K15 Operasjonstid > 6timer I4 Ikke planlagt intubasjon/ reintubasjon Pas ID Antall hendelser med skade Antall liggedøgn Avd Post PAL

14 Bruk av Trigger Tool Ved funn av en Trigger : Sjekk relevant del av journalen Ved funn av skade uten påvist Trigger Skaden registreres En skade som er tilstede ved innleggelsen skal registreres som skade Se hendelsen fra pasientens synsvinkel: Ville du vært fornøyd dersom dette hendte med deg? Hvis svaret er nei er det en skade

15 Trigger Tool Går ikke gjennom hele journalen 1. Innkomstnotat av lege 2. Epikrisen innhold og diagnosekodene (infeksjon, komplikasjon, E-koder) 3. Laboratoriearkene patologiske verdier 4. Operasjonsbeskrivelsen 5. Medisinforordninger 6. Innkomstjournal (bare ved påvist TT) 7. Sykepleienotater (bare ved påvist TT) 8. Journalnotater av leger (bare ved påvist TT)

16 Praktisk gjennomføring av GTT Team To erfarne sykepleiere En lege Omfang 10 journaler hver 2. uke (opphold>48 timer) Maksimum 20 min pr journal (ca 1 time/uke) Områder Generell (GTT) - Behandling Kirurgi - Intensiv Medikasjon - Perinatal Pleie - Poliklinikk

17 Skadekategorier Kategori E: Kategori F: Kategori G: Kategori H: Kategori I: Forbigående skade som krevde behandling Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold Langvarig skade Varig mèn Livreddende behandling måtte iverksettes innen 1 time Pasienten død

18 Undersøkelsen januar-mai og oktober-november 2007 Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Ahus Antall pasientjournaler Antall liggedøgnundersøkte pasienter Antall pasienter totalt innlagt i perioden Andel pas i undersøkelsen 9% 11% 10%

19 Resultater januar-mai og oktober-november 2007 Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Ahus Antall pasienter Andel pasienter med UH 26 % 13 % 19 % Antall UH/1000 liggedøgn

20 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Andel pasienter med skade 15.jan 31.jan 14.feb 28.feb 15.mar 31.mar 15.apr 30.apr 15.mai 31.mai 15.okt 31.okt 15.nov 30.nov 15.des 31.des Period

21 Skader pr 1000 liggedøgn- Hele Ahus 15.jan jan feb feb mar mar apr apr mai mai okt okt nov nov des des.07 Period Individual Value

22 Bruk av IHI Global Trigger Tool metode Current IHI Best IHI Average Our Hospital, May Antall uønskede hendelser med skade pr liggedøgn 150 Source: Roger Resar, John Whittington, IHI Collaborative, 2007

23 Skadekategorier påvist hos 210 pasienter med skade Avd E F G H I Sum Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Andel 50% 41% 4% 1% 4%

24 Sykehusinfeksjoner påvist på 210 pasienter Skadegrad: E F G H I Sum Sum skader Sykehus infeksjoner Andel 44% 49% 44% 25% 45%

25 De 5 hyppigste skadetypene på 210 pasienter Skadetype Sykehusinfeksjon Transfusjonskrevende blødning Reoperasjon Liggesår Fall med betydelig skade Antall

26 Avdelingsspesifikke kvalitetsindikatorer 1.Andel utskrevne pasienter med skade etter uønsket hendelse 2.Antall skader etter uønsket hendelse pr liggedøgn

27 Lære av egne data De som behandler pasienter må følge med i og forsøke å lære av sine egne data for å bedre tjenestene de gir Raymond G.Carey

28 SPØRSMÅL eller KOMMENTARER?

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21. april 2009 Begreper

Detaljer

Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader

Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Nettverksundervisning for smittevernmiljøer onsdag 30.mars 2011 Metode

Detaljer

AHUS kampanje 2009: Rent sykehus forebygg sykehusinfeksjoner

AHUS kampanje 2009: Rent sykehus forebygg sykehusinfeksjoner AHUS kampanje 2009: Rent sykehus forebygg sykehusinfeksjoner Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21.april 2009 Prevalensundersøkelsene 2003-2008 8 6 4 2 0 H-03

Detaljer

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Praktisk forbedringsarbeid Nidaroskongressen, Frie foredrag 22.oktober 2015 Inger Lyngstad, fastlege Trigger tool metoden kan synliggjøre pasientskader

Detaljer

Kvalitet ved Ahus - en oversikt

Kvalitet ved Ahus - en oversikt Kvalitet ved - en oversikt *Kvalitetsindikator - et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles *Pasientsikkerthetskulturundersøkelse - Pasientsikkerhetskultur

Detaljer

Vedlegg 2 September 2015

Vedlegg 2 September 2015 Vedlegg 2 September 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...

Detaljer

Vedlegg 2 November 2015

Vedlegg 2 November 2015 Vedlegg 2 November 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...

Detaljer

2. Kvalitet... 8 2.1 Ventetid... 8 2.2 Fristbrudd... 8 2.3 Sykehusinfeksjoner... 9

2. Kvalitet... 8 2.1 Ventetid... 8 2.2 Fristbrudd... 8 2.3 Sykehusinfeksjoner... 9 Vedlegg 2 mai 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...

Detaljer

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013 Direktøren Styresak - Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) Saksbehandler: Tonje E Hansen, seksjon for Pasientsikkerhet Saksnr.: /7 Dato:.. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Vedlegg 2 desember 2014

Vedlegg 2 desember 2014 Vedlegg 2 desember 2014 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 3 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 4 1.5 Variabel lønn... 5 1.6 Antall månedsverk ekstern innleie av helsepersonell...

Detaljer

Vedlegg 2 februar 2015

Vedlegg 2 februar 2015 Vedlegg 2 februar 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 3 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 4 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...

Detaljer

2. Kvalitet Ventetid Fristbrudd Sykehusinfeksjoner... 9

2. Kvalitet Ventetid Fristbrudd Sykehusinfeksjoner... 9 Vedlegg 2 mars 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Hva jeg lærte på. 18 th Annual National Forum for Healthcare. Improvement, Orlando Ellen T Deilkås

Hva jeg lærte på. 18 th Annual National Forum for Healthcare. Improvement, Orlando Ellen T Deilkås Hva jeg lærte på 18 th Annual National Forum for Healthcare Improvement, Orlando Ellen T Deilkås 18 th Annual National Forum for Healthcare Improvement, Orlando Ca 5000 deltagere, hovedsakelig fra USA

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Kvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering

Kvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering Møtedato: 26. februar 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Paul Hjemås, 75 51 29 00 Bodø, 13.2.2015 Styresak 22-2015/7 Kvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering Formål Gjeldende kvalitetsstrategi

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Vedlegg 2 3. tertial 2015

Vedlegg 2 3. tertial 2015 Vedlegg 2 3. tertial 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Pilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014

Pilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014 Pilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014 Mål for prosjektet Hovedmål: Redusere antall reinnleggelserfor pasienter innlagt med hjertesvikt Hvordan: Iverksette konkrete tiltak på sykehus og i

Detaljer

Estimat og konfidensintervall for andel pasientopphold med minst én pasientskade

Estimat og konfidensintervall for andel pasientopphold med minst én pasientskade Estimat og konfidensintervall for andel pasient Gjennomsnitt, standardavvik, minimum og maksimum for andel med minst én er beregnet på samme måte som i Tabell 1 på side 20 i «Rapport for Nasjonal Journalundersøkelse

Detaljer

Tiltakspakke. Trygg gastrokirurgi

Tiltakspakke. Trygg gastrokirurgi Tiltakspakke Trygg gastrokirurgi Oktober 2016 Innhold 1 Bakgrunn... 3 2 Mål:... 3 3 Tiltak:... 3 4 Prosjektets målinger:... 4 5 Fremgangsmåte... 5 6 Vedlegg:... 6 2 1 Bakgrunn Norsk pasientskadeerstatning

Detaljer

Pasientskader i Norge 2015 målt med Global Trigger Tool. Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, Helsedirektoratet

Pasientskader i Norge 2015 målt med Global Trigger Tool. Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, Helsedirektoratet 1 Publikasjonens tittel: Pasientskader i Norge 2015 målt med Global Trigger Tool Utgitt: 09/2016 Publikasjonsnummer: IS-0601 Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, Helsedirektoratet

Detaljer

Vedlegg 2 2. tertial 2014

Vedlegg 2 2. tertial 2014 Vedlegg 2 2. tertial 2014 Slette t: 4 Slette t: 4 Slette t: 5 Slette t: 5 Slette t: 6 Slette t: 6 Slette t: 7 Slette t: 7 Slette t: 8 Slette t: 8 Slette t: 9 Slette t: 9 Slette t: 9 Slette t: 10 Slette

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 19. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017 Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere

Detaljer

Rapport om reoperasjoner etter kirurgi ved tykktarmskreft ved Sørlandet sykehus HF, Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK)

Rapport om reoperasjoner etter kirurgi ved tykktarmskreft ved Sørlandet sykehus HF, Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK) Vedlegg styresak 036-2013 Rapport om reoperasjoner etter kirurgi ved tykktarmskreft ved Sørlandet sykehus HF, Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK) Dr. Halvor Gude 1 Medisinskfaglig rådgiver for direktøren,

Detaljer

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld:

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Administrerande direktør Tomas Jonson Kvalitet og pasienttryggleik. Rapport 2. tertial 2011 Arkivsak

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus. Hanne Rognebakke

Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus. Hanne Rognebakke Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus Notatnr Forfatter SAMBA/58/11 Hanne Rognebakke Dato Desember 2011 Norsk Regnesentral Norsk Regnesentral (NR) er en privat, uavhengig stiftelse

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet kva med dei prehospitale tjenestene?

Kvalitet og pasientsikkerhet kva med dei prehospitale tjenestene? Kvalitet og pasientsikkerhet kva med dei prehospitale tjenestene? Tord Dale Politisk rådgiver Velferds-Noreg i lys av Europa 2 Økt ulikhet gir dårligere helse Kilde: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level

Detaljer

Medisinske koder på epikrisen et hinder for korrekt pasientklassifisering?

Medisinske koder på epikrisen et hinder for korrekt pasientklassifisering? Medisinske koder på epikrisen et hinder for korrekt pasientklassifisering? T83.5? Øystein Mathisen Økonomi og analyse kompetansesenter Sykehuset Østfold HF Medisinske koder på epikrisen et hinder for korrekt

Detaljer

bruk av Global Trigger Tool for å identifisere og måle forekomst av skader i helsetjenesten

bruk av Global Trigger Tool for å identifisere og måle forekomst av skader i helsetjenesten Veileder for bruk av Global Trigger Tool for å identifisere og måle forekomst av skader i helsetjenesten Versjon oppdatert 16.05. 2011 I trygge hender Nasjonal pasientsikkerhetskampanje www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient

Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient Dr. Inderjit Daphu (Ph.D.) Seksjon for e-helse, Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen Forskningsprosjektet Prosjekteier:

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool

ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool Identifisering av pasientskader I samband med nasjonalt pasienttryggleiksprogram har alle helseføretak sidan 2010, kartlagt pasientskader

Detaljer

Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010

Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010 Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010 Ellen Tveter Deilkås Spesialist i indremedisin, PhD i Pasientsikkerhetskultur post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Den nye meldeordningen

Den nye meldeordningen Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse

Detaljer

NSH - Kvalitetssikring av med. og adm. koding

NSH - Kvalitetssikring av med. og adm. koding Medisinskfaglig rådgiver Spes. i samfunnsmedisin MHA Legens fritt formulerte beskrivelse av en tilstand En tilstand kan være en: Sykdom Skader Symptomer Fysiologiske tilstander eks. graviditet Andre

Detaljer

Infeksjoner i helsetjenesten Omfang og betydning

Infeksjoner i helsetjenesten Omfang og betydning Infeksjoner i helsetjenesten Omfang og betydning Kurs nr. 25841 Sykehusinfeksjoner, kontroll og forebygging Per Espen Akselsen Litt terminologi Nosokomiale infeksjoner Sykehusinfeksjoner Infeksjoner i

Detaljer

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF HELSE i NORD Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport nr 03/07 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn...3 1.2 Formål...3 1.3 Omfang,

Detaljer

Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner

Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Pilotprosjekt: Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Stig Harthug, leder av fagrådet og kvalitetssjef i Helse Bergen Klinikkdirektør Ingrid Johanne Garnes i BT 7.9.2011 Det er trygt å føde

Detaljer

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender

Detaljer

Innsatsområde forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med kateter 15.05.13 Kamilla Solvang

Innsatsområde forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med kateter 15.05.13 Kamilla Solvang Innsatsområde forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med kateter 15.05.13 Kamilla Solvang Beskrivelse av avdelingen: 27 senger hvor 14 er hematologi og 13 er infeksjon. Akershus universitetssykehus

Detaljer

STATUS KAD. Oppstart 1 oktober 2013.

STATUS KAD. Oppstart 1 oktober 2013. STATUS KAD Oppstart 1 oktober 2013. Kriterier for innleggelse KAD Ø-hjelpsenger nytt tilbud ved Øya Helsehus - Revidert 23/9-13 Fra 1. oktober 2013 opprettes 10 kommunale døgnplasser for øyeblikkelig

Detaljer

Helseregion Sør-Gudbrandsdal. Haakon B. Ludvigsen

Helseregion Sør-Gudbrandsdal. Haakon B. Ludvigsen Helseregion Sør-Gudbrandsdal Haakon B. Ludvigsen Samarbeid om utvikling og oppfølging av felles tiltak i tråd med Samhandlingsreformen Sammensatt av fem parter Lillehammer kommune Gausdal kommune Øyer

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - april 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - april 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - april 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Styresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet

Styresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet Styresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet Møtedato: 08.-09.12.2011 Møtested: Mo i Rana I denne saken presenteres en første utgave av resultat- og tiltaksrapport kvalitet. En slik

Detaljer

Erfaringer med kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser

Erfaringer med kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser Erfaringer med kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser Sett fra en fastlege og avd. lege for KØHD (KAD) SØLVSUPER HELSE- OG VELFERDSSENTER BYGGET VI BOR I... Vebjørn Tandbergs vei 18 Prislapp: ca 400

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur

Pasientsikkerhetskultur Pasientsikkerhetskultur Ellen Tveter Deilkås Overlege/ Stipendiat Helse Sør-Øst kompetansesenter for helsetjenesteforskning Leder i Legeforeningens pasientsikkerhetsutvalg Pasientsikkerhetskultur Pasientsikkerhetskultur

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Når ting (nesten.) går galt Hva kan vi lære? Sidsel Aardal Spesialrådgiver, dr.med. Seksjon for Helsetenesteutvikling, FOU Januar 2016

Når ting (nesten.) går galt Hva kan vi lære? Sidsel Aardal Spesialrådgiver, dr.med. Seksjon for Helsetenesteutvikling, FOU Januar 2016 Når ting (nesten.) går galt Hva kan vi lære? Sidsel Aardal Spesialrådgiver, dr.med. Seksjon for Helsetenesteutvikling, FOU Januar 2016 Forutsetningen for å ta lærdom av feil Komplikasjoner forekommer for

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 28.2.13 Sak nr: 4/213 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING 212 INKL. KOMMENTARER FOR JANUAR 213 Bakgrunn for saken Eiers bestilling

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 5.4.13 Sak nr: 2/ Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Sakstittel: Rapportering pr. februar Bakgrunn for saken Eiers bestilling til SiV innholder

Detaljer

Fallprosjektet i Helseregion Midt-Norge Jorunn K. Uleberg

Fallprosjektet i Helseregion Midt-Norge Jorunn K. Uleberg Fallprosjektet i Helseregion Midt-Norge 2010-2012 Jorunn K. Uleberg Samarbeidsprosjekt mellom: Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Møre- og Romsdal Forskningsgruppe

Detaljer

Flere eller færre sykehus? Flere eller færre senger? Sundvolden-foredraget 2013 15. november 2013 Folke Sundelin

Flere eller færre sykehus? Flere eller færre senger? Sundvolden-foredraget 2013 15. november 2013 Folke Sundelin Flere eller færre sykehus? Flere eller færre senger? Sundvolden-foredraget 2013 15. november 2013 Folke Sundelin 1970-2000 - 2013 2020-2030 Somatiske sykehus i Oslo 1970, som senere er nedlagt (eller delvis

Detaljer

Preoperativ poliklinikk Haukeland Universitetssykehus Kirurgisk Service Klinikk (KSK) Ortopedisk Klinikk

Preoperativ poliklinikk Haukeland Universitetssykehus Kirurgisk Service Klinikk (KSK) Ortopedisk Klinikk Preoperativ poliklinikk Haukeland Universitetssykehus Kirurgisk Service Klinikk (KSK) Ortopedisk Klinikk Elin Bjørnestad Beathe J. Bleiklie Vintermøtet Solstrand 9.11.2012 Bakgrunn for flytprosjektene

Detaljer

Fristbrudd og ventetider status for arbeidet

Fristbrudd og ventetider status for arbeidet Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Fristbrudd og ventetider status for arbeidet

Detaljer

Dialektisk atferdsterapi ved Nordfjord psykiatrisenter

Dialektisk atferdsterapi ved Nordfjord psykiatrisenter Dialektisk atferdsterapi ved Nordfjord psykiatrisenter Nasjonal konferanse - DBT Nordfjordeid 10.-11.november Overlege Petter Bugge Nordfjord Nordfjord psykiatrisenter DPS 25 000 innbyggere i seks kommuner

Detaljer

03.11.2014. «Sjelden kurere, ofte lindre, alltid trøste» .. sårbare mennesker i uvante omgivelser. Forventingsgapet en tillitserklæring.

03.11.2014. «Sjelden kurere, ofte lindre, alltid trøste» .. sårbare mennesker i uvante omgivelser. Forventingsgapet en tillitserklæring. Forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av urinveiskateter bakgrunn for tiltak og målinger Anne Grimstvedt Kvalvik Revmatolog, dr.med. Leder av Program for pasienttryggleik i Helse Vest

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 1.0 Bakgrunn Helse Finnmarks kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitetsresultater til de ulike

Detaljer

SSHF virksomhetsrapport november 2015

SSHF virksomhetsrapport november 2015 SSHF virksomhetsrapport november 2015 (Styresak 105-2015) Styrepresentasjon 17.des 2015 Kvalitet og styringsindikatorer Vi har kommet langt til jul..og har fremgang på alle fronter Vekst i antall konsultasjoner

Detaljer

03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen

03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Dansk pasientsikkerhetskonferanse 29.04.14 Ewa Ness Psykiater, fag- og kvalitetsleder; Oslo Universitetssykehus

Detaljer

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Direktøren Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2014/2701 Dato: 10.08.2015 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr.

Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. philos Hva er kvalitetsindikatorer? A measurable element that provides

Detaljer

Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus

Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus Revisjonsrapport 02/11 Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0 Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus 1. Innledning Det ble meldt behov for revisjon

Detaljer

Forbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet

Forbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet Forbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet Kliniske erfaringer fra Lungeavdelingen AHUS Gunnar Einvik Konst. overlege/postdok Lungeavdelingen Medisinsk divisjon AHUS 1) Hvordan unngå «ennå

Detaljer

STYREMØTE 27. september 2010 Side 1 av 7. Aktivitets- og økonomirapport per 2. tertial 2010

STYREMØTE 27. september 2010 Side 1 av 7. Aktivitets- og økonomirapport per 2. tertial 2010 STYREMØTE 27. september 2010 Side 1 av 7 Sakstype: Beslutningssak Saksnr. arkiv: 10/321 Aktivitets- og økonomirapport per 2. tertial 2010 Sammendrag: Sykehuset Østfold HF (SØ) har per august et positivt

Detaljer

PASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN

PASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN PASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN Renata Norton Anestesisykepleier, Volvat Medisinske Senter Oslo Student, Master i Folkehelsevitenskap Universitet for Miljø og Biovitenskap

Detaljer

Pilotprosjekt. «Samstemming av legemiddellister for barn»

Pilotprosjekt. «Samstemming av legemiddellister for barn» Bakgrunn i den Nasjonale pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» Pilotprosjekt «Samstemming av legemiddellister for barn» Bestilling fra Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Forankring

Detaljer

Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender

Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul USHT, 23.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet oppdrag fra Helse-

Detaljer

Adm.dir. vurdering av foretaket

Adm.dir. vurdering av foretaket Adm.dir. vurdering av foretaket Sunnaas sykehus HF har hatt en positiv utvikling gjennom hele 2013 og opprettholder målbildet for virksomhetsåret 2013. Ved utgangen av november 2013 vil følgende områder

Detaljer

Styret ved Vestre Viken HF 102/ Trykte vedlegg: 1. Notat av 26, oktober 2011 til styret i VV HF

Styret ved Vestre Viken HF 102/ Trykte vedlegg: 1. Notat av 26, oktober 2011 til styret i VV HF Dato Saksbehandler 17.11.11 Per Meinich Saksfremlegg Direkte telefon Vår referanse Arkivkode Virksomhetsregistrering ved ortopedisk avdeling, Drammen Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 102/2011

Detaljer

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Direktøren Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 2010/1702 Dato: 20.06.2013 Dokumenter i saken:

Detaljer

Strukturert ernæringsbehandling - En aktiv del av behandlingstilbuddet ved Finnmarkssykehuset

Strukturert ernæringsbehandling - En aktiv del av behandlingstilbuddet ved Finnmarkssykehuset Strukturert ernæringsbehandling - En aktiv del av behandlingstilbuddet ved Finnmarkssykehuset Klinisk dietist Ulla Uhrskov, Klinikk Hammerfest Klinisk dietist Nikolaj Christensen, Klinikk Kirkenes Forekomst

Detaljer

Elektronisk kurve og lukket legemiddelsløyfe ved Sykehuset Østfold

Elektronisk kurve og lukket legemiddelsløyfe ved Sykehuset Østfold Elektronisk kurve og lukket legemiddelsløyfe ved Sykehuset Østfold ehelsedagene 2016 Asbjørn Elgen, Medisinsk fagsjef IKT Sykehuset Østfold Innhold Status Elektronisk kurve i SØ Den tornefulle veien fram

Detaljer

Case desember 2011 MRSA. MRSA = Meticillin-resistent Staphylococcus aureus. Kvinnedagen 8. Mars GRATULERER!

Case desember 2011 MRSA. MRSA = Meticillin-resistent Staphylococcus aureus. Kvinnedagen 8. Mars GRATULERER! Kvinnedagen 8. Mars GRATULERER! MRSA MRSA = Meticillin-resistent Staphylococcus aureus MRSA Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) er resistente mot alle beta-laktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner,

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner.

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 20.09.12 Sak nr: 054/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING KVALITETSINDIKATORER/ØKONOMI AUGUST 2012 Trykte vedlegg: Ingen

Detaljer

Rett pasient på rett plass! eller Er det de pasienter som trenger det mest som får nytte av sykehussengene? Kristin Jordheim Bovim

Rett pasient på rett plass! eller Er det de pasienter som trenger det mest som får nytte av sykehussengene? Kristin Jordheim Bovim Psykiatrisk akuttmottak - PAM - i Bergen Rett pasient på rett plass! eller Er det de pasienter som trenger det mest som får nytte av sykehussengene? Kristin Jordheim Bovim BPUS Bergen psykiatriske Universitetssykehus

Detaljer

Nasjonalt register over hjerte og karlidelser HKR

Nasjonalt register over hjerte og karlidelser HKR Nasjonalt register over hjerte og karlidelser HKR Marta Ebbing Prosjektleder, Hjerte og karregisteret Gardermoen, 30. november 2012 Hjerte og karregisteret HKR etableringen Politisk arbeid Lov 03/10 Forskrift

Detaljer

Hva har samhandlingsavtalene inkludert kommunale ØH-senger betydd for rutinene ved behandling av hoftebrudd?

Hva har samhandlingsavtalene inkludert kommunale ØH-senger betydd for rutinene ved behandling av hoftebrudd? Hva har samhandlingsavtalene inkludert kommunale ØH-senger betydd for rutinene ved behandling av hoftebrudd? v/ PhD/Overlege ortopedisk kirurgi, Øystein Gøthesen, Kir.klinikk Helse Fonna Rutiner Tidligere:

Detaljer

Tryggere helsetjenester hvordan kommer vi dit. Bjørn-Inge Larsen, Helsedirektør

Tryggere helsetjenester hvordan kommer vi dit. Bjørn-Inge Larsen, Helsedirektør Tryggere helsetjenester hvordan kommer vi dit Bjørn-Inge Larsen, Helsedirektør Pasientsikkerhetskonferansen 2010 2 Pasientsikkerhetskonferansen 2010 3 Pasientsikkerhetskonferansen 2010 4 Kompleksiteten

Detaljer

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Generelle henvendelser: post@pasientsikkerhetsprogrammet.no, Sekretariats telefon: 464 19 575. Alle helseforetak har programledere som bistår og veileder iverksettingen

Detaljer

Målinger i lokalt forbedringsarbeid

Målinger i lokalt forbedringsarbeid Målinger i lokalt forbedringsarbeid PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Salmer fra kjøkkenet Regi: Bent Hamer 2003 Raymond G.Carey: Lære av egne data: De som behandler pasienter må følge med i og forsøke

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 26.9.13 Sak nr: 44/213 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Sakstittel: Rapportering pr. august 213 Bakgrunn for saken Helse Sør-Østs oppdrag

Detaljer

Norsk hjertestansregister forventninger

Norsk hjertestansregister forventninger Norsk hjertestansregister forventninger Åpning Norsk hjertestansregister 16. mars 2015 Marta Ebbing, avdelingsdirektør, Avdeling for helseregistre, Folkehelseinstituttet 16. mars 2015 Pleiestiftelsen for

Detaljer

Foreløpige resultater

Foreløpige resultater Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Foreløpige resultater 2014 Gjennomsnittlig

Detaljer

Styresak 09/2012: Resultat- og tiltaksrapport per 01/ kvalitet

Styresak 09/2012: Resultat- og tiltaksrapport per 01/ kvalitet Styresak 09/2012: Resultat- og tiltaksrapport per 01/2012 - kvalitet Møtedato: 28.02.12 Møtested: Mosjøen I denne saken presenteres resultat og tiltaksrapport kvalitet pr januar 2012. Den fokuserer på

Detaljer

Ernæringsstrategi Oslo universitetssykehus HF 2014 2018

Ernæringsstrategi Oslo universitetssykehus HF 2014 2018 1 Ernæringsstrategi Oslo universitetssykehus HF 2014 2018 Utarbeidet av Ernæringsrådet ved Oslo universitetssykehus HF 2 Bakgrunn Ernæringsstrategien for Oslo universitetssykehus HF (OUS) bygger på sykehusets

Detaljer

Rapport for Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool i Norge 2012

Rapport for Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool i Norge 2012 Rapport for Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool i Norge 2012 I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Rapport IS Pasientskader i Norge 2016 Målt med Global Trigger Tool

Rapport IS Pasientskader i Norge 2016 Målt med Global Trigger Tool Rapport IS-2663 Pasientskader i Norge 2016 Målt med Global Trigger Tool Publikasjonens tittel: Pasientskader i Norge 2016 målt med Global Trigger Tool Utgitt: 09/2017 Publikasjonsnummer: IS-2663 Utgitt

Detaljer