Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene

Transkript

1 Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene

2 disposisjon Bakteppe, i vår tid Implementering, en utfordring Læringsnettverk som ramme Metodisk blikk på implementering og forbedring Brukeren, endringsagenten og nøkkelen til endring Kristiansand

3 år og eldre år år Kristiansand

4 Samhandlingsreformen Nytt virkelighetsbilde Ny pasient rolle Ny kommunerolle Styrke forebygging Styrke kommunehelsetj. Spisse HF enes oppgave Kristiansand

5 Nasjonal Helse- og omsorgsplan Folkehelse Fremtidens komm.helsetj. Helhet og sammenheng Ny pasientrolle Kvalitet og faglighet Helsepersonell Mer operativt redskap bedre politisk styring Kristiansand

6 Nye stortingsmeldinger Tre sentrale utfordringer Kvalitet og pasientsikkerhet /13 Morgendagens omsorg /2013 Folkehelsemeldingen God helse felles ansvar Kristiansand

7 Internasjonale eksempler

8 Hvorfor implementering er så viktig Et hvert system er perfekt designet for å få de resultatene det får. Paul Batalden Hvis vi fortsetter å tenke slik vi alltid har tenkt, vil vi få tilnærmet de samme resultatene som vi alltid har fått. Edward de Bono. Kristiansand

9 Implementering: sette i gang, virkeliggjøre. I motsetning til å konstruere eller designe Fra Latin: implere (gjøre ferdig) Kristiansand

10 Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling Nasjonalt læringsnettverk for helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp i kommunene - to satsinger

11 Sosialkontor Hjemmetjenesten Tjenesteprosesser og livsprosesser Fastlege AMK Sykehusavdeling Poliklinikk Rehabiliteringsavd Hjemmetjenesten Fastlege Kommune HF Pasients Liv

12 January 22, Kristiansand

13 Mål Bedret kvalitet på pasientforløp, kommunene følger i større grad sjekkliste for pasientforløp Reduksjon av unødvendige (re)innleggelser Pasienter/brukere opplever økt funksjon og økt tilfredshet med samhandling Bedret ressursutnyttelse av PLO ressurser i kommunene

14 Mål Primære drivere Fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?» Sekundære drivere Brukerens fokus Ledelse og forbedringskultur Hverdagsrehabilitering Helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp i kommunene HPH-Grimsmo Elementene i helhetlig pasientforløp Kommunal tilrettelegger Basiskompetanse Støttende infrastruktur Organisasjon E-meldinger Målinger

15 Læringsnettverk for helhetlig pasientforløp i kommunen Forberedelse Gjennomføring Videreføring Arbeid før første samling: Arbeid mellom samlingene: Arbeid mellom samlingene: Arbeid mellom samlingene: Arbeid videre: Lokal forankring Rekruttering av team Hva har kommunen av data? Veiledning Kartlegge praksis og skaffe tilveie utgangsdata Involvere brukere og ansatte Veiledning Gjennomføre tiltakene, måle, justere etc. Veiledning Oppfølging og målinger Justere planer evt. nye tiltak Veiledning Oppfølging og eventuell spredning Nye forbedringer 3-6 mnd 3 mnd 6 mnd 9 mnd Samling 1: Samling 2: Samling 3: Samling 4: Kartlegge praksis Involvere Lage arbeidsplan Mål og målinger Mål og målinger Kultur Plan for forbedringstiltak Evaluering Videreføre i daglig drift Måloppnåelse Vedvarende forbedringer Videre forbedringsmuligheter

16 HELHETLIG PASIENTFORLØP I EGET HJEM HJEM DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING HPH4: SJEKKLISTE HJEMMETJENESTE TELEFON TIL KOMMUNEN BESØK AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER HPH2: SJEKKLISTE 4 UKERS SAMTALE MED PRIMÆRKONTAKT HPH5: SJEKKLISTE FASTLEGE HPH1: SJEKKLISTE BESØK HOS FASTLEGE INNEN 2 UKER HVK HPH3: SJEKKLISTE SYKEHUS: VURDERINGSBESØK HPH0: SJEKKLISTE HPH6: SJEKKLISTE START: NY PASIENT/ UTSKRIVELSE FRA SYKEHUS UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS INNLEGGELSE I SYKEHUS Line Kristoffersen

17 Kartlegging av forløp med reinnleggelse (30 d) Intervju med 5 pasient/pårørende og ansvarlig medarbeider Gjennomgang av journaler Brukes senere til skåring av unødvendige reinnleggelser Hensikt Forstå pasientenes opplevelse av pasientforløpet Lære om hva som fungerer godt og dårlig Lære om årsaker til unødvendige reinnleggelser Finne forbedringsområder Fokus på hendelser og opplevelser (følelsene) Utskrivelsesprosessen Overføringen til kommunen Oppfølgingen i kommunen Reinnleggelsen

18 Sjekkliste for pasientforløpet Pasient: Dato for utskrivning: (dd/mm/yyyy):.. Utfylles Utført Ja = 1 Utført Nei=0 Ikke aktuelt =1 Grunn til at det ikke er gjort? Skår 1. Kommune og sykehuset har planlagt utreisen sammen i telefon / video / møte. Uke 1 2. Forberedelse av utreisen er gjort i samarbeid med pasient/pårørende 3. Nødvendige hjelpemidler er bestilt/på plass hos pasienten ved utskrivelse for å mestre egen situasjon best mulig Uke 1 Uke 1 4. Pasienten har en primærkontakt som er ansvarlig for oppfølgingen. 5. Epikrise (eller tilsvarende) til hjemmetjenesten eller tjenesteytende avdeling er gjennomgått. Uke 1 Uke 1 6. Pasienten er spurt om hva som er viktig for han/henne Uke 1 7. Vurdering av pasientens funksjon er foretatt i henhold til sjekkliste/måleinstrument som PSFS eller COPM Uke 1 8. Oppfølging fra fastlege/sykehjemslege er gjennomført. Uke 2 9. Ny vurdering av pasientens funksjon foretatt i henhold til sjekkliste/måleinstrument som PSFS eller COPM 10. Pasientens opplevelse av oppfølgingen er kartlagt ved intervju eller spørreundersøkelse. Uke 5 Uke 5 Endringsskår fra PSFS: Sum skåre

19 Ved reinnleggelse innen 30 dager Refleksjon for læring ved reinnleggelse: Svar / vurdering Dato for reinnleggelsen (dd/mm/yyyy):.. 1. Beskriv pasientens funksjonsnivå ved hjemkomst fra sykehuset. 2. Opplevde du at de ansatte i kommunen hadde nødvendig kompetanse til å ta seg av pasienten? 3. Var medisinbruken trygg? 4. Var pasienten i kontakt med legevakten eller andre akutt- instanser før reinnleggelsen? 5. Hvem la inn pasienten? Fastlege, Legevakt, AMK 6. Hvilke forhold bidro til reinnleggelsen? Var kjente risikomomenter for reinnleggelse tilstede?

20 Endret fokus Dagens pasientforløp Morgendagens forløp Struktur(org.) Prosesser Holdninger Verdier Struktur(org.) Prosesser Hva er i veien med deg? Hva er viktig for deg?

21 Målinger = intervensjoner snu tjenesteyting i riktig retning Fremme verdier og holdninger Relevante for dem som måler Gi rask tilbakemelding på det man gjør Motivere til videre forbedringer

22 Helsestasjon/skolehelsetjeneste Bergen kommune Kristiansand

23 10 faktorer som øker sjansen for varige resultater av forbedringer Måle utvikling Tilpasningsdyktig ny arbeidsprosess Troverdige resultater Gevinster, i tillegg til nytte for pasienter Prosess Ansatte& ledere Organisa-sjon Opplæring og involvering Toppledelsens engasjement Holdning til endringer Fagledelsens engasjement Infrastruktur støtter endringer Endringer er tilpasset mål og kultur i org. Kristiansand

24 Morgendagens utfordringer

25 En mulighet før og etter hverdagsrehabilitering

26 Kan vi nå helt ut? Er dette et paradigmeskifte? Kristiansand

27 Kristiansand

28 Bruksanvisning for sjekklisten: For pasienter som skrives ut fra sykehus til hjemmet eller til midlertidig opphold i kommunal institusjon. Primærkontakt fyller ut sjekklisten og dokumenterer i journal Kommunen kan tilføye punkter til denne sjekklista dersom de ønsker det, men alle kommuner måler på punktene 1-10 på side 1. Kopi av ferdig utfylte sjekklister sendes fra primærkontakt til tilretteleggeren i kommunen for registrering i måleskjema Ved reinnleggelse innen 30 dager fyller primærkontakten ut side 2 av sjekklisten og gir kopi av denne til tilretteleggeren i kommunen. Når pasienten skrives ut igjen etter reinnleggelsen, starter man en ny sjekkliste.