Den nye meldeordningen

Transkript

1 Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse Midt-Norge

2 «All forståelse virker så uendelig styrkende» (Arne Garborg)

3

4 Melding - eksempel Feil type respiratormaske opplæring savnes Et barn med respirasjonsproblemer har ligget på CPAP gjennom en natt. Ved vaktskifte oppdager sykepleier at barnet har fått pustemaske som er beregnet på en respirator med annet utluftingssystem. Den masken som lå på barnet hadde ikke tilstrekkelig utluftingshull. Dette skjedde fordi vi måtte bruke utstyr som ikke er i avdelingens vanlige beholdning. Vi har bare nesemasker og dette barnet var munnpuster, og man lånte full ansiktsmaske fra intensiv. Vi trenger ytterligere undervisning av personalet, og avgjørelse på hvilke typer masker og utstyr vi skal benytte i vår avdeling. Viktig at det utstyret vi bruker er kjent. Intensivavdelingens masker som benyttes har et annet utluftingssystem, og kan derfor ikke uten videre benyttes til våre CPAP-maskiner. Det er derfor ikke uproblematisk at vi låner utstyr fra andre avdelinger

5 Ny nasjonal meldeordning i spesialisthelsetjenesten ( 3-3 meldeordningen) Fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret ( ) Henger direkte sammen med sykehusenes avvikssystemer Sykehuset skal melde innen 24 timer (etter oppdagelse) Til Kunnskapssenteret anonymisert Ingen sanksjoner

6 Hvorfor en nasjonal meldeordning. Det forventes at et moderne samfunn har oversikt over pasientskader og uønskede hendelser. For å lære av pasientskader og uønskede hendelser, og dermed redusere sannsynligheten for gjentagelse.

7 Pasientskader GTT 2013

8 Definisjon Pasientsikkerhet»Det å forhindre, forebygge og begrense uheldige konsekvenser eller skader som følge av helsetjenesteprosesser» (WHO)

9 Pasientsikkerhet I arbeidet med pasientsikkerhet er det nødvendig å ha en oversikt over omfang, typer, årsaksforhold og utvikling av pasientskader og uønskede hendelser i helsevesenet. Den nasjonale meldeordningen belyser typer og årsaksforhold, men i mindre grad omfang av pasientskader og uønskede hendelser. Sammenheng mellom antall meldinger og pasientsikkerhetskultur i en enhet.

10 Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur Side 10

11 Sikkerhetskultur - Meldekultur Safety culture in health care. There is too often a blame culture. When things go wrong, the respons is to seek one or two individuals to blame, who may then be subject to disciplinary measures or professional censure. That is not to say that in some circumstances individuals should not be held to account, but as the the predominant approach this acts as a significant deterrect to the reporting of adverse events and near misses (Dep of Health 2000.p77) C. Vincent 2. ed. 2012

12 Hvorfor ting går galt Fra individ- til systemperspektiv «To err is human» «It is often the best people who make the worst mistakes.» «Mishaps tend to fall into recurrent pattern. The same set of circumstances can provoke similar errors regardless of the people involved. «- James Reason

13 Kunnskapssenteret Meldeplikt 3-3 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 andre ledd har fra 1. juli 2012 følgende ordlyd: Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal uten hinder av taushetsplikt straks sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade 13

14

15 Kunnskaps- anvendelse

16 Mottatt 9540 meldinger i 2013 (totalt) Antall meldinger Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des

17 Alvorlighetsgrad totalt, n=7379 Skade på pasient prosentvis fordeling Alvorlighet sgrad ikke klassifisert 11 % Død 5 % Ingen 32 % Skade på pasient Ingen Mild Moderat Antall Betydelig 10 % Betydelig 765 Død Skadegrad ikke klassifisert Moderat 16 % Mild 26 %

18 Hendelsestyper og alvorlighetsgrad, totalt, n=7379 PasientadministraYve prosesser, n=806 Klinisk prosess/prosedyre, n=2965 Dokumentasjon, n=669 Infeksjon, n=134 Legemidler, n=1357 Blod og blodprodukter, n=62 Ernæring, n=34 Oksygen/gass/sug, n=55 Medisinsk utstyr, n=477 ASerd, n=766 Pasientuhell, n=1311 Infrastruktur/bygninger/inventar, n=61 Ressurser/organisatorisk ledelse, n=402 Ingen Mild Moderat Betydelig Død Skadegrad ikke klassifisert Antall

19 Meldeordningen Noen resultater fra intensiv-/ postoperativ-avdelinger Jordmor PhD Eli Saastad, forsker

20

21 Meldeordningen har mottatt 1032 meldinger fra postoperativ- eller intensivavdelinger i 2013

22 Innsending av meldinger, n=785 Yrkesgruppe Antall Prosent Sykepleier Lege Kvalitetsmedarbeider (kan være fra ulike yrkesgrupper) Leder (kan være fra ulike yrkesgrupper) 23 3 Bioingeniør/ingeniør/stråleterapeut/radiograf/fysiker 15 2 Andre (hjelpepleier, jordmor, psykolog, assistent, student, ambulansearbeider 29 3

23 Melding - eksempel Mangler opplæring i bruk av overvåkning av hjernetrykk En pasient kommer til intensivavdelingen etter en operasjon av blodårer i hodet. Intensiv-personell har to ulike overvåkningsapparater for å observere pasienters trykk i hjernen, men det er uklart for personalet hvilket apparat som skal være styrende for behandlingen. Vakthavende kirurg tilkalles, men heller ikke vedkommende kjenner utstyret. Pasienten blir liggende en hel natt uten livsviktig overvåkning. Intensivpersonalet har skrevet mange avviksmeldinger av tilsvarende hendelser, men har verken mottatt brukermanual eller annen opplæring i bruk av utstyr som muliggjør observasjon av pasienters hjernetrykk.

24 Alvorlighetsgrad, n=824 Skade på pasient prosentvis fordeling Skadegrad ikke klassifisert Død 5 % 8 % Ingen 29 % Skade på pasient Ingen Mild Moderat Betydelig Antall Betydelig 10 % Død Skadegrad ikke klassifisert Moderat 17 % Mild 20 % *Blant 824meldinger som er klassifisert mht alvorlighetsgrad

25

26 Hendelsestyper og alvorlighetsgrad, n=804 PasientadministraYve prosesser, n=83 Klinisk prosess/prosedyre, n=446 Dokumentasjon, n=77 Infeksjon, n=46 Legemidler, n=188 Blod og blodprodukter, n=9 Ernæring, n=6 Oksygen/gass/sug, n=10 Medisinsk utstyr, n=106 ASerd, n=18 Pasientuhell, n=28 Infrastruktur/bygninger/inventar, n=8 Ressurser/organisatorisk ledelse, n=78 Ingen Mild Moderat Betydelig Død Skadegrad ikke klassifisert Antall

27 Dag for hendelse, n=823 Mandag, n= Tirsdag, n= Onsdag, n= Torsdag, n= Ingen Fredag, n= Mild Lørdag, n= Moderat Søndag, n= Betydelig Død Antall Skadegrad ikke klassifisert

28 Klokkeslett for hendelser, n=206

29 Pasientens fødselsår, n=952

30

31 Side 31

32 Takk for oppmerksomheten

33 Meldinger fra postopr-/intensivavdeling Hendelsessted meldes ikke i standardiserte kategorier (dvs det anvendes ulike begrep) Hendelsessted kan være forskjellig fra ansattes avdelingstilhørighet (feks blodbank, lab, rtg) Derfor: Hendelser ved intensiv eller postoperativ avdeling identifisert ved tekstuttrekk med disse begrepene i kategoriene Hendelsesbeskrivelse Årsaksbeskrivelse Sted for hendelse

34 Hendelsestyper og alvorlighetsgrad, n=804 PasientadministraYve prosesser, n= Klinisk prosess/prosedyre, n= Dokumentasjon, n= Infeksjon, n= Legemidler, n= Blod og blodprodukter, n= Ernæring, n= Oksygen/gass/sug, n= Medisinsk utstyr, n= ASerd, n= Pasientuhell, n= Infrastruktur/bygninger/inventar, n= Ressurser/organisatorisk ledelse, n= % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

35

36 Ressurser 15 deltidsansatte saksbehandlere med hovedstilling i spesialisthelsetjenesten Faglig bredde: Leger med ulike spesialiteter (kirurgi, gynekologi/ fødselshjelp, onkologi, anestesi), sykepleiere, paramedic, jurist, psykolog Spredning mht bosted, kjønn og alder 5 med hovedstilling i seksjonen Seksjonsleder/lege, forsker/jordmor, sykepleier, jurist, farmasøyt Støttefunksjoner IKT, kommunikasjon, personal, økonomi

37