Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon. Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset

Transkript

1 Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset

2 Disposisjon 1. Bakgrunn 2. Innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset 3. Revisjon Revisjon Har innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset hatt noen effekt?

3 Trygg kirurgi

4 Bakgrunn

5 Discipline is Not Just Being Nice The closest our professional codes come to articulating the goal [of discipline] is an occasional plea for collegiality. What is needed, however, isn t just that people working together be nice to each other. It is discipline. - Robert Wachter -

6 Andelen som mener at samarbeidet er godt 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Attending Surgeons Anesthesiologists Surgical Nurses Anesthesia Nurses Anesthesia Residents Sexton, British Medical Journal, 2000

7 Andelen som mener at avgjørelsen som ledere tar, ikke skal stilles spørsmål med 50 % 40 % 30 % 20 % Surgeons Pilots 10 % 0 % Sexton, BMJ, 2000

8 Virker trygg kirurgi sjekklisten? WHO guidelines for Safe Surgery 2009: _eng.pdf Signifikant reduksjon i morbiditet i norsk randomisert multisenterstudie

9

10 Annen dokumentasjon Retrospektiv cohort studie fra Nederland 2012: Postoperativ mortalitet (30 dagers dødelighet) ble redusert etter at Trygg Kirurgi sjekklisten ble tatt i bruk. Mortaliteten hadde sterk sammenheng med rett bruk av sjekklisten (compliance). van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, et al. Effects of the Introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on In-Hospital Mortality: A Cohort Study. Ann Surg 2012;255:44-9. Prospektiv case-/control studie (voksne pas, generell kirurgi) fra Nederland 2010: Innføring av en utvidet sjekkliste (SURPASS) førte til nedgang både for komplikasjoner i forbindelse med kirurgi og dødelighet. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ Qual Saf 2011;20: Intervensjonsstudie fra USA 2011: Innføring av Trygg Kirurgi sjekklisten førte til signifikant økning i samarbeid (opr.stuen) og heving av pasientsikkerhetskulturen blant ansatte, som igjen korrelerte til bedring i postoperativ sykelighet/dødelighet. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, den Outer AJ, van Andel G, van Helden SH, et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med 2010;363:

11 Innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset

12 Politiet vil etterforske Nordlandssykehuset Sykehuset i Bodø granskes for 16 operasjoner som aldri skulle vært gjennomført. Direktøren ved skandalesykehus går av E-poster avslører sykehustoppene Leger kan miste autorisasjonen Helse Nord innkaller til ekstraordinært styremøte Leger fjernet friske organer hos pasienter Strøm-Erichsen: - En helt utrolig og svært alvorlig sak Fem pasienter fikk friske organer fjernet Motivet for skandaleoperasjonene ved Nordlandssykehuset var penger og faglig prestisje. Det avslører en hemmelig e-post utveksling som VG har fått innsyn i. Ble feiloperert: Var døden nær Nordlandssykehuset granskes

13

14 Styresak 42/ sept Styret slutter seg til innholdet i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet slik det er presentert i saksutredningen. 2. Følgende tiltak skal gjennomføres: a. Docmap skal tas i bruk fullt ut som kvalitetssystem i NLSH b. Trygg Kirurgi sjekklisten skal innføres c. Det gjennomføres innledende undersøkelse av ansattes holdninger til pasientsikkerhet d. Det gjennomføres innledende undersøkelse av sykehusdødelighet e. Standardisert sykehus dødelighetsrate og skadefrekvens per 1000 liggedøgn monitoreres f. Det innføres pasientsikkerhetsvisitter g. Det innføres avdelingsvise/seksjonsvise kvalitetsparametre h. Det skal utvikles en pasientsikkerhets score for NLSH i. Det skal brukes tverrfaglige team for gjennomgang av diagnostikk og behandling av kreftpasienter j. Det skal etableres systematisk bruk av komplikasjonsmøter i kjernevirksomheten ved NLSH

15 Innføring Sjekklisten ble første gang tatt i bruk i oktober 2010 Brukes i dag ved alle opererende enheter i foretaket Nordlandssykehuset har et mål om at sjekklisten skal brukes i 95 % av alle opererende inngrep inkl ø-hjelps inngrep

16 Nytteverdi utover reduksjon i morbiditet Myndiggjøring av andre helsearbeidere enn legene. Løfter fram enkeltpersonene på operasjonsstua Deltakelse Ansvar

17 Andel operasjoner med sjekkliste mars 2011 september 2013, Nordlandssykehuset HF Total andel elektive operasjoner med sjekkliste Total andel ØHJ operasjoner med sjekkliste 10 0

18 Siste 20 målepunkter for bruk median 89 %

19 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres -James Orlikoff-

20 Revisjon 2012

21 How NOT to do the surgical checklist

22 Hvorfor revisjon? Innføringen gikk raskt og relativt enkelt Mye ytre fokus i startet hva skjer når fokuset reduseres? Hvor bør ev ressurser settes inn? Eierskap til verktøyet Inkludering Bottom up engasjement

23 Hvilken funksjon har den som gjennomgår sjekklisten? Forberedelse Time-Out Avslutning Operasjonsspl. Anestesispl. Anestesilege Operatør

24 Sier pasienten selv navn, fødselsdato og type inngrep? 11% 1% Bodø 88% Ja Nei Ikke besvart Lofoten 2% 2% Vesterålen 96% 2% Ja Nei Ikke besvart 98% Ja Nei

25 Blir sjekklista lest opp eller tatt på husk? Bodø Vesterålen 7% 27% 73% Lest opp Lest, men omformulert 39% 54% Lest opp Tatt "på husk" Ikke besvart Lofoten 2% 14% Lest opp Tatt "på husk" 84% Ikke besvart

26 Legger hele teamet ned annet arbeid mens lista gjennomgås? Bodø 7% Vesterålen 93% 2% Ja Nei Lofoten 13% 87% Ja Nei 49% 49% Ja Nei Ikke besvart

27 Revisjon 2013

28 Inntrykk før revisjon Sjekklista får større oppmerksomhet fra ALLE profesjoner Blir etterspurt Er blitt en inkludert del av prosessen før og under operasjon Sjekklista har bidratt til unngå uheldige hendelser

29 Sier pasienten selv navn, fødselsdato og type inngrep? Bodø Vesterålen 4% 41% 59% JA NEI 96% JA NEI Lofoten 3% JA 97% NEI

30 Sier pasienten selv navn, fødselsdato og type inngrep? Bodø Vesterålen Lofoten Nordlandssykehuset HF

31 Blir sjekklista lest opp eller tatt på husk? Bodø Vesterålen 19% 19% 81% LEST OPP OMFORMULERT 81% Lest opp Omformulert Lofoten LEST OPP 100% OMFORMULERT

32 Blir lista lest opp? Bodø Vesterålen Lofoten Nordlandssykehuset HF

33 Legger hele teamet ned annet arbeid mens lista gjennomgås? Vesterålen Bodø 11% 27% 89% Ja Nei 73% JA NEI Lofoten 20% JA 80% NEI

34 Legger hele teamet ned annet arbeid mens lista gjennomgås? Bodø Vesterålen Lofoten Nordlandssykehuset HF

35 Har innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset hatt noen effekt?

36 Global Trigger Tool Strukturert journalanalyse Undersøkelse av 1680 pasientinnleggelser per år 7 GTT team fordelt på 5 klinikker og 3 lokalisasjoner Resultatene fra GTT presenteres klinikk og avdelingsvis GTT data kan brukes direkte i forbedringsarbeidet i den enkelte klinikk/avdeling Et Phd prosjekt ble startet i 2013 og det levert søknad om et til med oppstart 2014

37 Trend i andel innleggelser med pasientskader ved Nordlandssykehuset NLSH totalt Trend NLSH halvår halvår halvår halvår halvår halvår 2012

38 Andelen innleggelser med minst en pasientskade, lokalisasjon NLSH totalt Bodø Lofoten Vesterålen

39 Andelen innleggelser med minst en pasientskade, klinikk HBEV klinikk GYN Bodø KIR/ORT klinikk MED klinikk

40 Antall pasientskader per 1000 liggedøgn HBEV klinikk GYN Bodø KIR/ORT klinikk MED klinikk

41 Trend i alvorlighetsgraden av pasientskader (E-I) E F G H I

42 Prosentvis fordeling av pasientskader etter kategori* Trykksår 5 Legemiddel 9 Annen kir komplik 12 Blødninger/hematom Annen inf. Postop. sårinf NLI 5 UVI Fraktur Fallskade *Totalt 341 pasientskader (absolutte tall

43 Pasientskader fordelt etter kategori* KIR/ORT klinikk *Totalt 200 pasientskader (absolutte tall)

44 Takk for meg!