N y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus
|
|
|
- Paul Enger
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Gleder og utfordringer med meldesystemer får man gjort noe i eget hus? N y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus
2 Lærende organisasjoner Hvorfor meldesystemer? Hva er melde-systemer? Hva kan de brukes til?
3 To err is human "Errare (Errasse) humanum est, sed in errare (errore) perseverare diabolicum. Lucius Annaeus Seneca (født ca. 4 f.kr.) "To err is human, but to persist in error (out of pride) is diabolical.
4 Primum non nocere - first, do no harm. "The physician must... have two special objects in view with regard to disease, namely, to do good or to do no harm" Attribution to Thomas Sydenham ( ) book I, sect. 11 Greek: ἀσκέειν, περὶ τὰ νουσήματα, δύο, ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν)
5
6 Hvorfor meldesystemer? Hva er meldesystemer? Hva kan de brukes til?
7 Statens legemiddelverk Arbeidstilsynet Statens helsetilsyn Politi NAV DSB Helsedirektoratet Fylkesmannen Brannvesen
8 «En vei inn» Skade på pasient: Helsedirektoratet etter 3-3 Alvorlig skade på pasient: Helsetilsynet etter 3-3 a Bivirkning av legemiddel inkl. vaksiner: Legemiddelverket Bivirkning av kosttilskudd: Relis Bivirkning av kosmetikk: Folkehelseinstituttet Stråleskade: Statens strålevern Biovigilans (Hemovigilans, celler og vev, Organer): Helsedirektoratet Medisinsk utstyr/elektromedisinsk utstyr: Legemiddelverket/DSB
9 Gevinstområder Måle Melde uønsket hendelse Motta og saksbehandle Måle Motta læringsprodukter Implementere læring Bedre kvalitet Økt pasientsikkerhet Identifisere risikoområder / signaler Produsere læringsprodukter Måle?
10 Gevinstområder Måle Melde uønsket hendelse Motta og saksbehandle Måle Motta læringsprodukter Implementere læring Bedre kvalitet Økt pasientsikkerhet Identifisere risikoområder / signaler Produsere læringsprodukter Måle?
11 Meldeordning for den enkelte kliniker?
12 Lederansvar Kvalitet Pasientsikkerhet HMS
13 «Favoritt-forskrift»:
14 Hvorfor meldesystemer? Hva er meldesystemer? Hva kan de brukes til?
15 Gleder Læring på systemnivå Økt bevissthet rundt risiko i pasientbehandlingen Åpenhetskultur Bedre sikkerhetskultur
16 UTFORDRINGER M a n g e m e l d e sy ste m e r M a n g l e n d e k j e n n s ka p S e r i k ke p o e n get M e l d e sy ste m e t b a re e t av m a n ge sy s t e m e r M a n ge l f u l l b r u k av d a t a M a n ge l f u l l sy stemtenkning M a n ge l f u l l b r u k Fo r b e d r i n g o g fo rs k n i n g
17 Melding om betydelig personskade som følge av ytelse av helsetjeneste (potensielt) Spesialisthelsetjenesteloven 3.3 Melding til nasjonalt kunnskapssenter «No blame» 3.3a: varsel til Statens Helsetilsyn ved alvorlige hendelser
18 Melding om betydelig personskade som følge av ytelse av helsetjeneste Spesialisthelsetjenesteloven 3.3 Melding til nasjonalt kunnskapssenter «Fault no blame» 3.3a: varsel til Statens Helsetilsyn ved alvorlige hendelser
19 Respons på 3.3a melding? Statens Helsetilsyn Avsluttes Redegjørelse Overføres Fylkeslegen (Skriftlig tilsyn)
20 Respons på 3.3a melding? Statens Helsetilsyn Avsluttes Overføres Fylkeslegen Redgjørelse Skriftlig tilsyn Stedlig tilsyn!
21 Erfaringer 3.3a melding Kirurgisk sengepost dødsfall (2011) Mobilt Intensiv Team System (RRS) Nasjonal fagprosedyre Nasjonalt prosjekt Regionalt prosjekt Implementering! NEWS Fargekoding i Meona, pilotering av NEWS
22 Erfaringer 3.3a melding Mangelfull kommunikasjon i akuttmottak Prosjektet «Klinisk Ledelse i Team». Lokal suksess generisk konsept Regional utprøving Videreutvikling i horisontalt og vertikalt plan Avdelingsoverlege og avdelingssjef akuttmottak
23 Uønsket hendelse 3-3a melding Hendelsesanalyse Forbedringsprosjekt Nye justeringer, utprøvinger og evalueringer
24 Erfaringer 3.3a melding Bruk av hendelsesanalyser
25 Hvem har ansvar for systemlæringen? Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg Klinikkvise kvalitetsråd Klinikkvise kvalitetsråd Klinikkvise kvalitetsråd
26 Hvem har ansvar for systemlæringen? Er systemlæring mulig? Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg Klinikkvise kvalitetsråd Klinikkvise kvalitetsråd Klinikkvise kvalitetsråd
27 Hvem har ansvar for systemlæringen? Er systemlæring mulig? Kan systemlæringen måles? Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg Klinikkvise kvalitetsråd Klinikkvise kvalitetsråd Klinikkvise kvalitetsråd
28 Hvem har ansvar for systemlæringen? Er systemlæring mulig? Kan systemlæringen måles? Informasjon til hvem? Og hvordan? Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg Klinikkvise kvalitetsråd Klinikkvise kvalitetsråd Klinikkvise kvalitetsråd
29 Hvorfor meldesystemer? Hva er meldesystemer? Hva kan de brukes til?
30 Sykehus er lærende organisasjoner
31 Spørsmål og kommentarer? Kontakt: Eldar Søreide Fagdirektør Helse Stavanger Epost:
Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede
Alvorlige hendelser innen obstetrikk
Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre
Hvorfor og hvordan skal styrene etterspørre pasientsikkerhet?
Hvorfor og hvordan skal styrene etterspørre pasientsikkerhet? Bjørn Erikstein Ekspedisjonssjef Spesialisthelsetjenesteavdelingen - SHA 2 first, do no harm! Nasjonal strategi for kvalitetsheving i sosial-
Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan
Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan Hans-Petter Næss fagsjef Undersøkelsesenheten Statens helsetilsyn 3. november 2017, Hans-Petter Næss Foredrag av Statens helsetilsyn 1 Varselordningen 3-3a
uønskede hendelser Anne Grimstvedt Kvalvik, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Foredrag NSH _ Melding om uønskede hendelser 1
Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Melding om uønskede hendelser: Hva, hvem, hvor og hvorfor? Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Anne
Noen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?
Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon
Den nye meldeordningen
Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse
Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn
Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig
Læring fra uønskede hendelser - Granskningsprosessen
Læring fra uønskede hendelser - Granskningsprosessen Urban Kjellén SIBA-seminar «Granskning og læring etter hendelser», 27. november 2017, Gardermoen Kunnskap for en bedre verden Granskning av uønskede
Saksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 22.10.15 Sak nr: 057/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Ronald A. Kvamme Alvorlige meldte pasienthendelser 1. halvår 2015 Hensikten med saken: I sak 050-2015
Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF
Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.
Høringsnotat om avvikling av meldingsordningen
Høringsnotat om avvikling av meldingsordningen Side 1 av 8 1 Innledning I dette høringsnotatet foreslår departementet å avvikle meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Bestemmelsen sier
EN VEI INN FORSLAG TIL FELLES MELDESYSTEM MELDEORDNINGER FOR UØNSKEDE HENDELSER I HELSETJENESTEN
EN VEI INN FORSLAG TIL FELLES MELDESYSTEM MELDEORDNINGER FOR UØNSKEDE HENDELSER I HELSETJENESTEN Saksnummer: 16/31383 Versjonsnummer: 1.0 1 2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Innledning og sammendrag...5 1.1. Innledning...
Administrerende direktørs orientering til styret nr. 7/2016 pkt. 4
NOTAT GÅR TIL: Styremedlemmer FORETAK: Helse HF DATO: 01.12.2016 FRA: Administrerende direktør SAKSBEHANDLER: Arild Johansen og Anne Sofie Øye Gjerde SAKEN GJELDER: Rapportering av tilsynssaker ARKIVSAK:
Noen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
En vei inn - Forslag til felles meldesystem, meldeordninger for uønskede hendelser i helsetjenesten
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Innland 22830076 Den norske legeforening Deres ref.: Vår ref.: 16/31383-32 Saksbehandler: Dato: 02.05.2017
Pasientsikkerhetsarbeid satt i system
1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/
Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
Varsling av uhell og uønskede hendelser til Strålevernet Innspill fra strålevernkoordinatorene:
Varsling av uhell og uønskede hendelser til Strålevernet Innspill fra strålevernkoordinatorene: Annette Andersen Grensene for når uhell skal varsles til Strålevernet er lagt veldig Trude Dahl Jørgensen
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med
LEVE Verdensdagen 10. september 2012
LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og
OFFENTLIG POSTJOURNAL SYKEHUSET ØSTFOLD HF
Side 1 Arkivsak/doknr. 11/63-2 Dok. type I Sakstittel Trykksaker mottatt fra eksterne avsendere - uten varig verdi 2011 Arkivkode: 1-HØ-999 Samhandlingsmidler HSØ-brev til foretakene - Samhandlingstiltak
TILSYNSRAPPORTERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. JANUAR 2018
TILSYNSERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. JANUAR 2018 (Nye saker og nye aktiviteter i perioden er merka med raud skrift.) FOR 1. ANDRE OG KLAGE: OVERSIKT OVER ER SOM IKKJE ER I PERIODEN. MYNDIGHETS- FOR
Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven)
Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven) Pasienter med forverret tilstand på sengepost; etablering og drift av et system for tidlig oppdagelse og systematisk oppfølging. OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens
Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak
Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2015 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther. Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 4.-5. november 2015
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 4.-5. november 2015 Helsetjenesten i Norge Helseforvaltning (myndighetsutøvelse) Statlig Kommunal Helsetjenester
TILSYNSRAPPORTERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. MARS 2018
TILSYNSERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. MARS 2018 (Nye saker og nye aktiviteter i perioden er merka med raud skrift.) FOR I A ANDRE OG KLAGE: OVERSIKT OVER ER SOM IKKJE ER I PERIODEN. MYNDIGHETS- FOR I
Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern
Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern Novembermøtet 2014 Ingrid Espe Heikkilä Gardermoen, 18.11.14 www.nrpa.no 19: Varslingsplikt ved ulykker og
Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven)
Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven) OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens overordnede mål er: Å kvalitetssikre en kunnskapsbasert implementering av et system for tidlig oppdagelse og systematisk oppfølging
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten
Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 095-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 01.01-31.10.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 03.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref:
Registrere melding og behandle registrerte meldinger
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 09.05. 16 06.06.2016 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten
Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Seminar med leverandører av medisinsk utstyr 29. Januar 2015 Ellen Nilsen, Sekretariatet nasjonalt system Bakgrunn Varierende eller
Offentlig journal. Høring - Tilvirkning og håndtering av hemodialysevæske. Høring - Tilvirkning og håndtering av hemodialysevæske
Offentlig journal Seleksjon: Rapport generert:, Dokumenttype:,U, Status: J,A 28.11.2013 nnhold: Høring - Tilvirkning og håndtering av hemodialysevæske Høring - Tilvirkning og håndtering av hemodialysevæske
Pasientsikkerhet ved norske sykehus
Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og
Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser?
Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser? - og et mulig alternativ. Karina Aase Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Universitetet i Stavanger uis.no Den 5. nasjonale konferansen for omsorgsforskning,
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther. Kurs for turnusleger april 2014
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther Kurs for turnusleger 9.-10. april 2014 Helsetjenesten i Norge Helseforvaltning (myndighetsutøvelse) Statlig Kommunal Helsetjenester (tjenesteproduksjon)
SAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016
Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:
Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin
Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin - forvaltningssystemets oppbygning - organisering av helsetjenesten - politisk og administrativ styring Kari Jussie Lønning, Leder Helse Disposisjon:
Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2018
Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2018 Status for i 2014 som ikke er lukket (Oppdatert 11.05.2018) Kommunalt brannvesen Ref. 15/07783 Brann- og eksplosjonsvernloven SSA 19.12.2014
MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer
PASIENTSIKKERHETSKJEDEN MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET Stavanger april 2012 Olav Molven Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Utøvelse av profesjon og virksomhet Internkontroll Tilsyn med
Pasientsikkerhet og statistikk
Pasientsikkerhet og statistikk Hva viser statistikken vår? Ida Bukholm Medholdssaker i NPE Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Vaksinasjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt
OFFENTLIG POSTJOURNAL SYKEHUSET ØSTFOLD HF
Side 1 Arkivsak/doknr. 14/1927-3 Dok. type U Sakstittel Dokument dato 21.10.2014 Innsyn i pasientjournal - Forsikringssak Arkivsak/doknr. 14/2192-1 Dok. type I Sakstittel Dokument dato 23.10.2014 Høring
DISPOSISJON HELSEJUS SÆRLIG FOR HELSEINSTITUSJONER
HELSEJUS SÆRLIG FOR HELSEINSTITUSJONER FOREDRAGET ER EN PÅBYGNING AV HELSEJUSFOREDRAGENE PÅ MODUL II. DELTAKERNE SKAL FÅ EN INNGÅENDE FORSTÅELSE AV SENTRALE DELER AV HELSELOVGIVNINGEN. MODUL III desember
Melding om prioritering. Noen tanker fra brukersiden John Normann Melheim Leder Brukerrådet i Helsedirektoratet
Melding om prioritering Noen tanker fra brukersiden John Normann Melheim Leder Brukerrådet i Helsedirektoratet Innledende tanker Viktig med et helsevesen som er rettferdig og demokratisk Behov må være
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 1. tertial 2018
Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 1. tertial 2018 Status for i 2014 som ikke er lukket (Oppdatert 11.05.2018) Kommunalt brannvesen Ref. 15/07783 Brann- og eksplosjonsvernloven SSA 19.12.2014
Pasientsikkerhet og forbedring av sepsisbehandling i Akuttmottaket
Den er enkel å kurere på et tidlig stadium, men vanskelig å oppdage. Blir sykdommen hverken oppdaget eller kurert i begynnelsen, vil den med tiden bli lett å oppdage og vanskelig å helbrede. Fyrsten, Niccolò
Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring
Kartlegging Region Midt- Norge
tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen
Legemidler - erfaringer 22. oktober Adm. direktør Lars H. Vorland Helse Nord RHF
Legemidler - erfaringer 22. oktober 2015 Adm. direktør Lars H. Vorland Helse Nord R Eieravdeling HOD Helseminister Foretaksmøte Styret R R Adm. Dir. R Foretaksmøte Foretaksmøte Foretaksmøte Foretaksmøte
Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen
Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Fagsjef Kristin Utseth Njerve, kun@helsetilsynet.no Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen om varselordningen (spesialisthelsetjenestelovens
TILSYNSRAPPORTERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. DESEMBER 2017
TILSYNSERING FRA HELSE STAVANGER PR. DESEMBER 2017 (Nye saker og nye aktiviteter i perioden er merka med raud skrift.) FOR ANDRE OG KLAGE: OVERSIKT OVER ER SOM IKKJE ER I PERIODEN. MYNDIGHETS- FOR Arbeidstilsynet
Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2017
Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2017 Status for i 2014 som ikke er lukket (Oppdatert 28.04.2017) Vedlegg sak 069-2017 Tilsynsmyndighet Lovområde for Kommunalt brannvesen Ref. 15/07783
Velkommen til Novembermøte 2013
Velkommen til Novembermøte 2013 Dialogforum mellom Strålevernet og strålevernkoordinatorer innen medisinsk strålebruk Eva G. Friberg, seksjonssjef Seksjon medisinsk strålebruk, Statens strålevern Gardermoen,
Tall og fakta fra varselordningen
Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,
TILSYNSRAPPORTERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. MAI 2018
TILSYNSERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. MAI 2018 (Nye saker og nye aktiviteter i perioden er merka med raud skrift.) HAR EN ANDRE OG KLAGE: OVERSIKT OVER ER SOM IKKJE ER I PERIODEN. HAR EN Arbeidstilsynet
Erfaringer fra arbeid med uønskede hendelser og meldekultur i en medisinsk avdeling
Erfaringer fra arbeid med uønskede hendelser og meldekultur i en medisinsk avdeling Anne K Fagerheim Skaug, Even Reinertsen, Mette Hagen Farstad, Annette Gjeilo, Sykehuset Innlandet HF, Medisinsk avdeling
Melding av hendingar kvifor og korleis?
Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte?
Strålevernet fullstendig medlem i nasjonalt system fra 2014
Strålevernet fullstendig medlem i nasjonalt system fra 2014 Eva G. Friberg Seksjonssjef, seksjon medisinsk strålebruk Kurs i nasjonalt system, 4. mai 2015 Hvem er Statens strålevern Fagmyndighet på område
Vi har ikke råd til å la være, - pasientens helsetjeneste
Helse- og omsorgsdepartementet Vi har ikke råd til å la være, - pasientens helsetjeneste Statssekretær Anne Grethe Erlandsen Sykehusbyggkonferansen Trondheim 9. november 2015 Utfordringer Legge til rette
Nasjonalt system for metodevurdering
Nasjonalt system for metodevurdering Jan Frede Unhjem, seniorrådgiver Seksjon medisinsk strålebruk, Statens strålevern Novembermøtet, 17.11.2014 www.nrpa.no Bakgrunn Varierende eller manglende praksis
Sykehuset Telemark - Offentlig journal
I, Inngående eksternt produsert, 06/00511-5 Sier opp sin stilling - Personalmappe - Seksjon tekstil og renhold Dok. dato: 23.02.2015 Arkivdel: Personalarkiv Arkivkode: 221 tgående internt produsert, 03/00389-15
3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen
3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens
Realisering av helhetlige kliniske løsninger i Helse Vest. ehelse 2019 Vika Kino, Oslo, 8. mai 2019 Adm. dir. Erik M. Hansen, Helse Vest IKT AS
Realisering av helhetlige kliniske løsninger i Helse Vest ehelse 2019 Vika Kino, Oslo, 8. mai 2019 Adm. dir. Erik M. Hansen, Helse Vest IKT AS 07.12.18 11.12.18 13.12.18 2019 09.02.19 16.02.19 28.03.19
Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 11.02.16 SAK NR 003-2016 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2016 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2016 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå
Høringssvar - Avvikling av meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Postboks 220 Skøyen, 0213 Oslo, Norge HDIR Innland 29539397 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: Vår ref.: 18/24945-4 Saksbehandler:
Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)
Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til
Venn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat
Venn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat Gro Vik Knutsen, gvk@helsetilsynet.no Avdelingsdirektør, Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen
Krav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift 1. januar 2017
Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan
Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring
Kvalitetsarbeid i spesialisthelsetjenesten- slik forsøker vi å gjøre det i Sykehuset Vestfold
Kvalitetsarbeid i spesialisthelsetjenesten- slik forsøker vi å gjøre det i Sykehuset Vestfold Agenda Overordnet kvalitetssystem og forbedringsprinsipper v/ Kvalitets- og HMS sjef Kirsti Ingebretsen Kvalitetsledelse
Styringssystem og internkontroll i SSHF
Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll
NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende
Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 10. mai 2017 kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, møterom 0201 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Tid Sak Ansvar
NSH Konferanse Medisinsk kontorfaglig helsepersonell 22. og 23. november 2017
NSH Konferanse Medisinsk kontorfaglig helsepersonell 22. og 23. november 2017 Carolyn Lambert Dahr, Spesialrådgiver, Divisjon psykisk helsevern, Ahus Hvordan ble Kontorfaglig kompetanseplan til på Ahus?
Systemet Nye metoder og Beslutningsforum. Cathrine M. Lofthus administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF
Systemet Nye metoder og Beslutningsforum Cathrine M. Lofthus administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF 06.02.19 1 Bakgrunn for etablering av Nye metoder Nasjonal helseog omsorgsplan (2011-2015) Stortingsmelding
PERSONALFULLMAKTERFOR HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENTETS UNDERLIGGENDE VIRKSOMHETER2014. Ansettelser, opprettelse av stillinger og lønnsfastsettelse
PERSONALFULLMAKTERFOR HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENTETS UNDERLIGGENDE VIRKSOMHETER2014 Ansettelser, opprettelse av stillinger og lønnsfastsettelse 1.1Ansettelser, fullmakt til å opprette nye stillinger og
Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten
Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester
Dok.dato: 10.08.2009. Klassering: ***** ADM_MIR/RSV. Dok.dato: 12.08.2009. Klassering: ADM_MIR/PMK
Offentlig journal Seleksjon: Rapport generert: 17.8.2009-23.8.2009, Dokumenttype:,, Status: J,A 29.09.2009 Svar på klage Klage/tilbakemelding ***** ***** ***** ***** 2009/1218-2 2916/2009 10.08.2009 Offvl
Eksterne tilsyn. Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013. Tilsyns- og revisjons myndighet
Eksterne tilsyn Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013 Tilsyns- og revisjons myndighet Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Helseavdelingen Tilsynsobjekt Avvik / anmerkninger
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther. Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 20. oktober 2016
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 20. oktober 2016 Helsetjenesten i Norge Helseforvaltning (myndighetsutøvelse) Statlig Kommunal Helsetjenester
Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)
Statistikk for Avdeling for varsler og operativt tilsyn varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten
Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)
Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til
Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 1. tertial 2017
Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 1. tertial 2017 Status for i 2014 som ikke er lukket (Oppdatert 28.04.2017) Tilsynsmyndighet Lovområde for Kommunalt brannvesen Ref. 15/07783 Brann- og eksplosjonsvernloven
Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient
Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient Dr. Inderjit Daphu (Ph.D.) Seksjon for e-helse, Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen Forskningsprosjektet Prosjekteier:
OFFENTLIG POSTJOURNAL SYKEHUSET ØSTFOLD HF
Side 1 Arkivsak/doknr. 06/404-270 Dok. type U Sakstittel Dokument dato 30.01.2014 Avviksrapportering Moss kommune Arkivkode: 1--***-*** Svar på avviksmelding Saksbehandler ADM-KOMS-JES Off.loven 5a, fvl.
Avvikshåndtering i diagnostikk
- Workshop - Avvikshåndtering i diagnostikk Novembermøte 2012 Gardermoen, 12.11.2012 Bakgrunn Mangelfull håndtering og oppfølging av nestenhendelser og avvik innen diagnostikk Hvordan vet vi det? Kunnskap
Styresak. Sak 23/19 Administrerende direktørs orienteringer. Administrerende direktørs innstilling til vedtak:
Styresak Dato dok.: 22.03.2019 Administrerende direktør Møtedato: 29.03.2019 Vår ref.: 19/02679-2 Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon: +47 67 96 00 00 Vedlegg: Handlingsplan for kvalitet og 2019 Sak 23/19
Styresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF
Styresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF DATO: 17.01.2017 SAKSBEHANDLER: Arild Johansen SAKEN GJELDER: Risikovurdering av overordnede styringsmål 2016 - evaluering av måloppnåelse ved
Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?
Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet