Kunnskapsesenterets. MELDESYSTEMER nye PPT-mal. Bente Kristin Johansen, seniorrådgiver.

Transkript

1 Kunnskapsesenterets MELDESYSTEMER nye PPT-mal Bente Kristin Johansen, seniorrådgiver.

2 Kort historikk Statsbudsjettet 2005 Implementering av et system for registrering, analyse og forebygging av uheldige hendelser i helsetjenesten, med den hensikt å opprette et meldingssystem som har kvalitetsforbedring og ikke staffereaksjon som formål.

3 Mandat (Nasjonal helseplan St.pr.1, ) Det etableres en nasjonal enhet for pasientsikkerhet fra 1. februar Enheten skal være uavhengig alle myndighetsorganer i helsetjenesten, og vil ha som formål å støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og utilsiktede hendelser. Enheten skal utforme læringsinformasjon og fremme forslag til tiltak som understøtter helsetjenestens bestrebelser på å lære av feil, slik at praksis blir endret. Sentralt i oppbyggingen av enheten blir å kartlegge og sikre seg at informasjonsinnhenting og innmeldinger til enheten gir tilstrekkelig grunnlag for å avdekke risikoområder og årsakene til disse. Det tas sikte på at enheten primært innhenter informasjon fra eksisterende meldeordninger lokalt, regionalt og nasjonalt, herunder de lovpålagte meldeordningene i spesialisthelsetjenestelovens 3-3 og helsepersonellovens 17, samt regionale meldesystem som er i ferd med å etableres i flere regionale helseforetak, men at det er viktig at supplerende innmeldinger som er nødvendige for å realisere enhetens formål, blir iverksatt. Enheten vil i startfasen ha fokus på spesialisthelsetjenesten, men det er et mål å videreutvikle den til også å omfatte de kommunale tjenestene. 3

4 Andre land Danmark: DPSD Australia: AIMS England: NRLS

5 Hva kjennetegner gode meldeordninger ( reporting ) Formål: lære, forebygge, ansvarliggjøre, informere Frivillige eller obligatoriske? Konfidensielle og anonyme? 5

6 Kjennetegn gir mulighet for rask analyse og rask respons gir god forståelse og oversikt over de vanligste faktorene som bidrar til feil og uheldige hendelser øker analytisk power med tanke på å avsløre opphopning av spesielle hendelser eller årsaker til hendelser kan sammenlignes med internasjonale systemer 6

7 Kjennetegn uheldige hendelser er veldefinert, velavgrenset og standardisert forebygger bias ikke vekt på volum og antall i seg selv, men analyse av bakenforliggende faktorer systemfaktorer like viktige som individfaktorer knyttet til solide responssystemer gis rask feedback slik at brukere og pasienter opplever at meldesystemet har en hensikt 7

8 Kjennetegn letter analysebyrden for de enkelte institusjonene kombinerer data og følger data over tid sanksjonsfritt ikke minst: motiverer melder til å iverksette tiltak lokalt. 8

9 Frivillige eller obligatoriske All rapportering er i bunn og grunn frivillig. Meldesystemer - enten de er frivillige eller obligatoriske fungerer i den grad de virker. Konfidensielle og anonyme 9

10 Obligatoriske meldeordninger fanger opp de mest alvorlige feil og hendelser og sørger for at de blir rapportert, undersøkt og fulgt opp. ivaretar publikums rett til å vite bør være insentiv for enkeltpersoner/helseinstitusjoner til å unngå alvorlige feil og hendelser bør sikre at helseinstitusjoner bruker i det minste noen ressurser på pasientsikkerhet 10

11 Frivillige meldeordninger bør fokusere på feil som ikke førte til skade, nestenuhell, for å identifisere sårbarhet i systemer bør ikke iverksette straff eller reaksjoner bør være i stand til å oppdage feil som oppstår for sjelden til at ett sykehus alene kan fange det opp basert på egne data. bør få frem detaljert informasjon om hendelser, avsløre potensiell risiko og bidra til forebygging. 11

12 Pose og sekk! MEN - Ingen innsamling uten analyse. Ingen analyse uten oppfølging 12

13 Område Melding Meldes til Område Melding Meldes til Pasientskade/ nestenuhell Medisinsk utstyr Elektromedisinsk utstyr Alvorlige hendelser som kunne ha ført til eller har ført til betydelig personskade Feil, skade, uhell eller svikt i alle typer medisinsk utstyr Feil, skade, uhell svikt i el.medutstyr Helsetilsynet i fylket Helsetilsynet i fylket ved pasientskade. Sosial- og helsedirektoratet Telefonisk til Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Skriftlig til SHDir. Unaturlig dødsfall Blod og blodkomponenter Bivirkninger av legemidler Alvorlige, uønskede hendelser som kan påvirke kvalitet og sikkerhet Kompl. v. blodtransf. Kompl. v blodtapping Helsetilsynet i fylket Politiet Hemovigilans Helsetilsynet i fylket (ved personskade) RELIS Strålegivende utstyr Hendelser med røntgen, billeddannende og stråleterapeutisk utstyr som kan ha ført til at pasienter, personale eller andre er påført betydelig høyere stråledoser enn ved normalt bruk Telefonisk til Statens strålevern. Skriftlig til SHDir. Utbrudd av smittsomme sykdommer Apotekproduserte legemidler Folkehelseinstituttet Mattilsynet ved næringsmiddelbårne utbrudd Statens legemiddelverk 13

14 Databaser som Nasjonal enhet for pasientsikkerhet ønsker å se på i første omgang: Databasen i Norsk pasientskadeerstatning Meldesentralen i Statens helsetilsyn Interne meldesystemer i utvalgte sykehus 14

15 15 Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandler erstatningskrav fra pasienter som har blitt påført skade etter behandlingssvikt innen den offentlige helsetjenesten har en database med nærmere ferdig behandlede saker. databasen inneholder opplysninger om tilfeller der noe har eller nesten har gått galt

16 NPE-databasen Opplysninger sendt fra skadestedet Pasientnavn, fødselsnummer, behandlingssted årsak til innleggelse/pasientkontakt (diagnose, behandling da skaden oppsto, evt. operasjonsnummer) skadebeskrivelse (hva skaden består i, omfang, behandling) Informasjon om skaden vil medføre varig invaliditet 16

17 NPE-databasen opplysninger fra skademelding skrevet av erstatningssøker navn, fødselsnummer, adresse, bostedskommune, stilling, arbeidsgiver skadebeskrivelse Ytelser (forsikringer, sykepenger, pensjonsordninger, økonomisk tap) 17

18 Meldesentralen. Statens helsetilsyn Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Meldeplikt til Helsetilsynet i fylket som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. 18

19 Meldesentralen Hovedformålet med databasen er å avklare bakgrunn for hendelser og forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen slik at pasienter dermed ikke risikerer å bli utsatt for skade. Meldeplikten er ment å understøtte helseinstitusjonens internkontrollsystem. Meldesentralen skal legge til rette for systematiske oversikter, tilsyn og rådgivning, oppfølging. Mange feilkilder 19

20 Meldesentralen variabler Kjønn, alder, sted Skadegrad for pasienten Type hendelse Årsaksforhold Kvalitetsutvalgets vurdering Avdelingsledelsens vurdering 20

21 21 Sykehusenes meldesystemer Ulike systemer for ulike sykehus enkelte sykehus i Helse Øst (Sørøst?) og Vest har tatt i bruk elektroniske meldesystemer for melding av avvik, hendelser og klager. Bl.a. Ullevål u.s/haukeland u.s: Synergi Formålet med elektroniske systemer er å gjøre terskelen for å melde lav for å øke rapporteringsfrekvensen.

22 Synergi Melder er ikke anonym, men noen steder skjer avidentifisering (Haukeland) Rapportene er foreløpig konfidensielle (Ullevål) Synergi skal omfatte avvik på alle områder av sykehusets virksomhet, også f.eks. miljø, mat Basisbruker = den som oppdager hendelsen/forholdet og melder det. Automatisk e-post til nærmeste overordnede som har adgang til en utvidet versjon av Synergi hendelseskategori, faktabeskrivelse, årsaker, meldeplikter, tiltak med tidsfrister. Må vurdere hendelsesrisiko (skadepotensiale og grad), og frekvenssannsynlighet på sikt. Melder får e-post tilbake når saken er ferdig behandlet. 22

23 Ubesvarte spørsmål Hva måler meldesystemene? Tilfredsstiller de krav til gode meldesystemer? Representativitet? Trenger vi et nytt? 23

24 Nasjonal enhet for pasientsikkerhet skal Avklare forholdet mellom de ulike meldeordningene vi har i dag for om mulig samle dem i ett meldesystem for uønskede hendelser som er enkelt for helsetjenesten å forholde seg til og som fremmer læring lokalt Vurdere om det har hensikt å opprette et nytt meldesystem som har kvalitetsforbedring og ikke straffereaksjon som formål og hvorvidt det er hensiktsmessig at melder skal være anonym evt. på hvilket nivå. Dessuten utrede hvilke faktorer som fremmer/hemmer rapportering. hvilke metoder/design som egner seg best for datainnsamling og analyser gi feedback, oppfølging, undervisning 24

25 Meldesystemer er varsellamper Meldesystemer er ikke utfyllende 25