Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten

Transkript

1 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Oluf Jensen

2 Agenda Bakgrunn for den nye meldeordningen Ulike aktørers målbilder Løsningsskisser Foreløpige resultater

3 Bakgrunn 3-3. Meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Loven ble vedtatt Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen.

4 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 hva skal meldes? betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Mer på

5 3-3. Meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten et ideelt målbilde? Fra sanksjon til læring Melding til Kunnskapssenteret kan ikke føre til sanksjoner. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og forhindre at de gjentas. Send melding innen 24 timer Send melding til Kunnskapssenteret senest innen 24 timer etter at du oppdaget den uønskede hendelsen Meldeordning en tar sikte på å avdekke systemfeil Det er menneskelig å feile. Kunnskapssenteret skal lese meldingene i et systemperspektiv for å lete etter mulige årsaker til hendelsen Dialog med Kunnskapssenteret Kunnskapssenteret kan gi råd og veiledning for å understøtte arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Trygt å sende melding til Kunnskapssenteret Kunnskapssenteret skal ikke ha direkte personidentifiserende opplysninger om verken ansatt eller pasient, og en melding kan ikke føre til sanksjoner. Nasjonale trender At Kunnskapssenteret skal motta meldinger om uønskede hendelser fra hele landet gjør at vi kan samle data for å avdekke nasjonale trender og kartlegge mønstre som kan skade pasientene.

6

7 Mange aktører Hva er målbildet? Hvordan bør målbildet være?

8 Et målbilde for HOD Ny og bedre meldingskultur >2000 meldinger i året Lære av hverandre Avdekke (nye og hittil ukjente) systemfeil Det er menneskelig å feile. Kunnskapssenteret skal lese meldingene i et systemperspektiv for å lete etter mulige årsaker til hendelsen I drift fra

9 Et målbilde for Kunnskapssenteret organisatorisk Etablere en ny organisasjonsenhet Analysere enkeltmeldinger Klassifisere enkeltmeldinger Analysere aggregerte meldinger Trenger saksbehandlere, forskere, ledere Etablert dialog om saken innen 24 timer

10 Målbilde for Kunnskapssenteret teknisk Etablere elektronisk meldingsformidling via NHN Etablere saksbehandlingsløsning

11 Et målbilde for Systemarkitekt og utviklergruppe Utvikle en løsning for sikker utveksling av elektroniske meldinger mellom spesialisthelsetjenesten og Kunnskapssenteret I drift fra

12 Et målbilde for spesialisthelsetjenesten Teknisk Tilpasse avvikssystemene Sende og motta meldinger Tilpasse elektronisk meldingsformidling i NHN Organisatorisk Videreutvikle gode meldingsrutiner og meldingskultur: Meldepliktfrist: Innen 24 timer Raskere saksbehandling internt

13 Et målbilde brukere/meldere/saksbehandlere Det skal være enkelt å melde Elektronisk Ett sted å melde pasientrelaterte hendelser De daglige rutinene for å melde endres ikke. Utveksle informasjon i samme sak En dialog om enkelthendelser Læringsinformasjon Kunnskapssenteret skal ikke ha personopplysninger det er kun hendelsen som er det sentrale

14 Hva sier melderne/brukerne? Kunnskapssenteret ønsket å vite Hva tenker ansatte/berørte i spesialisthelsetjenesten om den nye loven? Stemmer dette med det idealiserte målbildet vi satte opp? Intervjuundersøkelse utført av Livework Gjennomført november/desember 2011

15 De som LiveWork har snakket med 1 kardiolog 1 intensivsykepleier 1 leder på psykiatrisk 1 barneanestesiolog 1 seksjonsleder 1 kvalitetssjef klinikk 1 fagansvarlig for narkose og anestesi og er lege 1 på systemnivå innen kvalitetsstyring 1 leder innen kvalitetsstyring 1 klinisk overlege M.a.o 10 personer med ulik bakgrunn

16 Mange mener det vil være nødvendig å kvalitetssikre meldingene før de sendes inn.

17 «Jeg tror de ville blitt sittende med mange unødvendige meldinger.» - Lege I dag «kvalitetssikres» alle meldinger internt før de sendes til Helsetilsynet. Mange mener at en del problemstillinger har godt av å modnes, og at det vil gagne alle at man får tid til å «Vi får inn en del meldinger a la: Han er teit osv. Jeg regner med at de ikke er interessert i disse?» - Kvalitetsjef diskutere hendelsen internt før man sender den inn. Mange meldinger er også såpass ufullstendige i begynnelsen at de kvalitetsansvarlige må «gå noen runder» før de selv har nok informasjon til å behandle saken internt. En intern kvalitetssikring gjør også at «unødvendige» meldinger kan lukes ut. Mange mener at en del

18 De som er nærmest hendelsen vet best hvilke konkrete tiltak som bør iverksettes. Vi har allerede rettet opp i feilen..

19 «De må ikke ødelegge kvalitetsnettverket vi har bygget opp. Det blir sånn Big Brother ser deg.» - Lege «Hvorfor skal de gjøre det? De sitter jo langt borte.» - Kvalitetsansvarlig Mange mener at det er en stor fordel med nærhet til hendelsen både i sted og tid. Det virker ulogisk for sykehusene om Kunnskapssenteret skal fortelle dem hvilke tiltak de bør iverksette etter en konkret hendelse. Dette føler de selv at de er best skikket til. Noen er også skeptiske til hva Kunnskapssenteret kan bidra med siden de som behandler saken ikke har tilgang til journalen og kanskje også «sitter langt unna klinisk praksis». Det virker ulogisk for sykehusene om Kunnskapssenteret skal fortelle dem hvilke tiltak de bør iverksette etter en

20 Målbilder - utfordringer Mange aktører ulike målbilder Organisatorisk Ulike oppfatninger av hva ny lov innebærer Teknisk Ulike leverandører av avvikssystemer Ulike leverandører av elektronisk meldingsformidling

21 - Et godt samarbeide mellom aktørene Kunnskapssenteret ved Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Spesialisthelsetjenesten Alle RHFene Alle helseforetakene Private sykehus Leverandører av avvikssystemer Leverandører av elektronisk meldingsformidling Norsk Helsenett sikker infrastruktur KITH standardisering og publisering protokoll Hvordan: Etablere et eierskap til prosjektet hos alle aktørene Gjennomført to arbeidsmøter med representanter for aktørene Dialog gjennom felles prosjektforum

22 Et målbilde for Systemarkitekt og utviklergruppe Beskrive løsningsmodeller i en kravspesfikasjon En protokoll for en meldingsstruktur Godkjent og publisert av KITH volven.no

23 Fra Prinsippskisser Løsningsmodeller i en kravspesifikasjon Til Løsningsmodeller og meldingsprotokoller

24 Meldingsprotokoll

25 Meldingsutveksling i dag Fra spesialisthelsetjenesten Basismeldinger fra avvikssystemer Fra Kunnskapssenteret Etterspørringsmeldinger

26 Fra meldingsprotokoll og definisjoner til Informasjonsmodell og xml meldingsbeskrivelser

27 3.1 Forretningsprosesser Innrapportering fra meldepliktig virksomhet: Basismelding. Vellykket mottak hos Kunnskapssenteret kvitteres automatisk med Applikasjonskvittering. Basismelding kan sendes flere ganger også som resultat av en etterspørring

28 3.1.1 Service action role Koder for bruk sammen med ebxml

29 4 Informasjonsmodell inneholder meldingenes informasjonsinnhold og hvordan de benyttes sammen med Hodemeldingen. Leveransemeldinger og responsmeldinger er innholdsdelen av hodemeldingen

30 Resultater og statistikk Hvem sender meldinger? Hvordan blir meldinger sendt? To muligheter: Over NHN fra avvikssystemene Bruk av eget webskjema (en nødløsning) Hva har vi mottatt? Nasjonal enhet for pasientsikkerhet hvem jobber med meldingene

31 Status for meldingsformidling over NHN pr Sykehus som sender Helse Førde Lovisenberg Vestre Viken Helse Bergen Helse Stavanger Helse Fonna Oslo Universitetssykehus Sykehuset i Vestfold(EQS Psykiatrien) Sykehus som tester Sørlandet sykehus Helse Midt

32 Bruk av webskjema Benyttes av sykehus og foretak som ikke har eget avvikssystem ikke har implementert meldingsprotokollen i sine avvikssystemer Meldinger fylt ut med bruk av webskjema blir lagret som egne ebxml skjema i en sikker sone. Hentes inn på vanlig måte til saksbehandling

33

34 Nasjonal enhet for pasientsikkerhet 11 ansatte i deltidsstillinger 20% Skal kunne kjenne seg igjen i den situasjonen melder var i da hendelsen skjedde. Faglig spredning; Leger, sykepleiere, paramedic, jurist som dekker bl.a. gyn./obstetrikk, kirurgi, klinisk farmakologi, onkologi, akuttmedisin, avsikssystemer, psykisk helsevern m.v. Geografisk spredning

35 Nasjonal enhet for pasientsikkerhet 3 nye medarbeidere i heltidsstillinger tiltrer høsten 2012: Forsker fra 25.09: Jordmor/ph.d.- hovedansvar for forskning på/analyse av meldedatabasen Kunnskapsinnhenter fra 01.11: Sykepleier m. erfaring med kliniske prosedyrer Koordinator/ høyre hånd fra 05.11: Farmasøyt med erfaring med kvalitetssystemer.

36 Statistikk totalt antall saker (pt ) Antall saker mottatt siden Totalt mottatt 937 nye saker Stipulert pr år ca nye saker? Mot ca pr. år til 1000 helsetilsynet 0 Stipulert mottatt pr. år? Stipulert mottatt pr. år?

37 Takk for oppmerksomheten