NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

Transkript

1 NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland

2 Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende har opplevd manglende åpenhet og mangelfull oppfølging etter alvorlige hendelser i helseog omsorgstjenestene. - pasienter og pårørende kritisk til tilsynsmyndighetene - pasienter og pårørende kritisk til sykehus - debatt etter hendelser i ulike medier - sterkt politisk engasjement - krav om undersøkelseskommisjon - funn fra pasientsikkerhetsforsking

3 Utvalgets sammensetning Helga Arianson, fylkeslege, Fylkesmannen i Hordaland (leder) Solveig Eek Bistrup, sykepleier, Pårørendegruppen - unaturlige dødsfall i norske sykehus Geir Sverre Braut, assisterende direktør, Statens helsetilsyn Øystein Flesland, seksjonsleder, Nasjonalt kunnskapssenter, og overlege Vestre Viken HF Torunn Grinvoll, pasient- og brukerombud, Vestfold Solfrid Vaage Haukaas, advokat, KS Advokatene Bjørn Hofmann, professor dr. philos, Høgskolen i Gjøvik og Universitetet i Oslo Siri Kristiansen, advokat, Regjeringsadvokaten Grete Myhre, tidl. direktør for Statens havarikommisjon for transport, psykolog Terje Nybøe, førstestatsadvokat, Riksadvokatembetet Jan-Roger Olsen, administrerende direktør, Sørlandet sykehus HF Kirsten Toft, kommuneoverlege, Alstahaug kommune Siri Wiig, postdoktor, Universitetet i Stavanger, og sjefingeniør, Petroleumstilsynet Wasim Zahid, lege i spesialisering, Oslo universitetssykehus HF

4 Ulike tilnærminger Dialog Læring Medvirkning Tilsyn Straff - liten plass.

5 Ulike måter å forstå en hendelse på Sekvensiell modell lineær årsakssammenheng. Trettenulykken 1975 Epidemiologisk modell oppmerksomhet på rammebetingelser, Barriæretenking, finne svakheter og rette. Teknisk eller menneskelig svikt. Åstaulykken 2000 Systemisk modell ser helhet i en virksomhet, ulykker er normalt. Beslutninger på ett nivå betydning for de under. Tenker risiko, identifiserer, overvåker Skiller nyttig variasjon fra potensielt skadelig variasjon Alnabrukulykken 2010

6 Relevant lovkrav Kravet om forsvarlig virksomhet Helsepersonelloven 4 Helse og omsorgstjenesteloven 4-1 Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 Kravet om systematisk styring av kvalitet og sikkerhet Interkontrollforskriften Sikkerhet er en del av forsvarlig virksomhet Sikkerhet skal styres

7 Omfang av hendelser Svært ulike tall fra ulike kilder Det meste stammer fra spesialisthelsetjenesten Journalgjennomgang % av alle opphold har skade/uønsket hendelse Dødsfall Teoretisk estimat >2000/år Forebyggbare /år Meldt til Htil <500/år Dødsattester 30-50/år STOR usikkerhet (selvmord, overdoser mm)

8 Hvilke instanser har utvalget vurdert? Helse- og omsorgstjenestene Pasient- og brukerombudene Helsepersonellutdanningene Meldeordningen Tilsynsmyndighetene Politiet og påtalemyndigheten Undersøkelseskommisjon Myndigheter og fagmiljø i 5 land

9 Utfordringsbildet bygger på Lovverk Litteratur Statistikk Mange relevante virksomheter og personer presenterte erfaringer Studiereiser med erfaring fra 5 land

10 Utfordringer slik utvalget ser det (1) I tjenestene er det nødvendig å legge større vekt på: Risikobevissthet: være mer i forkant, tenke risiko. Endring i atferd. Pasienter er mer rasjonelle enn helsepersonell hvis de er godt informert Læring og endringsvilje: bruke hendelser til læring Brukermedvirkning: pasientinformasjon har betydning for valg Åpenhet og bedre ivaretakelse etter alvorlige hendelser:

11 Utfordringene slik utvalget ser det (2) Helsetilsynet og fylkesmennene: alvorlige hendelser blir ikke undersøkt grundig nok (Htil: ca 20 hendelser/år) fylkesmennene starter ofte opp undersøkelsene for lang tid etter at hendelsen har skjedd det er ulik kompetanse hos 18 fylkesmenn for lang saksbehandlingstid belastning for pasienter/pårørende /helsepersonell Dette fører til for store ulikheter mellom fylkesmennene

12 Manglende åpenhet Mye er blitt lagt lokk på, tiet i hjel Pasienter og pårørende ofte for lite informasjon og overlatt til seg selv Hendelser ikke alltid gjennomgått og brukt til læring Tilsynsmyndighetene ikke alltid gått fram på en måte som har bidratt til åpenhet og oppklaring

13 Med åpne kort overordnede verdier Åpenhet Tillit Medvirkning

14 Utvalgets tilrådinger 1. Virksomhetene 2. Tilsynsmyndighetene 3. Meldeordningen 4. Undersøkelseskommisjon

15 1. Helse- og omsorgstjenestene har selv den viktigste oppgaven Ledere og helsepersonell: Kompetente og ansvarlige ansatte som forebygger, avdekker og er åpen om uønskete hendelser. Større risikobevissthet, større vekt på åpenhet og medvirkning. Gjennomgang av hendelser og pasienter og pårørende som blir tatt godt vare på Ledelsesansvaret og styringssystem (internkontrollforskrift): Stor vekt på det lokale lederansvaret, risikoanalyser og undersøkelse av hendelser. Implementering av ny IK-forskrift, må være praksisnær Bedre ivaretakelse av pasient og pårørende dialogmøter etter alvorlige hendelser

16 2. Tilsynsmyndigheten bør ikke svekkes Flere alvorlige hendelser må undersøkes raskere og grundigere Planlagt tilsyn (revisjoner) lite omtalt Omorganisering av tilsynsmyndighetene fire-fem sterke regionale enheter Varselordningen utvides til også å gjelde kommunale helse og omsorgstjenester Pasienter får rett til å varsle tilsynsmyndigheten om alvorlige hendelser Helsetilsynet bør få en koordineringsrolle (f eks med Arbeidstilsynet) Reaksjoner fra tilsynsmyndighetene (personell/virksomhet/lovbruddsgebyr)

17 3. Meldeordningen utvides og endrer innretning Utvalgets flertall (12 av 14): Meldeordningen utvides til kommunale HOT Meldeordningen innrettes mot oppsummeringer og læringsnotat for å gi oss kunnskap om allmenne mekanismer, ikke for tilbakemelding i enkeltsaker Pasienter, brukere og pårørende: selvstendig rett til å melde

18 4. Undersøkelseskommisjon tilrådes ikke Utvalgets flertall, 10 av 14 (13 av 14 dersom ikke ekstra ressurser) tilråder ikke at det opprettes en undersøkelseskommisjon Hvis kommisjon: Formålet må være forebygging Arbeidet ikke være innrettet mot ansvar og skyld Ingen sanksjoner Minst 20 ansatte for å få undersøkelser i året

19 Flere rettigheter og bedre oppfølging av pasienter, brukere og pårørende Rett til møte med tjenesten etter alvorlige hendelser Involvering i gjennomgang av hendelser Selvstendig rett til å varsle Helsetilsynet Selvstendig rett til å melde til Meldeordningen

20