Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og. følger bruken av kunnskap i helsetjenesten

Transkript

1 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og følger bruken av kunnskap i helsetjenesten

2 2

3 NSF Hovedtillitsvalgt konferanse Møre og Romsdal Geiranger MELDEORDNINGEN 3-3 et virkemiddel for å bedre pasientsikkerheten Toril Bakke og Wenche Pedersen Patrono, Seniorrådgiver.

4 Innhold Eksempler på meldte uønskede hendelser Lover og føringer Pasientsikkerhet Meldeordningen 3-3

5 Meldte uønskede hendelser

6 Hendelse 1: Forvekslet afipran med adrenalin

7 Hendelse 2: MR av brystprotese med magnet ventil

8 Hendelse 3: Fall fra seng

9 Hendelse 4: Fall på rommet

10 Hendelse 5: Gitt feil medisin

11 Lover og forskrifter for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring

12 Lov om spesialisthelsetjeneste 3-4. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Helseinstitusjon som omfattes av denne lov, skal opprette kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. 3-4a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Enhver som yter helsetjenester etter denne lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

13 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 4-2. Kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Enhver som yter helse- og omsorgstjeneste skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

14 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 3. Internkontroll Internkontroll = systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

15 4. Innholdet i internkontrollen Den/de som er ansvarlige for virksomheten skal: a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

16 b) sikre tilgang til aktuelt lovverk som gjelder for virksomheten. c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet, samt om virksomhetens internkontroll. d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.

17 f) skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser og rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

18 5. Dokumentasjon Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.

19

20 Mål Et mer brukerorientert helse- og omsorgstilbud. Økt satsing på systematisk kvalitetsforbedring. Bedre pasientsikkerhet og færre uønskede hendelser.

21 Utfordring! Manglende forankring og ledelse av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet er en viktig årsak til uønskede hendelser og feil.

22 Nasjonale veiledere og retningslinjer Veiledere: Anbefaling om organisering, tilrettelegging og videreutvikling av tjenester. Utarbeides når det er behov for råd innen et viktig område. Faglige retningslinjer: Anbefalinger for utredning, behandling og oppfølging av definerte pasientgrupper.

23 Pasientsikkerhet

24 Definisjon av pasientsikkerhet Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser, eller mangel på ytelser Kunnskapssenteret Nasjonal enhet for pasientsikkerhet/i Trygge Hender 24

25

26 Helsevesenet et komplekst system Ulike hierarkiske nivåer: Storting, regjering, HOD, Hdir, SHTS, helsetilsyn i fylkene, foreninger, RH, sykehus, klinikker, avdelinger, ansatte Sykehus - Struktur: Administrasjonen, sengeposter, akutt enheter, operasjonsstuer, poliklinikk. - Profesjoner: sykepleiere, leger, etc. Legge til rette for sikkerhetsarbeid

27 Systemperspektiv Every system is perfectly designed to get the results it gets. Dr. Paul Batalden Menneskelig svikt finnes i % av alle større ulykker. Men menneskelig svikt som årsak gir oss ingen forklaring for vår forståelse av hvordan og hvorfor ulykker i organisasjoner skjer. James Reason

28 James Reason Sveitserostmodellen To err is human

29 Individ versus systemperspektivet Individperspektivet - Individet som er årsaken til hendelsen - Feilfri praksis - Syndebukkmentalitet System perspektivet - Individer er feilbarlige - Uønskede hendelser kan skje - Fokuset rettes mot faktorer på gruppenivå, ledelsesnivå eller organisasjonsnivå - Prosedyrer, teknologi, opplæring etc

30

31

32 Effektive tiltak Forbedringstiltak Mest effektive Effektive Mindre effektive Stort ledelsesfokus på pasientsikkerhetskultur x Dobbeltkontroller x Redusert arbeidsbelastning x Undervisning/utdanning x Visuelle/andre varselsignaler x Forenklinger av prosesser/ færre prosesstrinn x Standardisering av utstyr/produkter/prosesser/rutiner x Bedre kommunikasjon/dokumentasjon x Tekniske barrierer som hindrer feilhåndtering x Mer brukervennlig IT støtte x Sjekklister mv x Begrense/fjerne preparater med samme navn/utseende x Praktisk trening x Händelsesanalys, Handbok för pasientsäkerhetsarbete

33 Meldeordningen Sphls 3-3 uønskede pasienthendelser

34 Bakgrunnen 1992 Meldingsplikt til Helsetilsynet Rapport fra Helsetilsynet 4/2012 Ca 2000 meldinger til meldesentralen per år ( ) Antagelse om at dette var for få Antagelse om at man lærer for lite av hverandre Spørsmål om frykt for sanksjoner var en mulig årsak 2012 Lovendring lære- og forbedringssystem

35 Formål med meldeplikten Bedre pasientsikkerheten Avklare årsaker til hendelser Forebygge at tilsvarende skjer

36 3.7 forts.: Egne nettsider www 36

37 Forhold til statens helsetilsyn sphls 3-3a Varslingspliktige alvorlige hendelser dvs dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko skal også meldes iht 3-3

38 Samme hendelse, men to ulike perspektiver: Helsetilsynet undersøker om helselovgivningen er overholdt og hvis nei, hvilke konsekvenser det skal få adm. reaksjoner mot virksomhet/helsepersonell og evt. veiledning. Kunnskapssenteret gir innspill til hvordan unngå at hendelsen gjentar seg og hvordan lære så langt det er mulig. Kunnskapssenteret har ingen kontrollfunksjon. Ansvaret er helsetjenestens.

39 Meldeplikten Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal uten hinder av taushetsplikt straks sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Meldingen skal ikke inneholde direkte personidentifiserende opplysninger. 3-3 annet ledd

40 Med hendelse som førte til betydelig skade menes hendelse som førte til død der livreddende behandlingstiltak var nødvendig som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn 2 uker som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling som førte til uventet forlenget sykehusopphold som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende som førte til annen skade som vurderes som betydelig De samme kriteriene legges til grunn for hendelser som kunne ha ført til betydelig skade

41 Systemperspektiv Every system is perfectly designed to get the results it gets. Dr. Paul Batalden Menneskelig svikt finnes i % av alle større ulykker. Men menneskelig svikt som årsak gir oss ingen forklaring for vår forståelse av hvordan og hvorfor ulykker i organisasjoner skjer. James Reason

42 Meldingsbehandling

43 Helseforetaket er meldepliktig. Forskjellige helseforetak har valgt forskjellige løsninger. Helse Vest Primærmelder avgjør om melding sendes til K, men overlater det ofte til sin leder, som krysser av. Tilbakemelding fra K legges automatisk inn i Synergi og kan sees av alle med tilgang til saken. Tilleggsopplysninger sendes når noen gjør nye notater i Synergi.

44

45 Saksbehandlernes meldingshåndtering Takk for meldingen Forståelse av hendelsen Innhente tilleggsopplysninger Læringsperspektivet - Gi råd og forslag - Henvise til litteratur og verktøy - Bidra til læring og forbedrings interesse i virksomheten Ikke kontrollere

46 Verdikjede melde og lære 46

47 Klassifikasjonssystemer WHOs klassifikasjonsrammeverk Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Technical Report January 2009 Legemidler Fra Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Klassifiseres også i WHO-rammeverket Global Trigger Tool Alvorlighetsgrad mht konsekvens for pasienten

48 Klassifikasjon av hendelser (WHO) Hendelse Hendelsestype Resultat hos pasient Karakteristika ved pasient Kontekst Særtrekk ved hendelse Medvirkende faktorer Organisasjonens resultat Forebyggende tiltak Tiltak Handling som fører til at man oppdager en hendelse Formildende faktorer Risikoreduserende handlinger

49 Klassifisering av legemiddelhendelser A Ordinasjon B Istandgjøring C Tilberedning D Utdeling E Dobbeltkontroll

50 Global Trigger Tool Alvorlighetsgrad A En omstendighet eller hendelse som kunne ha forårsaket feil B C D E F G H I En uønsket hendelse som ikke rammet pasienten En uønsket hendelse som rammet pasienten, men som ikke forårsaket skade En uønsket hendelse som rammet pasienten og krevde overvåkning eller inngripen for å sikre at pasienten ikke ble påført skade En forbigående skade som krevde behandling En forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold En skade som førte til langvarig skade varig mén En skade hvor livreddende behandlingstiltak var nødvendig Pasienten døde

51 Antall meldinger juli 12 mars 13 Totalt 6403 meldinger Juli August September Oktober November Desember Januar Februar Mars

52 Hendelsestyper Klinisk administrasjon 10 % Ressurser/organisatoris k ledelse 7 % Infrastruktur/bygnings masse/inventar 1 % Pasientuhell 11 % Klinisk prosess/prosedyre 28 % Atferd 12 % Medisinsk-teknisk utstyr 5 % Oksygen/gass/inhalasjo n 1 % Dokumentasjon 11 % Infeksjon 1 % Medikament- /intravenøsbehandling 12 % Ernæring 0 % Blod/blodprodukter 1 %

53 Årsaker (en hendelse kan ha flere årsaker) Utstyr og apparatur 5 % Arbeidsmiljø 6 % Prosedyrer og retningslinjer 17 % Barrierer og kontrolltiltak 31 % Opplæring og utdanning 11 % Kommunikasjon 30 %

54 Skadens alvorlighetsgrad Alvorlig 6 % Død 6 % Mild 23 % Ingen 44 % Moderat 21 %

55 Seksjon for meldesystemer 12 deltidsansatte som har hovedstilling i spesialisthelsetjenesten Faglig bredde: Leger, sykepleiere, paramedic, jurist, gynekologi og fødselshjelp, kirurgi, klinisk farmakologi, onkologi, akuttmedisin, psykisk helsevern Spredning i geografi, kjønn og alder IT-løsninger under kontinuerlig utvikling Sentralt sekretariat 5,5 stillinger Massive støttefunksjoner IT, kommunikasjon, personal/økonomi

56 Vi ønsker tilbakemeldinger Tlf (+47) (man-fre kl :30)

57 Følg oss via nyhetsbrev, Facebook eller Twitter

58 Fra individ- til systemfokus %2C+og+hvordan+den+kan+brukes+i+praktisk+forbedringsarbeid cms

59 Lederens ansvar og rolle Må etterspørre kvalitet og pasientsikkerhet. Må arbeide med å bedre pasientsikkerhetskultur: Takk for at du meldte fra! åpenhet. Snu meldingene til å bli en positiv mulighet Ha en plan for hvordan alvorlige hendelser håndteres, jf. IKforskriften. Etterspørre og inkludere pasienters erfaringer. Bygge forbedringstiltak inn i daglige rutiner. Systematisk og gjentatt opplæring. Sørg for at resultatet av målinger, brukerundersøkelser og andre kartlegginger kommer tilbake til personalet 60

60 Medarbeidernes ansvar og rolle Lære seg nødvendige prosedyrer og rutiner, inkludert den nye meldeordningen. Melde fra ved nesten hendelser/avvik. Delta aktivt i arbeidet med å finne løsninger på utfordringer. Støtte kollegaer som melder fra. Være kultursjef for positive holdninger til kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet!

61 Lykke til med veien videre

62 Eksempler på meldte hendelser

63 Hendelse 1: Forvekslet afipran med adrenalin Hendelsen: En pasient på et sykehjem falt. AMK blir tilkalt. Ambulanse teamet består av en sjåfør, en sykepleier og to lærlinger. Det blir vurdert mulig fraktur femur colli. Pasienten har smerter og får ordinert 5mg morfin iv og 10 mg afipran iv pr tlf av lege. En første års lærling får lov å administrere morfin og afipran. Etter kort tid får pasienten rask puls og forhøyet BT. Afipran er forvekslet med adrenalin. Årsak: Medikament ampullene er relativ lik i utseende. Og i en situasjon hvor man konferer med lege pr. telefon eller er distrahert ble ikke dobbelt kontroll gjort fullverdig. Tiltak: Merke medikamentene bedre. Innskjerpe rutinene for kontroll av medikament før de administreres.

64 Hendelse 2: MR og brystimplantat Hendelsen: En pasient har fått implantert en brystprotese med magnetisk ventil. Hun var til en MR undersøkelse og merket at protesen forskjøv seg. MR undersøkelsen ble avbrutt. Hun fikk senere korrigert protesen. Årsak: Man har ikke vært tilstrekkelig klar over kontra indikasjon for MR ved slike proteser da tilstrekkelig informasjon manglet. Tiltak: Pasienten må få informasjon fra operatør/sykehus om at MR er kontraindisert.

65 Hendelse 3: Fall fra seng Hendelsen: En pasient falt ut av sengen i vaktskiftet. Det er andre gang pasienten faller i dag. Pasienten er motorisk urolig. Årsak: Vi har ikke nok bemanning til en til en på posten. Tiltak: Økt bemanning

66 Hendelse 4: Fall på rommet Hendelsen: En dement pasient ble urolig ved vaktskiftet. Fikk 5mg stesolid iv. Pasienten var rolig da sykepleier forlot rommet. Pasienten ble funnet 10 min senere på gulvet. Strakstiltak: Sengen på laveste nivå, sengehest oppe, ringesnor rundt sengehesten, lege kontaktet, vekket for å sjekke bevissthetsnivået x flere Årsak: Urolig pasient Tiltak: Fast vakt på urolig pasient

67 Hendelse 5: Gitt feil medisin Hendelsen: En pasient ønsket smertestillende. Pasienten sier til sykepleieren: jeg vil ha en sånn med to farger. Sykepleieren ga pasienten 5 mg oxynorm uten å se i e-kurven. I e-kurven var det ordinert 50 mg Tramadol. Strakstiltak: Informerte pasienten om feilen. Varslet lege om hendelsen. Ingen videre tiltak. Årsak: Forhastelse av meg som sykepleier. Må alltid sjekke medisin kurven først. Tiltak: Vi har gode rutiner for å hindre at dette skal skje. Dette var en enkelthendelse. Alltid sjekke e- kurven før vi gir ut medisiner.

68 Spørsmål kan gi et godt grunnlag for læring og forbedring Gir forslaget til tiltak et godt grunnlag for å forebygge tilsvarende hendelser? Er saken løst ved at pasienten får informasjon? Er økt bemanning løsningen for å unngå fall? Er fast vakt løsningen for å unngå fall? Er saken løst ved at man selv tar ansvar for at det gikk galt?