Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon. Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon. Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset"

Transkript

1 Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset

2 Disposisjon 1. Bakgrunn 2. Innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset 3. Revisjon Revisjon Har innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset hatt noen effekt?

3 Trygg kirurgi

4 Bakgrunn

5 Discipline is Not Just Being Nice The closest our professional codes come to articulating the goal [of discipline] is an occasional plea for collegiality. What is needed, however, isn t just that people working together be nice to each other. It is discipline. - Robert Wachter -

6 Andelen som mener at samarbeidet er godt 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Attending Surgeons Anesthesiologists Surgical Nurses Anesthesia Nurses Anesthesia Residents Sexton, British Medical Journal, 2000

7 Andelen som mener at avgjørelsen som ledere tar, ikke skal stilles spørsmål med 50 % 40 % 30 % 20 % Surgeons Pilots 10 % 0 % Sexton, BMJ, 2000

8 Virker trygg kirurgi sjekklisten? WHO guidelines for Safe Surgery 2009: _eng.pdf Signifikant reduksjon i morbiditet i norsk randomisert multisenterstudie

9

10 Annen dokumentasjon Retrospektiv cohort studie fra Nederland 2012: Postoperativ mortalitet (30 dagers dødelighet) ble redusert etter at Trygg Kirurgi sjekklisten ble tatt i bruk. Mortaliteten hadde sterk sammenheng med rett bruk av sjekklisten (compliance). van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, et al. Effects of the Introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on In-Hospital Mortality: A Cohort Study. Ann Surg 2012;255:44-9. Prospektiv case-/control studie (voksne pas, generell kirurgi) fra Nederland 2010: Innføring av en utvidet sjekkliste (SURPASS) førte til nedgang både for komplikasjoner i forbindelse med kirurgi og dødelighet. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ Qual Saf 2011;20: Intervensjonsstudie fra USA 2011: Innføring av Trygg Kirurgi sjekklisten førte til signifikant økning i samarbeid (opr.stuen) og heving av pasientsikkerhetskulturen blant ansatte, som igjen korrelerte til bedring i postoperativ sykelighet/dødelighet. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, den Outer AJ, van Andel G, van Helden SH, et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med 2010;363:

11 Innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset

12 Politiet vil etterforske Nordlandssykehuset Sykehuset i Bodø granskes for 16 operasjoner som aldri skulle vært gjennomført. Direktøren ved skandalesykehus går av E-poster avslører sykehustoppene Leger kan miste autorisasjonen Helse Nord innkaller til ekstraordinært styremøte Leger fjernet friske organer hos pasienter Strøm-Erichsen: - En helt utrolig og svært alvorlig sak Fem pasienter fikk friske organer fjernet Motivet for skandaleoperasjonene ved Nordlandssykehuset var penger og faglig prestisje. Det avslører en hemmelig e-post utveksling som VG har fått innsyn i. Ble feiloperert: Var døden nær Nordlandssykehuset granskes

13

14 Styresak 42/ sept Styret slutter seg til innholdet i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet slik det er presentert i saksutredningen. 2. Følgende tiltak skal gjennomføres: a. Docmap skal tas i bruk fullt ut som kvalitetssystem i NLSH b. Trygg Kirurgi sjekklisten skal innføres c. Det gjennomføres innledende undersøkelse av ansattes holdninger til pasientsikkerhet d. Det gjennomføres innledende undersøkelse av sykehusdødelighet e. Standardisert sykehus dødelighetsrate og skadefrekvens per 1000 liggedøgn monitoreres f. Det innføres pasientsikkerhetsvisitter g. Det innføres avdelingsvise/seksjonsvise kvalitetsparametre h. Det skal utvikles en pasientsikkerhets score for NLSH i. Det skal brukes tverrfaglige team for gjennomgang av diagnostikk og behandling av kreftpasienter j. Det skal etableres systematisk bruk av komplikasjonsmøter i kjernevirksomheten ved NLSH

15 Innføring Sjekklisten ble første gang tatt i bruk i oktober 2010 Brukes i dag ved alle opererende enheter i foretaket Nordlandssykehuset har et mål om at sjekklisten skal brukes i 95 % av alle opererende inngrep inkl ø-hjelps inngrep

16 Nytteverdi utover reduksjon i morbiditet Myndiggjøring av andre helsearbeidere enn legene. Løfter fram enkeltpersonene på operasjonsstua Deltakelse Ansvar

17 Andel operasjoner med sjekkliste mars 2011 september 2013, Nordlandssykehuset HF Total andel elektive operasjoner med sjekkliste Total andel ØHJ operasjoner med sjekkliste 10 0

18 Siste 20 målepunkter for bruk median 89 %

19 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres -James Orlikoff-

20 Revisjon 2012

21 How NOT to do the surgical checklist

22 Hvorfor revisjon? Innføringen gikk raskt og relativt enkelt Mye ytre fokus i startet hva skjer når fokuset reduseres? Hvor bør ev ressurser settes inn? Eierskap til verktøyet Inkludering Bottom up engasjement

23 Hvilken funksjon har den som gjennomgår sjekklisten? Forberedelse Time-Out Avslutning Operasjonsspl. Anestesispl. Anestesilege Operatør

24 Sier pasienten selv navn, fødselsdato og type inngrep? 11% 1% Bodø 88% Ja Nei Ikke besvart Lofoten 2% 2% Vesterålen 96% 2% Ja Nei Ikke besvart 98% Ja Nei

25 Blir sjekklista lest opp eller tatt på husk? Bodø Vesterålen 7% 27% 73% Lest opp Lest, men omformulert 39% 54% Lest opp Tatt "på husk" Ikke besvart Lofoten 2% 14% Lest opp Tatt "på husk" 84% Ikke besvart

26 Legger hele teamet ned annet arbeid mens lista gjennomgås? Bodø 7% Vesterålen 93% 2% Ja Nei Lofoten 13% 87% Ja Nei 49% 49% Ja Nei Ikke besvart

27 Revisjon 2013

28 Inntrykk før revisjon Sjekklista får større oppmerksomhet fra ALLE profesjoner Blir etterspurt Er blitt en inkludert del av prosessen før og under operasjon Sjekklista har bidratt til unngå uheldige hendelser

29 Sier pasienten selv navn, fødselsdato og type inngrep? Bodø Vesterålen 4% 41% 59% JA NEI 96% JA NEI Lofoten 3% JA 97% NEI

30 Sier pasienten selv navn, fødselsdato og type inngrep? Bodø Vesterålen Lofoten Nordlandssykehuset HF

31 Blir sjekklista lest opp eller tatt på husk? Bodø Vesterålen 19% 19% 81% LEST OPP OMFORMULERT 81% Lest opp Omformulert Lofoten LEST OPP 100% OMFORMULERT

32 Blir lista lest opp? Bodø Vesterålen Lofoten Nordlandssykehuset HF

33 Legger hele teamet ned annet arbeid mens lista gjennomgås? Vesterålen Bodø 11% 27% 89% Ja Nei 73% JA NEI Lofoten 20% JA 80% NEI

34 Legger hele teamet ned annet arbeid mens lista gjennomgås? Bodø Vesterålen Lofoten Nordlandssykehuset HF

35 Har innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset hatt noen effekt?

36 Global Trigger Tool Strukturert journalanalyse Undersøkelse av 1680 pasientinnleggelser per år 7 GTT team fordelt på 5 klinikker og 3 lokalisasjoner Resultatene fra GTT presenteres klinikk og avdelingsvis GTT data kan brukes direkte i forbedringsarbeidet i den enkelte klinikk/avdeling Et Phd prosjekt ble startet i 2013 og det levert søknad om et til med oppstart 2014

37 Trend i andel innleggelser med pasientskader ved Nordlandssykehuset NLSH totalt Trend NLSH halvår halvår halvår halvår halvår halvår 2012

38 Andelen innleggelser med minst en pasientskade, lokalisasjon NLSH totalt Bodø Lofoten Vesterålen

39 Andelen innleggelser med minst en pasientskade, klinikk HBEV klinikk GYN Bodø KIR/ORT klinikk MED klinikk

40 Antall pasientskader per 1000 liggedøgn HBEV klinikk GYN Bodø KIR/ORT klinikk MED klinikk

41 Trend i alvorlighetsgraden av pasientskader (E-I) E F G H I

42 Prosentvis fordeling av pasientskader etter kategori* Trykksår 5 Legemiddel 9 Annen kir komplik 12 Blødninger/hematom Annen inf. Postop. sårinf NLI 5 UVI Fraktur Fallskade *Totalt 341 pasientskader (absolutte tall

43 Pasientskader fordelt etter kategori* KIR/ORT klinikk *Totalt 200 pasientskader (absolutte tall)

44 Takk for meg!

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013 Direktøren Styresak - Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) Saksbehandler: Tonje E Hansen, seksjon for Pasientsikkerhet Saksnr.: /7 Dato:.. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:

Detaljer

Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14

Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14 Na Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14 Agenda Undervisning og gruppearbeid, med fiktiv kasuistikk og relatert til egen virksomhet. Effektiv implementering av tiltakspakken

Detaljer

Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012

Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012 Direktøren Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012 Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 06.11.2012 Bakgrunn Dashbordet er

Detaljer

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Direktøren Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 2010/1702 Dato: 20.06.2013 Dokumenter i saken:

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Direktøren Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2014/2701 Dato: 10.08.2015 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Styresak 79-2012 Ekstern revisjon av internkontrollsystem og kvalitetssikring - oppfølgingsrevisjon

Styresak 79-2012 Ekstern revisjon av internkontrollsystem og kvalitetssikring - oppfølgingsrevisjon Direktøren Styresak 79-2012 Ekstern revisjon av internkontrollsystem og kvalitetssikring - oppfølgingsrevisjon Saksbehandler: Håvar Jørgensen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.12.2012 Dokumenter i saken: Trykte

Detaljer

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem?

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem? Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem? mette.walberg@vestreviken.no 14. oktober 2015 Find failures Find failures Vurdering av risiko

Detaljer

SJEKKLISTER FOR TRYGG KIRURGI HJELPER DET?

SJEKKLISTER FOR TRYGG KIRURGI HJELPER DET? SJEKKLISTER FOR TRYGG KIRURGI HJELPER DET? Seksjonsoverlege Eirik Søfteland, dr.med. Kirurgisk Serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Helse Bergen Det er de enkle tingene som blir feil Feil Leie

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

Styresak 113-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer 2-2014 - Resultater for Nordlandssykehuset

Styresak 113-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer 2-2014 - Resultater for Nordlandssykehuset Direktøren Styresak 113-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer 2-2014 - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandler: Barthold Vonen, Jan Terje Henriksen, Tonje E Hansen Saksnr.: 2014/1610 Dato: 04.12.2014

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Sjekkliste Trygg Kirurgi. Ka e vitsen? VINTERMØTE NORDAF 15.JANUAR 2011, GARDERMOEN ARVID STEINAR HAUGEN

Sjekkliste Trygg Kirurgi. Ka e vitsen? VINTERMØTE NORDAF 15.JANUAR 2011, GARDERMOEN ARVID STEINAR HAUGEN Sjekkliste Trygg Kirurgi Ka e vitsen? VINTERMØTE NORDAF 15.JANUAR 2011, GARDERMOEN ARVID STEINAR HAUGEN Sjekkliste Trygg Kirurgi Bakgrunn Helse Vest Sjekklisten Prosjekter Spørsmål January 14th 2009 8

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Trygg kirurgi verner liv. Sjekkliste for trygg kirurgi

Trygg kirurgi verner liv. Sjekkliste for trygg kirurgi Trygg kirurgi verner liv Veileder for implementering og bruk av Sjekkliste for trygg kirurgi 1 Innhold Innhold...2 Innledning...3 Om Safe Surgery Saves Lives Trygg kirurgi verner liv...4 Implementering

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Funksjonsfordeling og kvalitetsforbedring. Hvordan kan vi øke kvaliteten til beste for pasienten?

Funksjonsfordeling og kvalitetsforbedring. Hvordan kan vi øke kvaliteten til beste for pasienten? Funksjonsfordeling og kvalitetsforbedring. Hvordan kan vi øke kvaliteten til beste for pasienten? Ellen Schlichting Gastrokirurgisk avdeling Ullevål universitetssykehus Er volum viktig for resultatet etter

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI

SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI Etterutdanningskurs for operasjonssykepleiere OUS 20. Oktober 2015 Arvid Steinar Haugen Fagsjef sjukepleie/postdoktor Kirurgisk serviceklinikk, HUS Oversikt Litt om sjekklister

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3 Direktøren Styresak 110- Nasjonale kvalitetsindikatorer 2- - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandlere: Jan Terje Henriksen, Anne Kristine Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: /1107 Dato: 02.12.

Detaljer

Styresak 71/11 Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi i Nordlandssykehuset HF

Styresak 71/11 Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi i Nordlandssykehuset HF Direktøren Styresak 71/11 Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi i Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Trude Grønlund Saksnr.: 2010/1702 Dato: 08.09.2011 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Styresak

Detaljer

Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen

Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen Direktøren Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Hilde Normann Saksnr.: 2014/2135

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale

Detaljer

Pre-operativ. ring. Øivind Irtun Overlege / professor Avdeling for Gastroenterologisk Kirurgi Universitetssykehuset Nord-Norge.

Pre-operativ. ring. Øivind Irtun Overlege / professor Avdeling for Gastroenterologisk Kirurgi Universitetssykehuset Nord-Norge. Pre-operativ ernæring ring Øivind Irtun Overlege / professor Avdeling for Gastroenterologisk Kirurgi Universitetssykehuset Nord-Norge Norge Percentage of weight loss. A basic indicator of surgical risk

Detaljer

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Direktøren Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Tonje E Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 14.05.2013 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Fast-track metoder ved hofteprotesekirurgi

Fast-track metoder ved hofteprotesekirurgi Fast-track metoder ved hofteprotesekirurgi Samhandlingskonferanse om hofteopererte 12. mars 2012 Klinikksjef Daniel Bastian Kirurgisk og ortopedisk klinikk Bakgrunn Kirurgi er forbundet med Smerter Stress-induserte

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Den nye meldeordningen

Den nye meldeordningen Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse

Detaljer

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 23.10.2014 Sak nr: 056/2014 Sakstype: Orienteringssak Pasientsikkerhetsarbeidet med særlig fokus på pasientsikkerhetskulturen Hensikt med saken I møtet 19.06.14 fattet

Detaljer

Nordlandssykehuset. Sykehus som nettverk kvalitet i sentrum og kvalitet i linje.

Nordlandssykehuset. Sykehus som nettverk kvalitet i sentrum og kvalitet i linje. Nordlandssykehuset Sykehus som nettverk kvalitet i sentrum og kvalitet i linje. Nordlandssykehuset HF Fra nettsidene: Nordlandssykehuset er Nord Norges nest største helseforetak med tjenestetilbud som

Detaljer

Styresak 18-2014 Oppfølging etter styresak 42-2010

Styresak 18-2014 Oppfølging etter styresak 42-2010 Direktøren Styresak 18-2014 Oppfølging etter styresak 42-2010 Saksbehandler: Tonje Hansen, Jan Terje Henriksen, Anne Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 10.03.2014 Dokumenter i saken:

Detaljer

Styresak 33-2015 Modernisering av kirurgiske pasientforløp - Operasjonsplanlegging og strykninger

Styresak 33-2015 Modernisering av kirurgiske pasientforløp - Operasjonsplanlegging og strykninger Direktøren Styresak 33-2015 Modernisering av kirurgiske pasientforløp - Operasjonsplanlegging og strykninger Saksbehandler: Randi Marie Larsen Øystein Reksen Johansen Saksnr.: 2012/1365 Dato: 12.03.2015

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no 1 Fyr løs! Hvilke føringer har jeg brukt? Hvilke føringer har jeg brukt? Forskrift

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

InnoMed Kirurgiske sjekklister

InnoMed Kirurgiske sjekklister Forprosjekt InnoMed Kirurgiske sjekklister Applikasjon for sjekklistebruk i hele det kirurgiske pasientforløpet 24. oktober 2014 1 Prosjekttittel: Applikasjon for sjekklistebruk i hele det kirurgiske pasientforløpet

Detaljer

Pasientsikkerhet - 30-dagers overlevelse

Pasientsikkerhet - 30-dagers overlevelse Arkivsak Dato 15.03.213 Saksbehandler Per Engstrand Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 21.03.2013 Sak nr 033-2013 Sakstype Temasak Sakstittel Pasientsikkerhet - 30-dagers overlevelse Ingress

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld:

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Administrerande direktør Tomas Jonson Kvalitet og pasienttryggleik. Rapport 2. tertial 2011 Arkivsak

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Styresak 110-2015 NOIS-resultater 1. tertial 2015

Styresak 110-2015 NOIS-resultater 1. tertial 2015 Direktøren Styresak 110-2015 NOIS-resultater 1. tertial 2015 Saksbehandler: Børre Johnsen, Øystein R Johansen, Beate Sørslett Saksnr.: 2014/2701 Dato: 02.11.2015 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Preliminære

Detaljer

Kvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering

Kvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering Møtedato: 26. februar 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Paul Hjemås, 75 51 29 00 Bodø, 13.2.2015 Styresak 22-2015/7 Kvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering Formål Gjeldende kvalitetsstrategi

Detaljer

ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool

ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool Identifisering av pasientskader I samband med nasjonalt pasienttryggleiksprogram har alle helseføretak sidan 2010, kartlagt pasientskader

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,

Detaljer

Mor Nordlandssykehuset HF201T

Mor Nordlandssykehuset HF201T Mor Nordlandssykehuset HF201T 21 22. november 2013 Pasientsikkerhetsarbeid i Helse Nord - hva gjør vi, og hva kan vi lære av hverandre? Velkommen Velkommen til kunnskapsdeling om praktisk pasientsikkerhet

Detaljer

Rapport om reoperasjoner etter kirurgi ved tykktarmskreft ved Sørlandet sykehus HF, Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK)

Rapport om reoperasjoner etter kirurgi ved tykktarmskreft ved Sørlandet sykehus HF, Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK) Vedlegg styresak 036-2013 Rapport om reoperasjoner etter kirurgi ved tykktarmskreft ved Sørlandet sykehus HF, Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK) Dr. Halvor Gude 1 Medisinskfaglig rådgiver for direktøren,

Detaljer

Styresak 129-2015 Evaluering av styrets underutvalg for kvalitet og pasientsikkerhet

Styresak 129-2015 Evaluering av styrets underutvalg for kvalitet og pasientsikkerhet Direktøren Styresak 129-2015 Evaluering av styrets underutvalg for kvalitet og pasientsikkerhet Saksbehandler: Svein Blix Saksnr.: 2010/1702 Dato: 08.12.2015 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Spørreskjema

Detaljer

Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus

Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus mette.walberg@vestreviken.no 12. september 2013 1 Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus eksempler på forbedringsarbeid

Detaljer

NOIS, bruk av data for å bedre pasientsikkerheten og NOISnett. Hanne-M. Eriksen Seniorrådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt

NOIS, bruk av data for å bedre pasientsikkerheten og NOISnett. Hanne-M. Eriksen Seniorrådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt NOIS, bruk av data for å bedre pasientsikkerheten og NOISnett Hanne-M. Eriksen Seniorrådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt 1 NOIS 2005; NOIS etablert, avidentifisert sentralt helseregister Hva som overvåkes

Detaljer

De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22

De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22 De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22 Morten Mowe Avdelingsleder, dr. med Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus Førsteammanuensis, Universitetet i Oslo 1 Aldring 2 De

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Joint Action Trygg Kirurgi ved HDS

Joint Action Trygg Kirurgi ved HDS Trygg Kirurgi ved HDS 16/4-2014 Rastum/Walle 1:Mål for prosjektet fortell om hvilket/hvilke mål dere har jobbet med i EU-prosjektet for trygg kirurgi Innsatsfaktorer Sjekklisten Temp. kontroll Hårklipp

Detaljer

Tromboemboliske komplikasjoner ved dagkirurgi. Inge Glambek Seksjonsoverlege generell kirurgi Haraldsplass Diakonale sykehus

Tromboemboliske komplikasjoner ved dagkirurgi. Inge Glambek Seksjonsoverlege generell kirurgi Haraldsplass Diakonale sykehus Tromboemboliske komplikasjoner ved dagkirurgi Inge Glambek Seksjonsoverlege generell kirurgi Haraldsplass Diakonale sykehus Kasuistikk 1, frisk kvinne, 27 år Opereres på HDS med bukplastikk Frisk, ikke

Detaljer

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 KASUS 44 DIAGNOSE - BAKTERIELL SPONDYLITT Behandling kloxacillin 2 g x 4 iv (4 uker)+ aminoglykosid iv (2 uker) Indikasjon

Detaljer

Trude Strand prosjektleder

Trude Strand prosjektleder Trude Strand prosjektleder Trondheim 10. september 2014 Suksessfaktorer Faktorer som kan observeres og påvirkes under gjennomføringen av prosjektet og må derfor ligge til rette for at prosjektet skal bli

Detaljer

NOIS-data som grunnlag for infeksjonsforebyggende tiltak ved keisersnitt. Sykehuset Telemark

NOIS-data som grunnlag for infeksjonsforebyggende tiltak ved keisersnitt. Sykehuset Telemark NOIS-data som grunnlag for infeksjonsforebyggende tiltak ved keisersnitt. Sykehuset Telemark Overvåkingsdagen 6.september 2011 Hygienesykepleier Kristin Broch Dahl Postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt,

Detaljer

Evaluering Nordlandssykehuset HF sin organisasjonsmodell. Styremøte Nordlandssykehuset HF 20. februar 2014

Evaluering Nordlandssykehuset HF sin organisasjonsmodell. Styremøte Nordlandssykehuset HF 20. februar 2014 Evaluering Nordlandssykehuset HF sin organisasjonsmodell Styremøte Nordlandssykehuset HF 20. februar 2014 Bakgrunn og formål Evalueringen baserer seg på vurdering av måloppnåelse av kriteriene satt i styresak

Detaljer

PASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN

PASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN PASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN Renata Norton Anestesisykepleier, Volvat Medisinske Senter Oslo Student, Master i Folkehelsevitenskap Universitet for Miljø og Biovitenskap

Detaljer

Styresak 13-2015 Orienteringssak - Årsrapport fra Regional kompetansetjeneste for klinisk pasientsikkerhet 2014

Styresak 13-2015 Orienteringssak - Årsrapport fra Regional kompetansetjeneste for klinisk pasientsikkerhet 2014 Direktøren Styresak 13-2015 Orienteringssak - Årsrapport fra Regional kompetansetjeneste for klinisk pasientsikkerhet 2014 Saksbehandler: Benedikte Stoknes, Tonje E Hansen Saksnr.: 2014/408 Dato: 06.02.2015

Detaljer

Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) 10 år

Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) 10 år Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) 10 år Hanne-Merete Eriksen Seniorrådgiver, Folkehelseinstiuttet Hva er NOIS? NOIS: Norsk overvåkingssystem for

Detaljer

Semesteroppgave FHV340 Pasientsikkerhet og smittevern Lisa Knatterud Wold Desember 2015

Semesteroppgave FHV340 Pasientsikkerhet og smittevern Lisa Knatterud Wold Desember 2015 Semesteroppgave FHV340 Pasientsikkerhet og smittevern Lisa Knatterud Wold Desember 2015 Innhold 1. Plan for analyse av sikkerhet. Modeller og teoretiske rammeverk.... 3 1.1 Modeller... 3 1.1.1 Reasons

Detaljer

Internrevisjon smittevern. Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern

Internrevisjon smittevern. Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern Internrevisjon smittevern Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern Vår organisasjon Nordlandssykehuset HF De største lokaliseringene er i Bodø, Lofoten og Vesterålen Antall ansatte ca 3 800 Drøyt 25

Detaljer

10 års erfaring med akselerert forløp ved gynekologisk avdeling Akershus universitetssykehus

10 års erfaring med akselerert forløp ved gynekologisk avdeling Akershus universitetssykehus 10 års erfaring med akselerert forløp ved gynekologisk avdeling Akershus universitetssykehus Marie Ellström Engh Professor, overlege,kvinneklinikken Akershus universitetssykehus Bakgrunn Fra lang til kort

Detaljer

Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier

Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier Internrevisjon Hva betyr internrevisjon for oss? Erfaringer fra smittevern Nordlandssykehuset HF SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier Vår organisasjon Nordlandssykehuset

Detaljer

ORTOGERIATRIEN PÅ HARALDSPLASS

ORTOGERIATRIEN PÅ HARALDSPLASS ORTOGERIATRIEN PÅ HARALDSPLASS Paal Naalsund Seksjonsoverlege geriatrisk seksjon Medisinsk klinikk Haraldsplass 6/6-13 Kir G, Haraldsplass Diakonale Sykehus Mangler evnen til å klare minst en ADL 80% 1

Detaljer

Type 2-diabetes og fedmekirurgi. Dag Hofsø Lege i spesialisering, PhD Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Tønsberg

Type 2-diabetes og fedmekirurgi. Dag Hofsø Lege i spesialisering, PhD Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Tønsberg Type 2-diabetes og fedmekirurgi Dag Hofsø Lege i spesialisering, PhD Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Tønsberg Bør pasienter med type 2-diabetes opereres? Disposisjon Forekomst av fedme og

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

Kvalitet ved Ahus - en oversikt

Kvalitet ved Ahus - en oversikt Kvalitet ved - en oversikt *Kvalitetsindikator - et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles *Pasientsikkerthetskulturundersøkelse - Pasientsikkerhetskultur

Detaljer

ALERT- modell for kompetanseheving. Elisabeth Østensvik, FoU-leder Utviklingssenter for sykehjem i Østfold

ALERT- modell for kompetanseheving. Elisabeth Østensvik, FoU-leder Utviklingssenter for sykehjem i Østfold ALERT- modell for kompetanseheving Elisabeth Østensvik, FoU-leder Utviklingssenter for sykehjem i Østfold Innhold Bakgrunn Om ALERT konseptet ALERT i Østfold Veien videre Innhold Bakgrunn Om ALERT konseptet

Detaljer

Styresak 63-2015 Godkjenning av protokoll fra styremøte 20. mai 2015

Styresak 63-2015 Godkjenning av protokoll fra styremøte 20. mai 2015 Direktøren Styresak 63-2015 Godkjenning av protokoll fra styremøte 20. mai 2015 Saksbehandler: Gro Ankill Saksnr.: 2015/464 Dato: 27.05.2015 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Protokoll fra styremøte 20.

Detaljer

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus avd. for geriatri, slag og rehabilitering Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland

Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland Virksomhetsrapport februar 2012 STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Bariatrisk kirurgi i Helse-Nord Torunn K. Nestvold Overlege gastrokirurgisk seksjon/ Seksjonsoverlege Regionalt senter for behandling av sykelig

Bariatrisk kirurgi i Helse-Nord Torunn K. Nestvold Overlege gastrokirurgisk seksjon/ Seksjonsoverlege Regionalt senter for behandling av sykelig Bariatrisk kirurgi i Helse-Nord Torunn K. Nestvold Overlege gastrokirurgisk seksjon/ Seksjonsoverlege Regionalt senter for behandling av sykelig overvekt Nordlandssykehuset Bodø HF Bakgrunn Høsten 2004

Detaljer

På vei mot bedre pasientsikkerhet

På vei mot bedre pasientsikkerhet Lederavis nr. 1 2012 På vei mot bedre pasientsikkerhet Det skal være trygt å være pasient i Norge. Trygge og sikre tjenester av høy kvalitet er regjeringens viktigste mål for helsepolitikken. Derfor lanserte

Detaljer

Styresak 2-2014 Godkjenning av protokoll fra styremøte 12. desember 2013

Styresak 2-2014 Godkjenning av protokoll fra styremøte 12. desember 2013 Direktøren Styresak 2-2014 Godkjenning av protokoll fra styremøte 12. desember 2013 Saksbehandler: Gro Ankill Saksnr.: 2014/336 Dato: 10.02.2014 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Protokoll fra styremøte

Detaljer

Hvordan kan data fra kvalitetsregistre. Barthold Vonen NLSH

Hvordan kan data fra kvalitetsregistre. Barthold Vonen NLSH Hvordan kan data fra kvalitetsregistre brukes? Barthold Vonen NLSH Disposisjon Bruk av registerdata i en klinisk avdeling Kvalitetsregisterdata som basis for nasjonale retningslinjer Foretakets bruk av

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010

Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010 Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010 Ellen Tveter Deilkås Spesialist i indremedisin, PhD i Pasientsikkerhetskultur post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Saksbehandler: fagdirektør Toril Kolås direktør virksomhetsstyring og økonomi Torgeir Strøm

Saksbehandler: fagdirektør Toril Kolås direktør virksomhetsstyring og økonomi Torgeir Strøm Sykehuset Innlandet HF Styremøte 03.10.13 SAK NR 068 2013 INNKJØP AV OPERASJONSROBOT I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til vedtak: Styret ber administrerende direktør iverksette innkjøpsprosess knyttet til

Detaljer

Oppfølging av styresak 42/2010 pkt. i Tverrfaglige møter

Oppfølging av styresak 42/2010 pkt. i Tverrfaglige møter Direktøren Styresak 109-2013 Orienteringssak - Tverrfaglige møter for kreftpasienter Saksbehandler: Ellinor Haukland, seksjon for pasientsikkerhet Saksnr.: 2013/2421 Dato: 05.12.2013 Trykt vedlegg: Ikke

Detaljer

Hjerteoperertes nyttiggjøring av fysioterapeutens informasjon

Hjerteoperertes nyttiggjøring av fysioterapeutens informasjon Hjerteoperertes nyttiggjøring av fysioterapeutens informasjon Presentasjon av prosjekt Spesialfysioterapeut Marit Frogum NFF s faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi Seminar Stavanger 24.03.11 UNN Tromsø

Detaljer

Protokoll fra AMU-møte Fredag 20. mars 2015 kl. 09.00 11.00 Store møterom administrasjonen/telestudio Ve/Lo

Protokoll fra AMU-møte Fredag 20. mars 2015 kl. 09.00 11.00 Store møterom administrasjonen/telestudio Ve/Lo Protokoll fra AMU-møte Fredag 20. mars 2015 kl. 09.00 11.00 Store møterom administrasjonen/telestudio Ve/Lo Arbeidsgivers representanter: Til stede Vararepresentanter: Til stede Direktør Paul M Strand

Detaljer

Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr.

Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr. Direktøren Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr. 02-2013 Saksbehandler: Terje Svendsen/Beate Sørslett Saksnr.: 2014/2318

Detaljer

Praksiskonsulentordningen et verktøy for å understøtte nye roller?

Praksiskonsulentordningen et verktøy for å understøtte nye roller? Praksiskonsulentordningen et verktøy for å understøtte nye roller? 27.Januar 2012 Trygve Meidell Kongshavn Leder Praksiskonsulentordningen Vestre Viken HF Drammen sykehus Litt om meg: Fastelege Fjell legesenter

Detaljer