Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF

Transkript

1 Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF

2 Ut av tornerosesøvnen? 2

3 En slags oppvåkning 1984 Krav om internkontroll i Tilsynsloven 1992 Lovpålagt meldeordning om skader på pasienter 1993 Krav om Kvalitetsutvalg i Sykehus, Meldesentralen opprettet 2000 Medisinske feil, artikkelsamling, Gyldendal 2000 Landsomfattende tilsyn med internkontroll og kvalitetsutvalg i sykehus 2001 Nye/reviderte helselover m/ meldeplikt om farlige forhold, om betydelig personskade og om hendelse som kunne ha ført til betydelig personskade 2002 Forskrift om Internkontroll i sosial- og helsetjenesten 2003 Uheldige hendelser i helsetjenesten, Peter F. Hjort 2005 Forslag (SHDir) om å opprette et frittstående og uavhengig nasjonalt kompetansesenter for pasientsikkerhet 2007 Pasientsikkerhetsenheten i Kunnskapssenteret etablert 2008 Sterkt engasjement i profesjonene, ved noen sykehus og i regionale foretak Ut av tornerosesøvnen? 3

4 Hva er drivkraften videre? Ut av tornerosesøvnen? 4

5 Dødsårsaker i Norge (SSB / internasjonale studier). Hjerte-/karsykdommer (I00-I99) Ondartede svulster (C00-C97) Sykdommer i åndedrettsorganene (J00-J99) Uønskede hendelser i sykehus (Ref. int. journalstudier, Hjort) Ulykker totalt Symptomer, kliniske funn etc ikke klassifisert annet sted (R00-R99) Psykiske lidelser og atferds forstyrrelser (F00-F99) Sykdommer i nervesystemet (G00-G99) Sykdommer i fordøyelsessystemet (K00-K93) Endokrine sykdommer, ernæringssykdommer etc (E00-E90) Sykdommer i urin- og kjønnsorganer (N00-N99) Visse infeksjonssykdommer og parasittsykdommer (A00-B99) Andre sykdommer Selvmord Drap Kilde: SSB (2006) og Peter F. Hjort (2004) Ut av tornerosesøvnen? 5

6 Årlig risiko for et sykehus med utskrivninger 100 forebyggbare dødsfall > 700 forebyggbare hendelser som påfører pasienter varig svekket helse Psykososiale konsekvenser for pårørende og helsepersonell Redusert kapasitet og økte kostnader Ut av tornerosesøvnen? 6

7 Tall vi ikke liker De er gale De er kanskje riktige, men slik må det være De er uakseptable, men de angår ikke akkurat meg De er riktige, uakseptable, de angår meg og jeg vil gjøre noe med det Ut av tornerosesøvnen? 7

8 Noen observasjoner Sikkerhetsproblematikken i helsesektoren er i liten grad et nasjonalt sikkerhetsanliggende. Vi mangler et folkehelseperspektiv på helsesektorens eget bidrag til uhelse. Pasientsikkerhet har vært nesten fraværende i helsetjenestenes styrende dokumenter og ikke etterspurt av helseforetakenes styrer. Pasientsikkerhet har ikke vært et sentralt tema i debatten om helsetjenestene. Hvor er drivkraften? Samfunnets prioriterer ikke tilsyn med helsetjenestene sikkerhet og kvalitet i tjenesteleveransene. Ut av tornerosesøvnen? 8

9 Drivkraften ligger i vår erkjennelse av risiko Hvordan kan vi øke drivkraften, dvs vår risikoforståelse? Ut av tornerosesøvnen? 9

10 Risiko og sikkerhet- ulike terminologier Sikkerhet (Safety & Security) : Kontroll over farer for tap Risiko: Frekvens / sannsynlighet for tap x tapets størrelse Risiko (slik begrepet ofte brukes trivielt) Svingninger og uforutsigbarhet rundt det å innfri en forventning. (Sikkerhet kan da defineres som kontroll over trusler mot innfrielse av forventningen) Ut av tornerosesøvnen? 10

11 Risikokart Risiko Risiko for for uønskede u nskede hendelser hendelser i i den den medisinske medisinske virksomheten virksomheten er er uten uten sammenlikning sammenlikning det det største st rste risikoområdet risikoomr det for for et et sykehus sykehus RR Stabsmøtet Ut av tornerosesøvnen? Overingeniør Thomas J. Riiser, kvalitets- og HMS-avdelingen Dnr HF, november 2004

12 Forslag til et tapshierarki 1. Liv 2. Helse 3. Verdighet 4. Rettighet 5. Materielle / økonomiske verdier 6. Know-how 7. Omdømme (avhengig variabel) 8. flere Ut av tornerosesøvnen? 12

13 Alle Alle tilsyn tilsyn er er like like viktige viktige Ut av tornerosesøvnen? 13

14 Risikobasert ledelse For en leder må det likevel handle om prioritering, ikke alt er like farlig. Risikobasert styring er å styre tiltak og ressursbruk inn mot de viktigste risikoområdene. Pasientsikkerhet må veies mot andre tapsområder. Beslutningsgrunnlaget må lages ut fra analyse av historiske hendelsesdata og/eller prospektive risikoanalyser. Ut av tornerosesøvnen? 14

15 Røttene til alt ondt Ut av tornerosesøvnen? 15

16 Fra årsaksanalyse via omstilling til resultat Ut av tornerosesøvnen? 16

17 Veiene videre Ut av tornerosesøvnen? 17

18 Modne epler som henger på trærne (Easy achieveable benefits yet not achieved) Ut av tornerosesøvnen? 18

19 IKT og pasientsikkerhet Pasientadministrative avvik der IKT er involvert meldes i liten grad Kvalitetsutvalg(ene) er lite kompetente på fagfeltet Feil eller misforstått bruk av IT-systemer betraktes som brukerfeil og ikke systemfeil ved de tekniske løsningene (svak brukervennlighet) Bruk av snarveier pga lang responstid og tidkrevende klikking Sammenblanding av elektroniske og papirbaserte rutiner Noen eksempler: Fare for forveksling av pasienter ved dokumentasjon i EPJ Skanne dokumenter til feil pasient Bruke brevfunksjonaliteten til henvisningsformål (slik at henvisnings-sikkerheten settes ut av spill) Bruke gamle dokumenter som mal for nye (fordi det oppleves enklere). Feil i forhåndsdefinerte administrasjonsbeskrivelser i elektronisk ordineringssystem for legemidler. Mangelfull mulighet for sikring av oppfølging av pasient, sjekk av prøvesvar, NB-funksjon etc. Ut av tornerosesøvnen? 19

20 Styringssystemet Normgivende faglige retningslinjer Lovverk Krav om forsvarlighet Internkontrollforskrift Meldeordninger Individ- og virksomhetsansvar m/ reaksjonmuligheter Kvalitetsutvalg Klagerett Pasientmedvirkning Tilsynsmyndigheter Er utvalgsmodellen en egnet løsning? Er det tilstrekkelig at ikke beskrivelsen av utvalgets sammensetning, oppdrag, rolle og myndighet er forskriftsmessig forankret? Hvordan sikres virksomhetens kompetanse, kapasitet og prioritering i forhold til årsaksanalyse og implementering av tiltak? Bør vi ikke heller ha et lovkrav om en dedikert enhet (gjerne i controller-posisjon til ledelsen) med et krav om å sørge for tilstrekkelig kompetanse på virksomhetens iboende risikoutfordringer? Ut av tornerosesøvnen? 20

21 Sekretariat, siling av saker Saksbehandler Gjennomførbare, virkningsfulle og kost/ nytte-effektive tiltak. Kvalitetsutvalgetplenum Pådriverrolle? Kontrollerrolle? Gjennomfører? RR Stabsmøtet Ut av tornerosesøvnen? 21 21

22 Ut av tornerosesøvnen? 22

23 Hjertesukk fra en pasient: Dere behandler det viktigste et menneske og et samfunn har: Liv og helse Dere skjøtter samfunnets viktigste funksjon! Dere er høyt utdannete mennesker. Samfunnets elite arbeider hos dere! Dere har monopol! Vi forventer å komme friskere ut igjen enn da man gikk inn (uten advarsler og røde lys) Helga Hodnemyr Mor og pasient Siv.ing. Off. Shore Ut av tornerosesøvnen? 23

24 Universitetssykehuset Rikshospitalet HF eies av Helse Sør-Øst RHF og består av Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Epilepsisenteret-SSE og Spesialsykehuset for rehabilitering. Ut av tornerosesøvnen? 24