Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth

Transkript

1 Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth

2 MODULAR PRE-ANALYTICS (MPA) fra Roche installeres Lab Ringerike sykehus høst 2011 Innføring av modular pre-analytics fra Roche reduserer antall manuelle trinn markant! Innmatingsmodul Opptil 300 prøverør Egen STAT inngang Automatisk sentrifugemodul Autobalansering Inntil 40 rør pr modul Avkorkermodul Pipetteringsmodul Hitachikopper til online Sekundærrør Barkodeskriver for til offline Klot-og volumdeteksjon sekundærrørene Utmatingsmodul Påkorker-modul 4 rackbrett for primærrør Sorterings-modul. Tommer rack og rør med (arkiv) og Arkiv av primærrør. mangler og feil evenuelt Sekundærsekundær-rør rør til andre analyseinstrumenter HURRA!

3 Prøvesvar utgitt på feil pasient Feil oppsto etter innstallasjon av labautomasjon (MPA) på seksjon Ringerike MBK VV MPA (modular preanalyttisk ) tilkoblet analyseinstrument 2xCobas 6000 satt i rutine 1. des 2011 Økende antall avvik knyttet til feil rapporterte svar utover i januar/februar. Fikk mye meldinger: dublicate sample error. Systemfeil oppdaget ultimo februar 2012, avvik skrevet feil kan ha skjedd i tidsrommet 1 desember 2011 til 1 mars Initialt ukjent omfang. Systemfeil i MPA, IKT-teknisk feil, leverandørfeil/personlig feil (Roche tok fullt ansvar)

4 Vi ble veldig betenkte = dårlig nattesøvn for en periode

5 Årsak Rackene leveres i nummerserier på 50 og 50 med 4 siffrede unike nummer. Ny leveranse av rack viste seg i ettertid å ha duplikate nummer med de som tidligere var levert (2 nummerserier var levert dobbelt). Ved innmating av rack + prøve i MPA-en blir racknr og posisjon registrert sammen med prøve Id (lab Id). De gangene det ble ført inn et nytt rack med nye prøver der rack Id er duplikat med det første racket blir det siste racket spyttet ut etter noen sekunder, men i mellomtiden har prøvene i det første racket fått lab Id til prøvene i rack nr 2 som ble spyttet ut. Prøvesvarene fra prøvene i det første racket ble overført til pasientene i rack 2!

6 Heldigvis ikke så ille som man kunne frykte! Inne i (ved inngangen til) Cobas 6000 er det også en barkodeleser. De prøverørene som var rotert slik at barkoden var synlig ble lest her og fikk tilbake sin riktige lab-id. De som var rotert slik at barkoden ikke var synlig beholdt registreringen av rack nr. 2 (feil lab Id) Det mulige tidsvindu for at dette skulle skje var veldig smalt, bare noen få min. (begge de like rackene må stå på MPA maskin samtidig).

7 Leverandør involvert på tidlig tidspunkt Mye problemer med det nye MPA systemet fra start gjorde at Roche var involvert fra meget tidlig tidspunkt, men mistanke om systemfeil først fra ultimo februar Feilsøk Feil oppdaget på grunnlag av 4 prøver fra samme rack som ikke stemte med Id på Cobas Leverandør stilte med alt tilgjengelig mannskap og ga dette førsteprioritet. Tok på seg ansvaret for feilleveranse og for sen identifikasjon av feil Roche medarbeidere satt på Ringerike/Oslo døgnet rundt for å identifisere mulig feilanalyserte prøver

8 Øyeblikkelig hjelp tiltak MPA stoppet og tatt ut av produksjonslinje Doble racknumrene ble fjernet Roche involvert umiddelbart, satte store ressurser på saken. Omfanget av saken kartlagt i fellesskap mellom lab og Roche Alle logger for feilmeldinger på Cobas fra 1 desember 2012 ble sjekket grundig på nytt Log over hendelsesforløp lages fra dag 1 Alle berørte prøve Id som ble identifisert ble sjekket mot tidligere historikk. Ved alvorlig avvik ble fastlege kontaktet umiddelbart. Alle berørte rekvirenter ble informert av avd. overlege muntlig og per mail med informasjon om sak og liste over berørte pasienter sendt til rekvirentene (Lege oppfordret til å ta nye prøver av pasienten). Alle svar som ligger inne på pasient på aktuelt prøvenummer ble slettet og kommentar lagt inn: Med henvisning til telefonisk og skriftlig informasjon er feil prøvesvar slettet fra rekvisisjonen

9 Omfang: 193 feil svar Alle leger ringt opp og tilskrevet Alle pasienter fulgt opp med nye prøver eller pasient har valgt å avstå. Fastlege sterkt oppfordret til å dokumentere klinisk konsekvens for pasient og sende avvik til oss. Utført historisk resultatkontroll av alle pasienter med tidligere resultater. Ved spesielt store avvik er enkelte pasienter kontaktet direkte Evaluert i ettertid: Søkt opp alle pasienter som ble kalt inn til ny prøvetaking. Kartlagt evt. konsekvenser for pasient så langt det har vært mulig. Har ikke mottatt noen informasjon om noen klinisk konsekvens for involverte pasienter

10 Dato Avvik meldt og informasjon gitt til: Første avviksmelding skrevet. Roche tilkalt for feilsøking. Lokale ressurser + Roche. Kartlegging Avd. overlege, Kvalitetssjef, Seksjonsleder, lokal MTU og leverandør går hardt inn i saken Direktør Ringerike, Informasjonssjef, adm. dir. og vise. adm. direktør VV muntlig informert. Hastemøte Mail til viseadm. dir. (fronte media) og medisinsk direktør VV Ledelse i HSØ og styreleder VV informert av HF-ledelsen Klinikkdirektør Ringerike sykehus skriftlig informert og kontinuerlig oppdatert Fylkeslegen muntlig og skriftlig senere ( ) Helsedirektoratet skriftlig (feil på MTU) NTB informert av kommunikasjonsrådgiver og avd. overlege Praksiskoordinator informert

11 Dato Forts : Avvik meldt og informasjon gitt til: NTB informert av kommunikasjonsrådgiver og avd. overlege Praksiskoordinator informert Alle berørte legekontorer og institusjoner ringt til. Navngitt pasienter som bes komme til ny prøvetaking Brev sendt til legekontorene. Alle berørte pasienter navngitt. Bedt om at alle eventuelle pasientskader som konsekvens av feilaktig svar registreres og sendes lab på tilsendt skjema Endelig oppsummering og gjennomgang av logbok Evaluering og oppsummering (ingen kjent pasientskade) Orientering gitt til klinikkens pasientsikkerhetsutvalg IK2488 sendt til Helsetilsynet i Oslo/Buskerud Ny melding til Medisinsk teknisk seksjon VV HF Ny melding til Helsedirektoratet (feil ved MTU osv)

12

13

14 Ringerikes Blad tirsdag 13 mars

15 Ringerikes Blad tirsdag 13 mars

16

17

18 Hva har vi lært Tid. En så alvorlig sak krever at nøkkelpersoner legger alt annet tilside, må få fristilt tid til dette. Fullt fokus! Rask og personlig kontakt med fastlegene Åpen og ærlig på avvik og omfang. Si det som det er. Trekk inn informasjonsavdelingen umiddelbart. Varsle i bredt omfang på et så tidlig tidspunkt som mulig! (ikke bare de formelle myndigheter etter lov og regelverk, men også ledere som berøres i eget foretak). Muntlig og senere skriftlig. Proaktiv i forhold til media (vi varslet NTB før media fikk tak i saken!). Fjernet skandalepreget. Si ja til intervjuer og vær velvillig. Vi legger oss flate og tar saken på alvor og er veldig lei oss Godt og åpent samarbeid med involvert leverandør er «et must» Informasjon underveis om hva som skjer og oppfølging/konsekvens til alle som har fått førstegangsinfo. God og fyldig informasjon til ansatte. All utadrettet informasjon fra en utpekt person

19 Takk for at dere hørte på meg! Blodprøver, det er farlig det... Roche MPA/Cobas Ringerike med våre fremragende bioingeniører. Alt fungerer nå glimrende!