Den nye meldeordningen

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Den nye meldeordningen"

Transkript

1 Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse Midt-Norge

2 «All forståelse virker så uendelig styrkende» (Arne Garborg)

3

4 Melding - eksempel Feil type respiratormaske opplæring savnes Et barn med respirasjonsproblemer har ligget på CPAP gjennom en natt. Ved vaktskifte oppdager sykepleier at barnet har fått pustemaske som er beregnet på en respirator med annet utluftingssystem. Den masken som lå på barnet hadde ikke tilstrekkelig utluftingshull. Dette skjedde fordi vi måtte bruke utstyr som ikke er i avdelingens vanlige beholdning. Vi har bare nesemasker og dette barnet var munnpuster, og man lånte full ansiktsmaske fra intensiv. Vi trenger ytterligere undervisning av personalet, og avgjørelse på hvilke typer masker og utstyr vi skal benytte i vår avdeling. Viktig at det utstyret vi bruker er kjent. Intensivavdelingens masker som benyttes har et annet utluftingssystem, og kan derfor ikke uten videre benyttes til våre CPAP-maskiner. Det er derfor ikke uproblematisk at vi låner utstyr fra andre avdelinger

5 Ny nasjonal meldeordning i spesialisthelsetjenesten ( 3-3 meldeordningen) Fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret ( ) Henger direkte sammen med sykehusenes avvikssystemer Sykehuset skal melde innen 24 timer (etter oppdagelse) Til Kunnskapssenteret anonymisert Ingen sanksjoner

6 Hvorfor en nasjonal meldeordning. Det forventes at et moderne samfunn har oversikt over pasientskader og uønskede hendelser. For å lære av pasientskader og uønskede hendelser, og dermed redusere sannsynligheten for gjentagelse.

7 Pasientskader GTT 2013

8 Definisjon Pasientsikkerhet»Det å forhindre, forebygge og begrense uheldige konsekvenser eller skader som følge av helsetjenesteprosesser» (WHO)

9 Pasientsikkerhet I arbeidet med pasientsikkerhet er det nødvendig å ha en oversikt over omfang, typer, årsaksforhold og utvikling av pasientskader og uønskede hendelser i helsevesenet. Den nasjonale meldeordningen belyser typer og årsaksforhold, men i mindre grad omfang av pasientskader og uønskede hendelser. Sammenheng mellom antall meldinger og pasientsikkerhetskultur i en enhet.

10 Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur Side 10

11 Sikkerhetskultur - Meldekultur Safety culture in health care. There is too often a blame culture. When things go wrong, the respons is to seek one or two individuals to blame, who may then be subject to disciplinary measures or professional censure. That is not to say that in some circumstances individuals should not be held to account, but as the the predominant approach this acts as a significant deterrect to the reporting of adverse events and near misses (Dep of Health 2000.p77) C. Vincent 2. ed. 2012

12 Hvorfor ting går galt Fra individ- til systemperspektiv «To err is human» «It is often the best people who make the worst mistakes.» «Mishaps tend to fall into recurrent pattern. The same set of circumstances can provoke similar errors regardless of the people involved. «- James Reason

13 Kunnskapssenteret Meldeplikt 3-3 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 andre ledd har fra 1. juli 2012 følgende ordlyd: Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal uten hinder av taushetsplikt straks sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade 13

14

15 Kunnskaps- anvendelse

16 Mottatt 9540 meldinger i 2013 (totalt) Antall meldinger Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des

17 Alvorlighetsgrad totalt, n=7379 Skade på pasient prosentvis fordeling Alvorlighet sgrad ikke klassifisert 11 % Død 5 % Ingen 32 % Skade på pasient Ingen Mild Moderat Antall Betydelig 10 % Betydelig 765 Død Skadegrad ikke klassifisert Moderat 16 % Mild 26 %

18 Hendelsestyper og alvorlighetsgrad, totalt, n=7379 PasientadministraYve prosesser, n=806 Klinisk prosess/prosedyre, n=2965 Dokumentasjon, n=669 Infeksjon, n=134 Legemidler, n=1357 Blod og blodprodukter, n=62 Ernæring, n=34 Oksygen/gass/sug, n=55 Medisinsk utstyr, n=477 ASerd, n=766 Pasientuhell, n=1311 Infrastruktur/bygninger/inventar, n=61 Ressurser/organisatorisk ledelse, n=402 Ingen Mild Moderat Betydelig Død Skadegrad ikke klassifisert Antall

19 Meldeordningen Noen resultater fra intensiv-/ postoperativ-avdelinger Jordmor PhD Eli Saastad, forsker

20

21 Meldeordningen har mottatt 1032 meldinger fra postoperativ- eller intensivavdelinger i 2013

22 Innsending av meldinger, n=785 Yrkesgruppe Antall Prosent Sykepleier Lege Kvalitetsmedarbeider (kan være fra ulike yrkesgrupper) Leder (kan være fra ulike yrkesgrupper) 23 3 Bioingeniør/ingeniør/stråleterapeut/radiograf/fysiker 15 2 Andre (hjelpepleier, jordmor, psykolog, assistent, student, ambulansearbeider 29 3

23 Melding - eksempel Mangler opplæring i bruk av overvåkning av hjernetrykk En pasient kommer til intensivavdelingen etter en operasjon av blodårer i hodet. Intensiv-personell har to ulike overvåkningsapparater for å observere pasienters trykk i hjernen, men det er uklart for personalet hvilket apparat som skal være styrende for behandlingen. Vakthavende kirurg tilkalles, men heller ikke vedkommende kjenner utstyret. Pasienten blir liggende en hel natt uten livsviktig overvåkning. Intensivpersonalet har skrevet mange avviksmeldinger av tilsvarende hendelser, men har verken mottatt brukermanual eller annen opplæring i bruk av utstyr som muliggjør observasjon av pasienters hjernetrykk.

24 Alvorlighetsgrad, n=824 Skade på pasient prosentvis fordeling Skadegrad ikke klassifisert Død 5 % 8 % Ingen 29 % Skade på pasient Ingen Mild Moderat Betydelig Antall Betydelig 10 % Død Skadegrad ikke klassifisert Moderat 17 % Mild 20 % *Blant 824meldinger som er klassifisert mht alvorlighetsgrad

25

26 Hendelsestyper og alvorlighetsgrad, n=804 PasientadministraYve prosesser, n=83 Klinisk prosess/prosedyre, n=446 Dokumentasjon, n=77 Infeksjon, n=46 Legemidler, n=188 Blod og blodprodukter, n=9 Ernæring, n=6 Oksygen/gass/sug, n=10 Medisinsk utstyr, n=106 ASerd, n=18 Pasientuhell, n=28 Infrastruktur/bygninger/inventar, n=8 Ressurser/organisatorisk ledelse, n=78 Ingen Mild Moderat Betydelig Død Skadegrad ikke klassifisert Antall

27 Dag for hendelse, n=823 Mandag, n= Tirsdag, n= Onsdag, n= Torsdag, n= Ingen Fredag, n= Mild Lørdag, n= Moderat Søndag, n= Betydelig Død Antall Skadegrad ikke klassifisert

28 Klokkeslett for hendelser, n=206

29 Pasientens fødselsår, n=952

30

31 Side 31

32 Takk for oppmerksomheten

33 Meldinger fra postopr-/intensivavdeling Hendelsessted meldes ikke i standardiserte kategorier (dvs det anvendes ulike begrep) Hendelsessted kan være forskjellig fra ansattes avdelingstilhørighet (feks blodbank, lab, rtg) Derfor: Hendelser ved intensiv eller postoperativ avdeling identifisert ved tekstuttrekk med disse begrepene i kategoriene Hendelsesbeskrivelse Årsaksbeskrivelse Sted for hendelse

34 Hendelsestyper og alvorlighetsgrad, n=804 PasientadministraYve prosesser, n= Klinisk prosess/prosedyre, n= Dokumentasjon, n= Infeksjon, n= Legemidler, n= Blod og blodprodukter, n= Ernæring, n= Oksygen/gass/sug, n= Medisinsk utstyr, n= ASerd, n= Pasientuhell, n= Infrastruktur/bygninger/inventar, n= Ressurser/organisatorisk ledelse, n= % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

35

36 Ressurser 15 deltidsansatte saksbehandlere med hovedstilling i spesialisthelsetjenesten Faglig bredde: Leger med ulike spesialiteter (kirurgi, gynekologi/ fødselshjelp, onkologi, anestesi), sykepleiere, paramedic, jurist, psykolog Spredning mht bosted, kjønn og alder 5 med hovedstilling i seksjonen Seksjonsleder/lege, forsker/jordmor, sykepleier, jurist, farmasøyt Støttefunksjoner IKT, kommunikasjon, personal, økonomi

37

Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.

Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30. Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.nov 2012 Notat fra Kunnskapssenteret Desember 2012 Nasjonalt kunnskapssenter

Detaljer

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Oluf Jensen Agenda Bakgrunn for den nye meldeordningen

Detaljer

Workshop 23. aug Meldeordningen. Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler. Jordmor PhD Eli Saastad, forsker

Workshop 23. aug Meldeordningen. Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler. Jordmor PhD Eli Saastad, forsker Workshop 23. aug 2013 Meldeordningen Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler Jordmor PhD Eli Saastad, forsker Mottatt 9666 meldinger (1.7.12 31.7.2013) 9051 meldinger første driftsår

Detaljer

Kvalitet ved Ahus - en oversikt

Kvalitet ved Ahus - en oversikt Kvalitet ved - en oversikt *Kvalitetsindikator - et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles *Pasientsikkerthetskulturundersøkelse - Pasientsikkerhetskultur

Detaljer

Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen?

Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen? Trondheim 26.september 2012 Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen? Øystein Flesland, seksjonsleder Bakgrunn for ny meldeordning Våre oppgaver Enkeltsvar Analyser

Detaljer

Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn

Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015

Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015 Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.

Detaljer

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot

Detaljer

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål

Detaljer

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Kunnskapsesenterets Pasientsikkerhet - hvordan nye komme PPT-mal videre? Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Innhold Begrepsapparat Pasientsikkerhetsindikatorer Kunnskap Meldekultur

Detaljer

Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Kunnskapssenteret Juni 2014

Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Kunnskapssenteret Juni 2014 Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Kunnskapssenteret Juni 2014 Tittel Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Detaljer

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med

Detaljer

Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Kunnskapssenteret Juni 2015

Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Kunnskapssenteret Juni 2015 Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Kunnskapssenteret Juni 2015 Tittel Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Detaljer

Flaskehalser bit for bit. Om bedre ressursutnyttelse i poliklinikk. Karl-Arne Johannessen Sykehuspartner

Flaskehalser bit for bit. Om bedre ressursutnyttelse i poliklinikk. Karl-Arne Johannessen Sykehuspartner Flaskehalser bit for bit Om bedre ressursutnyttelse i poliklinikk Karl-Arne Johannessen Sykehuspartner Tematikk Hva Hvorfor - Hvordan Viktige forhold i et makro perspektiv Eksempler fra vårt arbeid fra

Detaljer

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21. april 2009 Begreper

Detaljer

Statistikk SSHF. Alderssammensetning, stillingsprosent, prosentvis andel spesialsykepleiere, kjønn og turnover.

Statistikk SSHF. Alderssammensetning, stillingsprosent, prosentvis andel spesialsykepleiere, kjønn og turnover. Statistikk SSHF Alderssammensetning, stillingsprosent, prosentvis andel spesialsykepleiere, kjønn og turnover. Hvor er tallene hentet fra Alle tall som viser alderssammensetning, stillingsbrøk og kjønnsfordeling

Detaljer

Journalanalyser for å avdekke pasientskader

Journalanalyser for å avdekke pasientskader Journalanalyser for å avdekke pasientskader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Pasientsikkerhetskonferansen 10.september 2008 Begreper

Detaljer

INTRAVENØSE SYKEHJEM. Fra tanke til handling. STHF: Lisbeth Østby 25.09.2009

INTRAVENØSE SYKEHJEM. Fra tanke til handling. STHF: Lisbeth Østby 25.09.2009 INTRAVENØSE SYKEHJEM Fra tanke til handling 25.09.2009 STHF: Lisbeth Østby Utfordringen ligger ikke i å se det ingen ser, men å tenke det ingen har tenkt om det alle ser. Schopenhauer FILM Fra tanke til

Detaljer

Styremøte i Helse Finnmark HF

Styremøte i Helse Finnmark HF Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 20/2012 Saksbehandler: Med. Fagsjef Harald Sunde Møtedato: 20. mars 2013 Håndtering av 3-3 meldinger Administrerende direktørs forslag til vedtak: 1. Styret i Helse

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

LEVE Verdensdagen 10. september 2012

LEVE Verdensdagen 10. september 2012 LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og

Detaljer

KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF. 27. november 2013

KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF. 27. november 2013 KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF 27. november 2013 Saksliste 1. 2. 3. 4. 5. Godkjenning av referat fra 5. november 2013 Saker fra klinikkene Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe

Detaljer

STILLINGSBESKRIVELSER

STILLINGSBESKRIVELSER STILLINGSBESKRIVELSER SYKEHUSANSATTE på føde og barselavdelinger. Forslag til stillingsbeskrivelse for barnepleiere / hjelpepleiere / helsefagarbeidere med spesialutdanning i barsel- og barnesykepleiere

Detaljer

«Ny sykehusplan kursendring eller alt ved det vante?» xx Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF

«Ny sykehusplan kursendring eller alt ved det vante?» xx Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. «Ny sykehusplan kursendring eller alt ved

Detaljer

MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer

MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer PASIENTSIKKERHETSKJEDEN MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET Stavanger april 2012 Olav Molven Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Utøvelse av profesjon og virksomhet Internkontroll Tilsyn med

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Alvorlige hendelser innen obstetrikk

Alvorlige hendelser innen obstetrikk Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system 1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/

Detaljer

ARBEIDS- OG VELFERDSDIREKTORATET / STATISTIKKSEKSJONEN

ARBEIDS- OG VELFERDSDIREKTORATET / STATISTIKKSEKSJONEN ARBEIDS- OG VELFERDSDIREKTORATET / STATISTIKKSEKSJONEN // NOTAT Personer med nedsatt arbeidsevne og mottakere av arbeidsavklaringspenger. Desember 214 Skrevet av Åshild Male Kalstø, Ashild.Male.Kalsto@nav.no

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Lesernes ringblad. Torsdag 07/07. Lørdag 09/07. 4. jul 4. aug 2016. Mandag 04/07. Onsdag 06/07. Fredag 08/07. Tirsdag 05/07.

Lesernes ringblad. Torsdag 07/07. Lørdag 09/07. 4. jul 4. aug 2016. Mandag 04/07. Onsdag 06/07. Fredag 08/07. Tirsdag 05/07. Lesernes ringblad 4. jul 4. aug 2016 Mandag 04/07 Hadeland Hadeland Tirsdag 05/07 Hadeland Hadeland Onsdag 06/07 Hadeland Torsdag 07/07 Hadeland Fredag 08/07 Hadeland Lørdag 09/07 Hadeland Søndag 10/07

Detaljer

Elektronisk kurve og lukket legemiddelsløyfe ved Sykehuset Østfold

Elektronisk kurve og lukket legemiddelsløyfe ved Sykehuset Østfold Elektronisk kurve og lukket legemiddelsløyfe ved Sykehuset Østfold ehelsedagene 2016 Asbjørn Elgen, Medisinsk fagsjef IKT Sykehuset Østfold Innhold Status Elektronisk kurve i SØ Den tornefulle veien fram

Detaljer

Meldeordningen for uønskede pasienthendelser. En ledelsesmessig utfordring og mulighet!

Meldeordningen for uønskede pasienthendelser. En ledelsesmessig utfordring og mulighet! Kunnskapssenterets Årskonferanse Tromsø 31052012: Meldeordningen for uønskede pasienthendelser til Kunnskapssenteret fra 1. juli 2012: En ledelsesmessig utfordring og mulighet! Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør

Detaljer

Målinger i lokalt forbedringsarbeid

Målinger i lokalt forbedringsarbeid Målinger i lokalt forbedringsarbeid PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Salmer fra kjøkkenet Regi: Bent Hamer 2003 Raymond G.Carey: Lære av egne data: De som behandler pasienter må følge med i og forsøke

Detaljer

Ledernesompådriverei pasientsikkerhetsarbeid

Ledernesompådriverei pasientsikkerhetsarbeid Ledernesompådriverei pasientsikkerhetsarbeid Bø 10.02.2016 Kathrine Cappelen 2016 1 Utgangspunkt Pasient- og brukersikkerhetsarbeid handler om koordinerte tiltak, på ulike nivå i organisasjonen, med sikte

Detaljer

Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital

Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital 1 2 I kjølevannet av 22.juli og A-hus - Planer blir utarbeidet og

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

Når det går galt. Åpen dag Statens autorisasjonskontor for helsepersonell 7. juni 2013. seniorrådgiver Vivi Opdal Statens helsetilsyn

Når det går galt. Åpen dag Statens autorisasjonskontor for helsepersonell 7. juni 2013. seniorrådgiver Vivi Opdal Statens helsetilsyn Når det går galt Åpen dag Statens autorisasjonskontor for helsepersonell 7. juni 2013 seniorrådgiver Vivi Opdal Statens helsetilsyn 1 Statens helsetilsyn har overordnet faglig tilsyn med: helsetjenesten

Detaljer

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og. følger bruken av kunnskap i helsetjenesten

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og. følger bruken av kunnskap i helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og følger bruken av kunnskap i helsetjenesten 2 NSF Hovedtillitsvalgt konferanse Møre og Romsdal Geiranger MELDEORDNINGEN 3-3 et virkemiddel

Detaljer

Reduksjon av ventetider og fristbrudd Økt poliklinisk effektivitet i 2015

Reduksjon av ventetider og fristbrudd Økt poliklinisk effektivitet i 2015 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Reduksjon av ventetider og fristbrudd Økt

Detaljer

Bare spør! Få svar. Viktige råd for pasienter og pårørende

Bare spør! Få svar. Viktige råd for pasienter og pårørende Viktige råd for pasienter og pårørende Spør til du forstår! Noter ned viktige spørsmål og informasjonen du får. Ta gjerne med en pårørende eller venn. Ha med oppdatert liste over medisinene dine, og vis

Detaljer

Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose

Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose Gitt 0,7 mg istedenfor 0,07 mg morfin Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose Gentamicin fortynnet til 1 mg/ml istedenfor 4 mg/ml Ikke endret tilsetninger i glukoseinfusjon i henhold til ny

Detaljer

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt

Detaljer

Pasientsikkerhet og statistikk

Pasientsikkerhet og statistikk Pasientsikkerhet og statistikk Hva viser statistikken vår? Ida Bukholm Medholdssaker i NPE Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Vaksinasjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt

Detaljer

Informasjon til pårørende på Hovedintensiv St. Olavs hospital

Informasjon til pårørende på Hovedintensiv St. Olavs hospital Informasjon til pårørende på Hovedintensiv St. Olavs hospital Innhold VELKOMMEN TIL HOVEDINTENSIV... 3 BESØK... 3 MOBILTELEFON... 3 HYGIENE... 4 AKTIVITETER OG HVILETID...4 LEGEVISITT... 4 PÅRØRENDE...

Detaljer

Pasientsikkerhet ved norske sykehus

Pasientsikkerhet ved norske sykehus Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Kommentar. Presentasjonen tar ikke for seg hele Helsepersonelloven Helsepersonelloven med kommentarer (Helsedirektoratet, 2012)

Kommentar. Presentasjonen tar ikke for seg hele Helsepersonelloven Helsepersonelloven med kommentarer (Helsedirektoratet, 2012) Helsepersonelloven Kommentar Presentasjonen tar ikke for seg hele Helsepersonelloven Helsepersonelloven med kommentarer (Helsedirektoratet, 2012) Formål Sikkerhet for pasienter Kvalitet i helse- og omsorgstjenesten

Detaljer

Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader

Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Nettverksundervisning for smittevernmiljøer onsdag 30.mars 2011 Metode

Detaljer

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Direktøren Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 2010/1702 Dato: 20.06.2013 Dokumenter i saken:

Detaljer

Skal du skrive studentoppgave? ( bachelor-, etter-, videreutdanning og master nivå) Klinikk for psykisk helse

Skal du skrive studentoppgave? ( bachelor-, etter-, videreutdanning og master nivå) Klinikk for psykisk helse Skal du skrive studentoppgave? ( bachelor-, etter-, videreutdanning og master nivå) Temabank Smittevern Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Klinikk for psykisk helse Medisinsk service klinikk Adm. og ledelse

Detaljer

Kompetanse alene er ikke nok

Kompetanse alene er ikke nok Kompetanse alene er ikke nok Noen refleksjoner rundt lederutvikling og rekruttering, basert på studier av klinikeres motivasjon for og opplevelse av å bli ledere i spesialisthelsetjenesten Ivan Spehar

Detaljer

Inger Cathrine Kann, Trygdeforskningsseminaret Bergen 2014. Håndheving av aktivitetskravet i Hedmark har redusert sykefraværet

Inger Cathrine Kann, Trygdeforskningsseminaret Bergen 2014. Håndheving av aktivitetskravet i Hedmark har redusert sykefraværet Inger Cathrine Kann, Trygdeforskningsseminaret Bergen 214 Håndheving av aktivitetskravet i Hedmark har redusert sykefraværet Artikkel av : Inger Cathrine Kann, Ivar Andreas Åsland Lima, Per Kristoffersen

Detaljer

Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient

Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient Dr. Inderjit Daphu (Ph.D.) Seksjon for e-helse, Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen Forskningsprosjektet Prosjekteier:

Detaljer

Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr.

Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. philos Hva er kvalitetsindikatorer? A measurable element that provides

Detaljer

Styresak 09/2012: Resultat- og tiltaksrapport per 01/ kvalitet

Styresak 09/2012: Resultat- og tiltaksrapport per 01/ kvalitet Styresak 09/2012: Resultat- og tiltaksrapport per 01/2012 - kvalitet Møtedato: 28.02.12 Møtested: Mosjøen I denne saken presenteres resultat og tiltaksrapport kvalitet pr januar 2012. Den fokuserer på

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede

Detaljer

Kartlegging Region Midt- Norge

Kartlegging Region Midt- Norge tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen

Detaljer

Kvalitet i overføringer av eldre, hovedutfordringer og forslag til forbedringstiltak

Kvalitet i overføringer av eldre, hovedutfordringer og forslag til forbedringstiltak Kvalitet i overføringer av eldre, hovedutfordringer og forslag til forbedringstiltak Marianne Storm Førsteamanuensis i helsevitenskap, Samfunnsvitenskapelig fakultet, Institutt for helsefag Universitetet

Detaljer

Informasjonsbrosjyre til pårørende

Informasjonsbrosjyre til pårørende Informasjonsbrosjyre til pårørende Enhet for intensiv Molde sjukehus Telefon 71 12 14 95 Sentralbordet 71 12 00 00 Til deg som pårørende Denne brosjyren er skrevet for å gi deg som pårørende en generell

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 22.10.15 Sak nr: 057/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Ronald A. Kvamme Alvorlige meldte pasienthendelser 1. halvår 2015 Hensikten med saken: I sak 050-2015

Detaljer

Norsk Intensivregister Erfaringer og resultater. Ole Georg Vinorum Seksjonsoverlege Intensiv og intermediærseksjonen, SSK

Norsk Intensivregister Erfaringer og resultater. Ole Georg Vinorum Seksjonsoverlege Intensiv og intermediærseksjonen, SSK Norsk Intensivregister Erfaringer og resultater Ole Georg Vinorum Seksjonsoverlege Intensiv og intermediærseksjonen, SSK Hva er kvalitet? De fleste medarbeidere føler at de gjør en god jobb Få kan begrunne

Detaljer

Bør sykehus ha observasjonsposter? Hans Ole Siljehaug Klinikksjef klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital

Bør sykehus ha observasjonsposter? Hans Ole Siljehaug Klinikksjef klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital Bør sykehus ha observasjonsposter? 130907 Hans Ole Siljehaug Klinikksjef klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital 1 Bør sykehus ha observasjonsposter? Skal vi få ned liggetiden og antall

Detaljer

Innsatsområder som ble valgt

Innsatsområder som ble valgt PASIENTSIKKERHETSKAMPAMJEN FOR HJERNSLAG BAKGRUNN FOR TILTAKSPAKKEN, INFORMASJON OM HVORDAN NORSK HJERNSLAGREGISTER KAN BENYTTES FOR Å EVALUERE BRUK AV TILTAKSPAKKEN OG NOEN TANKER OM FRAMTIDA Bent Indredavik

Detaljer

ORTOGERIATRIEN PÅ HARALDSPLASS

ORTOGERIATRIEN PÅ HARALDSPLASS ORTOGERIATRIEN PÅ HARALDSPLASS Paal Naalsund Seksjonsoverlege geriatrisk seksjon Medisinsk klinikk Haraldsplass 6/6-13 Kir G, Haraldsplass Diakonale Sykehus Mangler evnen til å klare minst en ADL 80% 1

Detaljer

Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad - hva med henvisningene til spesialisert psykisk helsevern..?

Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad - hva med henvisningene til spesialisert psykisk helsevern..? Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad - hva med henvisningene til spesialisert psykisk helsevern..? PhD-stipendiat Miriam Hartveit Nettverk for forsking på behandlingsliner

Detaljer

Pasientforløp Cholecystitt

Pasientforløp Cholecystitt Cholecystitt For pasient Utredning Behandling Kontroll Oppfølging Kontakter For henviser Administrative opplysninger Mål og resultatoppfølging Cholecystitt For pasient Helsebiblioteket Cholecystitt For

Detaljer

Pasient- og brukerombudene i Agder

Pasient- og brukerombudene i Agder Pasient- og brukerombudene i Agder Vårt mandat Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å: Ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet Bedre kvaliteten i tjenestene Årsmeldinger

Detaljer

Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre

Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre Lillestrøm 15.01.2015 Bakgrunn Fall er den alvorligste og hyppigste hjemmeulykken hos eldre mennesker og innebærer ofte sykehusinnleggelse.

Detaljer

Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og overvåking av antibiotikabruk på sykehjem

Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og overvåking av antibiotikabruk på sykehjem Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og overvåking av antibiotikabruk på sykehjem Stavanger 05.04.2011 Horst Bentele Rådgiver Nasjonalt Folkehelseinstituttet Disposisjon HAI i Norge Effekt av overvåkning

Detaljer

Pasientreiser i Helse Nord-Trøndelag HF

Pasientreiser i Helse Nord-Trøndelag HF Pasientreiser i Helse Nord-Trøndelag HF Saksbehandling av reiseoppgjør overtatt fra NAV oktober 2009 Koordinering av rekvirert transport og flybestilling Nært sykehuset Til sammen ca 12 årsverk Reduseres

Detaljer

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde

Detaljer

Velkommen til Intensiv

Velkommen til Intensiv Velkommen til Intensiv Intensiv er en avdeling for akutt og alvorlig syke eller skadde pasienter. I tillegg er det mange nyopererte pasienter her den første tiden etter operasjonen. De fleste sykepleierne

Detaljer

På go fot med fastlegen

På go fot med fastlegen Nasjonal konferanse Psykiske lidelser hos mennesker med autismespekterdiagnoser På go fot med fastlegen Foto: Helén Eliassen Hva vil jeg snakke om da? Fastlegens plass i kommunehelsetjenesten Fastlegens

Detaljer

Kjernejournal nøkkeltall. Styringsdata - rapportering tom. uke 25, 2016

Kjernejournal nøkkeltall. Styringsdata - rapportering tom. uke 25, 2016 Kjernejournal nøkkeltall Styringsdata - rapportering tom. uke 25, 2016 Nøkkeltall for kjernejournal per 27. juni Mer enn 6 789 helsepersonell har bestått godkjenningsprøven Helseregion Nord-Norge ca. 200.000

Detaljer

Statens legemiddelverks rolle Hurtige metodevurderinger av legemidler

Statens legemiddelverks rolle Hurtige metodevurderinger av legemidler Statens legemiddelverks rolle Hurtige metodevurderinger av legemidler Elisabeth Bryn avdelingsdirektør Avdeling for legemiddeløkonomi 24. januar 2012 Disposisjon Legemiddelpolitiske mål Hvorfor evaluering?

Detaljer

KAD i Østfold Erfaringer fra tre år, fem helsehus og 6700 pasienter

KAD i Østfold Erfaringer fra tre år, fem helsehus og 6700 pasienter KAD i Østfold Erfaringer fra tre år, fem helsehus og 6700 pasienter Sundvollen 1 desember 2015 Anders Schönbeck Medisinsk faglig ansvarlig lege, Fredrikstad kommune Leder av Faglig utvalg for KAD i Østfold

Detaljer

Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos

Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje nye PPT-mal -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Fakta EU Council offisielle tall: 8 % - 15 % av pasienter innlagt på sykehus opplever uheldige hendelser

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Komplett terminliste for Stange og Romedal Skytterlag 2015

Komplett terminliste for Stange og Romedal Skytterlag 2015 Komplett terminliste for Stange og Romedal Skytterlag 2015 Dag Dato Gruppe Avstand Aktivitet Sted Klokkeslett Startkontigent Ansvarlig/medhjelper Mandag 05.jan Alle 15m Opplæring LKS Bryhnitjernet 18.00

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 27.3.14 Sak nr: 15/214 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Rapportering pr. februar 214 Bakgrunn for saken Helse SørØsts oppdrag og bestilling

Detaljer

Hjerneslag fire sykehus og en prehospital klinikk

Hjerneslag fire sykehus og en prehospital klinikk Hjerneslag fire sykehus og en prehospital klinikk Et forbedringsarbeid på bakgrunn av et tilsyn og nasjonale kvalitetsmålinger Mai Bente Myrvold Adli Avdelingssjef jf Avdeling for nevrologi, revmatologi

Detaljer

Røykeslutt i spesialisthelsetjenesten. Astrid Nylenna seniorrådgiver/lege, avd Forebygging i helsetjenesten

Røykeslutt i spesialisthelsetjenesten. Astrid Nylenna seniorrådgiver/lege, avd Forebygging i helsetjenesten Røykeslutt i spesialisthelsetjenesten Astrid Nylenna seniorrådgiver/lege, avd Forebygging i helsetjenesten En positiv trend NCD- ikke smittsomme sykdommer Norge har forpliktet seg på WHOs målsetting om

Detaljer

Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF

Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF Ut av tornerosesøvnen? 2 En slags oppvåkning 1984 Krav om internkontroll i Tilsynsloven

Detaljer

Joint Action Trygg Kirurgi ved HDS

Joint Action Trygg Kirurgi ved HDS Trygg Kirurgi ved HDS 16/4-2014 Rastum/Walle 1:Mål for prosjektet fortell om hvilket/hvilke mål dere har jobbet med i EU-prosjektet for trygg kirurgi Innsatsfaktorer Sjekklisten Temp. kontroll Hårklipp

Detaljer

Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth

Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth MODULAR PRE-ANALYTICS (MPA) fra Roche installeres Lab Ringerike sykehus høst 2011 Innføring av modular pre-analytics

Detaljer

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus avd. for geriatri, slag og rehabilitering Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

Psykisk helsevern for barn og unge BUP

Psykisk helsevern for barn og unge BUP Psykisk helsevern for barn og unge BUP Presentasjon Styret HNT 3.okt 2017 Gjennomsnittlig ventetid avviklede pasienter (hittil i år) Styringsmål 2017 SOM maks. 57 dager VOP maks. 45 dager BUP maks. 40

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Noen meldeplikter (ikke uttømmende)

Noen meldeplikter (ikke uttømmende) Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette

Detaljer

Skolerute 2017/18 ( ) Plan for aktiviteter

Skolerute 2017/18 ( ) Plan for aktiviteter Skolerute 2017/18 (15.08.17) 33 20. aug. Søndag Åpningsdag 34 21. aug. Mandag Tilsynet 22. aug. Tirsdag Tilsynet 23. aug. Onsdag Tilsynet 24. aug. Torsdag Tilsynet 25. aug. Fredag Tilsynet 26. aug. Lørdag

Detaljer

Disposisjon: Tilbakeblikk - utrulling. Litt om MetaVision Hovedmål med innføringen Hvem hva hvor Erfaring fra pilot Innføring nye avdelinger Organiser

Disposisjon: Tilbakeblikk - utrulling. Litt om MetaVision Hovedmål med innføringen Hvem hva hvor Erfaring fra pilot Innføring nye avdelinger Organiser Presentasjon for NSFLIS 16.09.08 Elektronisk kurveprosjekt Disposisjon: Tilbakeblikk - utrulling. Litt om MetaVision Hovedmål med innføringen Hvem hva hvor Erfaring fra pilot Innføring nye avdelinger Organisering

Detaljer

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor,

Detaljer

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Rapport fra Kunnskapssenteret nr 18 2011 Kvalitetsmåling Bakgrunn: Norge deltok

Detaljer

Kulturundersøkelse om pasientsikkerhet ved Lovisenberg Diakonale Sykehus mai 2012

Kulturundersøkelse om pasientsikkerhet ved Lovisenberg Diakonale Sykehus mai 2012 75% enighet i positive utsagn om pasientsikkerhetskulturen på Lovisenberg Diakonale sykehus Ansatte i kliniske enheter som arbeider >30 timer/uke Respondenter Svarprosent 1108 822 74 % Jeg ville føle meg

Detaljer