Registrere melding og behandle registrerte meldinger

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1"

Transkript

1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger

2 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering av kvalitetsarbeidet på seksjon, avdeling og Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) - Spørsmål

3 Personalskader: Ny måte å registrere personalskade på frå via Min Arbeidsplan. Går ikke gjennom dette i dag

4 Lovgrunnlag for helsepersonells meldeplikt Pasientskader: Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 (fastsetter at formålet med meldeplikten er å bedre pasientsikkerhet ved at meldingene brukes for å avklare årsaker til hendelsen, for så å forebygge at tilsvarende hendelse skjer igjen). Spesialisthelsetjenesteloven 3-3a Helsepersonelloven 38 Systemavvik og forbedringsforslag: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

5 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten fastsetter at formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og at helse- og omsorgslovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et ansvar for ledere på alle nivåer i tjenesten. Arbeidet skal forankres hos og etterspørres av toppledelsen, men spesielt ledere som arbeider nær pasienten har en nøkkelrolle. Dette er tydeliggjort i Meld. St. 10 ( ) God kvalitet trygge tjenester

6 Hva betyr dette? Vi må beskrive hendelser så forståelig (unngå fremmedord) og presist som mulig. Tenk på hva som er relevante opplysninger for en som ikke har hørt om hendelsen: Hva skjedde? Konsekvenser for pasienten (forlenget sykehusopphold) / konsekvenser av hendelsen. Kompetansen hos involvert helsepersonell Kan vi lære noe av hendelsen? Strakstiltak Eksempel finnes i EQS dok Veiledning ved utfylling av pasientskademeldinger

7 Informasjon til pasienten: Helsepersonell som registrerer pasientskademeldinger må informere pasienten om følgende: Helsepersonell er lovpålagt å registrere pasientskademeldinger. Hensikten er å analysere det som skjedde og prøve å finne årsaken til hendelsen. På den måten kan vi iverksette tiltak som forhindrer gjentakelse. Pasientskademeldinger blir behandlet av kvalitetsråd på seksjon og avdeling, og de meldingene som er av moderat eller betydelig konsekvens eller mer alvorlig, vil også bli behandlet av Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) ved HMR-HF. Pasientens navn kommer ikke frem i saksfremlegg

8 Når det er en hendelse med moderat eller betydelig konsekvens for pasienten (eller mer alvorlig), vil denne bli meldt til Kunnskapssenteret. Pasientens navn kommer ikke frem i meldingen (kun fødselsår og kjønn). Når det er en hendelse med moderat eller betydelig konsekvens (eller mer alvorlig) for pasienten, vil meldingen bli publisert av HMR-HF etter at den er anonymisert. Presiser for pasienten at hendelsen blir anonymisert slik at andre ikke kjenner igjen hendelsen. Pasientens navn kommer ikke fram. Pasienter har rett til å søke erstatning via Norsk pasientskadeerstatning (NPE) dersom det har skjedd utilsiktet skade som følge av behandling eller forhold rundt behandling. Helsepersonell må gi informasjon om NPE ved relativt alvorlige pasientskader

9 EQS dokument som omhandler pasientskader og uheldige hendelser: EQS dokument Registrere uønskede hendelser og forbedringsforslag EQS dokument EQS saksbehandling for meldingsansvarlig EQS dokument Veiledning ved utfylling av pasientskademeldinger EQS dokument Alvorlige hendelser - varsling til Statens Helsetilsyn

10 EQS dokument 848 Norsk pasientskadeerstatning - Rutiner EQS dokument Varslingsrutiner ved pasientskade (medisinsk utstyr, strålegivende utstyr) EQS dokument Publisering av 3-3 meldinger på internett

11 Registrere pasientskade og avvik / systemsvikt Logg på EQS. Den seksjonen som er din «Aktive enhet» i EQS, vil være den seksjonen som sender meldingen (Fra enhet):

12 Det er flere «innganger» ved registrering av melding: Alt. 1 gå inn øverst til hø. på Registrer melding

13 Dersom du opplever å få opp feil avsender enhet, bør du gå inn via «Registrer melding» - Alternativ 1 (ikke via portalen). Når du fjerner haken foran «Din enhet» vil organisasjonstreet bli synlig og du får mulighet til å velge enhet. Ett + i forkant av en organisatorisk enhet betyr at det er underliggende enheter. Trykk på +, så vil du få opp org. treet. Trykk på det organisasjonsnavnet hvor hendelsen skjedde

14

15 Alt. 2: Gå inn via Enhetens meny (også kalt «Portalen») via den grønne boksen Avvik / meldinger: Pass på at det er korrekt Enhetens meny du er i

16 Alt. 2: Velg om du skal registrere avvik / systemsvikt, forbedringsforslag eller pasientskade Dersom hendelsen kan knyttes til en enkelt pasient, skal en velge Registrer pasientskade

17 Du får nå velge meldingskategori og skjema ved å velge fra nedtrekkslistene:

18 Det er kun ett skjema under meldingskategori Pasientrelatert - Skade nesten uhell Pasientskade melding Det er to skjema under meldingskategori Systemavvik / Personalskade / Forbedring: Avvik / Systemsvikt / Personalskade / Miljøavvik Forbedrings- og/eller endringsforslag

19 Registrere melding forts. Alle punkt som er merket med rød stjerne MÅ fylles ut. Dersom du ikke er ferdig å fylle ut, kan du MELLOMLAGRE meldingen. Du vil finne Mellomlagrede meldinger ved å gå inn på Arbeidsdelen av EQS På venstre side finner du Hovedmeny. Under her er Meldinger Åpne Mellomlagrede meldinger. Når du er fornøyd med utfyllingen, trykker du NESTE. Du får da lese gjennom meldingen og få informasjon om hvem som er meldingsansvarlig. Er dette riktig, trykk SEND. Hvis du ønsker å korrigere så trykk ENDRE MELDING Som melder vil du kunne se meldingens saksgang

20 Pasientskade Pasientskader skal alltid registreres i EQS uavhengig av alvorlighetsgrad. Skader innenfor normal risiko meldes ikke. Skader utenfor normal risiko meldes. Hendelser som kunne ha ført til betydelig skade skal også registreres. Fagavdelinga sender inn meldingen til Kunnskapssenteret Dersom hendelsen er særlig alvorlig, må i tillegg Statens Helsetilsyn varsles

21 Alvorlige pasientskader Statens Helsetilsyn Alvorlige hendelser (dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet), skal varsles Statens Helsetilsyn. Helseforetaket skal umiddelbart (snarest og senest påfølgende dag) varsle Statens helsetilsyn via e-post til Se egen EQS prosedyre Alvorlige hendelser - varsling til Statens Helsetilsyn

22 Ved unaturlig dødsfall må også politiet varsles. Ved svikt i elektromedisinsk utstyr som har ført til eller kunne ha ført til alvorlig pasientskade eller død, må Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) på telefon varsles. Ved mistanke om skade fra strålegivende utstyr skal Statens Strålevern (SSV) på telefon (dagtid) eller varsles

23 Pasientskade - Kunnskapssenteret Pasientskader av moderat eller mer alvorlig konsekvens for pasienten sendes til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret ). Dette besørger Fagavdelinga ved HMR-HF. Kunnskapssenteret gir råd og kan ha ønske om kommunikasjon med meldingsansvarlig eller komme med råd. Kommunikasjonen finnes i meldingen under fanen «Kunnskapssenteret». Meldingsansvarlig vil også få varsel på e-post dersom en har haket av for varsling på e-post under MIN PROFIL

24

25 Meldingshåndtering EQS dokument EQS saksbehandling for meldingsansvarlig gir utfyllende informasjon om meldingshåndtering. Meldingsansvarlig handler på vegne av leder og kvalitetsråd. Meldingsansvarlig kan korrigere teksten i meldingen, men vi anbefaler at melder samtykker i dette

26 Finne igjen melding i EQS Du kan finne igjen meldinger som du skal behandle ved å gå inn på Oppgaver i Visningsdelen av EQS: Meldinger hvor du har en rolle finner du også ved å gå inn i Arbeidsdel Meldinger Meldingsoversikt. Her vil også de meldingene som er lukket være. I meldingsoversikten sorterer vi på filtre. Ingjerd Aspen vil gå gjennom dette den

27 Verktøykassen til meldings - ansvarlig Se EQS dokument EQS saksbehandling for meldingsansvarlig

28 Høringsfunksjonen Høringsfunksjonen kan gjerne brukes internt i en seksjon / avdeling / klinikk for å få belyst hendelsen. En kan sende til flere personer. Dersom en seksjon / avdeling eller klinikk registrerer en melding som gjelder en annen organisatorisk enhet, MÅ vedkommende seksjon / avdeling / klinikk få uttale seg ved høring. Dette må gjøres før meldingen sendes til KPU. Høringskommentarene følger alltid meldingen. Høringsrunder har en tidsfrist, men hørings-runden kan også avsluttes før tiden. Det kan være lurt å sende en e-post om høringsinnkallingen

29 Bruk Oversend Det er bare den som registrerer meldingen som skal trykk SEND, ellers må meldingsansvarlige alltid bruke funksjonen OVERSEND. Meldingsansvarlig må oversende meldingen til KPU (ikke kun flytte meldingsansvar). KPU finnes under Utvalg. Da får man velge i organisasjonstreet, hvor meldingen skal sendes. Ved å gå inn på fanen MER INFO vil man se når og hvem som har oversendt meldingen

30 Ved lukking av pasientskademelding Meldinger sendes tilbake dit den ble registrert, for lukking. Kopi av melding scannes inn i journal eller meldingens ID nummer i EQS dokumenteres i pasientens journal. Denne saken var behandlet i journalkomiteen 27/4-15 og de ble gjort vedtak om at skjemaet J3 Pasientskade/nestenuhell skal benyttes til denne registreringen. Dette skjemaet er pr i dag kun tilgjengelig for somatisk DocuLive, men er under bestilling for psyk og BUP. Når det gjelder RUS er det ennå uavklart da u.t. avventer forslag til skisse fra RUS

31 Organisering av kvalitetsarbeidet og meldingshåndteringen EQS dokument Organisering av kvalitetsarbeidet og meldeordningen på seksjon og avdeling / klinikk i HMR-HF EQS dokument 4645 Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget ved Helse Møre og Romsdal HF mandat og oppgaver

32 «Linjeledelse» også ved meldingshåndtering Verktøykassen til meldingsansvarlig (oversend til enhet) og funksjonen Nytt tiltak gir meldingsansvarlig mulighet til å sende meldinger og oppgaver til andre klinikker. Dette må brukes varsomt og kun etter avtale med disse. Derimot kan man oversende til Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU). KPU kan be aktuelle klinikker / seksjoner iverksette tiltak. Meldinger med betydelig eller moderat konsekvens / potensiell konsekvens (etter behandling både på seksjon og avdeling / klinikk), sendes KPU

33 Det skal være kvalitetsråd på seksjons og / eller avdelingsnivå og / eller klinikknivå, slik at det er 2 nivå med kvalitetsråd i hver klinikk. Kvalitetsråd skal behandle pasientskader, uønskede hendelser, forbedringstiltak og miljøavvik, og komme med forslag til nødvendige tiltak. I dette ligger å lære av hendelsen og hindre gjentakelse. Det må fokuseres på forbedring av systemet (organisering og prosesser) og ikke på straff av evt. «syndebukker». Med tanke på læringseffekten må disse ha regelmessige møter for å unngå lang saksbehandlingstid

34 Pasientskademeldinger med betydelig eller moderat konsekvens / potensiell konsekvens skal behandles både på seksjon og avdeling / klinikk før de videresendes til Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU). Pasientskademeldinger med ingen / ubetydelig konsekvens skal sendes kvalitetsråd på avdeling eller klinikk, men sendes ikke KPU. Alvorlighetsgrad er avgjørende for om systemavvik sendes helt til KPU

35 Lære av uønskede hendelser: På tvers i foretaket: Læringshistorier på intranett På tvers i Norge: Publisering av anonymiserte pasientskademeldinger på internett Nasjonalt Kunnskapssenter

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet

Detaljer

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde

Detaljer

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

EQS-opplæring på lync: Visningsdel 03.02.16

EQS-opplæring på lync: Visningsdel 03.02.16 EQS-opplæring på lync: Visningsdel 03.02.16 Extend Quality System Helseforetakets elektroniske kvalitetssystem Et nettbasert fagverktøy for kvalitetsstyring Verktøy for å finne prosedyrer, sjekklister,

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

EQS-opplæring på lync: Visningsdel 06.05.15

EQS-opplæring på lync: Visningsdel 06.05.15 EQS-opplæring på lync: Visningsdel 06.05.15 Brukerveiledning EQS Kompetanseog opplæringsportal id: 15945 Detaljert brukerveiledning nederst til høyre i inngangsbildet i EQS 2 Vi kan også se de andre helseforetakene

Detaljer

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 22.10.15 Sak nr: 057/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Ronald A. Kvamme Alvorlige meldte pasienthendelser 1. halvår 2015 Hensikten med saken: I sak 050-2015

Detaljer

SAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

SAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF Styremøte 18.12.14 SAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar framstillingen om oppfølging av uønskede hendelser i Sykehuset

Detaljer

MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET. Bodø, april 2015 Olav Molven

MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET. Bodø, april 2015 Olav Molven MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET Bodø, april 2015 Olav Molven Hlspl 17 -Bestemmelsen Helsepersonell skalav eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare

Detaljer

Pasientsikkerhet ved norske sykehus

Pasientsikkerhet ved norske sykehus Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og

Detaljer

MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN

MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN I. Bakgrunn Helse- og omsorgspersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering

Detaljer

Styremøte i Helse Finnmark HF

Styremøte i Helse Finnmark HF Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 20/2012 Saksbehandler: Med. Fagsjef Harald Sunde Møtedato: 20. mars 2013 Håndtering av 3-3 meldinger Administrerende direktørs forslag til vedtak: 1. Styret i Helse

Detaljer

Dato dok.: 10.4.2013 Administrerende direktør. Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon: +47 02900

Dato dok.: 10.4.2013 Administrerende direktør. Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon: +47 02900 Styresak Dato dok.: 10.4.2013 Administrerende direktør Møtedato: 24.4.3013 Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon: +47 02900 Vedlegg: Telefaks: +47 67902140

Detaljer

Innst. 474 S. (2012 2013) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen. Sammendrag. Komiteens merknader. Dokument 8:114 S (2012 2013)

Innst. 474 S. (2012 2013) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen. Sammendrag. Komiteens merknader. Dokument 8:114 S (2012 2013) Innst. 474 S (2012 2013) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen Dokument 8:114 S (2012 2013) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om representantforslag fra stortingsrepresentantene

Detaljer

Kartlegging Region Midt- Norge

Kartlegging Region Midt- Norge tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen

Detaljer

Misnøye med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten

Misnøye med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep. 0030 Oslo : Vår ref.: 13/91 Vår saksbehandler: spesialrådgiver/jurist Jostein Vist kvalitetssjef Marit Flåskjer Kopi til: Kunnskapssenteret Helse Sør-Øst

Detaljer

Alvorlige hendelser innen obstetrikk

Alvorlige hendelser innen obstetrikk Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre

Detaljer

Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern

Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern Novembermøtet 2014 Ingrid Espe Heikkilä Gardermoen, 18.11.14 www.nrpa.no 19: Varslingsplikt ved ulykker og

Detaljer

Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin

Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin - forvaltningssystemets oppbygning - organisering av helsetjenesten - politisk og administrativ styring Kari Jussie Lønning, Leder Helse Disposisjon:

Detaljer

Saksframlegg. BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568

Saksframlegg. BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568 Saksframlegg BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568 ::: Sett inn innstillingen under denne linja Formannskapet tar sak om brukerrelaterte avvik/uheldige

Detaljer

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet Retningslinje 1 for kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen mellom Akershus universitetssykehus HF og kommunene og bydelene i opptaksområdet Behandlet og godkjent av Dato Merknad Samarbeidsforum Ahus

Detaljer

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser Dok.id.: 1.2.2.2.13.0 Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede Utgave: 1.00 Skrevet av: VB Gjelder fra: 18.02.2013 Godkjent av: HAMU Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 5 1. Formål

Detaljer

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Oluf Jensen Agenda Bakgrunn for den nye meldeordningen

Detaljer

Avviksbehandling Fra teori til praksis

Avviksbehandling Fra teori til praksis Avviksbehandling Fra teori til praksis Elisabeth Arntzen Statens helsetilsyn 23. mai 2013 1 En god arbeidsplass - arbeidsglede Lykkes med oppgavene. Ajour med problemene. Gjøre forbedringer hele tiden.

Detaljer

Tall og fakta fra varselordningen

Tall og fakta fra varselordningen Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Prosedyre for håndtering av avvik, uønska hendelser, kritikkverdige forhold, korrigerende og forebyggende tiltak

Prosedyre for håndtering av avvik, uønska hendelser, kritikkverdige forhold, korrigerende og forebyggende tiltak Prosedyre for håndtering av avvik, uønska hendelser, kritikkverdige forhold, Prosedyre Side 2 av 1 13.1.21/Roger Beggerud 27.1.21/R.B / 9.1.214 Arne Hansen/Trine Innhold Innhold... 2 1. Innledning... 3

Detaljer

LEVE Verdensdagen 10. september 2012

LEVE Verdensdagen 10. september 2012 LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10

Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10 Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10 Saksbehandler Innvalgstelefon Vår dato Vår ref. (bes oppgitt

Detaljer

Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet

Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet Seminar Ullensvang 2010 Ingrid Grønlie Nettverkets oppgaver innen Pasientsikkerhet Hovedoppgaver

Detaljer

Sak 51/13 Vedlegg 2. Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013.

Sak 51/13 Vedlegg 2. Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013. Sak 51/13 Vedlegg 2 Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013. Det er i 1. tertial gjennomført tilsyn fra fire eksterne tilsynsmyndigheter, hvorav en er gjennomført med innsending av rapport. Det vises

Detaljer

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Del 1 1. Partene Partene er Vestre Viken HF og. kommune. Vestre Viken

Detaljer

RiskManager Avvikshåndtering Kurshefte for behandlere

RiskManager Avvikshåndtering Kurshefte for behandlere RiskManager Avvikshåndtering Kurshefte 1 BEHANDLE AVVIK... 4 1.1 Behandler mottar et nytt avvik...4 1.2 Egne notater i avviket...6 1.3 Godkjenn for behandling...7 1.4 Mulighet for overstyring/endring av

Detaljer

OFFENTLIG POSTJOURNAL SYKEHUSET ØSTFOLD HF

OFFENTLIG POSTJOURNAL SYKEHUSET ØSTFOLD HF Side 1 Arkivsak/doknr. 06/404-270 Dok. type U Sakstittel Dokument dato 30.01.2014 Avviksrapportering Moss kommune Arkivkode: 1--***-*** Svar på avviksmelding Saksbehandler ADM-KOMS-JES Off.loven 5a, fvl.

Detaljer

Grønt sykehus grønn standard

Grønt sykehus grønn standard Miljøledelse miljøsertifisering Grønt sykehus grønn standard Norsk forening for Sterilforsyning 05.06.2015 Mette Myhrhaug, spesialrådgiver kvalitet Vestre Viken HF Miljøstyring Grønt sykehus Bakgrunn Miljøstandarden

Detaljer

Utfordringer med medisinsk-teknisk utstyr og informasjonssikkerhet. Barbro Salte, Medisinsk teknologi og e-helse, Akershus Universitetssykehus HF

Utfordringer med medisinsk-teknisk utstyr og informasjonssikkerhet. Barbro Salte, Medisinsk teknologi og e-helse, Akershus Universitetssykehus HF Utfordringer med medisinsk-teknisk utstyr og informasjonssikkerhet Barbro Salte, Medisinsk teknologi og e-helse, Akershus Universitetssykehus HF Innledning Definisjoner MTU på Ahus Informasjonssikkerhet

Detaljer

KPU STHF. Sakspresentasjon 15/06 2015

KPU STHF. Sakspresentasjon 15/06 2015 KPU STHF Sakspresentasjon 15/06 2015 Saksliste 26/2015 Godkjenning av referat og saksliste 27/2015 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 3 saker er meldt i mai/ juni Kir. Klinikk v/ Eirik

Detaljer

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: Nettverkssamling for ledere i helse- og omsorgstjenestene Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Seniorrådgiver Richard H Knoff,

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 2 Om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige

Detaljer

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Direktøren Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Tonje E Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 14.05.2013 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013 Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Statusrapport til styremøte i 20. juni 2013 2 Tittel på rapporten 1 Status i arbeidet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt

Detaljer

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015 Fylkesmannen i Aust-Agder Fylkesmannen i Vest-Agder Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Vestfold Fylkesmannen i Hedmark Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Buskerud Fylkesmannen

Detaljer

Avvik med ref. lov. avvik

Avvik med ref. lov. avvik Rapportering av etter eksterne til Helse Sør-Øst,.halvår 2, Vestre Viken HF 9.. Rød skrift = 2 Helse Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven

Detaljer

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av

Detaljer

Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen

Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen Internserien 6/2010 Utgitt av Statens helsetilsyn Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen Målgruppe: Helsepersonell som påtar seg oppdrag som sakkyndig i

Detaljer

Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser 1 Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 28. januar 2009 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2

Detaljer

KPU STHF. Sakspresentasjon 23/6 2014

KPU STHF. Sakspresentasjon 23/6 2014 KPU STHF Sakspresentasjon 23/6 2014 Saksliste 44/2014 Godkjenning av referat og saksliste 45/2014 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 46/2014 Antibiotikastatistikk 47/2014 Insidens og

Detaljer

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Praktisk forbedringsarbeid Nidaroskongressen, Frie foredrag 22.oktober 2015 Inger Lyngstad, fastlege Trigger tool metoden kan synliggjøre pasientskader

Detaljer

Tilbakekalte 95 autorisasjoner og ga 97 helsepersonell advarsel i 2012

Tilbakekalte 95 autorisasjoner og ga 97 helsepersonell advarsel i 2012 Tilbakekalte 95 autorisasjoner og ga 97 helsepersonell advarsel i 2012 Statens helsetilsyn behandlet 312 tilsynssaker mot helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten i 2012, mot 364 i 2011.

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

Hvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppa? - Utfordringer og læringsmuligheter. Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF

Hvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppa? - Utfordringer og læringsmuligheter. Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF Hvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppa? - Utfordringer og læringsmuligheter Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF Agenda Kort gjennomgang av hendelsen Administrative vurderinger

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Offentliggjøring av nye resultater fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre

Offentliggjøring av nye resultater fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre Innlegg Offentliggjøring av nye resultater fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre Helsedirektoratet 15. desember kl. 10.00. Innledning ved Bent Høie 1 Kjære alle sammen, Fjorårets presentasjon av resultatene

Detaljer

Møtereferat Brukerutvalget

Møtereferat Brukerutvalget Møtereferat Brukerutvalget Utvalg: Brukerutvalget Møtested: Sykehuset i Vestfold HF, 1.etg. møterom 028 Dato: 12. juni 2014 Tidspunkt: Kl. 12.00-15.00 Følgende medlemmer møtte: Navn Mona Wike, Kreftfor.

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Tillatelse til innsamling av farlig avfall for Norsk Gjenvinning Industri AS

Tillatelse til innsamling av farlig avfall for Norsk Gjenvinning Industri AS Tillatelse til innsamling av farlig avfall for Norsk Gjenvinning Industri AS I medhold av forskrift av 1. juni 2004, nr 930 om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsforskriften) 11-16, jfr. lov om

Detaljer

Strategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018

Strategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Strategiplan Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Sunnaas sykehus HF, 17.11.2015 1 Innhold 1.0 Bakgrunn... 3 1.1 Nasjonale og regionale føringer for kvalitet og pasientsikkerhet... 3 1.2 Kvalitet

Detaljer

Rapportering av avvik etter eksterne tilsyn til Helse Sør-Øst 2010 Vestre Viken HF versjon 1.3 190111

Rapportering av avvik etter eksterne tilsyn til Helse Sør-Øst 2010 Vestre Viken HF versjon 1.3 190111 Rapportering av etter eksterne tilsyn til Helse Sør-Øst 2 Vestre Viken HF versjon.3 9 Helsetilsyn Pasientrettighetsen Helsepersonelen Spesialisthelsetjenesteen Lov om psykisk helsevern Smittevernen Lov

Detaljer

Informasjon vedrørende oppstart av ny sertifiseringsordning

Informasjon vedrørende oppstart av ny sertifiseringsordning Alle ansatte Deres ref.: Kompetanseenheten Vår ref./saksbeh./dir.tlf.: Ola Borstad Dato: 01-06-15 Oslo universitetssykehus HF AKUTTMEDISINSK KLINIKK Prehospitalt Senter Ambulanseavdelingen Postadresse:

Detaljer

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Direktøren Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 2010/1702 Dato: 20.06.2013 Dokumenter i saken:

Detaljer

Offentlig journal. Motregning - forståelse av inngått avtale. Helse Sunnmøre HF - 2010 - Juridisk bistand 2010/66-26 230/2011 10.01.2011 29.04.

Offentlig journal. Motregning - forståelse av inngått avtale. Helse Sunnmøre HF - 2010 - Juridisk bistand 2010/66-26 230/2011 10.01.2011 29.04. Offentlig journal Seleksjon: Rapport generert: 29.4.2011, Dokumenttype:,,N, Status: J,A 03.05.2011 Motregning - forståelse av inngått avtale Helse Sunnmøre HF - 2010 - Juridisk bistand 2010/66-26 230/2011

Detaljer

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Delavtale nr. 5 Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 18. desember 2014

Styret Helse Sør-Øst RHF 18. desember 2014 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 18. desember 2014 SAK NR 094-2014 ANTIKORRUPSJONSPROGRAM I HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: 1. Styret vedtar vedlagte antikorrupsjonsprogram

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

3. Arbeidsbeskrivelse. 3.1. Ansvar. 3.2. Handling - Registrering i DIPS

3. Arbeidsbeskrivelse. 3.1. Ansvar. 3.2. Handling - Registrering i DIPS Barn som pårørende - DIPS registrering (v. 1.0) Utarbeidet ved: Ahus/Foretaksstab/Enhet for utvikling Godkjent av: Gunnlaugsdottir, Hulda (Administrerende direktør) Dokumentet angår: Alle ansatte ved denne

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014

Detaljer

Hjelp til Sykefraværsoppfølging

Hjelp til Sykefraværsoppfølging Hjelp til Sykefraværsoppfølging Sist oppdatert: 02.09.15 Generell del Funksjonell beskrivelse Varsler og frister Startbildet for sykefraværsoppfølging Sykefraværsdata og oppfølging for en ansatt Bekrefte

Detaljer

Instruks for styret i. Sunnaas sykehus HF. Vedtatt i styremøte i Sunnaas sykehus HF den 28. november 2012

Instruks for styret i. Sunnaas sykehus HF. Vedtatt i styremøte i Sunnaas sykehus HF den 28. november 2012 Instruks for styret i Sunnaas sykehus HF Vedtatt i styremøte i Sunnaas sykehus HF den 28. november 2012 1. Innledning Instruks for styret i Sunnaas sykehus HF er i samsvar med prinsipper som gjelder for

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth

Detaljer

Eksterne tilsyn. Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013. Tilsyns- og revisjons myndighet

Eksterne tilsyn. Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013. Tilsyns- og revisjons myndighet Eksterne tilsyn Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013 Tilsyns- og revisjons myndighet Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Helseavdelingen Tilsynsobjekt Avvik / anmerkninger

Detaljer

AVVIKSHåNDTERING. Marie Solberg Novembermøte 02.11.2011

AVVIKSHåNDTERING. Marie Solberg Novembermøte 02.11.2011 AVVIKSHåNDTERING Marie Solberg Novembermøte 02.11.2011 Innhold HVA HVORFOR HVORDAN HVA...er et avvikssystem? BEHOV FOR KONTROLL MED KVALITET, SIKKERHET OG ØKONOMI Internkontroll Def. Internkontroll ihht

Detaljer

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Arbeidsgruppe nedsatt av OSO Helgeland Anbefalt avtaletekst pr. 16. november 2011, inkludert sirkulerte etterkommentarer. Tjenesteavtale nr. 5 Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning

Detaljer

Høringsuttalelse om forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten

Høringsuttalelse om forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE: 2015/1909 3 VIO 31. januar 2016 Høringsuttalelse om forskrift om styringssystem i helse-

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Høring: sikkerhet i kritisk infrastruktur og kritiske samfunnsfunksjoner - modell for overordnet styring av risiko. Dok.dato: 14.03.2011. Dok.

Høring: sikkerhet i kritisk infrastruktur og kritiske samfunnsfunksjoner - modell for overordnet styring av risiko. Dok.dato: 14.03.2011. Dok. Offentlig journal Seleksjon: Rapport generert: 14.3.2011, Dokumenttype:,U, Status: J,A 18.03.2011 nnhold: Høring: sikkerhet i kritisk infrastruktur og kritiske samfunnsfunksjoner - modell for overordnet

Detaljer

Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2013

Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2013 Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2013 Årsmelding for Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag 2013... 3 1. Innledning... 3 2. Kvalitetsutvalgets

Detaljer

Medisinsk utstyr. Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler

Medisinsk utstyr. Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler Medisinsk utstyr Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler Nasjonal fagmyndighet for medisinsk utstyr Forvaltnings- og rådgivningsoppgaver Tilsynsmyndighet

Detaljer

Avtalen er inngått mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SiV HF).

Avtalen er inngått mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SiV HF). Logo XX kommune Delavtale mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om Henvisning til og innleggelse i sykehus, jf. Overordnet samarbeidsavtale pkt 4.2.b) og e) Gjeldende fra 01.01.2012

Detaljer

Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser

Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser Alta kommune Fagområde Kvalitetsstyring/ HMS Tema Virksomhet/ avdeling Kvalitetssystem Avvik Alle IK-. BG Utstedt av/ dato 02.03.1 1 1 Versjon

Detaljer

Offentlig journal. Ungdomsskoleelever til sykehuset for yrkesinformasjon. Studiereiser, stipend, utveksling 2010/119-2 1462/2010 16.03.

Offentlig journal. Ungdomsskoleelever til sykehuset for yrkesinformasjon. Studiereiser, stipend, utveksling 2010/119-2 1462/2010 16.03. Offentlig journal Seleksjon: Rapport generert: 15.3.2010-21.3.2010, Dokumenttype:,, Status: J,A 26.03.2010 nnhold: ngdomsskoleelever til sykehuset for yrkesinformasjon Studiereiser, stipend, utveksling

Detaljer

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF)

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF) xx kommune Delavtale c) mellom xx kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning

Detaljer

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden

Detaljer

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Fremragende behandling Vår visjon er å tilby fremragende behandling til befolkningen i Midt-Norge. Det betyr at pasientene får den beste anbefalte

Detaljer

Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn

Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig

Detaljer

Helse- og omsorgsdepartementet Kultur- og kirkedepartementet. Deres ref Vår ref Dato 200605006-/EMK 09.01.2007

Helse- og omsorgsdepartementet Kultur- og kirkedepartementet. Deres ref Vår ref Dato 200605006-/EMK 09.01.2007 Helse- og omsorgsdepartementet Kultur- og kirkedepartementet De regionale helseforetakene Alle kommunene Alle fylkeskommunene Deres ref Vår ref Dato 200605006-/EMK 09.01.2007 Forholdet mellom lovbestemt

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128

Detaljer

Enhetsadministrering. EQS opplæring på lync 27. mai 2015

Enhetsadministrering. EQS opplæring på lync 27. mai 2015 Enhetsadministrering EQS opplæring på lync 27. mai 2015 EQS Enhetsadministrator ID: 24324 Gå inn i HMR Kompetanse- og Opplæringsportal, klikk i boksen EQS kvalitetssystem. Her vil du finne veilederen (EQS

Detaljer

Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth

Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth Når noe går galt hva gjør vi? Et eksempel fra Vestre Viken ved Avd. overlege Jon Norseth MODULAR PRE-ANALYTICS (MPA) fra Roche installeres Lab Ringerike sykehus høst 2011 Innføring av modular pre-analytics

Detaljer

TILSYNSRAPPORTERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. MARS 2015

TILSYNSRAPPORTERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. MARS 2015 ERING FRA HELSE STAVANGER PR. MARS 2015 (Nye saker og nye aktiviteter i perioden er merka med raud skrift.) FOR PPOR T Oppfølgning av pasienter med behov for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) 07.01.2014

Detaljer

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring

Detaljer