Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen?

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen?"

Transkript

1 Trondheim 26.september 2012 Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen? Øystein Flesland, seksjonsleder

2 Bakgrunn for ny meldeordning Våre oppgaver Enkeltsvar Analyser Noen funn

3

4 Hvorfor endre? Det kom ca 2000 meldinger per år. Man følte at dette var for få. Dessuten mente mange at vi lærer for lite av hverandre Spørsmål om frykt for sanksjoner var en mulig årsak. Lovendring rent lære og forbedringssystem

5 Nyheter: Samme lovtekst når det gjelder hva som skal meldes, men i vurderingen ønskes et sterkere pasientperspektiv. Påregnelig risiko? Hva er normal frekvens? Kan det forebygges? Saken skal meldes innen 24 timer etter at den ble kjent. Hensikten er å hindre at foretaket bruker mye energi på å vurdere meldeplikten Bidra til raskere saksgang internt, gjerne med støtte fra Kunnskapssenteret. Avidentifisert Vi skal ikke ha navn på pasient eller involvert helsepersonell Meldingen sendes elektronisk

6 Med hendelser som førte til betydelig skade forstår vi bl.a.: hendelser som førte til død hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn 2 uker hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling hendelser som førte til forlenget sykehusopphold hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende. hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade som vurderes som betydelig. De samme kriteriene legges til grunn for hendelser som kunne ha ført til betydelig skade.

7 Helseforetaket er meldepliktig. Forskjellige helseforetak har valgt forskjellige løsninger. Helse Vest Primærmelder kan avgjøre om melding sendes til K, men overlater det ofte til sin leder, som krysser av. Tilbakemelding fra K legges automatisk inn i Synergi og kan sees av alle med tilgang til saken. Tilleggsopplysninger sendes når noen gjør nye notater i Synergi.

8 Hvordan kan kunnskapssenteret kommentere dette? 12 deltidsstillinger 20 %. Variert erfaring og kompetanse. Skal kunne kjenne seg igjen i den situasjonen melder var i når hendelsen skjedde.

9 3 nye medarbeidere i heltidsstillinger tiltrer høsten 2012: Forsker fra 24.09: Jordmor/ph.d.- hovedansvar for forskning på/analyse av meldedatabasen Kunnskapsinnhenter fra 01.11: Sykepleier m. erfaring med kliniske prosedyrer Koordinator fra 05.11: Farmasøyt med erfaring med kvalitetssystemer.

10 Årsaksanalyse Vi har to oppgaver Gi tilbakemelding til melder Det kan være ved å spørre hvorfor på rett sted eller rette steder Vise til litteratur og verktøy Analysere aggregerte data

11 Tilbakemelding enkeltmeldinger til hvem? Lovteksten har institusjon som pliktsubjekt. 24-timersfristen gjør at meldesløyfen via en Kvalitetsavdeling eller Kvalitetsutvalg er utfordrende Tilbakemeldingen til primærmelder og dennes leder/avdelingsleder kritisk for å sikre fremtidige meldinger

12 Tilbakemelding enkeltmeldinger Vi skal tenke system Det er lett å tenke person Det er vanskelig å tenke system også for oss Spør Hvorfor? fem ganger

13 Årsaker og virkning Melder Årsaker Hendelse Skade/ konsekvens Tiltak Saksbehandler Risikovurdering

14 Hva er et godt svar? Hvilket svar ville du ha ønsket deg? Takk Eventuelt ytterligere motivasjon Hva forstår jeg. Eventuelle oppklarende spørsmål Gode råd for melders videre arbeid, inkludert henvisninger til litteratur, verktøy etc. Videre saksgang (hva skjer nå?) Eventuelt spørsmål om vi kan få beskjed hvis tiltak har vært vellykkede

15 Det blir ikke gitt svar av typen: Dette var påregnelig risiko og skulle ikke vært meldt Ikke forsvarlig Forsvarlig Tiltakene er adekvate Fokus skal være på å unngå neste hendelse.

16 Er du misfornøyd med svaret du får, fortell det til oss. Er du fornøyd med svaret, fortell det til andre.

17 Årsaker forts. Aggregerte data 1. Les meldingen 2.Klassifiser 3.Bruk klassifikasjon til å finne liknende saker 4.Les meldingene på nytt og analyser.

18 Klassifikasjon WHOs klassifikasjon Legemidler Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn GTT Konsekvens for pasienten

19 WHO-klassifisering: Incident Type: Medical Device/Equipment, Type of Medical Device/Equipment/Property, Problem, Device/Equipment/Property List, Failure/Malfunction Patient Characteristics: Incident Characteristics: Origin of Incident, Discovery of Incident, Reporting of Incident, People Involved, Who, When, Where, Healthcare Professional, Care Setting, Care Setting, Date of Incident, Date of Incident, Date of Incident, General Hospital, General Hospital, General Hospital, General Hospital, General Hospital, General Hospital, General Ward Care, General Ward Care, General Ward Care, Healthcare Professional, Healthcare Professional, Inpatient, Inpatient, Inpatient (GH), Person Reporting, Person Reporting, Stage/Phase of Care, Stage/Phase of Care, Stage/Phase of Care, When, When (DI), Where, Where (DI), Who, Who (PR) Contributing Factors: Staff Factors, Work/Environment Factors, Organizational/Service Factors, External Factors, Attention Issues, Behavior, Communication Factors, Communication Method, Products, Technology & Infrastructure, Protocols/Policies/Procedures/Processes, With Staff, With Whom Mitigating Factors: Directed to Patient, Management/Treatment/Care Undertaken Detection: People Involved, Process, Healthcare Professional, Error Recognition Patient Outcomes: Degree of Harm, None Organizational Outcomes: Increase in Required Resource Allocation for Patient, Disrupted Workflow/Delays for Other Patients Ameliorating Actions: Patient Related, Management of Disease/Disorder Actions Taken to Reduce Risk: Patient Factors, Staff Factors, Orientation, Provision of Adequate Care/Support, Provision of Monitoring Equipment Legemiddel-klassifisering: Ordinasjon: Istandgjøring: Tilberedning: Utdeling: Dobbelkontroll: Årsak: Årsak: Barrierer og kontrolltiltak, Periodisk/regelmessig kontroll, Utstyr og apparatur Alvorlighetsgrad: Alvorsgrad:

20 Klassifikasjon

21 Et meldesystem skal brukes til å forstå og å lære. Det kan ikke brukes til å telle.

22 Resultater hittil: (1.juli 15. september) Vi har fått 1242 nye saker I tillegg har vi fått overført ca 220 saker som Helsetilsynet ikke ble ferdige med eller som foretakene ikke rakk å sende til Helsetilsynet.

23 23 % via integrert løsning fra Helse Vest 24 % via integrert løsning fra Helse Sør-Øst 53 % via Webskjemaet (midlertidig løsning)

24 Alvorlighetsgrad Det kan være lettere ålære av en hendelse der ingen ble skadet

25 Resultater Av de som er klassifisert Legemiddelfeil: ca 19% Fall: ca 16 % Ressurser/organisering: ca 16 % Utstyr: ca 9 %

26 Årsaker Mange hendelser har flere årsaker

27 Noen ganger går det galt selv om alle gjør alt riktig

28 Meldesystemet - oppsummering Sanksjonsfritt Meld innen 24 timer Dialog er mulig/ønskelig Støtte det lokale forbedringsarbeidet Skal ikke inspisere resultatet Ansvaret forblir hos sykehuset Kunnskapssenteret gir ikke en formell vurdering av hendelsen

29 Meldesystemet - oppsummering Vi har fått mange meldinger det er bra!

30 ?

31

32 Helseforetaket er meldepliktig. Forskjellige helseforetak har valgt forskjellige løsninger. Helse Sør-Øst Kvalitetsavdelingen har ansvar for å melde (foreløpig ved å fylle ut et skjema på internett) og skal ha svaret fra Kunnskapssenteret. Foreløpig kommer svar på E-post. Svaret må legges inn i Synergi av Kvalitetsavdelingen for å bli synlig for primærmelder. Lovisenberg sender nå direkte overføring fra avvikssystemet og får svar tilbake rett inn i systemet.

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Oluf Jensen Agenda Bakgrunn for den nye meldeordningen

Detaljer

Meldeordningen for uønskede pasienthendelser. En ledelsesmessig utfordring og mulighet!

Meldeordningen for uønskede pasienthendelser. En ledelsesmessig utfordring og mulighet! Kunnskapssenterets Årskonferanse Tromsø 31052012: Meldeordningen for uønskede pasienthendelser til Kunnskapssenteret fra 1. juli 2012: En ledelsesmessig utfordring og mulighet! Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør

Detaljer

Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.

Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30. Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.nov 2012 Notat fra Kunnskapssenteret Desember 2012 Nasjonalt kunnskapssenter

Detaljer

Den skjøre tilliten. Vi vet noe ikke dere vet. Hva kan dere bruke det til? Synspunkter fra Anne Lise Kristensen, helse, sosial og eldreombud i Oslo

Den skjøre tilliten. Vi vet noe ikke dere vet. Hva kan dere bruke det til? Synspunkter fra Anne Lise Kristensen, helse, sosial og eldreombud i Oslo Den skjøre tilliten Vi vet noe ikke dere vet. Hva kan dere bruke det til? Synspunkter fra Anne Lise Kristensen, helse, sosial og eldreombud i Oslo Dagbladet 26. september 2012 Lenes lidelse ble oppdaget

Detaljer

Hvorfor og hvordan melde avvik? Hvorfor og hvordan klassifisere avvik? Kan vi ha en felles klassifikasjon lokalt og nasjonalt?

Hvorfor og hvordan melde avvik? Hvorfor og hvordan klassifisere avvik? Kan vi ha en felles klassifikasjon lokalt og nasjonalt? Oslo 23.august 2013 Hvorfor og hvordan melde avvik? Hvorfor og hvordan klassifisere avvik? Kan vi ha en felles klassifikasjon lokalt og nasjonalt? Øystein Flesland, seksjonsleder dr. med. seksjon for meldesystemer

Detaljer

Den nye meldeordningen

Den nye meldeordningen Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse

Detaljer

Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet

Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet Seminar Ullensvang 2010 Ingrid Grønlie Nettverkets oppgaver innen Pasientsikkerhet Hovedoppgaver

Detaljer

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus avd. for geriatri, slag og rehabilitering Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet

Detaljer

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med

Detaljer

Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn

Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig

Detaljer

Forslag til nasjonal metodevurdering

Forslag til nasjonal metodevurdering Forslagsskjema, Versjon 2 17. mars 2014 Forslag til nasjonal metodevurdering Innsendte forslag til nasjonale metodevurderinger vil bli publisert i sin helhet. Dersom forslagsstiller mener det er nødvendig

Detaljer

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og. følger bruken av kunnskap i helsetjenesten

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og. følger bruken av kunnskap i helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og følger bruken av kunnskap i helsetjenesten 2 NSF Hovedtillitsvalgt konferanse Møre og Romsdal Geiranger MELDEORDNINGEN 3-3 et virkemiddel

Detaljer

Avvikshåndtering i diagnostikk

Avvikshåndtering i diagnostikk - Workshop - Avvikshåndtering i diagnostikk Novembermøte 2012 Gardermoen, 12.11.2012 Bakgrunn Mangelfull håndtering og oppfølging av nestenhendelser og avvik innen diagnostikk Hvordan vet vi det? Kunnskap

Detaljer

Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern

Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern Novembermøtet 2014 Ingrid Espe Heikkilä Gardermoen, 18.11.14 www.nrpa.no 19: Varslingsplikt ved ulykker og

Detaljer

Endringsoppgave: Omorganisering av polikliniske kontroller

Endringsoppgave: Omorganisering av polikliniske kontroller Endringsoppgave: Omorganisering av polikliniske kontroller Nasjonalt topplederprogram Lene Kristine Seland Oslo 03.09.15 1 1. Bakgrunn og organisatorisk forankring for oppgaven Denne oppgaven har utgangspunkt

Detaljer

Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Kunnskapssenteret Juni 2014

Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Kunnskapssenteret Juni 2014 Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Kunnskapssenteret Juni 2014 Tittel Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014

Detaljer

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede

Detaljer

Sørlandet sykehus og Kunnskapssenteret

Sørlandet sykehus og Kunnskapssenteret Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Sørlandet sykehus og Kunnskapssenteret Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør Lene Kristine Juvet, fung seksjons leder Tema Bestillinger og bestillingsprosessen i Kunnskapssenteret

Detaljer

Endringsoppgave: Riktig opplæring av personell på sengeposten i bruk av prosedyrer

Endringsoppgave: Riktig opplæring av personell på sengeposten i bruk av prosedyrer Endringsoppgave: Riktig opplæring av personell på sengeposten i bruk av prosedyrer Nasjonalt topplederprogram Tove Elise Johansen Helse Fonna HF Haugesund, høsten 2015 DISPOSISJON: 1. Bakgrunn og organisatorisk

Detaljer

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot

Detaljer

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde

Detaljer

Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth

Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth MODULAR PRE-ANALYTICS (MPA) fra Roche installeres Lab Ringerike sykehus høst 2011 Innføring av modular pre-analytics

Detaljer

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor,

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Helsetilsynet i fylket. Lover og forskrifter knyttet til legemiddelhåndtering. Fylkesmannen. Historisk tilbakeblikk

Helsetilsynet i fylket. Lover og forskrifter knyttet til legemiddelhåndtering. Fylkesmannen. Historisk tilbakeblikk Helsetilsynet i fylket Lover og forskrifter knyttet til legemiddelhåndtering Knut Fredrik Thorne seniorrådgiver Helsetilsynet/Fylkesmannen i Østfold Helsetilsynet i fylket: Fører tilsyn med alt som har

Detaljer

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Praktisk forbedringsarbeid Nidaroskongressen, Frie foredrag 22.oktober 2015 Inger Lyngstad, fastlege Trigger tool metoden kan synliggjøre pasientskader

Detaljer

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende

Detaljer

Røykeslutt i spesialisthelsetjenesten. Astrid Nylenna seniorrådgiver/lege, avd Forebygging i helsetjenesten

Røykeslutt i spesialisthelsetjenesten. Astrid Nylenna seniorrådgiver/lege, avd Forebygging i helsetjenesten Røykeslutt i spesialisthelsetjenesten Astrid Nylenna seniorrådgiver/lege, avd Forebygging i helsetjenesten En positiv trend NCD- ikke smittsomme sykdommer Norge har forpliktet seg på WHOs målsetting om

Detaljer

Alvorlige hendelser innen obstetrikk

Alvorlige hendelser innen obstetrikk Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre

Detaljer

Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose

Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose Gitt 0,7 mg istedenfor 0,07 mg morfin Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose Gentamicin fortynnet til 1 mg/ml istedenfor 4 mg/ml Ikke endret tilsetninger i glukoseinfusjon i henhold til ny

Detaljer

Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten

Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten Bakgrunn: Lørenskog sykehjem: Søkt om midler i 2009, oppstart høsten 2010 Aurskog sykehjem: Søkt om midler i 2011, oppstart våren 2011 Gjerdrum

Detaljer

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt

Detaljer

Bør turnustjenesten for leger avvikles?

Bør turnustjenesten for leger avvikles? Bør turnustjenesten for leger avvikles? Turnustjenesten ble innført i 1954 fordi nyutdannede kandidater ikke lenger fikk den kliniske treningen de trengte i studiet (8). Målsettingen både den gangen og

Detaljer

Workshop 23. aug Meldeordningen. Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler. Jordmor PhD Eli Saastad, forsker

Workshop 23. aug Meldeordningen. Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler. Jordmor PhD Eli Saastad, forsker Workshop 23. aug 2013 Meldeordningen Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler Jordmor PhD Eli Saastad, forsker Mottatt 9666 meldinger (1.7.12 31.7.2013) 9051 meldinger første driftsår

Detaljer

1 Sentrale resultat i årets rapport

1 Sentrale resultat i årets rapport 1 Sentrale resultat i årets rapport 1.1 Fortsatt en del mangelfulle pasientdata I 2003 hadde man pasientdata av en akseptabel kvalitet for i overkant av 73 prosent av innleggelsene. Vi vet med andre ord

Detaljer

Det barn ikke vet har de vondt av...lenge Gjør noe med det, og gjør det nå!

Det barn ikke vet har de vondt av...lenge Gjør noe med det, og gjør det nå! 3 møter med Eg Det barn ikke vet har de vondt av...lenge Gjør noe med det, og gjør det nå! Regional konferanse Lillehammer 26.10.2010 Ellen Walnum Barnekoordinator/erfaringskonsulent Sørlandet sykehus

Detaljer

Hva påvirker helsepersonells arbeidsdeltakelse? Steinar Strøm Universitetet i Torino, Italia 7.April 2014

Hva påvirker helsepersonells arbeidsdeltakelse? Steinar Strøm Universitetet i Torino, Italia 7.April 2014 Hva påvirker helsepersonells arbeidsdeltakelse? Steinar Strøm Universitetet i Torino, Italia 7.April 2014 En aldrende befolkning Store fødselskull mellom 1945 og 1955 Sterk arbeidsinnvandring (når de blir

Detaljer

Samling 1, 18. mars 2013

Samling 1, 18. mars 2013 Samling 1, 18. mars 2013 Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? 08.07.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 1 Hva er et team? En gruppe mennesker Gjensidig avhengige i arbeidsoppgaver

Detaljer

Kartlegging Region Midt- Norge

Kartlegging Region Midt- Norge tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Hvordan håndtere økende behov for radiologiske

Hvordan håndtere økende behov for radiologiske Hvordan håndtere økende behov for radiologiske tjenestert Hans Petter Aarseth divisjonsdirektør i Helsedirektoratet Disposisjon Hvordan er organiseringen av det radiologiske tilbudet Antall undersøkelser

Detaljer

Hjertesviktpoliklinikk hvordan følge opp pasientene og få til et samarbeide med 1. linjetjenesten

Hjertesviktpoliklinikk hvordan følge opp pasientene og få til et samarbeide med 1. linjetjenesten Hjertesviktpoliklinikk hvordan følge opp pasientene og få til et samarbeide med 1. linjetjenesten Ved Kari Korneliussen, kardiologisk sykepleier ved hjertesviktpoliklinikken, SiV, Tønsberg Kari Korneliussen,

Detaljer

Hvor finner du svaret? En introduksjon til informasjonskilder og databasesøking

Hvor finner du svaret? En introduksjon til informasjonskilder og databasesøking Hvor finner du svaret? En introduksjon til informasjonskilder og databasesøking Ida-Kristin Ørjasæter Elvsaas, forsker Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ❹ Vurdér søkeresultatet og endre evt.

Detaljer

Melders hendelsesbeskrivelse: Under innleggelsen her har pas fått legemiddelet Selo-Zok (depot tbl) og ikke Metoprolol (tbl), som han vanligvis

Melders hendelsesbeskrivelse: Under innleggelsen her har pas fått legemiddelet Selo-Zok (depot tbl) og ikke Metoprolol (tbl), som han vanligvis Melders hendelsesbeskrivelse: Under innleggelsen her har pas fått legemiddelet Selo-Zok (depot tbl) og ikke Metoprolol (tbl), som han vanligvis bruker. 3 dager etter innleggelsen ble det oppdaget at disse

Detaljer

Erfaringer med implementering av pasientforløp for kronisk syke og eldre pasienter. Anders Grimsmo, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

Erfaringer med implementering av pasientforløp for kronisk syke og eldre pasienter. Anders Grimsmo, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Erfaringer med implementering av pasientforløp for kronisk syke og eldre pasienter Anders Grimsmo, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Helhetlig pasientforløp i hjemmet Molde Trondheim Orkdal Molde sykehus

Detaljer

Instruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012

Instruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012 Instruks for daglig leder Sykehuset Østfold HF Behandles i styremøte 24. september 2012 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders ansvar, oppgaver, plikter og rettigheter. Den er

Detaljer

Pasientsikkerhet ved norske sykehus

Pasientsikkerhet ved norske sykehus Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

LEVE Verdensdagen 10. september 2012

LEVE Verdensdagen 10. september 2012 LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og

Detaljer

KOLS-behandling på avstand

KOLS-behandling på avstand KOLS-behandling på avstand. Om bruk av velferdsteknologi i et samhandlingsperspektiv Hilde Thygesen Forsker/postdok-stipendiat Diakonhjemmet Høyskole Kort om tilnærmingen = empirisk tilnærming = fokus

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen, og enhetsleder Anne Grethe Tørressen, høsten 2014.

Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen, og enhetsleder Anne Grethe Tørressen, høsten 2014. Vedlegg 7 d til Kommunedelplan for helse og omsorg 2015 2026, i Lindesnes kommune FORVALTNING Bakgrunnsdokument Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen,

Detaljer

Fysiker på besøk eller med fast arbeidssted ved foretaket

Fysiker på besøk eller med fast arbeidssted ved foretaket Fysiker på besøk eller med fast arbeidssted ved foretaket Etter initiativ fra Helse Nord ble det opprettet KDF (Kompetansesenter for Diagnostisk Fysikk) i Tromsø 2008. Denne løsningen ble valgt bl.a. etter

Detaljer

Elektronisk meldingsutveksling Erfaringer fra en stor kommune. Thea M. Kristensen, rådgiver Helse- og Omsorg Bodø kommune

Elektronisk meldingsutveksling Erfaringer fra en stor kommune. Thea M. Kristensen, rådgiver Helse- og Omsorg Bodø kommune Elektronisk meldingsutveksling Erfaringer fra en stor kommune Thea M. Kristensen, rådgiver Helse- og Omsorg Bodø kommune Kort om foredragsholder Er utdannet sykepleier Har 2 år med IKT-utdannelse Klinisk

Detaljer

Modul for klager/avvik og forbedringer fra VV sin hjemmeside på internett

Modul for klager/avvik og forbedringer fra VV sin hjemmeside på internett Modul for klager/avvik og forbedringer fra VV sin hjemmeside på internett Implementering og oppstart Test etablert i begynnelsen av februar 2013 Oppstart i begynnelsen av april 2013 For pasienter og

Detaljer

Mini-HTA. Hurtigvurdering av nye medisinske metoder

Mini-HTA. Hurtigvurdering av nye medisinske metoder Mini-HTA Hurtigvurdering av nye medisinske metoder Brynjar Fure, Forskningsleder, Seksjon for spesialisthelsetjenesten, Kunnskapssenteret Overlege dr med, nevrolog og geriater, Seksjon for hjerneslag,

Detaljer

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før

Detaljer

Hvorfor fagbrev? 14. oktober 2014 Eli Sogn Iversen

Hvorfor fagbrev? 14. oktober 2014 Eli Sogn Iversen Hvorfor fagbrev? 14. oktober 2014 Eli Sogn Iversen Lørdag 20. juni 2016 Det fantastiske prosjektet «fagbrev på jobb» gjør stor suksess flere steder i landet og i Nord-Trøndelag har det vært jobbet fantastisk

Detaljer

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Kunnskapsesenterets Pasientsikkerhet - hvordan nye komme PPT-mal videre? Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Innhold Begrepsapparat Pasientsikkerhetsindikatorer Kunnskap Meldekultur

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger

Registrere melding og behandle registrerte meldinger Registrere melding og behandle registrerte meldinger 09.05. 16 06.06.2016 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

NORSK NETTVERK FOR HELSEFREMMENDE SYKEHUS OG HELSETJENESTER NORWEGIAN HPH NETWORK. Norway

NORSK NETTVERK FOR HELSEFREMMENDE SYKEHUS OG HELSETJENESTER NORWEGIAN HPH NETWORK. Norway Norway Sekretariatet, 2014 Helsefremmende og forebyggende arbeid er et av de viktigste bidragene til kvalitet i pasientbehandlingen på sykehus. - Verdens Helseorganisasjon WHO Det internasjonale HPH-nettverket

Detaljer

Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF

Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF Ut av tornerosesøvnen? 2 En slags oppvåkning 1984 Krav om internkontroll i Tilsynsloven

Detaljer

Pasientforløp kols - presentasjon

Pasientforløp kols - presentasjon Pasientforløp kols - presentasjon Lungemedisinsk avd. 2015 Elena Titova, overlege og forløpsansvarlig lege Synnøve Sunde, avdelingssjef sykepleie Solfrid J. Lunde, prosjektsykepleier Hva er samhandlingsreformen?

Detaljer

SAMDATA spesialisthelsetjenesten 2014

SAMDATA spesialisthelsetjenesten 2014 SAMDATA spesialisthelsetjenesten 2014 Sørlandet Sykehus Styremøte 19 november 2015 Marit Pedersen Ragnild Bremnes 1 Disposisjon Oppsummering Samdata 2014 (nasjonale utviklingstrekk) - Vekst, prioritering,

Detaljer

Hva er en god henvisningsprosess?

Hva er en god henvisningsprosess? Hva er en god henvisningsprosess? Olav Thorsen Fastlege i Stavanger Spesialist i allmennmedisin PhD kand UiB -IGS 15.10.2014 HelsIT 2014 1 Referrals from general practitioners to specialist health services

Detaljer

Velkommen! Merethe Boge Rådgiver Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

Velkommen! Merethe Boge Rådgiver Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Velkommen! Regional nettverkssamling innen rehabilitering av personer med lungesykdom Merethe Boge Rådgiver Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Regional nettverkssamling innen

Detaljer

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune Vedlegg 1 BÆRUM KOMMUNE Kravspesifikasjon Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune Websaknr. 15/60720 Innholdsfortegnelse 1.

Detaljer

Styresak. Forslag til vedtak. Føretak: Helse Vest RHF Dato: 17.08.2011

Styresak. Forslag til vedtak. Føretak: Helse Vest RHF Dato: 17.08.2011 Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Vest RHF Dato: 17.08.2011 Sakhandsamar: Hans K. Stenby Saka gjeld: Samhandlingsreformen - høring forslag til forskriftsendringer og nye forskrifter Arkivsak

Detaljer

Ernæringsstrategi Oslo universitetssykehus HF 2014 2018

Ernæringsstrategi Oslo universitetssykehus HF 2014 2018 1 Ernæringsstrategi Oslo universitetssykehus HF 2014 2018 Utarbeidet av Ernæringsrådet ved Oslo universitetssykehus HF 2 Bakgrunn Ernæringsstrategien for Oslo universitetssykehus HF (OUS) bygger på sykehusets

Detaljer

Mobil intensivsykepleier og bruk av kartleggingsverktøyet MEWS (modified early warning score) for å vurdere pasientens tilstand på sengepost.

Mobil intensivsykepleier og bruk av kartleggingsverktøyet MEWS (modified early warning score) for å vurdere pasientens tilstand på sengepost. Mobil intensivsykepleier og bruk av kartleggingsverktøyet MEWS (modified early warning score) for å vurdere pasientens tilstand på sengepost. Sturle Grønbeck Led spes.spl MTU og intensivsykepleier, INTI1

Detaljer

Public «KOMMUNENE ER GRUNNSTEINEN I VÅR VELFERDSMODELL OG EN SUKSESSFAKTOR FOR Å LYKKES MED PASIENTENS HELSEVESEN»

Public «KOMMUNENE ER GRUNNSTEINEN I VÅR VELFERDSMODELL OG EN SUKSESSFAKTOR FOR Å LYKKES MED PASIENTENS HELSEVESEN» Public «KOMMUNENE ER GRUNNSTEINEN I VÅR VELFERDSMODELL OG EN SUKSESSFAKTOR FOR Å LYKKES MED PASIENTENS HELSEVESEN» Healthview 2020 I 2010 gjorde vi en fremtidsstudie for å se hvilken retning helsevesenet

Detaljer

Hva er våre erfaringer?

Hva er våre erfaringer? Sykehuset Østfold er det sykehuset som har praktisert mest åpenhet om feil Hva er våre erfaringer? Jostein Vist spesialrådgiver/jurist Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling Sykehuset

Detaljer

ROP. Et nytt moteord og stammespråk?

ROP. Et nytt moteord og stammespråk? ROP Et nytt moteord og stammespråk? Individuell Plan. Individuell Plan bør utarbeides for å legge til rette for god behandling «Selve sekken» Trenger innsalg Er brukers plan, ikke systemets. Systemet lager

Detaljer

LPP konferanse. Gardemoen, 19.10.14. v/avdelingsdirektør Thor Rogan Helse og omsorgsdepartementet

LPP konferanse. Gardemoen, 19.10.14. v/avdelingsdirektør Thor Rogan Helse og omsorgsdepartementet LPP konferanse Gardemoen, 19.10.14 v/avdelingsdirektør Thor Rogan Helse og omsorgsdepartementet Målet ligger fast Målet er å fremme uavhengighet, selvstendighet og evne til å mestre eget liv (Det norske

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 22.10.15 Sak nr: 057/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Ronald A. Kvamme Alvorlige meldte pasienthendelser 1. halvår 2015 Hensikten med saken: I sak 050-2015

Detaljer

Ungdomstrinn- satsing 2013-2017

Ungdomstrinn- satsing 2013-2017 Ungdomstrinn- satsing 2013-2017 1 V I V I A N R O B I N S O N S F O R S K N I N G R U N D T E L E V S E N T R E R T L E D E L S E I E T U T V I K L I N G S V E I L E D E R P E R S P E K T I V 2 2. 5. 2

Detaljer

Prioriteringsvurderinger på LDPS & Den gode henvisning. Seksjonsledere Elisabeth Frøshaug Harald Aasen

Prioriteringsvurderinger på LDPS & Den gode henvisning. Seksjonsledere Elisabeth Frøshaug Harald Aasen Prioriteringsvurderinger på LDPS & Den gode henvisning Seksjonsledere Elisabeth Frøshaug Harald Aasen Prioriteringer i spesialisthelsetjenesten Rettighetsvurderinger basert på prioriteringsforskriften

Detaljer

Mistanke om snoking i kjernejournal

Mistanke om snoking i kjernejournal Mistanke om snoking i Dette skjemaet benytter du hvis du mistenker at noen har snoket i din. I et behandlingsforløp vil det kunne være flere helsepersonell som har tjenestelig behov for oppslag i din,

Detaljer

Bare spør! Få svar. Viktige råd for pasienter og pårørende

Bare spør! Få svar. Viktige råd for pasienter og pårørende Viktige råd for pasienter og pårørende Spør til du forstår! Noter ned viktige spørsmål og informasjonen du får. Ta gjerne med en pårørende eller venn. Ha med oppdatert liste over medisinene dine, og vis

Detaljer

Legemiddelhendelser. Workshop Oslo 23.08.13

Legemiddelhendelser. Workshop Oslo 23.08.13 Legemiddelhendelser Workshop Oslo 23.08.3 Felles klassifisering? Ikke felles nasjonal database Ikke felles nasjonalt dataverktøy Ingen nasjonale krav/retningslinjer til klassifisering Beste fellesnevner

Detaljer

Medarbeidersamtaler i Meldal kommune

Medarbeidersamtaler i Meldal kommune Medarbeidersamtaler i Meldal kommune Veiledning Revidert 14.01.2015 arkivsaksnr: 03/01159 Anr 400 side 2 av 6 Innholdsfortegnelse Hva er en medarbeidersamtale, og hvorfor avholder vi den?... 3 Grunnlaget

Detaljer

Saksframlegg. BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568

Saksframlegg. BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568 Saksframlegg BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568 ::: Sett inn innstillingen under denne linja Formannskapet tar sak om brukerrelaterte avvik/uheldige

Detaljer

Rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering

Rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering Rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering 1 Tilsynet ble gjennomført av et felles team fra FM i Midt- Norge Fylkesmannen

Detaljer

BUSINESS SERVICE MANAGEMENT

BUSINESS SERVICE MANAGEMENT Sykehuspartner BUSINESS SERVICE MANAGEMENT SQS Software Quality Systems Agenda Innledning Om Sykehuspartner Prosjektoversikt Ende til ende målinger Initielle behov og krav Business Service Management og

Detaljer

Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven, i kraft 1.11.2015. Randi Lilletvedt, Juridisk avdeling randli@helse-sorost.no

Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven, i kraft 1.11.2015. Randi Lilletvedt, Juridisk avdeling randli@helse-sorost.no Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven,

Detaljer

Interaction between GPs and hospitals: The effect of cooperation initiatives on GPs satisfaction

Interaction between GPs and hospitals: The effect of cooperation initiatives on GPs satisfaction Interaction between GPs and hospitals: The effect of cooperation initiatives on GPs satisfaction Ass Professor Lars Erik Kjekshus and Post doc Trond Tjerbo Department of Health Management and Health Economics

Detaljer

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21. april 2009 Begreper

Detaljer

Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering

Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering Tilsyn med rehabiliteringstjenesten til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade og påfølgende behov for rehabilitering

Detaljer

praksiskonsulentordningen videre

praksiskonsulentordningen videre -Status for overføring av polikliniske pasienter i Vestre Viken -Hvordan utvikle praksiskonsulentordningen videre Trygve kongshavn avd sjef PKO Vestre Viken, Fastlege Fjell legesenter Drammen Status for

Detaljer

Medisinsk utstyr. Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler

Medisinsk utstyr. Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler Medisinsk utstyr Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler Nasjonal fagmyndighet for medisinsk utstyr Forvaltnings- og rådgivningsoppgaver Tilsynsmyndighet

Detaljer

Studiebesøk til Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing

Studiebesøk til Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing Studiebesøk til Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing Nordplus har utfordret sine nettverk til å etablere partnerskap med utdanninger i Baltikum. Dette er også et av aspektene knyttet til rammeprogrammet

Detaljer

Hva er dine erfaringer som pårørende til barn innlagt i sykehus?

Hva er dine erfaringer som pårørende til barn innlagt i sykehus? Hva er dine erfaringer som pårørende til barn innlagt i sykehus? Hensikten med denne undersøkelsen er at tjenestene skal bli bedre for barn og pårørende. Vi vil derfor gjerne høre om dine erfaringer som

Detaljer

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11 Handlingsplan for implementering av anbefalinger etter intern revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ

Detaljer

Individuell plan for palliative pasienter. Kompetanseprogram i palliasjon 20.09.11. Kristin Eikill

Individuell plan for palliative pasienter. Kompetanseprogram i palliasjon 20.09.11. Kristin Eikill Individuell plan for palliative pasienter Kompetanseprogram i palliasjon 20.09.11. Kristin Eikill Individuell plan St.meld.nr.47 Samhandlingsreformen Syke folk, er redde folk. De leter etter ett legemiddel

Detaljer

Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer Minstekrav for kunnskapsbaserte fagprosedyrer

Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer Minstekrav for kunnskapsbaserte fagprosedyrer Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer Minstekrav for kunnskapsbaserte fagprosedyrer Niels Gunnar Juel, seniorrådgiver. Sekretariatet for Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer Hvem gjør hva? Dere Helseforetak/kommuner

Detaljer

MØTEINNKALLING SAKSLISTE

MØTEINNKALLING SAKSLISTE MØTEINNKALLING Utvalg: Brukerutvalget for St. Olavs Hospital HF Arkivsak: 13/6673-1 Møtested: Bevegelsessenteret 4 etg, møterom BS41 Møtedato: 17.09.2013, kl 09.30-15.30 Godkjenning av møteinnkallingen

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Mal for vurderingsbidrag

Mal for vurderingsbidrag Mal for vurderingsbidrag Fag: Engelsk Tema: Biografi Trinn: 7. Tidsramme: 2 uker ----------------------------------------------------------------------------- Undervisningsplanlegging Konkretisering Kompetansemål

Detaljer