Litt om pasientsikkerhet og e-helse. Anders Baalsrud Leder Stab pasientsikkerhet Oslo universitetssykehus

Transkript

1 Litt om pasientsikkerhet og e-helse Anders Baalsrud Leder Stab pasientsikkerhet Oslo universitetssykehus 1

2 2

3 Dødsårsaker i Norge (SSB / internasjonale studier) Hjerte-/karsykdommer (I00-I99) Ondartede svulster (C00-C97) Sykdommer i åndedrettsorganene (J00-J99) Uønskede hendelser i sykehus (Ref. int. journalstudier, Hjort) Ulykker totalt Symptomer, kliniske funn etc ikke klassifisert annet sted (R00-R99) Psykiske lidelser og atferds forstyrrelser (F00-F99) Sykdommer i nervesystemet (G00-G99) Sykdommer i fordøyelsessystemet (K00-K93) Endokrine sykdommer, ernæringssykdommer etc (E00-E90) Sykdommer i urin- og kjønnsorganer (N00-N99) Visse infeksjonssykdommer og parasittsykdommer (A00-B99) Andre sykdommer Selvmord Drap Kilde: SSB (2006) og Peter F. Hjort (2004) Introduksjon nyansatte november2011 3

4 Introduksjon nyansatte november2011 Helsearbeid er risikovirksomhet Vi må utføre farlige prosedyrer fordi det er farligere å la være Håndarbeid personlige ferdigheter og kompetanse I stor grad basert på skjønn Biologisk variasjon, - ingen er syk på samme måte Godt nok, ikke godt for enhver pris Komplisert samhandling og komplekse organisasjoner Vanskelig å kommunisere risiko ved det å være pasient til publikum og politikere Stab pasientsikkerhet 4

5 Pasientsikkerhet: Gapet mellom de resultater helsetjenestene faktisk oppnår og de resultater man ut fra fag og teknologi med rimelighet bør kunne forvente Uønskede enkelthendelser (avvik, feil, uønskede hendelser etc.) Virksomhetens resultater over tid (Achieveable results yet not achieved - ARYNA). To err is human Mennesker svikter ofte Teknologi svikter sjelden Sikkerhet handler om å kompensere den menneskelige feilbarlighet ved hjelp av teknologi, organisering og kultur Men teknologi kan også skape nye risiki (teknologen er også et menneske) NSF e-helsekonferanse 7. mai

6 April Mai Juni Juli April Mai Juni Juli April Mai Juni Juli Okt Nov Des : Registrerte avvik måned Fra 0,7 til 1,0 registreringer pr ansatt pr år Pasienthendelser HMS-avvik Andre avvik registrerte hendelser og forbedringsforslag i 2012 Februar Jan 2010 Mars November Oktober September Februar Jan 2011 Desember Mars August November Oktober September Februar Jan 2012 Desember Mars August Sept August Styreseminar HSØ 6

7 7473 registrert av sykepleiere hvorav 4121 er pasientrelaterte 1486 registrert av leger hvorav 1053 er pasientrelaterte I mange kliniske avdelinger er det >> 1 registrering pr ansatt pr år Utfordring: Risiko som fremkommer i hendelser med potensielle konsekvenser er underdokumentert og for lite vektlagt Pasienthendelser - faktisk konsekvens Pasienthendelser - potensielle konsekvenser Død 1500 Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig 1000 Ingen konsekvens Ikke valgt 500 Død Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig Ingen konsekvens Ikke valgt 0 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 0 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 13 Styreseminar HSØ Registreringer, tertial III 2012 Styreseminar HSØ 7

8 Hendelser registrert som dødsfall, vurdering av forebyggbarhet Tabell over forebyggbarhet av 1) pasientskader i kanadiske sykehus og 2) dødsfall ved Oslo universitetssykehus 2011 i forbindelse med uønskede hendelser. Skjønnsmessig klassifisering av dødsfallene i 6 forebyggbarhetskriterier basert på en analyse av de enkelte dødsfall. Kategoriene er fra den kanadiske Adverse Event Study fra 2004, der siktemålet var å vurdere forebyggbarhet av uønskede hendelser ved kanadiske sykehus. Begge analyser viser at forebyggbarhet er et kontinuum og at sannsynlig forebyggbarhet finnes hos mindre enn 50% av hendelsene i disse materialene av uønskede hendelser. Styreseminar HSØ Noen risikoområder basert på registreringer 2012 Kapasitet intensivbehandling Flere registreringer berører mangel på intensivkapasitet. Dette belaster ordinære sengeposter, medfører venting i akuttmottak, utsettelse av operasjoner og andre typer utfordringer knyttet til logistikk og sikkerhet. Radiologikapasitet Utilstrekkelig kapasitet (spesielt for CT og MR) fører til flaskehalser og venting Medisinsk teknisk utstyr Hendelser knyttet til gammelt/slitt utstyr. Prehospitale tjenester Tilgjengelig kapasitet ved Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) er i perioder for lav og fører til for lang responstid. Foreldelse og redusert teknisk standard i ambulanseflåten. Styreseminar HSØ 8

9 En strategi: Bruk av uønskede hendelser og forhold i pasientsikkerhets- og kvalitetsforbedring. Utvikling og endring i rammebetingelser og klinisk praksis skaper nye risikofaktorer som resulterer i uønskede hendelser og forhold som må fanges opp, analyseres og brukes i forbedringsarbeidet og er selve gullgruven i alt forbedringsarbeid Derfor må vi aktivt lete opp alt som er uønsket / sub-standard At ting går galt må vi informere bredt om i virksomheten slik at risikoforståelsen i virksomheten er i takt med virkeligheten Risikoforståelse er sikkerhetskulturens mor Åpenhet og streng fortrolighet må gå hånd i hånd Mennesker er feilbarlige, også de flinkeste, kanskje nettopp dem Mennesker er sårbare, også helsepersonell, kanskje nettopp dem Styreseminar HSØ 9

10 19 Varsleordningen til Statens Helsetilsyn Etablert i 2011, nå en fast ordning (helsepersonellovens 3-3a) Fokus: De alvorligste hendelsene Begrenset kapasitet kan bare fange opp en liten andel, kanskje under 10% av alvorlige saker Av disse igjen bare utrykning på ca 10% av alle varselssaker Varsleplikten i Helsepersonelloven ( 17) Øket bruk? Konsekvens for sykehusene? Vanskelig å forholde seg til fra tilsynsmyndigheten Styreseminar HSØ 10

11 Helsearbeid er risikovirksomhet Vi må utføre farlige prosedyrer fordi det er farligere å la være Håndarbeid personlige ferdigheter og kompetanse I stor grad basert på skjønn Biologisk variasjon, - ingen er syk på samme måte Godt nok, ikke godt for enhver pris Komplisert samhandling og komplekse organisasjoner Vanskelig å kommunisere risiko ved det å være pasient til publikum og politikere Stab pasientsikkerhet Lovverket 1. Helsepersonelloven, Spesialisthelsetjenesteloven og et stort antall lover, forskrifter, veiledninger, fagstandarder osv som i varierende grad av juridisk tyngde regulerer helsepersonellets og helseinstitusjonenes handlemåter og organisering 2. Krav om intern kontroll Prinsipp om at enhver virksomhet skal være spesialist på egen risiko og kunne dokumentere at risiko håndteres og reduseres etter anerkjente faglige standarder 3. Krav om Forsvarlighet En bevegelig standard, men som likevel er forholdsvis lett å operasjonalisere Introduksjon nyansatte november

12 For ett år siden 12

13 Sykehuset Sykehuspartner Legekontor Sykehus Legekontor EPJ EPJ Henvisning av pasient EPJ EPJ EPJ EPJ EPJ ehenvisning sendes ehenvisning åpnes i mottakers EPJ Aplikasjonskvittering genereres dermed automatisk og sendes henvisers EPJ ehenvisning flagges som ikke sendt inntil aplikasjonskvittering er mottatt hos henviser NSF e-helsekonferanse 7. mai

14 NSF e-helsekonferanse 7. mai 2012 NSF e-helsekonferanse 7. mai

15 Pasientsikkerhet i de medisinske teknologiene Legemidler Oldtiden Med tek 1800-tallet Helse - IKT Siste 20 år Utvikling av tradisjonell medisinsk teknologi Nær pasienten Nær helsepersonellet Enkel sammenheng mellom teknologi og risiko Eget lovverk og egne tilsynsorganer for pasientnær teknologi Utvikling av elektronisk medisinsk teknologi Langt fra pasienten Fjernt fra helsepersonellet Komplisert sammenheng mellom teknologi og risiko Tekniske standarder, anbefalinger, leverandørdominerte, begrenset nasjonal kompetanse Pasientsikkerhetskonferansen Bodø

16 Modaliteter av sikkerhet i helse-ikt 1. Konfidensialitet - opplysningsvern - personvern 2. Driftsstabilitet teknologiske krav 3. Pasientsikkerhet - funksjonskrav - brukergrensesnitt Ikke bare helpdesk Helselovgivningen og forsvarlighetskravet er like normgivende for e-helse og medisinsk IKT som for øvrige fag- og arbeidsområder i helsetjenestene Risiko og hendelser innenfor e-helse og medisinsk IKT skal håndteres på samme måte som alle andre typer risiki som kan nå pasienten Fagkulturer og merkantil oppsplitting av IKT-området i helse kan utgjøre hindere 16

17 17

18 Utfordringsbildet: I helsesektoren arbeider mennesker som skal ha sin faglige styrke og hovedinteresse i helsefag med samfunnets mest komplekse datasystemer The problem having a human brain... 18

19 NSF e-helsekonferanse 7. mai

20 NSF e-helsekonferanse 7. mai 2012 HCI - Human Computer Interaction Persepsjon (innhente, tolke, utvelge og organisere sanseinformasjon) Risikoopplevelse / -adferd Mestring, simultankapasitet, stresstoleranse Kognisjon logisk felleseie Ergonomi: Farger, lys, lyd Informasjonsprosessering Språk / eller symboler Interaksjonsteori 20

21 Hvem er brukeren? Hvem er den egentlige brukeren? 21

22 Grønt Lys Pasientsikkerhetskonferansen Bodø User error replace software 22

23 Forordning ALLE - Døgnvisning. Fanen gir oversikt over alt som er forordnet av legemidler, væske og ernæring, samt hva som er gitt og gjeldene plan. Symboler 23

24 Bestiller Eier Styringsgruppe Leder Medlem Medlem medlem Referansegruppe Leder Hvem Hvem hvem Prosjektgruppe Leder Fagperson Fagperson Fagperson Ressursgrupper Fagperson Fagperson Fagperson B R U K E R N E 24

25 Hvis en feil kan gjøres vil noen før eller siden gjøre den!! Hvis noe aldri skal kunne skje må noe alltid gjøres noe ikke være mulig å gjøre 25

26 Hvis teknologi krever mye opplæring.. er teknologien kanskje farlig Hjertelig velkommen til vårt sykehus! Jeg kan forsikre Dem om at vi samvittighetsfullt tar vare på deres mest intime opplysninger og at personvernombudet aktivt snoker i de ansattes bruk av Deres journal Helsetilsynet Introduksjon nyansatte november