Melding av hendingar kvifor og korleis?

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Melding av hendingar kvifor og korleis?"

Gabriel Solberg
7 år siden
Visninger:

1 Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil

2 Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte? «Safety 1» og/eller «Safety 2»? Forholdet til kvalitetsregistra m.v.? Formål med registreringar, målingar, meldingar Nasjonalt oversyn Forsking Intern styring Læring Tilsyn Teljing eller forteljing?

3 3-3 Meldeplikt til Helsedirektoratet Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal uten hinder av taushetsplikt straks sende melding til Helsedirektoratet om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

4 3-3a Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. (Helsetilsynsloven 2): Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a, skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst.

5 NOU 2015:11 Ariansonutvalet Hovudpoeng: Tryggleik og kvalitet er eit leiaransvar Auka merksemd kring medverknad frå pasientar og pårørande Ikkje svekka tilsynsordningane Ikkje skjerpa strafferettsleg oppfølging Tydeleggjera meldeordningane Ikkje eigen undersøkingskommisjon (fleirtalsmeining)

6 Tryggleiksfaglege forhold Vekt på utvikling av risikobilete og bruk av barrierar som leiingsinstrument («High reliability theory») Hendingar kan forståast ut frå ulike modellar Sekvensielle Epidemiologiske Systemiske

7 Førebygging Stor vekt på det lokale leiingsansvaret Styringssystem Risikoanalysar Ulykkesundersøkingar Tilsyn som førebyggjande tiltak Revisjonar (ikkje utfyllande omtala i NOU 2015:11)

8 Oppfølging og reaksjonar Dialog og medverknad både i lokale og sentrale oppfølgingsprosessar Meldesystem for å få oversyn og gje oss kunnskap om allmenne mekanismar, ikkje for tilbakemelding i einskilde saker Reaksjonar mot einskildpersonar frå tilsynet og politiet Mogelege reaksjonar mot verksemder

9 Leiarskapsutfordringar Risikobevisste leiarar som førebyggjer og handterer uønskte hendingar Møte i etterkant Obligatoriske gjennomgangar av hendingar Kompetente og ansvarlege tilsette som førebyggjer, avdekkjer og er opne om uønskte hendingar Pasientar og pårørande som blir tatt godt vare på

10 10 Dersom målet er læring er det rimeleg å leggja til grunn at undersøkinga må: følgja hendinga så raskt som mogeleg, sikra deltaking frå dei som er/har vore innblanda, presentera ei god forteljing som dei aktuelle kan kjenna seg igjen i, gjerne gjennom bruk av multimodale tekstar, opna for å snakka om uvisse, opna for spørsmål utanfrå og innanfrå.

11 Rammer for ei risikoforteljing Tidsline / Kausalline Årsaksanalysar Hendingar - Uønskte Konsekvensanalysar Tap - Initierande (Beredskap)

12 12 Eit døme på multimodalitet Ålesund-raset (2008) Bilete frå granskingsrapporten

13 13 Dersom målet er læring er det rimeleg å leggja til grunn at undersøkinga må: følgja hendinga så raskt som mogeleg, sikra deltaking frå dei som er/har vore innblanda, presentera ei god forteljing som dei aktuelle kan kjenna seg igjen i, gjerne gjennom bruk av multimodale tekstar, opna for å snakka om uvisse, opna for spørsmål utanfrå og innanfrå.

14 Korleis brukar vi erfaringane? Experiential learning: The process through which the learner constructs knowledge, skill, and values through direct experience. (jf.

14 14 Korleis brukar vi erfaringane? Experiential learning: The process through which the learner constructs knowledge, skill, and values through direct experience. (jf. David Kolb og Association for Experiential Education, cfr. Camille J. Bunting (2006)) Experiencing Applying Reflecting Generalizing Det er sjølve erfaringa som vi lærer av.

15 Forskrift av 20. des Internkontroll I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. 4. Innholdet i internkontrollen Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal: a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

16 Klinisk risikoanalyse Kor har ein dei sårbare punkta? Lettare omarbeidd frå Anders Haugland, 2012.

Like dokumenter

Pasienttryggleiksarbeid i kommunane

Pasienttryggleiksarbeid i kommunane Geir Sverre Braut Helse Stavanger Bø hotell 10. februar 2016 Pasienttryggleik Nasjonalt kunnskapssenter for helsetenesta: Pasienttryggleik er definert som vern mot unødig