Hvordan dokumenterer vi innsats og resultater i forbedringsarbeidet? Aleidis Skard Brandrud Seniorrådgiver Administrasjonen Vestre Viken HF

Transkript

1 Gjennombruddsprosjekt TIPS FS-3 Hvordan dokumenterer vi innsats og resultater i forbedringsarbeidet? Aleidis Skard Brandrud Seniorrådgiver Administrasjonen Vestre Viken HF

2 Innhold Denne versjonen av foredraget er strippet for de lysarkene som er knyttet til Gjennombruddsstudien for å unngå dobbeltpublisering, men det viktigste budskapet var at halvparten av de som brukte SPC ikke gjorde nytte av den informasjonen som ligger i SPC-diagrammene, og derfor fokuserer denne presentasjonen på den informasjonen vi kan få ut av slike diagrammer Henvisninger til relevant litteratur om statistisk prosesskontroll er nå lagt inn på de siste lysarkene. Lykke til med arbeidet frem mot FS-4 vennlig hilsen aleidis@online.no / abra@vestreviken.no

3 Hvordan dokumentere innsats og resultater av forbedringsarbeid? 1. Målinger Registrere, organisere og presentere data basert på journalnotater, observasjoner, intervjuer, opptellinger og målinger 2. Rapporter Føre logg, skrive referater og rapporter 3. Publikasjoner Davidoff & Batalden 2008, Publication guidelines: SQUIRE (Standard for Quality Improvement Excellence) Aleidis Skard Brandrud 3

4 Legeforeningens 10 gjennombruddsprosjekter 1. Keisersnitt Intensivmedisin Tvang i psykiatrien Alvorlige stemningslidelser Akutte ryggsmerter * 6. ADHD Kvalitet og effektivitet i psyk. pol Rus Sykehjemsmedisin TIPS 2010 *) En kombinasjon av audit og gjennombruddsmetodikk. Aleidis Skard Brandrud 4

5 Hva er hensikten med gjennombruddsprosjektene? 1. Forbedring (systemet) Lukke gapet mellom nåværende og beste praksis 2. Læring (individene) Spre en kultur for kontinuerlig forbedring Aleidis Skard Brandrud 5

6 Kontinuerlig forbedring oppnås ved å kombinere.. Måling (monitorering) Gjengitt på norsk med tillatelse fra Paul B. Batalden av: AS Brandrud, B Nyen, P Hjortdahl, GS Aleidis Helljesen, Skard Brandrud A Schreiner og HA Holm

7 Dette med målinger. behøver vi å gjøre det så vanskelig da??? Aleidis Skard Brandrud 7

8 Eksempel fra Ringerike Jordmødrene på Ringerike opplevde at de fleste induserte fødslene skjedde på natten. Det var ingen gunstig situasjon, verken for pasientsikkerheten eller for slitne nattevakter. I henhold til rutinen skjedde alle induksjonene om morgenen og frem til klokken 12 Spørsmålet var om de skulle begynne å indusere senere på dagen for å unngå at fødselen skulle skje om natten. Aleidis Skard Brandrud 8

9 Hva startet vi med? Vi valgte å kartlegge nå-situasjonen for å se om klinikernes magefølelse var riktig før vi begynte å endre rutinene Derfor gikk vi til journalene for å registrer tidspunktene for når på døgnet de induserte fødslene skjedde Hva fant vi? Stemte magefølelsen? Aleidis Skard Brandrud 9

10 Når føder induserte pasienter? når induksjonen skjer om morgenen før klokken 12? Natt 35 % Dag 31 % Aften 34 % Målingene OPPLØSTE problemet Aleidis Skard Brandrud 10

11 Hva slags informasjon bringer et kontrolldiagram? Kontrolldiagrammer viser variasjon over tid Aleidis Skard Brandrud 11

12 Vi ser etter spesielle variasjoner som.. Sporadisk avvik: Nivåskifter: Trender: Aleidis Skard Brandrud 12

13 Husk at kontrolldiagram bare kan forstås i en kombinasjon av statistikk og faglige tolkninger Aleidis Skard Brandrud 13

14 1. Statistisk beskrivelse Det er klokt å skille mellom statistisk beskrivelse og faglig tolkning Statistiske begreper i SPC: 1. Tilfeldige variasjoner (stabil/forutsigbar prosess) 2. Spesielle variasjoner (ustabil prosess, prosessen er ute av statistisk kontroll) 1. Sporadiske avvik 2. Nivåskifter 3. Trender Aleidis Skard Brandrud 14

15 XmR-diagram for antall utredningsdager før og etter endring BUPA SB-HF, Prosjekt gjennombrudd ADHD 2004 Utred.dager Gj.snitt X Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense Statistisk beskrivelse: 1. Baseline har bare tilfeldige variasjoner 2. Nivåskifte i ønsket retning etter endring 3....men prosessen er ustabil Sak1: Sak 2: Sak 3: Sak 4: Sak 5: Sak 6: Sak 7: Sak 8: Sak 9: Sak 10 Sak 11: Sak 12: Sak 13: Sak 14: Sak 15: Sak 16: Sak 17: Sak 18: Sak 19: Sak 20: Sak 21 Sak 22 Sak 23 Sak 24 Sak 25 Sak 26 Sak 27 Sak 28 Sak 29 Sak 30 Sak 31 Sak 32 Sak 33 Sak 34 Sak 35 Sak 36 Sak 37 Sak 38 Sak 39 Sak 40 Saksnummer før og etter endring Måeansvarlig: Andrea Melø Aleidis Skard Brandrud 15 Antall utredningsdager

16 2. Faglig tolkning 1. Stemmer dataene, er det registreringsfeil? 2. Ligger prosessen på et akseptabelt faglig nivå? 3. Er graden av variasjon tilfredsstillende? 4. Hvis det er påvist spesielle variasjoner: hva var det for noe spesielt som kan ha skjedd med prosessen i det aktuelle tidsrommet? Aleidis Skard Brandrud 16

17 XmR-diagram for antall utredningsdager før og etter endring BUPA SB-HF, Prosjekt gjennombrudd ADHD 2004 Utred.dager Gj.snitt X Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense Faglig tolkning: 1. Variasjonene før endring er for store 2. Etter endring er variasjonene mindre og nivået er redusert m. 68% 3. Men tidsserien er ikke komplett Sak1: Sak 2: Sak 3: Sak 4: Sak 5: Sak 6: Sak 7: Sak 8: Sak 9: Sak 10 Sak 11: Sak 12: Sak 13: Sak 14: Sak 15: Sak 16: Sak 17: Sak 18: Sak 19: Sak 20: Sak 21 Sak 22 Sak 23 Sak 24 Sak 25 Sak 26 Sak 27 Sak 28 Sak 29 Sak 30 Sak 31 Sak 32 Sak 33 Sak 34 Sak 35 Sak 36 Sak 37 Sak 38 Sak 39 Sak 40 Saksnummer før og etter endring Måeansvarlig: Andrea Melø Aleidis Skard Brandrud 17 Antall utredningsdager

18 XmR-diagram for antall utredningsdager før og etter endring BUPA SB-HF, Prosjekt gjennombrudd ADHD 2004 Bare sakene til de klinikerne som var enige i de nye retningslinjene var med i grafen. Dette er mao bare en UTPRØVING, som viser hvordan det går der de nye rutinene blir fulgt. Forankringen og tilpasningen av retningslinjene må fortsette. Utred.dager Gj.snitt X Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense Sak1: Sak 2: Sak 3: Sak 4: Sak 5: Sak 6: Sak 7: Sak 8: Sak 9: Sak 10 Sak 11: Sak 12: Sak 13: Sak 14: Sak 15: Sak 16: Sak 17: Sak 18: Sak 19: Sak 20: Sak 21 Sak 22 Sak 23 Sak 24 Sak 25 Sak 26 Sak 27 Sak 28 Sak 29 Sak 30 Sak 31 Sak 32 Sak 33 Sak 34 Sak 35 Sak 36 Sak 37 Sak 38 Sak 39 Sak 40 Saksnummer før og etter endring Måeansvarlig: Andrea Melø Aleidis Skard Brandrud 18 Antall utredningsdager

19 Statistisk beskrivelse I-diagram over tid til første konsultasjon, fra beslutning om inntak antall dager Tid til tildelt time Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense klienter i kronologisk rekkefølge Statistisk beskrivelse: 1. Prosessen har bare tilfeldige variasjoner (er stabil) før og etter endring. 3. Nivåskifte i ønsket retning er hittil ikke oppnådd. TIPS Asker & Bærum Aleidis Skard Brandrud 19

20 Faglig tolkning I-diagram over tid til første konsultasjon, fra beslutning om inntak antall dager Tid til tildelt time Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense klienter i kronologisk rekkefølge Faglig tolkning: 1. Baseline: Prosessens variasjoner kan reduseres og nivået kan senkes 2. Etter endring er nivået redusert TIPS med Asker 48%. & Ligner Bærumpå første del av baseline.. Aleidis Skard Brandrud 20

21 Monitorering av faglig virksomhet Endring av klinisk praksis betyr grunnleggende endringer i komplekse prosesser der alle som vil bli berørt av endringene må involveres i utviklingsarbeidet Hvordan kan vi følge med på egen praksis for å finne ut om praksis fungerer slik vi ønsker? Vi kan monitorere prosessen. Aleidis Skard Brandrud 21

22 Sjekkliste for inntaksvurdering, TIPS Asker og Bærum, Vestre Viken HF Registreringsdato: (dato for utfylt skjema) Utført Utført Ikke utført Registrert av (initialer): (den som fyller ut skjema) Ja Nei Riktig Feil Riktig Feil 1A. Dato for 1. henvendelse mottatt av TIPS-teamet: (Dag-måned-år) 1. Sjekket om pasienten får behandling annet sted i spes.helsetjen.? 1B. Får pasienten behandling annet sted i spesialisthelsetjenesten? 2. Gjennomført symptomkartlegging ved Screeningskjema? 3. Sjekket om det har vært alvorlig funksjonsfall siste året? 3B. Har det vært alvorlig funksjonsfall siste år? 4. Sjekket førstegrads slektning med psykoselidelse? Slett først alle alternativer som ikke passer. Dra det riktige svaret over til det ledige feltet ved siden av, og skriv et etttall inn i det feltet der det riktige svaret egentlig sto. Slik får du både riktig tekst og riktig registrering Dato: ja Ja nei Nei 4B. Funnet førstegrads slektning med psykoselidelse? (hvis ja, hvilken type?) Schizofreni Bipolar lidelse Annen alvorlig affektiv lidelse 5. Sjekket belastninger i familien? 5B. Dødsfall, skillsmisse, konflikter, overgrep/utilstrekkelig omsorgsituasjon? Ja Nei 6. Sjekket stress og belastninger andre steder (skole, venner, jobb)? 6B. Funnet stress og belastninger andre steder? Ja Nei 7. Sjekket rusmidler? 7B: Registrer type rusmidler: Alkohol Cannabis Piller Heroin Amfet//Kokain GHB 7C: Registrer hyppighet rus: (Bare i helgene, hverdag, daglig). Helg Hverd Dagl 7D: Registrer varighet rusmiddelmisbruk: < 3 mnd Siste år Flere år 8. Saken drøftet med teamet innen 2 arbeidsdager? (Registrer også dato) Dato: Tid til drøfting med teamet: 0 8B. Beslutning om Inntak/avslag/viderehenvisning tatt? (Registrer dato) Dato: Vurderingstid: 0 9. Tildelt behandler? (Registrer også dato) Dato: Tid til tildelt behandler: Tildelt familiekontakt? (Registrer også dato) Dato: Tid til tildelt familiekontakt: Tildelt time innen max 1 uke etter beslutning tatt? (Registrer også dato) Dato: Tid til tildelt time fra beslutn: Evaluert inntaket sammen med teamet etter 3. konsultasjoner? 12B. Hvor godt passer pasienten inn i teamets målgruppe? Godt Ganske bra Dårlig 13. Drøftet tilbakemelding til henviser med pas. innen 3 konsultasj.? 13B. Pasienten samtykket i å gi tilbakemelding til henviser? Ja Nei 14. Tilbakemelding til henviser etter 3 konsultasjoner? Aleidis Skard Brandrud Sum positive 22 skåre Sum skåre:

23 Slik ser prosessen for inntaksvurdering ut: I-diagram over sum skåre på sjekkliste for inntaksvurdering TIPS-team Asker & Bærum antall skåre Antall symptomer Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense Statistisk beskrivelse: klienter i kronologisk rekkefølge 1. Baseline har bare tilfeldige variasjoner (er stabil). 2. Nivåskifte i ønsket retning etter endring, 3...og prosessen er hittil like stabil som før. Aleidis Skard Brandrud 23

24 Faglig vurdering: I-diagram over sum skåre på sjekkliste for inntaksvurdering TIPS-team Asker & Bærum antall skåre Antall symptomer Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense Faglig vurdering: klienter i kronologisk rekkefølge 1. Baseline nivået kan forbedres, men variasjonene er akseptable 2. Prosessen er forbedret med 46%, 3...monitoreringen bør fortsette. Aleidis Skard Brandrud 24

25 Hvis baseline er vanskelig å finne, kan dere likevel monitorere P Chart: Percent patients receiving Beta Blockers withinn 24 hours of arrival per total no of heart attac patients per week 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % Percent p-bar LCLp UCLp 20 % 10 % Vi sammenligner med de krav vi stiller til praksis 0 % Sucessive weeks Aleidis Skard Brandrud 25 Percent

26 Hvis baseline er vanskelig å finne, kan dere likevel monitorere I-diagram: Indeksen "MESTRE" (og kunne påvirke situasjonen selv) Fødepasienter på Ringerike sykehus indeks-poeng Denne indeksen består av seks operasjonelle variabler (spørsmål) om områder som det er viktig for fødepasienter å mestre MESTRE Gj.snitt (mean) ØKG NKG Pasienter i kronologisk rekkefølge Aleidis Skard Brandrud 26

27 Slett først alle alternativer som ikke passer. Dra det riktige Registreringsdato: (dato for utfylt skjema) Utført Utført Ikke utført svaret over til det ledige feltet ved siden av, og skriv et etttall inn i det feltet der det riktige svaret egentlig sto. Slik får Registrert av (initialer): (den som fyller ut skjema) Ja Nei Riktig Feil Riktig Feil du både riktig tekst og riktig registrering 1A. Dato for 1. henvendelse mottatt av TIPS-teamet: (Dag-måned-år) Dato: 1. Sjekket om pasienten får behandling annet sted i spes.helsetjen.? 1B. Får pasienten behandling annet sted i spesialisthelsetjenesten? ja nei 2. Gjennomført symptomkartlegging ved Screeningskjema? 3. Sjekket om det har vært alvorlig funksjonsfall siste året? 3B. Har det vært alvorlig funksjonsfall siste år? 4. Sjekket førstegrads slektning med psykoselidelse? Ja SPC er monitorering, Nei.ikke forskning 4B. Funnet førstegrads slektning med psykoselidelse? (hvis ja, hvilken type?) 5. Sjekket belastninger i familien? 5B. Dødsfall, skillsmisse, konflikter, overgrep/utilstrekkelig omsorgsituasjon? 6. Sjekket stress og belastninger andre steder (skole, venner, jobb)? 6B. Funnet stress og belastninger andre steder? 7. Sjekket rusmidler? 7B: Registrer type rusmidler: 7C: Registrer hyppighet rus: (Bare i helgene, hverdag, daglig). 7D: Registrer varighet rusmiddelmisbruk: 8. Saken drøftet med teamet innen 2 arbeidsdager? (Registrer også dato) 8B. Beslutning om Inntak/avslag/viderehenvisning tatt? (Registrer dato) 9. Tildelt behandler? (Registrer også dato) 10. Tildelt familiekontakt? (Registrer også dato) 11. Tildelt time innen max 1 uke etter beslutning tatt? (Registrer også dato) 12. Evaluert inntaket sammen med teamet etter 3. konsultasjoner? 12B. Hvor godt passer pasienten inn i teamets målgruppe? 13. Drøftet tilbakemelding til henviser med pas. innen 3 konsultasj.? 13B. Pasienten samtykket i å gi tilbakemelding til henviser? 14. Tilbakemelding til henviser etter 3 konsultasjoner? Sum skåre: Ja Ja Nei Nei Alkohol Cannabis Piller Heroin Amfet//Kokain GHB Helg Hverd Dagl < 3 mnd Siste år Flere år Dato: Tid til drøfting med teamet: 0 Dato: Vurderingstid: 0 Dato: Tid til tildelt behandler: 0 Dato: Tid til tildelt familiekontakt: 0 Dato: Tid til tildelt time fra beslutn: 0 Godt Ganske bra Dårlig Ja Schizofreni Bipolar lidelse Annen alvorlig affektiv lidelse Nei antall skåre Sum positive skåre 0 I-diagram over sum skåre på sjekkliste for inntaksvurdering TIPS-team Asker & Bærum Antall symptomer Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense klienter i kronologisk rekkefølge Aleidis Skard Brandrud 27

28 Statistiske forutsetninger for monitorering (SPC) som er forskjellige fra forskning: Ikke bruke bakgrunnsvariabler (som kjønn, alder, etc) Bruk av bakgrunnsvariabler endrer de statistiske forutsetingene for tidsserien (den blir falsk/ubrukelig) Alle som tilhører samme prosess skal taes med i tidsserien, uansett alder, kjønn etc. Ikke blande data fra ulike prosesser i samme kontrolldiagram Ulikheter oppveier hverandre og skjuler variasjonene i aktuelle prosess (de statistiske signalene drukner i støy) det er omtrent som å lytte til flere ulike musikkstykker samtidig Alltid registrere tidsrom, og plotte dataene i riktig kronologisk rekkefølge på en findelt tidsakse Aleidis Skard Brandrud 28

29 Statistiske forutsetningene for monitorering (SPC) som er de samme som ved forskning: Samme krav til validitet og reliabilitet Utvikling av gode spørreskjema for å kartlegge pasienterfaringer tar lang tid (fra ett til to år). Lettvinte løsninger er bortkastet investering. Velg gjerne ferdig utviklede instrumenter, for eksempel PasOpp (Kunnskapssenteret) Viktig å oppdage registreringsfeil lettere å oppdage registreringsfeil ved SPC, fordi de vanligvis fremstår som spesielle variasjoner i tidsserien Nødvendig å ta i bruk statistiske analyseverktøy For utvikling av kontrolldiagrammer anbefales EpiData (fra Kunnskapssenteret) som er gratis (ref. Bjørnar Nyen) Aleidis Skard Brandrud 29

30 Målet med monitorering er ikke inspeksjon, men informasjon for å få samspillet til å fungere optimalt Aleidis Skard Brandrud 30

31 Anbefalt litteratur om SPC for nybegynnere (skrevet for og av brukere av SPC): 1. Nyen B. Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) 2.0. Kompendium/ hefte ISBN Amin Sandra G. Control Charts A guide to Health Care Applications;: Quality Management in Health Care, 2001, 9(3) Brandrud AS, de Grève L. Veiledningshefte: Erfaringer med statistisk prosesskontroll. Hvordan forstå, bruke og lage kontrolldiagrammer? 2. utgave: Ringerike sykehus abra@vestreviken.no / aleidis@online.no 4. Carey RG, Lloyd RC Measuring Quality Improvement in Healthcare. A guide to Statistical Process Control Applications. First ed. 1995: New York Quality Resources. Republished 2001 by ASQ, Quality Press.

32 Anbefalt litteratur om SPC for viderekomne (Skrevet av spesialister på matematisk statistikk og SPC) 1. Nolan TW, Provost LP. Understanding variation. Quality Progress 23 (5): May 1990 pp Wheeler DJ. Making Sense of Data, SPC for the Service Sector. Knoxville, T. N 2003: SPC Press, Knoxville, Tennessee Berwick DM. Controlling variation in health Care: A consultation from Walter Shewhart. Medical Care December 1991; 29 (12) Wheeler DJ. Understanding variation. The key to managing chaos. Knoxville, T. N 1993: SPC Press, Knoxville, Tennessee Benneyan JC. Number-between g-type statistical quality control charts for monitoring adverse events. Health Care Management Science 2001: 4: Benneyan JC, Lloyd RC, Plsek PE. Statistical process control as a tool for research and healthcare improvement. Qual. Saf. Health Care 2003;12; Shewhart WA. Economic Control of Quality of Manufactured Product. First ed. 1931: New York. D. Van Nostrand Company Inc. 250 Fourth Avenue. Republished by ASQ, Quality Press in (oppfinneren av statistisk prosesskontroll)