KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF. 27. november 2013

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF. 27. november 2013"

Atle Farstad
8 år siden
Visninger:

1 KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF 27. november 2013

2 Saksliste Godkjenning av referat fra 5. november 2013 Saker fra klinikkene Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) Oversikt klager (årsak/type, antall, lukningsgrad) Oversikt meldinger til Kunnskapssenteret ( 3-3, årsak/type, antall, lukningsgrad) dagers overlevelse 7. Reinnleggelser 8. Eventuelt

3 1. Godkjenning av referat fra 5. november 2013 og saksliste

4 2. Saker fra klinikkene Serviceklinikken : Bortfall av medisinsk luft

5 Hendelse bortfall av trykkluft Onsdag 9. oktober kl : Teknisk vakt (TV er tilstede) - kjenner røyklukt. Hendelse blir lokalisert til hovedtavlerom 1. etg. bygg 51. Årsak: Varmegang i kabel som har forårsaket at hovedbryteren til kompressor 2 er lagt ut på kortslutning. Teknisk vakt får avklart situasjonen og legger ut brannmeldere, dette forhindrer utrykk fra brannvesenet.

6 Hendelsesforløp (1) Kl : TV alarm: Lavt trykk B-58. Mange telefoner fra enheter. Oppdager at også kompressor 1 er ute av drift, uten alarm. Får ikke startet kompressor 1. Kl : TV varsler resepsjonen viderevarsling. Tidsforløp før OK uavklart. TV tilkaller ekstra teknisk personell.

7 Hendelsesforløp (2) Kl : Ekstra personell på plass. Plan og risikovurdering; tiltak med omkobling av kabler ++. Mye jobb ikke tilgjengelig på tlf. Kl : Normal trykkluft er tilbake ved at kompressor 2 har startet.

8 Oppfølging (1) 1. Varmegang i kabel Risikovurdere ettersynsintervall, momentnøkkel for tiltrekking, termofotografering 2. Alarm kompressor 2 defekt Rettet feil, innlagt ekstra alarm. Rapport DSB 3. Intensiv mer informasjon, usikkerhet rundt gasskap, behov for flere kolber. Liste i f.t. hvilke trykksentraler forsyner hvilke rom; Opplæring 4. Usikkerhet i f.t. behov/forbruk av trykkluft Formel for utregning, ekstra lager, portørtjeneste involveres

9 Oppfølging (2) 5. Nyfødt intensiv omkobling til reservebatteri ombyttet (ingen kuvøsepas.) Opplæring, bedre bruksanvisning 6. Med. sengepost ikke reservegass, kun et mobilt sug Risikovurdere back-up, elektrisk sug 7. Laboratoriet- ingen feilretting i løpet av natt, manglende informasjon Opplæring i resetting av automasjon, bedre informasjonsrutiner

10 Oppfølging (3) 8. Resepsjon TV: Delplan: Svikt i medisinske gasser prosedyrer ikke fulgt. Opplæring i beredskapsplan (TQM 19032), forbedring av planverk, koordinering med øvrige beredskapsplaner

11 3. Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a)

12 3-3 a: Hvor lang tid tar det før HF-ene varsler utrykningsgruppa?

13 4. Oversikt klager i TQM pr Gjelder både klager på rettigheter, service/kvalitet, tilsynssaker og NPE-saker. Klinikk N/R bruker Ephorte og er ikke med i statistikken.

14 Utvikling klagesaker i TQM

15 Pasientklager nye klagesaker i november 2013 (pr ) * Samme klage gjelder flere kategorier. ** Klinikk N/R: tall fra ephorte *** Herav 6 NPE-saker, 1 tilsynssaker og 11 pasient/ pårørende/pasient- og brukerombudet

16 5. Oversikt 3-3 meldinger til Kunnskapssenteret (årsak/type, antall, lukningsgrad)

17 Oversikt pasientskader meldt i avvikssystemet

18 3-3 meldinger til Kunnskapssenteret Merknad: Meldepliktige hendelser er hendelser som kunne ha ført til (potensiell) eller som har ført til (reell) betydelig pasientskade. Brøken angir antall hendelser totalt/hendelser som har ført til reell pasientskade

19 Legemiddelavvik Innskrivning Forordning Istandgjøring Utdeling Observasjon Overflytting utskrivning Totalt Reelle Reelle Reelle Pot. Reelle Pot. Reelle og potensielle Pot. Jan 1 Feb 1 Mars 4 1 April Mai 1 Juni 1 Aug 1 Sept 1 2 Totalt Nov Juli Okt Pot

20 6. 30-dagers overlevelse 7. Reinnleggelser

21 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Publisering av 30 dagers overlevelse Medisin og helsefag Ole Tjomsland

23 Økende konsensus om kvalitetsmål

24 30 dagers dødelighet etter hjerteinfarkt

25 30 dagers dødelighet etter hjerneslag

26 30 dagers overlevelse hoftebrudd

27 30 dagers dødelighet slag Skien

28 Hva skjedde?????? Sykehuset Østfold: Stengte mottaket i Moss Sykehuset Telemark al t r ise e p i lø v a t m Pilotsykehus hjerneslag pasientsikkerhetskampanjen r o n Pilotsykehus boards on board e s l pasientsikkerhetskampanje e v e Lokalt forbedringsprosjekt hjerteinfarkt rl s r e e v o Sykehuset Innlandet Gjøvik g a d Lokalt forbedringsprosjekt hoftebrudd

29 30- d overlevelse 2012 Sykehus med avvikende resultat

30 30-d overlevelse hjerteinfarkt

31 30-d overlevelse hjerneinfarkt

32 30-d overlevelse hoftebrudd

33 Total overlevelse 30 d

34 30-d overlevelse og 30-d reinnleggelse per første tertial 2013 for hele STHF Tallene er justert for pasientsammensetning og med 95% konfidensbånd

35 30-d overlevelse hjerteinfarkt

36 30-d overlevelse hjerneinfarkt

37 30-d overlevelse hoftebrudd

38 30-d reinnleggelse astma/kols

39 30-d reinnleggelse brudd

40 30-d reinnleggelse hjertesvikt

41 30-d reinnleggelse lungebetennelse

43 8. Eventuelt

Like dokumenter

Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg STHF

Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg STHF 30. april 2013 www.sthf.no/kpu Saksliste 1. 2. 3. 4. 5. Godkjenning av referat fra 9. april 2013 Saker fra klinikkene Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe