Misnøye med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten

Transkript

1 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep Oslo : Vår ref.: 13/91 Vår saksbehandler: spesialrådgiver/jurist Jostein Vist kvalitetssjef Marit Flåskjer Kopi til: Kunnskapssenteret Helse Sør-Øst RHF Helsedirektoratet Misnøye med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Under henvisning til samtale mellom ekspedisjonssjef Cathrine Meland og direktør fag og pasientsikkerhet Stein Bruland ved Sykehuset Østfold 24. januar 2013, vil vi nedenfor presentere sykehusets erfaringer med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 ble som kjent endret fra 1. juli Etter et halvt år med den nye ordningen finner Sykehuset Østfold det nødvendig å oppsummere erfaringene så langt. 1. Innledning Lovforarbeidene sier bl.a. følgende om ordningen: Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Videre fremgår det av lovgrunnlaget at arbeidet med systematisk kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet skal skje i spesialisthelsetjenesten. Meldeplikten til Kunnskapsenteret skal understøtte dette arbeidet. Som departementet er kjent med har Sykehuset Østfold over tid arbeidet aktivt for å etablere en god meldekultur i sykehuset. Åpenhet om uønskede hendelser internt i sykehuset anses som en grunnleggende forutsetning for læring med sikte på å unngå at liknende hendelser skjer igjen. Læring både på individ og virksomhetsnivå skjer gjennom de ulike prosesser som iverksettes som ledd i oppfølgingen av hendelsene. Uønskede hendelser som meldes internt i avviksmeldesystemet Synergi gis følgende oppfølging i sykehuset. 1. Alle saker følges opp av ledelsen i avdelingen hvor hendelsen er meldt. Postadresse Sykehuset Østfold Sykehusledelsen Postboks 16, 1603 Fredrikstad Besøksadresse Roald Amundsens gate 17 Sarpsborg Org.nr. NO MVA Telefon Internett

2 Sykehuset Østfold Side 2 av 6 2. Hendelser som avdelingsledelsen melder til sykehusets pasientsikkerhetsutvalg (PSU) behandles av utvalget, som gir en tilbakemelding til meldende enhet i hver sak. 3. Hendelser som reiser spørsmål av mer virksomhetsovergripende karakter bringes inn for sykehusets kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU). 4. I utvalgte saker gjennomføres det en hendelses- og årsaksanalyse som inkluderer involvert helsepersonell og pasient/pårørende. 5. Hendelser kan være utgangspunkt for internrevisjoner. Det er hele tiden en utfordring å trekke den nødvendige læring ut av hendelsene. Utfordringen handler ikke bare om å forstå hvorfor og hvordan en hendelse kunne skje, men også om hvordan sykehuset med utgangspunkt i hendelser kan gjennomføre nødvendige endringer som virker forebyggende og som varer lenge. Fra mai 2011 har sykehuset i tillegg publisert 3-3 meldinger som er behandlet av sykehusets pasientsikkerhetsutvalg (PSU) på sykehusets internettside. Arbeidet med å publisere sakene har gitt betydelig læring internt og brakt inn perspektiver vi ikke forutså. 2. Erfaringer Sykehusledelsen er dessverre nødt til å konstatere at Kunnskapssenterets aktivitet ikke understøtter det pasientsikkerhetsarbeidet sykehuset selv driver. Tvert om vil vi hevde at den nye meldeordningen forstyrrer sykehusets eget arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, og medfører en uhensiktsmessig bruk av sykehusets saksbehandlingsressurser. Med bakgrunn i punktene nedenfor vil vi derfor be om at departementet allerede nå vurderer enkelte tilpasninger/endringer i meldeordningen som trådte i kraft 1. juli Meldefristen Fristen for å melde etter den nye ordningen er som kjent 24 timer etter at det meldepliktige forholdet ble kjent. Hensikten med dette er at Kunnskapssenteret tidlig etter hendelsen skal kunne gi innspill til den interne avvikshåndteringen. I høringsrundene før den nye meldeordningen ble vedtatt ble det fra flere hold uttrykt skepsis til en frist på 24 timer. Sykehusledelsen legger derfor til grunn at departementet har vurdert og forkastet de innsigelser som ble fremsatt mot en slik frist. Vi ber likevel om at departementet lytter til våre innsigelser nå, som er basert på erfaringene med den nye ordningen så langt. Sykehuset har helt fra meldeordningen ble endret hatt som ambisjon å overholde fristen på 24 timer. Erfaringen er likevel at fristen i mange saker ikke lar seg overholde, selv om saker i dag meldes betydelig raskere enn tidligere. I denne sammenheng kan det til orientering opplyses at sykehusledelsen har besluttet at alle meldinger skal sendes fra sykehusets kvalitets- og forskningsavdeling, som daglig går gjennom alle meldinger i Synergi og melder fortløpende til Kunnskapssenteret. Ingen meldinger sendes fra den enkelte primærmelder. Denne beslutningen oppfatter vi er helt i tråd med meldeordningen, som legger opp til at sykehusledelsen selv bestemmer fra hvem eller fra hvilket nivå i virksomheten meldingen skal sendes. Det viktige budskapet i denne sammenheng, som vi ber departementet merke seg, er at sykehusene på grunn av den korte fristen rent faktisk pålegges å avgjøre om en hendelse skal sendes Kunnskapssenteret før det foreligger tilstrekkelig faktainformasjon til å kunne ta stilling til om hendelsen er meldepliktig etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Vi vil anta at en slik usikkerhet om hva som faktisk meldes må være enda større i virksomheter som har valgt å la primærmeldingene gå ufiltrert til Kunnskapssenteret. Ved dette bidrar sykehusene til at Kunnskapssenterets oppsummeringer ikke kan gi et korrekt bilde av antall meldepliktige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Dette burde medføre betydelig bekymring hos Kunnskapssenteret. I stedet erfarer vi at Kunnskapssenteret i ulike sammenhenger poengterer at det er en målsetting i seg selv at de mottar flest mulig meldinger. Ved dette opplever vi at Kunnskapssenteret ikke skiller mellom uønskede hendelser, som det er svært mange av i helsetjenesten, og alvorlige hendelser som er meldepliktige etter 3-3. En slik forståelse av Kunnskapssenterets tenkning mener vi også

3 Sykehuset Østfold Side 3 av 6 har støtte i Kunnskapssenterets oppsummeringsnotat for perioden 1. juli 30. november Dette notatet forutsettes kjent for departementet, og vedlegges derfor ikke. Av denne oppsummeringen fremgår det at 88 % av de meldte sakene ikke er assosiert med betydelig personskade. Ut fra det som er sagt ovenfor er det etter vår oppfatning derfor en drøy påstand å hevde at alle disse sakene er vurdert til å representere risiko for alvorlig pasientskade, og dermed er meldepliktige etter 3-3. Vi er selvsagt kjent med at Helsedirektoratet i rundskriv IS-1997 uttrykker at en hendelse skal meldes dersom man er i tvil om den er meldepliktig. Sykehuset Østfold deler direktoratets syn på dette punkt, som tar utgangspunkt i at hensikten med meldingene er læring. Vi legger imidlertid til grunn at tvilen det vises til må relatere seg til vurderingen av hendelsen, og ikke til faktum. Det er lite å lære av en melding før hendelsesforløpet er klarlagt. Vedlagt følger en utskrift av et nyhetsoppslag i BT for kort tid siden. Etter vår oppfatning illustrerer dette oppslaget hovedpoenget ovenfor. Det er vanskelig å forstå oppslaget på annen måte enn at Helse Bergen HF, så langt vi kan forstå i tråd med Kunnskapssenterets ønsker, melder alle uønskede pasientrelaterte hendelser til Kunnskapssenteret. Kunnskapssenteret har ikke som mandat å motta og behandle alle slike hendelser. Kunnskapssenterets mandat etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 er å motta og behandle de mest alvorlige hendelsene, som oppfyller lovens krav. Oppslaget i BT presenterer ikke hvor mange meldepliktige hendelser Helse Bergen HF har meldt. De meldepliktige hendelsene finnes imidlertid blant alle hendelsene som er meldt. Slik meldeordningen praktiseres i dag bidrar altså både Sykehuset Østfold og andre sykehus til at offentligheten feilinformeres med hensyn til antall meldepliktige uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Sykehuset Østfold ønsker ikke å bidra til slik feilinformasjon. Det er en uttrykt ambisjon at Kunnskapssenteret så tidlig som mulig etter hendelsen skal kunne gi innspill til den interne avvikshåndteringen. Til dette vil vi bemerke at sykehuset regelmessig, i forsøk på å overholde de frister som er bestemt, sender meldinger til Kunnskapssenteret med et innhold som sykehuset selv ikke kan basere sitt interne kvalitetsarbeid på. Det er selvsagt heller ikke å forvente at Kunnskapssenteret skal kunne gi faktabaserte tilbakemeldinger basert på denne informasjonen, og tilbakemeldingene oppleves derfor ofte som relativt meningsløse. Vi kommer nærmere tilbake til dette nedenfor. Rent prinsipielt er det også grunn til å stille spørsmål ved i hvilken grad sykehusledelsen kan og skal akseptere at en instans utenfor sykehuset involverer seg i den interne saksbehandlingen, gjerne før saksbehandlingen internt har kommet skikkelig i gang. 2.2 Kunnskapssenterets saksbehandling av meldinger Kunnskapssenteret har som målsetting å gi en tilbakemelding som kan inneholde råd og forslag til videre håndtering. Samtidig påpeker Kunnskapssenteret at det er sykehusene selv som velger hvordan de meldte hendelsene videre skal følges opp. Som nevnt ovenfor opplever Sykehuset Østfold de tilbakemeldinger som mottas fra Kunnskapssenteret som nærmest meningsløse. For å begrunne dette vil vi nedenfor gi noen eksempler på hva slags tilbakemeldinger Kunnskapssenteret gir. I en nylig mottatt tilbakemelding fra Kunnskapssenteret ble følgende uttalt avslutningsvis: For å kunne vurdere hendelsen og forstå den aktuelle situasjonen og bakenforliggende årsaker trenger vi flere opplysninger. Følgende spørsmål bør vurderes i den videre saksgang: Hvordan kan man lære av hendelsen? Hva oppfatter du som systemperspektiv? Hvorfor ble ikke dobbeltkontroll utført?

4 Sykehuset Østfold Side 4 av 6 Er det slik at medikamentene er lette å forveksle med tanke på utseendet? Finnes det andre barrierer enn dobbeltkontroll som kan forhindre at medikamenter forveksles? Benyttes det sjekklister i forhold til medikamenthåndtering? Imøteser en snarlig tilbakemelding. Vi aksepterer selvsagt at Kunnskapssenteret kan ha behov for utdypende faktainformasjon om en hendelse som er vurdert som meldepliktig etter 3-3. Ut fra spørsmålene som stilles i denne tilbakemeldingen er det imidlertid høyst uklart hva slags faktainformasjon som etterspørres. Derimot synes det som om Kunnskapssenteret etterspør melders mer subjektive synspunkter! Sykehusledelsen anser det som uakseptabelt at Kunnskapssenteret legger opp til en slik form for dialog med primærmelderne, og kan ikke akseptere en slik ressursbruk som denne form for dialog legger opp til. Det kan ellers legges til at det i tilbakemeldingen stilles enkelte spørsmål som også stilles internt i forbindelse med gjennomgangen av hendelsen. I en annen sak ga Kunnskapssenteret følgende tilbakemelding: Jeg ser veldig alvorlig på beskrevne situasjon. Dessverre kjenner jeg til lignende episoder også fra andre sjukehus. Med det er ingen unskyldning. Tverd imot: En pasient som kommer som Ø.H: til sjukehus har rett til behandling på spesialisthelsetjenesteniveau. Dette er ikke ivaretatt hvis han / hun ligger i 6 timer uten legetilsyn. Det kunne være en idee å starte i deres sjukehus et prosjekt med registrering av til mellom mottakelse av pasient og legetilsyn. Dette for å kartlegge situasjon. Sånn prosjekter har også ofte den effekt at en situasjon som blir observert bedre seg fordi den ble observert. Videre saksgang: - Saken blir avsluttet i vårt system En slik tilbakemelding anser vi ikke som egnet for å videresende til primærmelder, ei heller til et helseforetak. Et forslag om å starte et prosjekt basert på sparsom informasjon om en enkelthendelse anser vi som useriøst. I en tredje sak ga Kunnskapssenteret følgende korte tilbakemelding: Hendelsen blir lagt inn i vår database for videre statistisk oppfølging og læring. Det anbefales at dere vurderer melding til helsetilsyn. Ut fra de opplysninger jeg fikk, kan jeg ikke bedomme om det var noe i behandling av pasienten som kunne ha blitt gjort bedre. Det kan hende at man ved nøye gjennomgang av hendelsesforløp få et bedre bilde. Videre saksgang: - Saken avsluttes i vårt system. Denne tilbakemeldingen oppfatter vi som meningsløs, og som eksemplene ovenfor uegnet til å understøtte sykehusets eget kvalitetsarbeid. Til denne hendelsen kan det for øvrig opplyses at den ble meldt til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a, og tilsynets utrykningsgruppe var på plass ved Sykehuset Østfold kort tid etter hendelsen. Hendelsen ble også meldt som unaturlig dødsfall til politiet, og pasienten ble obdusert. Sykehuset venter i dag på endelig vurdering fra Fylkesmannen i Østfold, men ut fra opplysningene som nå foreligger legger vi til grunn at pasienten ble korrekt behandlet, og at pasienten døde av sin alvorlige og akutt oppståtte grunnsykdom. Saken ble avsluttet av Kunnskapssenteret, under henvisning til at den blir lagt inn i databasen for læring og statistikk. Hva slags lærling Kunnskapssenteret kan hente ut av en hendelse som saksbehandler ikke kan vurdere, er uklart for Sykehuset Østfold.

5 Sykehuset Østfold Side 5 av 6 I en fjerde sak ga Kunnskapssenteret følgende tilbakemelding: Takk for melding vedr plutselig kollaps hos en barselkvinne. En kan ikke se at dette er en»avvikshendelse», av meldingen fremgår det at innsatte prosedyrer og tiltak har fungert som beregnet. Avviksmeldinger er en viktig del av forbedringsarbeid, og uansett utgang regner en med at denne hendelsen brukes til repetisjon og trening i hht prosedyrer. Det er antakelig korrekt at dette ikke er en avvikshendelse, og derfor ikke skulle vært meldt til Kunnskapssenteret. Kort tid etter hendelsen var dette imidlertid ikke entydig for sykehuset, og saken ble meldt på bakgrunn av informasjonen som da forelå. Hendelsen behandles nå av Fylkesmannen som en tilsynssak, og hendelsen blir fulgt opp i sykehuset. Det gir imidlertid grunn til refleksjon at Kunnskapssenteret på bakgrunn av de meldte opplysningene valgte å fastslå at hendelsen, som handler om en barselkvinne som ble kritisk syk, ikke er meldepliktig. Etter at meldingen var sendt døde pasienten ved et annet sykehus. Det er nærliggende å forstå denne tilbakemeldingen som at saken ikke skulle vært meldt før faktum og problemstillinger var nærmere klarlagt i sykehuset. I så fall vil det være umulig å overholde meldefristen på 24 timer. I tilknytning til denne tilbakemeldingen er det videre naturlig å spørre om den meldte hendelsen er talt med når Kunnskapssenteret har oppsummert antall meldinger i Dessverre finner vi grunn til å konstatere at disse meldingene er representative for de øvrige tilbakemeldingene sykehuset har mottatt fra Kunnskapssenteret. Sykehuset Østfold forholder seg i dag derfor i liten grad til tilbakemeldingene fra Kunnskapssenteret, og har bevisst valgt å ikke videreformidle tilbakemeldingene til primærmelder. Tilbakemeldingene blir imidlertid presentert for pasientsikkerhetsutvalget i forbindelse med saksbehandlingen der. Spørsmål knyttet til formalitetene omkring saksbehandling av meldingene og offentlighet lar vi bero i denne sammenheng. Vi vil gjerne få anledning til å orientere mer om disse erfaringene i et møte med departementet. 3. Forslag til endringer i meldeordningen Basert på ovennevnte vil Sykehuset Østfold be om at departementet vurderer følgende: 1. Forlengelse av meldefristen, for eksempel til tre uker. Ved dette blir det i større grad mulig å ta stilling til om en hendelse er meldepliktig, noe som er helt avgjørende for at statistikken som presenteres skal gi et korrekt bilde. 2. Tydeliggjøring av hva slags hendelser som er meldepliktige. Dersom departementet mener at meldeplikten i realiteten også skal omhandle hendelser som i dag ikke er meldepliktig etter 3-3, må rettsgrunnlaget for ordningen endres. Ut fra læringshensyn kan det ha mye for seg å ikke bare registrere hendelser som medførte alvorlig personskade eller som kunne ført til alvorlig personskade. Etter vår oppfatning er det imidlertid avgjørende at både melder og Kunnskapssenteret skiller klart mellom alvorlige hendelser og andre uønskede hendelser. 3. Revurdering av Kunnskapssenterets rolle som rådgiver for sykehusene i forbindelse med saksbehandling og oppfølging av uønskede hendelser.

6 Sykehuset Østfold Side 6 av 6 Avslutningsvis vil vi gjøre oppmerksom på at denne saken er drøftet med andre sykehus i Helse Sør-Øst, som deler synspunktene som er presentert ovenfor. Helt avslutningsvis finner vi også grunn til å beklage at vi har funnet det nødvendig å ta denne saken opp med departementet. Etter vår oppfatning er det imidlertid nødvendig med åpenhet om og gjennomgang av synspunktene i dette brevet for at troverdigheten til meldeordningen ikke skal ødelegges. Med vennlig hilsen Just Ebbesen administrerende direktør Jostein Vist spesialrådgiver/jurist