Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015"

Transkript

1 Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, Bodø, Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015 Formål Under behandling av styresak Plan inkl. rullering av investeringsplanen i styremøtet 17. juni 2015 ba styret i Helse Nord RHF om en aggregert oversikt over uønskede hendelser sett over en lengre periode for å se på utviklingen. I denne styresaken orienteres styret om meldeordningen og varselordningen for alvorlige hendelser, hjemlet i Spesialisthelsetjenesteloven henholdsvis i 3 3 og 3 3a. Det gis en oversikt over varsler etter 3 3a fra helseforetakene i Helse Nord, og hvilken oppfølging disse varslene fikk. Figurer og tabeller er samlet i et eget vedlegg til denne styresaken (vedlegg 1). Grunnleggende verdier Helse Nords kjerneverdier er kvalitet, trygghet og respekt. Varsel om uønskede hendelser er et viktig bidrag til å fremme kvaliteten på tjenesten ved at man skal lære av de hendelser som har skjedd, og derved kunne bidra til å forhindre at tilsvarende hendelser skjer igjen. Av respekt for våre pasienter og brukere skal vi gi dem trygge tjenester. Bakgrunn Allerede etter sykehusloven av 1969 (opphevet 1. januar 2001) gjaldt en meldeplikt for helseinstitusjoner. Meldingene gikk da til tilsynsmyndighetene. Denne ordningen ble videreført i spesialisthelsetjenesteloven 3 3, men loven ble senere endret. Det er i dag rundt 20 ulike meldesystemer som er relevante for helse og omsorgstjenesten, avhengig av virksomhetens art. To av disse omtales i det følgende se boks 7.9 fra NOU 2015:11 Med åpne kort, side 218. Side 83

2 Meldeordningen Fra 1. juli 2012 skulle disse meldingene sendes til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret), et faglig uavhengig statlig forvaltningsorgan uten kontrollfunksjon eller sanksjonsmyndighet. Meldingsmottaker for denne ordningen er fra 1. januar 2016 Helsedirektoratet, men det er ellers ingen endringer i selve meldeordningen. Endringen i 2012 var bl. a. etter anbefalinger fra internasjonale organer om at det bør opprettes sanksjonsfrie meldeordninger som ledd i pasientsikkerhetsarbeidet. Meldeplikten er lovregulert i Spesialisthelsetjenesteloven 3 3 av 24. juni 2011: Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Det skal være et rent rapporterings og læringssystem og har utelukkende et læringsformål. Til meldeordningen skal også meldes om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Varsling til Statens helsetilsyn Varsling til Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) etter 3 3a har tilsyn (kontroll) som formål. Hvert varsel vurderes med tanke på om og hvordan hendelsen bør følges opp tilsynsmessig. Varsler etter denne paragrafen er orienteringssaker i styremøtene i Helse Nord RHF orientering fra adm. direktør til styret muntlig. Informasjon gis unntatt offentlighet. Ved alvorlige hendelser skal virksomheter i spesialisthelsetjenesten straks varsle Statens helsetilsyn, jfr. Spesialisthelsetjenesteloven 3 3 a, første ledd: For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Side 84

3 Varselordningen ble etablert som en prøveordning fra 1. juni 2010, og lovfestet fra 1. januar Formålet med å etablere varselordningen i 2010 var å sikre raskere og bedre tilsynsmessig oppfølging av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten og styrke læring i tjenestene og pasienter og pårørendes rolle. Alle varslene til Statens helsetilsyn blir håndtert tverrfaglig i Undersøkelsesenheten etter at det er innhentet opplysninger fra sykehuset. Deretter drøftes saken med Fylkesmannen, og i fellesskap besluttes det hvordan varslene skal håndteres videre. Varslene følges opp på ulike måter, avhengig av hendelsens karakter og alvorlighet. Vedlegg 2 Hvordan følger Undersøkelsesenheten opp varslene? (fra Rapport fra Helsetilsynet 5/2015, side 8) gir en oversikt over ulike former for oppfølging av varslene. Ved uoversiktlige, komplekse hendelser kan det være aktuelt med stedlig tilsyn ved utrykningsgruppen, ev. kan annen tilsynsmessig oppfølging være mer aktuelt. Utfallet av varselsvurderingene formidles skriftlig til virksomheten, og Helsetilsynet minner om virksomhetens informasjonsplikt overfor pasienter og pårørende. Helsetilsynet utarbeider statistikk og nasjonale rapporter over varslene. Mange rapporter i anonymisert versjon publiseres på deres nettsider for læringsformål. Læring av alvorlige hendelser er en sentral del av varslingsordningen. Tilsyn er hovedformålet, men læring er en viktig bieffekt (se vedlegg 3). Resultater Det foreligger statistikk over varsler fra 1. juni 2010, og tallene er oppdatert pr. 30. april Totalt er det en oversikt for fem år og elleve måneder. Tabeller og diagrammer vist i vedlegg 1 er laget ved Statens Helsetilsyn. I denne perioden er det fra spesialisthelsetjenesten til sammen varslet om 1975 alvorlige hendelser, hvorav 155 fra Helse Nord. Varslene fordeles i to hovedkategorier: psykisk helsevern/rus og somatiske helsetjenester. Antallet varsler om alvorlige hendelser øker år for år i alle regioner (figur 1 og tabell 1 i vedlegg 1). Økt kunnskap om plikt til å varsle kan føre til at en større andel av alvorlige hendelser blir varslet. En økning i antall varsler er derfor ikke ensbetydende med at det er en reell økning i antall alvorlige hendelser som skal varsles. Det er forholdsvis færre varsler fra helseforetakene i Helse Nord enn fra helseforetak i andre regioner (se vedlegg 3, side 52 53). Figur 2 viser antall varsler fra Helse Nord i perioden, og i tabell 2 vises varslene fordelt på våre helseforetak. Figur 3 viser antall varsler fordelt på psykisk helsevern/rus og somatiske heletjenester, og tabell 3 viser samme fordeling både i antall og andel. I tabell 3 1 vises type hendelser det er varslet om innen de to hovedkategoriene. Det er små tall for ulike hendelsestyper. Innen psykisk helsevern/rus er selvmord/selvmordsforsøk/selvskading de hyppigste årsaker til varsling. Innen somatiske helsetjenester er varsler om alvorlige hendelser oftest knyttet til fødsler, kirurgisk inngrep/operasjon og til medisinsk undersøkelse/diagnostikk. Side 85

4 Skadegrad Figur 4 og tabell 4 gir oversikt over skadegrad for de alvorlige hendelsene meldt fra Helse Nord. 64 % av hendelsene resulterte i dødsfall, og 21 % medførte betydelig skade for pasienten. Oppfølging av hendelser Figur 5 og tabell 5 i vedlegg 1 viser hvordan varslene fra Helse Nord er fulgt opp (se vedlegg 2 for omtale av de ulike former for oppfølging). I Helse Nord har varslinger etter denne paragrafen ført til ni stedlige tilsyn. Dette utgjør 6 % av varslene fra Helse Nord til Helsetilsynet. Adm. direktørs vurdering Antallet alvorlige hendelser som varsles øker i alle regioner. Dette skyldes mest sannsynlig økt kunnskap om plikten til å varsle. En stor andel av hendelsene som varsles har dødelig utfall eller medfører varig skade for pasienten. Det er jo nettopp disse alvorlige hendelsene som skal varsles til Statens helsetilsyn. Det er forholdsvis færre varsler fra helseforetakene i Helse Nord enn fra helseforetak i andre regioner. Dette skyldes neppe at forekomsten av alvorlige hendelser er lavere i vår region. Styret i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar informasjonen om alvorlige hendelser i foretaksgruppen til orientering. 2. Styret ber adm. direktør om å sørge for åpenhet og en god melde og varslingskultur i foretaksgruppen. 3. Styret ber adm. direktør om en årlig orientering om de alvorlige hendelser i foretaksgruppen. Bodø, den 19. august 2016 Lars Vorland Adm. direktør Vedlegg: 1. Alvorlige hendelser i foretaksgruppen orientering, vedlegg 1 figurer og tabeller 2. Alvorlige hendelser i foretaksgruppen orientering, vedlegg 2 Hvordan følger Undersøkelsesenheten opp varslene? 3. Rapport fra Helsetilsynet 2/2016: Status og erfaringer 2015 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn se her: Rapport fra Helsetilsynet 2/2016 Side 86

5 Styresak om Alvorlige hendelser i foretaksgruppen orientering Vedlegg 1 figurer og tabeller Oversiktene er fra 2010 og utover. NB! Tall fra 2010 er for syv måneder, tall fra 2016 er for fire måneder. Alle tabeller har tall fra Noen figurer har tall fra , andre fra Side 87

6 300 Antall varsler til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3 a fordelt på helseregioner Helse Midt Norge Helse Nord Helse Sør Øst Helse Vest Figur 1. Antall varsler til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden fordelt på helseregioner. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). Antall varsler fordelt på helseregioner og på psykisk helsevern/rus og somatiske helsetjenester Total Total % Psykisk helsevern/rus % Helse Midt-Norge % Helse Nord % Helse Sør-Øst % Helse Vest % Somatiske helsetjenester % Helse Midt-Norge % Helse Nord % Helse Sør-Øst % Helse Vest % Total % Tabell 1. Antall varsler til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden fordelt på helseregioner og på psykisk helsevern/rus og somatiske helsetjenester. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). For 2016 er tallene fra de fire første månedene (fra årets start og t.o.m. 30. april). Side 88

7 Antall varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3 a Figur 2. Antall varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). Antall varsler fra Helse Nord fordelt på helseforetak (HF) Total Finnmarkssykehuset HF Helgelandssykehuset HF Ideell eller kommersiell virksomhet Nordlandssykehuset HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Total Tabell 2. Antall varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden , fordelt på helseforetak. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). For 2016 er tallene fra de fire første månedene (fra årets start og t.o.m. 30. april). Side 89

8 30 Antall varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3 a fordelt på psykisk helsevern/rus og somatiske helsetjenester psykisk helsevern/rus somatiske helsetjenester Figur 3. Antall varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden fordelt på psykisk helsevern/rus og somatiske helsetjenester. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). For 2016 er tallene fra de fire første månedene (fra årets start og t.o.m. 30. april). Antall og andel varsler fra Helse Nord fordelt på psykisk helsevern/rus og somatiske helsetjenester Total Total % psykisk helsevern/rus % somatiske helsetjenester % Total % Tabell 3. Antall og andel varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden fordelt på psykisk helsevern/rus og somatiske helsetjenester. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). For 2016 er tallene fra de fire første månedene (fra årets start og t.o.m. 30. april). Side 90

9 Antall varsler fra Helse Nord fordelt på psykisk helsevern/rus og somatiske helsetjenester og type hendelse Total Helse Nord psykisk helsevern/rus annet drap / vold overdose / intoks selvmord selvmordsforsøk / selvskading somatiske helsetjenester akutt livreddende behandling annet bruk av blod / blodprodukter 1 1 bruk av legemidler bruk av medisinsk utstyr drap / vold 1 1 fall 1 1 fødsel infeksjon intensivbehandling / overvåkning kirurgisk inngrep / operasjon medisinsk behandling medisinsk undersøkelse / diagnostikk overdose / intoks 2 2 Total Tabell 3 1. Antall varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden fordelt på psykisk helsevern/rus og somatiske helsetjenester og type hendelse. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). For 2016 er tallene fra de fire første månedene (fra årets start og t.o.m. 30. april). Side 91

10 Varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3 a Andel varsler fordelt på skadegrad 9 % 5 % 1 % dødsfall betydelig skade 21 % forhold som kunne ført til betydelig skade usikkert 64 % annet Figur 4. Varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden , andel varsler fordelt på skadegrad. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). For 2016 er tallene fra de fire første månedene (fra årets start og t.o.m. 30. april). Antall og andel varsler fra Helse Nord fordelt på skadegrad Total Total % dødsfall % betydelig skade % forhold som kunne ført til betydelig skade % usikkert % annet % Total % Tabell 4. Antall og andel varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden fordelt på skadegrad. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). For 2016 er tallene fra de fire første månedene (fra årets start og t.o.m. 30. april). Side 92

11 Varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3 a Andel varsler fordelt på hvordan varslene er fulgt opp 10 % Anmodning om redegjørelse Ordinær varselhåndtering 48 % 32 % Skriftlig tilsynsmessig oppfølging fra Statens helsetilsyn Stedlig tilsyn fra Htil Videre tilsynsmessig oppfølging hos fylkesmannen 6 % 5 % Figur 5. Varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden , andel varsler fordelt på hvordan varslene er fulgt opp. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). For 2016 er tallene fra de fire første månedene (fra årets start og t.o.m. 30. april). Antall og andel varsler fra Helse Nord fordelt på hvordan varslene er fulgt opp Total Total % Anmodning om redegjørelse % Ordinær varselhåndtering % Skriftlig tilsynsmessig oppfølging fra Statens helsetilsyn % Stedlig tilsyn fra Htil % Videre tilsynsmessig oppfølging hos fylkesmannen % Total % Tabell 5. Antall og andel varsler fra Helse Nord til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a i perioden , fordelt på hvordan varslene er fulgt opp. For 2010 er tallene fra de syv siste månedene i året (fra 1. juni og ut året). For 2016 er tallene fra de fire første månedene (fra årets start og t.o.m. 30. april). Side 93

12 Styresak om Alvorlige hendelser i foretaksgruppen orientering Vedlegg 2 Hvordan følger Undersøkelsesenheten opp varslene? Varsler til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3 3a. Hvordan følger Undersøkelsesenheten opp varslene? Fra: Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn/rapport fra Helsetilsynet 5/2015, side 8. Side 94

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål

Detaljer

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md) Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til

Detaljer

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md) Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til

Detaljer

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Fagsjef Kristin Utseth Njerve, kun@helsetilsynet.no Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen om varselordningen (spesialisthelsetjenestelovens

Detaljer

Tall og fakta fra varselordningen

Tall og fakta fra varselordningen Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Varsel mottatt.. aktivitetstall fra varselordningen

Varsel mottatt.. aktivitetstall fra varselordningen ARTIKKEL 13 Varsel mottatt.. aktivitetstall fra varselordningen Artikkelen presenterer statistikk for perioden 2010 2013 over alle varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede

Detaljer

Styresak Virksomhetsrapport nr

Styresak Virksomhetsrapport nr Møtedato: 24. februar 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Sund/Eichler, 75 51 29 00 Bodø, 17.2.2016 Styresak 16-2016 Virksomhetsrapport nr. 1-2016 Saksdokumentene var ettersendt. Formål/sammendrag Denne

Detaljer

LEVE Verdensdagen 10. september 2012

LEVE Verdensdagen 10. september 2012 LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og

Detaljer

Slik tilsynet ser det

Slik tilsynet ser det Slik tilsynet ser det Varselordning og undersøkelsesenhet tilsyn for sikrere tjenester og økt pasientsikkerhet Salem, Bergen 10. desember 2013 Heidi Merete Rudi, assisterende direktør Statens helsetilsyn

Detaljer

Styresak Virksomhetsrapport nr

Styresak Virksomhetsrapport nr Møtedato: 22. februar 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Monsen/Bang, 75 51 29 00 Bodø, 15.2.2016 Styresak 16-2017 Virksomhetsrapport nr. 1-2017 Saksdokumentene var ettersendt. Formål/sammendrag Denne

Detaljer

Møtedato: 29. mars 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Frank Nohr, Bodø,

Møtedato: 29. mars 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Frank Nohr, Bodø, Møtedato: 29. mars 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Frank Nohr, 75 51 29 00 Bodø, 17.3.2017 Styresak 27-2017 Sivilombudsmannens besøksrapport 26. til 28. april 2016 - Universitetssykehuset Nord-Norge

Detaljer

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt

Detaljer

Noen meldeplikter (ikke uttømmende)

Noen meldeplikter (ikke uttømmende) Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette

Detaljer

Noen meldeplikter (ikke uttømmende)

Noen meldeplikter (ikke uttømmende) Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette

Detaljer

Alvorlige hendelser innen obstetrikk

Alvorlige hendelser innen obstetrikk Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre

Detaljer

Venn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat

Venn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat Venn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat Gro Vik Knutsen, gvk@helsetilsynet.no Avdelingsdirektør, Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen

Detaljer

Nasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder

Nasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Rune Sundset, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 61-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder

Detaljer

Styresak /3 Oppfølging av styrets vedtak - status for gjennomføring

Styresak /3 Oppfølging av styrets vedtak - status for gjennomføring Møtedato: 22. november Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: /2-106/012 Karin Paulke, 906 88 713 Bodø, 15.11. Styresak 132-/3 Oppfølging av styrets vedtak - status for gjennomføring Saksdokumentene var ettersendt.

Detaljer

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Saksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Sak 76/2017 Orienteringssaker STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 14.9.2017 Saksansvarlig: Gøril Bertheussen Saksbehandler: Leif Hovden Orienteringssaker

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system 1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Styresak Virksomhetsrapport nr

Styresak Virksomhetsrapport nr Møtedato: 29. mars 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Monsen/Bang, 75 51 29 00 Bodø, 17.3.2017 Styresak 28-2017 Virksomhetsrapport nr. 2-2017 Formål/sammendrag Denne styresaken har som formål å redegjøre

Detaljer

Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan

Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan Hans-Petter Næss fagsjef Undersøkelsesenheten Statens helsetilsyn 3. november 2017, Hans-Petter Næss Foredrag av Statens helsetilsyn 1 Varselordningen 3-3a

Detaljer

Presseprotokoll. Styremøte i Helse Nord RHF. Møtetype: Scandic Ishavshotell, Tromsø. Møtedato: 28. oktober 2015 - kl. 8.30 Møtested: Tilstede.

Presseprotokoll. Styremøte i Helse Nord RHF. Møtetype: Scandic Ishavshotell, Tromsø. Møtedato: 28. oktober 2015 - kl. 8.30 Møtested: Tilstede. Presseprotokoll Vår ref.: 2014/711-75/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 75 51 29 36 Sted/Dato: Tromsø, 28.10.2015 Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 28. oktober 2015 - kl. 8.30 Møtested:

Detaljer

Godkjenning av protokoll fra styremøte 3. februar 2016

Godkjenning av protokoll fra styremøte 3. februar 2016 Møtedato: 24. februar 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2016/32-15/012 Karin Paulke, 906 88 713 Bodø, 12.2.2016 Styresak 13-2016 Godkjenning av protokoll fra styremøte 3. februar 2016 Vedlagt oversendes

Detaljer

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde

Detaljer

Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet

Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet Møtedato: 2. oktober 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: H Rolandsen/E. Bang, 75 51 29 00 Bodø, 19.9.2014 Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet Formål

Detaljer

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot

Detaljer

Oppfølging av styrets vedtak - status for gjennomføring, jf. styresak /3

Oppfølging av styrets vedtak - status for gjennomføring, jf. styresak /3 Møtedato: 23. mai 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2017/2-47/012 Karin Paulke, 906 88 713 Bodø, 12.5.2017 Styresak 64-2017/3 Oppfølging av styrets vedtak - status for gjennomføring, jf. styresak

Detaljer

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:

Detaljer

Godkjenning av protokoll fra styremøte 5. februar 2014

Godkjenning av protokoll fra styremøte 5. februar 2014 Møtedato: 26. februar 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/298-12/012 Karin Paulke, 75 51 29 36 Bodø, 14.2.2014 Styresak 12-2014 Godkjenning av protokoll fra styremøte 5. februar 2014 Det vises

Detaljer

Styresak /6 Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak /3

Styresak /6 Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak /3 Møtedato: 25. november 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2014/711-85/012 Karin Paulke, 75 51 29 36 Bodø, 13.11.2015 Styresak 131-2015/6 Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf.

Detaljer

Styret i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak:

Styret i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: Møtedato: 31. mai 2010 Arkivnr.: 2010/242-25/012 Saksbeh/tlf: diverse Dato: 21.5.2010 Styresak 61-2010 Referatsaker Vedlagt oversendes kopi av følgende dokumenter: 1. Pasientreiser ANS Årsberetning 2009,

Detaljer

pr. 31. desember 2014

pr. 31. desember 2014 Møtedato: 26. februar 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Bengt Nilsfors/Hilde Rolandsen Bodø, 13.2.2015 Styresak 17-2015 FIKS 1 -prosjekt: Tertialrapport pr. 31. desember 2014 Bakgrunn Styret i Helse

Detaljer

Byggeprosjekter Universitetssykehuset Nord- Norge HF, prosjekt regionalt PET-senter - anmodning om bruk av p85-rammen

Byggeprosjekter Universitetssykehuset Nord- Norge HF, prosjekt regionalt PET-senter - anmodning om bruk av p85-rammen Møtedato: 23. november 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Tor-Arne Haug, 75 51 29 00 Bodø, 11.11.2016 Styresak 135-2016 Byggeprosjekter Universitetssykehuset Nord- Norge HF, prosjekt regionalt PET-senter

Detaljer

Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder de regionale helseforetakenes rolle og ansvar, oppdatert

Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder de regionale helseforetakenes rolle og ansvar, oppdatert Møtedato: 27. mars 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Randi Brendberg, 75 51 29 00 Bodø, 25.3.2014 Styresak 33-2014 Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder de regionale helseforetakenes

Detaljer

fra forprosjekt og plan for gevinstrealisering, Prosjekt Elektronisk Kurve og Medikasjon - rapport oppfølging av styresak

fra forprosjekt og plan for gevinstrealisering, Prosjekt Elektronisk Kurve og Medikasjon - rapport oppfølging av styresak Møtedato: 23. mai 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: B. Nilsfors/H. Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 12.5.2017 Styresak 57-2017 Prosjekt Elektronisk Kurve og Medikasjon - rapport fra forprosjekt og plan

Detaljer

Organisering av lærlinger i Helse Nord

Organisering av lærlinger i Helse Nord Møtedato: 19. desember 2012 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Tove C. Kristensen, 75 51 29 00 Bodø, 7.12.2012 Styresak 153-2012 Organisering av lærlinger i Helse Nord Formål/sammendrag I prosjektplanen

Detaljer

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak /3

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak /3 Møtedato: 27. mai 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2014/711-42/012 Karin Paulke, 75 51 29 36 Bodø, 15.5.2014 Styresak 58-2015/4 Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak

Detaljer

MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET. Bodø, april 2015 Olav Molven

MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET. Bodø, april 2015 Olav Molven MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET Bodø, april 2015 Olav Molven Hlspl 17 -Bestemmelsen Helsepersonell skalav eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare

Detaljer

Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013

Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013 Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013 Statens helsetilsyn behandlet 363 tilsynssaker mot helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten

Detaljer

MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN

MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN I. Bakgrunn Helse- og omsorgspersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering

Detaljer

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra Direktøren Styresak 095-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 01.01-31.10.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 03.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref:

Detaljer

Styremøte i Helse Finnmark HF

Styremøte i Helse Finnmark HF Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 20/2012 Saksbehandler: Med. Fagsjef Harald Sunde Møtedato: 20. mars 2013 Håndtering av 3-3 meldinger Administrerende direktørs forslag til vedtak: 1. Styret i Helse

Detaljer

Nyreerstattende behandling i Helse-Nord 2000-2012 resultater, mulige forklaringer og aktuelle tiltak

Nyreerstattende behandling i Helse-Nord 2000-2012 resultater, mulige forklaringer og aktuelle tiltak Møtedato: 26. februar 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Jan Norum, 75 51 29 00 Bodø, 14.2.2014 Styresak 21-2014 Nyreerstattende behandling i Helse-Nord 2000-2012 resultater, mulige forklaringer og

Detaljer

Styresak 78-2013 Budsjett 2013 justering av rammer nr. 2

Styresak 78-2013 Budsjett 2013 justering av rammer nr. 2 Møtedato: 20. juni 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 110 2012/50 Jan-Petter Monsen, 75 51 29 00 Bodø, 7.6.2013 Styresak 78-2013 Budsjett 2013 justering av rammer nr. 2 Formål Saken fremmes med bakgrunn

Detaljer

Presseprotokoll. Styremøte i Helse Nord RHF. Møtetype: Radisson Blu Hotel, Bodø. Møtedato: 29. mars kl Møtested: Tilstede.

Presseprotokoll. Styremøte i Helse Nord RHF. Møtetype: Radisson Blu Hotel, Bodø. Møtedato: 29. mars kl Møtested: Tilstede. Presseprotokoll Vår ref.: 2017/2-23/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 906 88 713 Sted/Dato: Bodø, 29.3.2017 Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 29. mars 2017 - kl. 8.30 Møtested: Radisson

Detaljer

Melding av hendingar kvifor og korleis?

Melding av hendingar kvifor og korleis? Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte?

Detaljer

Tilbakekalte 95 autorisasjoner og ga 97 helsepersonell advarsel i 2012

Tilbakekalte 95 autorisasjoner og ga 97 helsepersonell advarsel i 2012 Tilbakekalte 95 autorisasjoner og ga 97 helsepersonell advarsel i 2012 Statens helsetilsyn behandlet 312 tilsynssaker mot helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten i 2012, mot 364 i 2011.

Detaljer

MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer

MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer PASIENTSIKKERHETSKJEDEN MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET Stavanger april 2012 Olav Molven Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Utøvelse av profesjon og virksomhet Internkontroll Tilsyn med

Detaljer

Presseprotokoll. Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 25. august 2010 kl Møtested: Thon Hotel Brønnøysund.

Presseprotokoll. Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 25. august 2010 kl Møtested: Thon Hotel Brønnøysund. Presseprotokoll Vår ref. 2010/242-55/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 75 51 29 36 Sted/Dato: Bodø, 25.8.2010 Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 25. august 2010 kl. 10.30 Møtested: Thon

Detaljer

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale

Detaljer

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3 Møtedato: 1. juni Arkivnr.: 2011/308-44/012 Saksbeh/tlf: Karin Paulke, 75 51 29 36 Dato: 24.5. Styresak 65-/3 Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3 Bakgrunn Det

Detaljer

Møte i Regionalt brukerutvalg. Navn: Tittel: Organisasjon:

Møte i Regionalt brukerutvalg. Navn: Tittel: Organisasjon: Protokoll Vår ref.: 2017/8 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 75 51 29 00 Sted/Dato: Bodø, 16.3.2017 Møtetype: Møte i Regionalt brukerutvalg Møtedato: 16. mars 2017 Møtested: Helse Nord RHF, Bodø Neste møte:

Detaljer

Referent/dir.tlf.: Hanne H. Haukland, Møte i Regionalt brukerutvalg. Scandic Ishavshotell, Tromsø / telefonmøte

Referent/dir.tlf.: Hanne H. Haukland, Møte i Regionalt brukerutvalg. Scandic Ishavshotell, Tromsø / telefonmøte Protokoll Vår ref.: 2016/8/012 Referent/dir.tlf.: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Sted/Dato: Tromsø, 18.5.2016 Møtetype: Møte i Regionalt brukerutvalg Møtedato: 18. mai 2016 Møtested: Scandic Ishavshotell,

Detaljer

Pasient- og brukerombudene i Agder

Pasient- og brukerombudene i Agder Pasient- og brukerombudene i Agder Vårt mandat Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å: Ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet Bedre kvaliteten i tjenestene Årsmeldinger

Detaljer

Godkjenning av protokoll fra styremøte 31. august 2016

Godkjenning av protokoll fra styremøte 31. august 2016 Møtedato: 22. september 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2016/32-81/012 Karin Paulke, 906 88 713 Bodø, 9.9.2016 Styresak 102-2016 Godkjenning av protokoll fra styremøte 31. august 2016 Vedlagt oversendes

Detaljer

STYREMØTE 25. AUGUST 2009 GODKJENNING AV INNKALLING OG SAKSLISTE

STYREMØTE 25. AUGUST 2009 GODKJENNING AV INNKALLING OG SAKSLISTE Saksbehandler: Karin Paulke, tlf. 75 51 29 36 Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 9.9.2009 200900005-62 012 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: STYRESAK 74-2009 GODKJENNING

Detaljer

Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger. Risiko knyttet til utøvelse av medisin. Gorm Are Grammeltvedt

Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger. Risiko knyttet til utøvelse av medisin. Gorm Are Grammeltvedt Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger Tillitsvalgtkurs modul II 21. Mars 2014 Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar -reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt

Detaljer

Styresak 121-2014 FIKS 1 -prosjekt: Tertialrapport pr. 31. august 2014

Styresak 121-2014 FIKS 1 -prosjekt: Tertialrapport pr. 31. august 2014 Møtedato: 29. oktober 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Bengt Nilsfors Bodø, 17.10.2014 Styresak 121-2014 FIKS 1 -prosjekt: Tertialrapport pr. 31. august 2014 Bakgrunn Styret i Helse

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direksjonssekretær Vedlegg: Oppdrag og bestilling vedtatt i foretaksmøte 12.2.2015 SAK 7/2015 OPPDRAG OG BESTILLING 2015

Detaljer

Styresak Regional handlingsplan for habilitering

Styresak Regional handlingsplan for habilitering Møtedato: 29. oktober 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Knut Tjeldnes, 75 51 29 16 Bodø, 17.10.2014 Styresak 113-2014 Regional handlingsplan for habilitering 2014-2017 Formål I oppdragsdokument fra

Detaljer

Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og implementering av pasientrettighetsdirektivet, høringsuttalelse

Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og implementering av pasientrettighetsdirektivet, høringsuttalelse Møtedato: 19. desember 2012 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: K. Tjeldnes/A. E. Rødvei, 75 51 29 00 Bodø, 14.12.2012 Styresak 148-2012 Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og implementering av

Detaljer

Ventetider for kreftpasienter oppfølging av styresak 58-2011

Ventetider for kreftpasienter oppfølging av styresak 58-2011 Møtedato: 23. november 2011 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Jan Norum, 75 51 29 00 Dato: 11.11.2011 Styresak 136-2011 Ventetider for kreftpasienter oppfølging av styresak 58-2011 Formål/sammendrag I styremøte i

Detaljer

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet

Detaljer

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, Bodø,

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, Bodø, Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, 75 51 29 00 Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/5 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i

Detaljer

Styresak Utviklingsplan for psykisk helsevern og TSB

Styresak Utviklingsplan for psykisk helsevern og TSB Møtedato: 15. juni 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2016/146 Jon Tomas Finnsson/Linn Gros Bodø, 3.6.2016 Styresak 74-2016 Utviklingsplan for psykisk helsevern og TSB 1 2016-2025 Formål Helse Nords

Detaljer

Godkjenning av protokoll fra styremøte 1. februar 2017

Godkjenning av protokoll fra styremøte 1. februar 2017 Møtedato: 22. februar 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2017/2-11/012 Karin Paulke, 906 88 713 Bodø, 10.2.2017 Styresak 11-2017 Godkjenning av protokoll fra styremøte 1. februar 2017 Vedlagt oversendes

Detaljer

Styremøte i Helse Nord RHF. Helse Nord RHFs lokaler, Bodø

Styremøte i Helse Nord RHF. Helse Nord RHFs lokaler, Bodø Presseprotokoll Vår ref.: 2016/32-55/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 906 88 713 Sted/Dato: Bodø, 18./19.5.2016 Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 18. mai 2016 - kl. 19.30 19. mai 2016

Detaljer

Omstillingsarbeid i foretaksgruppen, oppfølging av styresak , og

Omstillingsarbeid i foretaksgruppen, oppfølging av styresak , og Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Jann-Georg Falch/Hilde Rolandsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 42-2015 Omstillingsarbeid i foretaksgruppen, oppfølging av styresak 74-2013, 86-2014

Detaljer

Styremøte i Helse Nord RHF. Rica Arctic Hotel, Kirkenes. observatør fra Regionalt brukerutvalg. - møtte for Mildrid Pedersen

Styremøte i Helse Nord RHF. Rica Arctic Hotel, Kirkenes. observatør fra Regionalt brukerutvalg. - møtte for Mildrid Pedersen Presseprotokoll Vår ref.: 2013/298-59/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 75 51 29 36 Sted/Dato: Kirkenes, 27.8.2014 Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 27. august 2014 kl. 13.00 Møtested:

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 92/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Saksnr Utvalg Møtedato 92/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Sak 92/2017 Orienteringssaker STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 92/2017 Styret ved Universitetssykehuset NordNorge HF 16.11.2017 Saksansvarlig: Gøril Bertheussen Saksbehandler: Leif Hovden Orienteringssaker

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 22.10.15 Sak nr: 057/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Ronald A. Kvamme Alvorlige meldte pasienthendelser 1. halvår 2015 Hensikten med saken: I sak 050-2015

Detaljer

Medikamentfritt behandlingstilbud i psykisk helsevern - oppfølging av oppdrag 2015

Medikamentfritt behandlingstilbud i psykisk helsevern - oppfølging av oppdrag 2015 Møtedato: 16. desember 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Linn Gros/Jon Tomas Finnsson Bodø, 9.12.2015 Styresak 143-2015 Medikamentfritt behandlingstilbud i psykisk helsevern - oppfølging av oppdrag

Detaljer

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak /3

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak /3 Møtedato: 18. - 19. mai Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: /32-58/012 Karin Paulke, 906 88 713 Bodø, 11.5. Styresak 67-/3 Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3

Detaljer

Presseprotokoll. Styremøte i Helse Nord RHF. Møtetype: Radisson Blu Polar Hotel, Longyearbyen. Møtedato: 26. april kl Møtested: Tilstede

Presseprotokoll. Styremøte i Helse Nord RHF. Møtetype: Radisson Blu Polar Hotel, Longyearbyen. Møtedato: 26. april kl Møtested: Tilstede Presseprotokoll Vår ref.: 2017/2-36/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 906 88 713 Sted/Dato: Longyearbyen, 26.4.2017 Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 26. april 2017 - kl. 9.00 Møtested:

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort»

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Til: -Helse og omsorgsdepartementet Oslo, 1. mars 2016 Vår ref.: 39/16/IA/ph Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Norsk psykologforening vil innledningsvis takke for en bred og god gjennomgang

Detaljer

Tilsynssystemet, gangen i tilsynssaker og vurderingstemaene, Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Det statlige helsetilsyn Statens helsetilsyn Fylkesmannen Tilsyn

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2015 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå

Detaljer

SAK NR GODKJENNING AV PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSET INNLANDET 23.FEBRUAR 2017 VEDTAK:

SAK NR GODKJENNING AV PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSET INNLANDET 23.FEBRUAR 2017 VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.03.17 SAK NR 022 2017 GODKJENNING AV PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSET INNLANDET 23.FEBRUAR 2017 Forslag til VEDTAK: Styret for Sykehuset Innlandet HF godkjenner protokoll

Detaljer

Somatiske akuttmottak i Helse Nord status

Somatiske akuttmottak i Helse Nord status Møtedato: 20. juni 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Trond M. Elsbak, 75 51 29 00 Bodø, 7.6.2013 Styresak 84-2013/3 Somatiske akuttmottak i Helse Nord status Formål Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Ventetider og fristbrudd konkrete forslag til tiltak, oppfølging av styresak

Ventetider og fristbrudd konkrete forslag til tiltak, oppfølging av styresak Møtedato: 31. oktober 2012 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Knut Tjeldnes/Jan Norum, 75 51 29 00 Bodø, 24.10.2012 Styresak 124-2012 Ventetider og fristbrudd konkrete forslag til tiltak, oppfølging av

Detaljer

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med

Detaljer

Kunnskapssenteret - Om Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. 9. januar 2014 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi

Kunnskapssenteret - Om Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. 9. januar 2014 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi Kunnskapssenteret - Om Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn 9. januar 2014 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi Bakgrunn og formål Våren 2010: offentlig fokus på flere alvorlige hendelser, misnøye

Detaljer

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Styresak 129-2011 Godkjenning av innkalling og saksliste

Styresak 129-2011 Godkjenning av innkalling og saksliste Presseprotokoll Vår ref. 2010/916-100/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 75 51 29 36 Sted/Dato: Narvik, 23.11.2011 Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 23. november 2011 kl. 10.30 Møtested:

Detaljer

Kunngjort 15. desember 2017 kl PDF-versjon 15. desember Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven)

Kunngjort 15. desember 2017 kl PDF-versjon 15. desember Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven) NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 15. desember 2017 kl. 15.25 PDF-versjon 15. desember 2017 15.12.2017 nr. 107 Lov om statlig

Detaljer

Presseprotokoll. Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 28. april 2010 kl Møtested: Video-/telefonmøte. Tilstede:

Presseprotokoll. Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 28. april 2010 kl Møtested: Video-/telefonmøte. Tilstede: Presseprotokoll Vår ref. 2010/242-17/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 75 51 29 36 Sted/Dato: Bodø, 28.4.2010 Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 28. april 2010 kl. 09.10 Møtested: Video-/telefonmøte

Detaljer

Foretaksmøtesak 17-2014 Endring av vedtektenes 6b og 10, jf. helseforetaksloven 12 og 14 Helgelandssykehuset HF

Foretaksmøtesak 17-2014 Endring av vedtektenes 6b og 10, jf. helseforetaksloven 12 og 14 Helgelandssykehuset HF Møtedato: 20. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2010/228-28/011 Karin Paulke, 75 51 29 36 Bodø, 13.5.2014 Foretaksmøtesak 17-2014 Endring av vedtektenes 6b og 10, jf. helseforetaksloven 12 og

Detaljer

Beslutningsforum for nye metoder

Beslutningsforum for nye metoder Beslutningsforum for nye metoder Dato: 16. mars 2015 Kl.: 16.30-17.30 Sted: Telefonmøte For oppkobling vennligst ring telefonnummer 77 60 21 00, tast IP-nummer 999183, avslutt med #! Alle deltakere kobles

Detaljer

Møtedato: 24. mars 2011 Arkivnr.: 2010/69/110 Saksbeh/tlf: Jann-Georg Falch, Dato: budsjett 2011 nr. 2

Møtedato: 24. mars 2011 Arkivnr.: 2010/69/110 Saksbeh/tlf: Jann-Georg Falch, Dato: budsjett 2011 nr. 2 Møtedato: 24. mars 2011 Arkivnr.: 2010/69/110 Saksbeh/tlf: Jann-Georg Falch, 75 51 29 21 Dato: 11.3.2011 Styresak 38-2011 Justering av økonomiske rammer budsjett 2011 nr. 2 Formål/sammendrag Tydelige og

Detaljer

Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin

Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin - forvaltningssystemets oppbygning - organisering av helsetjenesten - politisk og administrativ styring Kari Jussie Lønning, Leder Helse Disposisjon:

Detaljer

Pasientsikkerhet ved norske sykehus

Pasientsikkerhet ved norske sykehus Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Godtgjørelse til brukerutvalgene i Helse Nord RHF og alle underliggende helseforetak

Godtgjørelse til brukerutvalgene i Helse Nord RHF og alle underliggende helseforetak Møtedato: 5. mars 2012 Arkivnr.: 2010/678-3/152 Saksbeh/tlf: Karin Paulke, 75 51 29 36 Dato: 22.2.2012 Styresak 21-2012 Godtgjørelse til brukerutvalgene i Helse Nord RHF og alle underliggende helseforetak

Detaljer