Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011"

Transkript

1 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011

2 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot å flytte meldeordningen fra Helsetilsynet. Det samme gjør Oslo Universitetssykehus Ahus og Sørlandets sykehus og f. eks. Helsetilsynet i Oslo og Akershus.

3 Legeforeningen: Sykepleierforbundet (kapittel 12, side 14): orbund.pdf

4 Akershus universitetssykehus (side 1-6):

5 Sørlandets sykehus (punkt 10, side 5-6): %B8ring%20- %20forslag%20til%20ny%20kommunal%20helse- %20og%20omsorgslov%20Nasjonal%20helse- %20og%20omsorgsplan%20S%C3%B8rlandet.pdf

6 Helsetilsynet i Oslo og Akershus: oogakershus.pdf

7 Statens helsetilsyn: n33.pdf

8 At en kan lage enn ny frivillig meldeordning til Kunnskapssenteret er en helt annen sak. Det er ukomplisert for oss, også å flytte Meldesentralen fra Statens helsetilsyn til Kunnskapssenteret.

9 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med plikten til å avdekke, rette og forebygge avvik (internkontroll) Det viktigste formålet med meldeplikten er at den skal bidra til at virksomheten fokuserer på pasientsikkerhet, kontinuerlig arbeid med kvalitetsbedring og får en god meldekultur.

10 Meldeordningen Statens helsetilsyns arbeid med Meldesentralen er basert på meldeplikten i spesialisthelsetjenesteloven 3-3 første ledd, Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Virksomhetene skal melde til Helsetilsynet i fylket Helsetilsynet i fylkene foretar registreringen av meldingene i databasen, saksbehandler meldingene og har dialog med helseforetakene Statens helsetilsyn har driftsansvar for databasen Meldesentralen og utarbeider årlige rapporter

11 Hensikten med meldeplikten Hovedformålet er å avklare bakgrunnen for hendelser og forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen slik at pasienter dermed ikke risikerer å bli utsatt for skade. Meldeplikten er ment å understøtte helseinstitusjonenes internkontrollsystem og kvalitetsarbeid, hvor kvalitetsutvalgene utgjør et viktig element, jf 3-4 i spesialisthelsetjenesteloven.

12 Utvikling av elektronisk meldeordning Formålet: gjøre det enklere for helsetjenesten å melde og bedre meldekulturen bedre datakvaliteten i Meldesentralen Helse og omsorgsdepartementet (HOD) har gitt følgende føringer på IKT-området: Statens helsetilsyn bør gjøre relevante elektroniske tjenester tilgjengelige i næringslivsportalen Altinn og innbyggerportalen Minside etter lanseringen Altinn valgt som innrapporteringskanal for innsending av elektroniske 3-3-meldinger Utprøvingen og implementeringen av ordningen skal etter planen starte opp i løpet av første kvartal i 2009.

13 Tall fra 2007 Det ble registrert meldinger Over en tredjedel av disse meldingene (38 prosent) gjelder betydelig personskade Halvparten av meldingene (49 prosent) gjelder forhold som kunne ha ført til betydelig personskader. Det ble registrert 271 meldinger om unaturlig dødsfall (13 prosent)

14 2007 Figur 1. Meldinger registrert i 2007 fordelt på skadegrad (n=2 039) 13 % Betydelig personskade 49 % 38 % Forhold som kunne ha ført til betydelig personskade Unaturlig dødsfall

15 Data fra Meldesentralen finnes på:

16 Når er det aktuelt med tilsynsmessig oppfølging overfor virksomheten? Virksomheten har ikke analysert hendelsen, eller analysen er mangelfull Etter å ha analysert hendelsen, har ikke virksomheten iverksatt tiltak for å hindre gjentakelse Samme type hendelse har skjedd gjentatte ganger og hendelsene kan medføre fare for pasienters sikkerhet Det foreligger pliktbrudd som ligger opp mot det grovt uaktsomme.

17 Når er det aktuelt med tilsynsmessig oppfølging overfor helsepersonell? Pliktbrudd som ligger nært opp mot det grovt uaktsomme helsepersonellet har gjort samme type feil gjentatte ganger, og hendelsene er egnet til å medføre en fare for pasienters sikkerhet

18 Reaksjon Virksomheter Pålegg / tvangsmulkt kan gis dersom virksomheten ikke retter uforsvarlige forhold som kan ha skadelige følger for pasienter Helsepersonell Pliktbrudd ligger nært opp mot det grovt uaktsomme Det skal legges vekt på at saken har startet på grunnlag av en melding Mangelfulle systemer tilsier at det ikke skal reageres Erkjennelse av pliktbrudd tilsier at det ikke skal reageres

19 Hva skjedde med to års 3-3-meldinger? 3500 meldinger i perioden juli 2006 juni tilsynssaker, dvs. 4 % av meldingene 128 vurderinger mot virksomhet Konklusjon: i 1-2 av sakene hvor 3-3-melding inngår endte saken med reaksjon mot helsepersonell 42 vurderinger mot personell 17 oversendelser til Statens helsetilsyn 5 advarsler: 0 autorisasjonstap: 3 under arbeid : (per febr. 2009)

20 Forutsetninger for læring av uønskede hendelser I Behov for større erkjennelse av at feil skjer Langt mer åpenhet om at utilsiktede hendelser og nesten-hendelser skjer Trygg og åpen kultur - Hva innebærer det? Hvordan få til det? Det må utvikles en langt mer åpen og trygg kultur for å håndtere situasjoner der helsepersonell er involvert i uønskede hendelser, får en klagesak rettet mot seg ol. Det er ikke en privatsak for den enkelte når en kommer i en slik situasjon men en sak for organisasjonen, ledelsen og kollegaene. Også helseprofesjonene selv har en betydelig jobb å gjøre her, f eks kollegastøtte ( denne gang deg neste gang meg ). Jf boka til Aslak Syse, Reidun Førde og Olav Helge Førde: Medisinske feil

21 Forutsetninger for læring av uønskede hendelser II Sikkerhetskultur som gjør at ansatte melder fra om uønskede hendelser Gode meldesystemer som sikrer at hendelsene blir registrert (høy meldefrekvens) og brukt i læringsøyemed Lære av avvikshendelser - kontinuerlig kvalitetsforbedrende arbeid særlig lokal læring! Identifisere områder med fare for svikt planlegge ut i fra denne erkjennelsen - f eks barrierer (sveitserostmodellen!) I større grad ha fokus på risikoområder og risikovurderinger i forhold til forsvarlighet

22 Ledelse og styring! De ansvarlige for virksomhetene og linjelederne må ta ansvaret for at uønskede hendelser, klagesaker etc blir brukt systematisk i det kontinuerlige kvalitetsforbedrende arbeidet. Dvs en ledelses- og styringsutfordring! Verktøy: Å ha et Internkontroll-system i henhold til myndighetskravene i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten* ( se 4) Internkontroll er et ledelses- og styringsverktøy men innebærer også ansvar i alle ledd!

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med

Detaljer

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde

Detaljer

Kartlegging Region Midt- Norge

Kartlegging Region Midt- Norge tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen

Detaljer

Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn

Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system 1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/

Detaljer

Meldesentralen årsrapport 2005

Meldesentralen årsrapport 2005 tilsyn med sosial og helse rapport fra helsetilsynet 1/2007 februar 2007 Rapport fra Helsetilsynet 1/2007 Februar 2007 ISSN: 1503-4798 (elektronisk utgave). Denne publikasjonen finnes elektronisk på Helsetilsynets

Detaljer

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede

Detaljer

Tall og fakta fra varselordningen

Tall og fakta fra varselordningen Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Melding av hendingar kvifor og korleis?

Melding av hendingar kvifor og korleis? Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte?

Detaljer

MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer

MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer PASIENTSIKKERHETSKJEDEN MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET Stavanger april 2012 Olav Molven Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Utøvelse av profesjon og virksomhet Internkontroll Tilsyn med

Detaljer

Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015

Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015 Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.

Detaljer

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Alvorlige hendelser innen obstetrikk

Alvorlige hendelser innen obstetrikk Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre

Detaljer

Avslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven

Avslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven St. Olavs Hospital HF v/direktøren Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. 13 jf. fvl. 13 første ledd nr. 1 Olav Kyrres gate 17 7033 TRONDHEIM DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE:

Detaljer

Tilsyn. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010

Tilsyn. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010 Tilsyn Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010 Visjon: Tilsyn for trygge tjenester 2 Verdigrunnlag Tilsynsvirksomheten bygger på følgende verdigrunnlag: ethvert

Detaljer

Tilsyn. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Styret Helse Midt-Norge 2. september 2010

Tilsyn. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Styret Helse Midt-Norge 2. september 2010 Tilsyn Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Styret Helse Midt-Norge 2. september 2010 Søren Kierkegaard For i sannhet å kunne hjelpe en annen, må jeg forstå mer enn han, men dog vel først og fremst forstå

Detaljer

Hvorfor og hvordan skal styrene etterspørre pasientsikkerhet?

Hvorfor og hvordan skal styrene etterspørre pasientsikkerhet? Hvorfor og hvordan skal styrene etterspørre pasientsikkerhet? Bjørn Erikstein Ekspedisjonssjef Spesialisthelsetjenesteavdelingen - SHA 2 first, do no harm! Nasjonal strategi for kvalitetsheving i sosial-

Detaljer

Meldesentralen årsrapport 2006

Meldesentralen årsrapport 2006 tilsyn med sosial og helse rapport fra helsetilsynet 1/2008 januar 2008 Rapport fra Helsetilsynet 1/2008 Januar 2008 ISSN: 1503-4798 (elektronisk utgave) Denne publikasjonen finnes på Helsetilsynets nettsted

Detaljer

Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn.

Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn. Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn. Gorm Are Grammeltvedt Avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Statens helsetilsyn oppgaver Overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten

Detaljer

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015

Detaljer

Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin

Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin - forvaltningssystemets oppbygning - organisering av helsetjenesten - politisk og administrativ styring Kari Jussie Lønning, Leder Helse Disposisjon:

Detaljer

Meldeordningen for uønskede pasienthendelser. En ledelsesmessig utfordring og mulighet!

Meldeordningen for uønskede pasienthendelser. En ledelsesmessig utfordring og mulighet! Kunnskapssenterets Årskonferanse Tromsø 31052012: Meldeordningen for uønskede pasienthendelser til Kunnskapssenteret fra 1. juli 2012: En ledelsesmessig utfordring og mulighet! Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør

Detaljer

Noen meldeplikter (ikke uttømmende)

Noen meldeplikter (ikke uttømmende) Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette

Detaljer

LEVE Verdensdagen 10. september 2012

LEVE Verdensdagen 10. september 2012 LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og

Detaljer

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring

Detaljer

MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN

MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN I. Bakgrunn Helse- og omsorgspersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering

Detaljer

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger. Risiko knyttet til utøvelse av medisin. Gorm Are Grammeltvedt

Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger. Risiko knyttet til utøvelse av medisin. Gorm Are Grammeltvedt Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger Tillitsvalgtkurs modul II 21. Mars 2014 Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar -reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Tilsynssystemet, gangen i tilsynssaker og vurderingstemaene, Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Det statlige helsetilsyn Statens helsetilsyn Fylkesmannen Tilsyn

Detaljer

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort»

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Til: -Helse og omsorgsdepartementet Oslo, 1. mars 2016 Vår ref.: 39/16/IA/ph Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Norsk psykologforening vil innledningsvis takke for en bred og god gjennomgang

Detaljer

Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF

Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF Ut av tornerosesøvnen? 2 En slags oppvåkning 1984 Krav om internkontroll i Tilsynsloven

Detaljer

Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser 1 Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 28. januar 2009 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2

Detaljer

Noen meldeplikter (ikke uttømmende)

Noen meldeplikter (ikke uttømmende) Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette

Detaljer

Pasientsikkerhet ved norske sykehus

Pasientsikkerhet ved norske sykehus Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og

Detaljer

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester

Detaljer

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:

Detaljer

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Høstkonferansen i Telemark Vrådal 21. oktober 2016 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler

Detaljer

Styremøte i Helse Finnmark HF

Styremøte i Helse Finnmark HF Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 20/2012 Saksbehandler: Med. Fagsjef Harald Sunde Møtedato: 20. mars 2013 Håndtering av 3-3 meldinger Administrerende direktørs forslag til vedtak: 1. Styret i Helse

Detaljer

Offentliggjøring av nye resultater fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre

Offentliggjøring av nye resultater fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre Innlegg Offentliggjøring av nye resultater fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre Helsedirektoratet 15. desember kl. 10.00. Innledning ved Bent Høie 1 Kjære alle sammen, Fjorårets presentasjon av resultatene

Detaljer

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md) Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger

Registrere melding og behandle registrerte meldinger Registrere melding og behandle registrerte meldinger 09.05. 16 06.06.2016 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013

Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013 Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013 Statens helsetilsyn behandlet 363 tilsynssaker mot helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten

Detaljer

Styringssystem og internkontroll i SSHF

Styringssystem og internkontroll i SSHF Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll

Detaljer

MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET. Bodø, april 2015 Olav Molven

MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET. Bodø, april 2015 Olav Molven MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET Bodø, april 2015 Olav Molven Hlspl 17 -Bestemmelsen Helsepersonell skalav eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare

Detaljer

Kunnskapsesenterets. MELDESYSTEMER nye PPT-mal. Bente Kristin Johansen, seniorrådgiver.

Kunnskapsesenterets. MELDESYSTEMER nye PPT-mal. Bente Kristin Johansen, seniorrådgiver. Kunnskapsesenterets MELDESYSTEMER nye PPT-mal Bente Kristin Johansen, seniorrådgiver. Kort historikk Statsbudsjettet 2005 Implementering av et system for registrering, analyse og forebygging av uheldige

Detaljer

Læring av hendelser og ulykker. Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten

Læring av hendelser og ulykker. Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten Læring av hendelser og ulykker Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten Hvorfor er det så vanskelig Synet på ulykker helsetjeneste er uansett en risiko Samfunnet leter etter syndebukker Helsepersonellets

Detaljer

Meldesentralen årsrapport 2008-2009

Meldesentralen årsrapport 2008-2009 Rapport fra Helsetilsynet 5/2010 Juni 2010 241 570 Rapport fra Helsetilsynet 5/2010 Juni 2010 ISSN: 1503-4798 (elektronisk utgave) ISBN: 978-82-90919-26-4 (trykt) ISBN: 978-82-90919-25-7 (elektronisk)

Detaljer

Misnøye med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten

Misnøye med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep. 0030 Oslo : Vår ref.: 13/91 Vår saksbehandler: spesialrådgiver/jurist Jostein Vist kvalitetssjef Marit Flåskjer Kopi til: Kunnskapssenteret Helse Sør-Øst

Detaljer

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128

Detaljer

Tre tema: Rettighetsklager. Klagerett og tilsyn. Hendelsesbasert tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet

Tre tema: Rettighetsklager. Klagerett og tilsyn. Hendelsesbasert tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet Tre tema: Rettighetsklager Klagerett og tilsyn Hendelsesbasert tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet Klager etter pasient- og brukerrettighetsloven Klagene kan deles i to: Rettighetsklager:

Detaljer

TILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen

TILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen TILSYNSERFARINGER Åshild Vistnes van der Veen 16.10.14 1 Fylkesmannen som Helsetilsynsloven 2: tilsynsmyndighet Fylkesmannen skal føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell

Detaljer

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Oluf Jensen Agenda Bakgrunn for den nye meldeordningen

Detaljer

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *

Detaljer

Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra?

Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra? Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra? Oslo 15. oktober 2007 Fylkeslege Helga Arianson Fylkeslege Helga Arianson 1 Hva er tilsyn? Tilsyn er all aktivitet eller virkemiddelbruk som iverksettes for

Detaljer

Kvalitet i sykehus. Torunn Janbu President i Legeforeningen Polyteknisk forening 11. mai 2011

Kvalitet i sykehus. Torunn Janbu President i Legeforeningen Polyteknisk forening 11. mai 2011 Kvalitet i sykehus Torunn Janbu President i Legeforeningen Polyteknisk forening 11. mai 2011 Norge mangler kvalitetsinformasjon kvalitetsinformasjonen i Norge er begrenset OECD og Commonwealth Fund uakseptabelt

Detaljer

Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet

Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet Seminar Ullensvang 2010 Ingrid Grønlie Nettverkets oppgaver innen Pasientsikkerhet Hovedoppgaver

Detaljer

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet

Detaljer

Byrådssak /12. Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene SARK

Byrådssak /12. Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene SARK Byrådssak /12 Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene INSA SARK-43-201200225-3 Hva saken gjelder: Byrådet fremlegger melding om statlige tilsyn pr. 311211. Det er laget oversikter for

Detaljer

Heretter heter vi Fylkesmannen

Heretter heter vi Fylkesmannen Heretter heter vi Fylkesmannen Men Statens helsetilsyn har fremdeles overordnet faglig styring for tilsyn med: helse- og omsorgstjenester i kommunene spesialisthelsetjenesten sosiale tjenester i arbeids-

Detaljer

Meldesentralen oppsummeringsrapport 2008 2011

Meldesentralen oppsummeringsrapport 2008 2011 Rapport fra Helsetilsynet 4/2012 Mars 2012 241 570 Rapport fra Helsetilsynet 4/2012 Mars 2012 ISSN: 1503-4798 (elektronisk utgave) ISBN: 978-82-90919-51-3 (elektronisk) ISBN: 978-82-90919-52-3 (trykt)

Detaljer

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra Direktøren Styresak 095-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 01.01-31.10.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 03.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref:

Detaljer

TILSYN = KONTROLL. Fra Fylkeslege til Fylkesmann. Helsetilsynsloven. Andre tilsynsmyndigheter TILSYNSOBJEKTER 23.04.2012

TILSYN = KONTROLL. Fra Fylkeslege til Fylkesmann. Helsetilsynsloven. Andre tilsynsmyndigheter TILSYNSOBJEKTER 23.04.2012 TILSYN = KONTROLL Tilsyn, tilsynssaker, tilsynsmyndigheter. Seniorrådgiver Egenkontroll = internkontroll Kontroll fra en ytre instans Helsetilsynsloven 1 Statens helsetilsyn har det overordnede faglige

Detaljer

Tilsyn med rusomsorgen

Tilsyn med rusomsorgen Tilsyn med rusomsorgen Seniorrådgiver Steffen Torsnes Fylkesmannen i Kurs 8. 9. desember 2016 «Riktig bruk av tvang i rusfeltet» 1 Oversikt over det statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Aktuelle

Detaljer

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål

Detaljer

Tre tema: Rettighetsklager. Klagerett og tilsyn. Hendelsesbasert til tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet

Tre tema: Rettighetsklager. Klagerett og tilsyn. Hendelsesbasert til tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet Tre tema: Rettighetsklager Klagerett og tilsyn Hendelsesbasert til tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet Klager etter pasient- og brukerrettighetsloven Klagene kan deles i to: Rettighetsklager:

Detaljer

RETNINGSLINJER FOR KVALITETSUTVALGENES OPPGAVER, FUNKSJON OG SAMMENSETNING

RETNINGSLINJER FOR KVALITETSUTVALGENES OPPGAVER, FUNKSJON OG SAMMENSETNING RETNINGSLINJER FOR KVALITETSUTVALGENES OPPGAVER, FUNKSJON OG SAMMENSETNING VEDLEGG TIL STATENS HELSETILSYNS RUNDSKRIV AV 4. FEBRUAR 1994 (IK-7/94) 1. BAKGRUNNEN FOR KVALITETSUTVALGENE... 6 2. KVALITETSUTVALGENES

Detaljer

Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten. Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13.

Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten. Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13. Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13.September 2017 1 Oversikt Virksomhetsstyring med fokus på risikostyring Nasjonale

Detaljer

Innst. 177 S. ( ) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen. Sammendrag. Dokument 8:5 S ( )

Innst. 177 S. ( ) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen. Sammendrag. Dokument 8:5 S ( ) Innst. 177 S (2011 2012) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen Dokument 8:5 S (2011 2012) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om representantforslag fra stortingsrepresentantene

Detaljer

HAR PASIENT OG PÅRØRENDE NOE Å FORTELLE?

HAR PASIENT OG PÅRØRENDE NOE Å FORTELLE? HAR PASIENT OG PÅRØRENDE NOE Å FORTELLE? Nordisk tilsynskonferanse i Tromsø 2011 fredag, 10. juni 2011 Lisa Husby Sande - Statens helsetilsyn 1 fredag, 10. juni 2011 Lisa Husby Sande - Statens helsetilsyn

Detaljer

Pasienter og pårørendes rolle i tilsynssaker Nordisk tilsynskonferanse Tromsø 26. mai 2011

Pasienter og pårørendes rolle i tilsynssaker Nordisk tilsynskonferanse Tromsø 26. mai 2011 Pasienter og pårørendes rolle i tilsynssaker Nordisk tilsynskonferanse Tromsø 26. mai 2011 Konstituert fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 1 Helsetilsynets oppgave

Detaljer

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: Nettverkssamling for ledere i helse- og omsorgstjenestene Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Seniorrådgiver Richard H Knoff,

Detaljer

«Fylkeslegens erfaringer som tilsynsmyndighet, samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten»

«Fylkeslegens erfaringer som tilsynsmyndighet, samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten» «Fylkeslegens erfaringer som tilsynsmyndighet, samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten» Foredrag seminar for fastleger i Lovisenberg sektor 3.11.17 Kristin Lowsow Bentzrød,

Detaljer

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende

Detaljer

Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009

Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009 Formål Den øverste ledelsen ved foretaket går årlig gjennomorganisasjonens system for kvalitetsstyring for å sørge for

Detaljer

Kan dere som ledere lære noe av tilsynsmyndighetene sin kunnskap og erfaringer. Solstrand 25.04.2016 Fylkeslege Helga Arianson

Kan dere som ledere lære noe av tilsynsmyndighetene sin kunnskap og erfaringer. Solstrand 25.04.2016 Fylkeslege Helga Arianson Kan dere som ledere lære noe av tilsynsmyndighetene sin kunnskap og erfaringer Solstrand 25.04.2016 Fylkeslege Helga Arianson 1 Min målsetting for dagen At dere forstår litt mer av : Styringssystem Faglig

Detaljer

Den nye meldeordningen

Den nye meldeordningen Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse

Detaljer

Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta

Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta Nettverkssamling for leiarar i kommunanes helse- og omsorgstenester, Førde 17. oktober 2017 Linn Marie Sætre Nymoen - Fylkesmannen

Detaljer

Forventninger til Helse Nord

Forventninger til Helse Nord Helse- og omsorgsdepartementet Forventninger til Helse Nord Statssekretær Anne Grethe Erlandsen Tromsø, 26. oktober 2017 Helse- og omsorgsdepartementet Pasientens helsetjeneste Vi skaper pasientens helsetjeneste

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose

Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose Gitt 0,7 mg istedenfor 0,07 mg morfin Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose Gentamicin fortynnet til 1 mg/ml istedenfor 4 mg/ml Ikke endret tilsetninger i glukoseinfusjon i henhold til ny

Detaljer

Velkommen til Novembermøte 2013

Velkommen til Novembermøte 2013 Velkommen til Novembermøte 2013 Dialogforum mellom Strålevernet og strålevernkoordinatorer innen medisinsk strålebruk Eva G. Friberg, seksjonssjef Seksjon medisinsk strålebruk, Statens strålevern Gardermoen,

Detaljer

Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås

Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås Nasjonale føringer og publikasjoner Tilsynserfaringer Oppsummering Spørsmål? Stortingsmeldinger Legemiddelmeldingen (St.meld.nr.18, 2004-2005)

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014

Detaljer

Styresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF

Styresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Styresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF DATO: 17.01.2017 SAKSBEHANDLER: Arild Johansen SAKEN GJELDER: Risikovurdering av overordnede styringsmål 2016 - evaluering av måloppnåelse ved

Detaljer

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det

Detaljer

Slik tilsynet ser det

Slik tilsynet ser det Slik tilsynet ser det Varselordning og undersøkelsesenhet tilsyn for sikrere tjenester og økt pasientsikkerhet Salem, Bergen 10. desember 2013 Heidi Merete Rudi, assisterende direktør Statens helsetilsyn

Detaljer

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Fagsjef Kristin Utseth Njerve, kun@helsetilsynet.no Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen om varselordningen (spesialisthelsetjenestelovens

Detaljer

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

Oversikt over gjennomførte tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer

Oversikt over gjennomførte tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer Vedlegg 1 Oversikt over gjennomførte tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, Psykiatrisk

Detaljer

Instruks for. administrerende direktør. Sørlandet sykehus HF

Instruks for. administrerende direktør. Sørlandet sykehus HF Instruks for administrerende direktør Sørlandet sykehus HF Vedtatt av styret 20.06.2013 1 Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs (daglig leder) ansvar, oppgaver, plikter

Detaljer

Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse

Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse Konferanse for medisinsk kontorfaglig helsepersonell 2009 Avdelingsdirektør Richard H Knoff, Statens helsetilsyn

Detaljer

Tilsyn, tilsynssaker,rettighetssaker. Ole Mathis Hetta 19. febr Helsetilsynsloven

Tilsyn, tilsynssaker,rettighetssaker. Ole Mathis Hetta 19. febr Helsetilsynsloven Tilsyn, tilsynssaker,rettighetssaker. 19. febr. 2014 Helsetilsynsloven 1 Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landet og skal utøve myndighet i samsvar

Detaljer

Instruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012

Instruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012 Instruks for daglig leder Sykehuset Østfold HF Behandles i styremøte 24. september 2012 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders ansvar, oppgaver, plikter og rettigheter. Den er

Detaljer

Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser 1 Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal, 11. november 2008 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2 2. Sammendrag...

Detaljer

Kva ventar tilsynet seg av akuttmedisinen? (Kva er det vi ser ved tilsyn?)

Kva ventar tilsynet seg av akuttmedisinen? (Kva er det vi ser ved tilsyn?) Kva ventar tilsynet seg av akuttmedisinen? (Kva er det vi ser ved tilsyn?) Geir Sverre Braut assisterande direktør Statens helsetilsyn Skandinavisk akuttmedisin 2012 Gardermoen, 20. mars 2012 1 Kva er

Detaljer