Feilmedisinering: Når, hvor og hvordan? Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi St.

Transkript

1 Feilmedisinering: Når, hvor og hvordan? Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital

2 Legemiddelrelaterte problemer Bivirkninger Etterlevelse Interaksjoner Feilmedisinering (legemiddelfeil) ordinering dispensering utdeling (=administrering)

3 Uheldige hendelser ikke feil

4 Uheldige legemiddelhendelser i somatiske sykehus Forekomst av innlagte: ca. 2 % 0,1-0,7 % i retrospektive studier 1,3-3,6 % i prospektive studier Høyest hos barn (2-15 %) Dødelighet: ca. 5 % Forebyggbarhet: ca. 50 % Ekstra liggedøgn: ca. 7 Står for ca. 20 % av alle rapporterte feil/avvik/hendelser

5 Uheldige legemiddelhendelser i norske sykehus (basert på utenlandske tall) uheldige hendelser hvert år kunne har vært forebygget 800 dødsfall x 7 ~ liggedøgn Dvs. 2-3 % av det totale antall liggedøgn i norske sykehus hvert år

6 Lovverket Helsepersonell- Spesialisthelseloven 38. Melding om betydelig personskade Det skal snarest mulig gis melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. 3-3 tjenesteloven Betydelig personskade eller forhold som kunne ha ført til betydelig personskade skal meldes til Helsetilsynet i fylket

7 Skjema IK-2448

8 Rapporter til Helsetilsynet Ca avviksrapporter hvert år % av disse er legemiddelfeil % er ordineringsfeil % er administreringsfeil Ca. 2 % dødsfall Ca. 10 % med betydelig personskade

9 Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: Tidsperiode: Totalt 2988 meldinger 610 legemiddelrelaterte meldinger på skjema IK-2448 inkludert i studien

10 Alle avvik (n=610) Antall Prosent Feildosering ,7 - Doseavvik * ,9 - Tidsavvik 37 6,1 - Hastighetsavvik 35 5,7 Feil administrering ,2 - I.v. infusjon gått s.c ,1 - Annen adm. enn ordinert 19 3,1 Feil legemiddel ,0 Feil pasient 75 12,3 Utdatert legemiddel 7 1,1 Gitt kontraindisert legemiddel 4 0,7 Sum

11 Doseavvik (n=237) Antall Prosent Gitt, men i for høy dose ,1 Gitt, men i for lav dose 37 15,6 Avglemt dose 35 14,8 Gitt etter seponering 4 1,7 Legemiddel gitt i ml i stedet for mg 2 0,8 Sum

12

13 Når blir det gitt for høye doser i.v.?

14 Hvor mye for høye er de N = 189 dosene som blir gitt i.v.?

15 Kasuistikk 4 (feil legemiddel) Mann, 68 år: Jeg fikk ordre om å hente Afipran til vedkommende pasient pga kvalme/oppkast. I den forbindelse trakk jeg opp feil medikament. (Adrenalin 1 mg/ml, totalt 1 ml). Dette ble kontrollert av en medarbeider (sykepleier) som ikke reagerte over medikamentet. Pasienten fikk medikamentet intravenøst. Han fikk kroppslig uro i kort tid samt oppkast. BT/puls var ok hele veien. Pasient er informert av meg og vakthavende lege som ble kontaktet.

16 Forveksling av legemiddelnavn («ortografisk likhet») Apocillin/Abboticin Losec/Lasix Sobril/Sorbangil Lanoxin/Levaxin Lamictal/Lamisil Selexid/Seroxat Kaliumklorid/Kalsiumklorid Dobutamin/Dopamin Cefuroksin/Cefotaksim Cefotaksim/Ceftriakson

17 Ortografisk og visuell likhet

18 Depottablett eller ikke? Metoprolol Oksykodon Morfin

19 Morfin OUS 2014: Pasient får Morfin tabletter 70 mg i stedet for Morfinsulfat depottabletter. Blir kraftig overdosert Sykepleiere og farmasøyter i sykehus/sykehusapotek kjenner ikke til Morfinsulfat Morfinsulfat tilsvarer Dolcontin!

20 Navnsetting Fantasinavn Fantasinavn + «depot» INN-navn + «depot» Kommentar Norge + + * Tja * Ber om fantasinavn for alle depotformuleringer Sverige Ber om «Depot» for alle depotformuleringer Finland + Vil ikke godta suffixet «Depot» Danmark + + Har ikke lovhjemmel * Kun mulig å kreve for legemidler godkjent i nasjonal prosedyre

21 Merking? Norge har foreslått tilleggsmerking (blue box): «Korttidsvirkende. Effekt x timer» «Langtidsvirkende. Effekt x timer» Ikke støttet av de øvrige nordiske landene: Plassmangel ved oversettelse til fire språk Vil ikke øke lesbarhet av info på pakningen Også tvilsomme til å godta at dette settes kun på norsk

22 Lesbarhet

23 Ikke bra Bra

24 Ikke bra Bra

25 Ikke bra Bra

26 Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:

27 Hva kan vi lære? (I) To hovedtyper feil Feil legemiddel/dose/pasient (80 %) Legemiddel gitt i feil åpning eller s.c. (18 %) Forklaringer Stressrelaterte feil, dårlige rutiner, mangelfulle ferdigheter Prosedyrer for legemiddelhåndtering Prosedyrer for opplæring i rutiner Multidosepakkede legemidler

28 Hva kan vi lære? (II) Opplæring og et kontinuerlig fokus nødvendig og viktig Opplæring i rutiner dobbeltkontroller overføring til ny kurve navnesjekk av pasient gjenta dosering i telefonen Opplæring i håndskrift?! Tilrettelegging av arbeidsforhold

29 Hva kan vi lære? (III) Skape positive holdninger til det å melde Isfjellfenomenet Unngå syndebukkultur Bruke begrepet forbedringsmelding i stedet for feilmelding? Gå gjennom alle feil i plenum Anonyme meldinger?