Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver
|
|
- Espen Arntsen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver
2 Hvorfor forbedringskunnskap? Utfordringer i helse og omsorgstjenesten er ofte komplekse og påvirkes av svært mange direkte og indirekte faktorer.
3 Forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig forbedring av helsetjenesten Lese mer om forbedringskunnskapens «historie»? Parry GJ. A Brief History of Quality Improvement. Journal of Oncology Practice May;10(3):
4 Fire dimensjoner Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet Forståelse for psykologi i endringsprosess er, team og motivasjon Forståelse for de lokale verdier og kulturer i virksomheten Forståelse for variasjon i prosesser, studer variasjon og mål framskritt
5 1. Systemforståelse
6 En feil oppstår Reason, James ( ). "Human error: models and management". British Medical Journal 320 (7237): Skade skjer
7 Et hvert system er perfekt designet til å gi det resultat det gir!
8 2. Forståelse for variasjon i prosesser Alle prosesser rundt oss varierer To ulike typer variasjon: tilfeldig og ikke-tilfeldig Minutter Per dag El-sykkel?? Per dag
9 Noe Noe veldig viktig Data Jo høyere, jo bedre Måneder Mike Davidges (2013)
10 Noe veldig viktig Jo høyere, jo bedre Måneder Mike Davidges (2013)
11 Noe veldig viktig Sjekkliste for trygg kirrugi Jo høyere, jo bedre Måneder Mike Davidges (2013)
12 Noe veldig viktig Sjekkliste for trygg kirrugi Jo høyere, jo bedre Måneder Mike Davidges (2013)
13 3. Kunnskap og læring Utvikle kompetanse i HVORDAN vi skal endre praksis ved å systematisk prøve ut tiltak/ideer Utvikle kompetanse i å teste i liten skala og gradvis øke til tiltakene er klare til å implementers Hvor raskt man lykkes med forbedringsarbeidet, handler om hvor raskt man kommer i gang med testingen!
14 4. Menneskelige aspekter ved endring Forståelse for psykologi i endringsprosesser, teamarbeid, motstand og motivasjon
15 It`s not about ideas. It`s about making ideas happen» (S. Belsky) It`s not about ideas. It`s about making ideas happen» (S. Belsky)
16 Primære drivere for forbedring Ønske om endre nåværende tilstand til det bedre Vilje Utviklet ideer om hva vi skal gjøre for at prosesser og utfall skal bedre Ideer Evne Kunnskap om teknikker og verktøy som brukes til å gjennomføre ideene Kilde: IHI.org
17 Forbedringsmodellen. 0. Er det et problem vi ønsker å gjøre noe med? Problem 1. Hva ønsker vi å oppnå? Mål 2. Hvordan vet vi at endring en forbedring? Målinger 3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Forbedringstiltak/ideer Act Study Plan Do Test av ideer i liten skala før implementering Langley ET al. (2009), The Improvement guide
18 Forbedringsarbeidet Følger prosessen med målinger Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Identifiser og prioriter tiltak Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet Forankring, hvordan motivere, planlegging for videre spredning
19 Forberedelser Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet
20 «Stopp før du starter» Undersøke og kartlegg problemet Hva er status hos oss? «Baseline» Analyse av data Spørre medarbeidere og pasienter/pårørende Brukerundersøkelser Flytskjema - analyse av prosessen
21 Sett sammen et tverrfaglig team Viktige egenskaper ved et forbedringsteam Ulik kompetanse representativt for praksisfeltet Har tillit til hverandre lære sammen være i en felles prosess bruk hverandres ressurser Ha satt av tid til å bli kjent etablere gruppen Tydelig fordeling av roller Har god, effektiv kommunikasjon Da kan vi oppnå: Felles, målbar målsetning drar i samme retning
22 3-5 personer, teamleder og måleansvarlig Tverrfaglig sammensatt Kompetanse i forbedringsarbeid Kompetanse på det kliniske område som skal forbedres NB: Avtal tid med nærmeste leder Ledere må etterspørre og tilrettelegge Benytt veiledere fra USHT
23 Et velfungerende team Kjennetegnes av: Tydelig fordeling av roller Har effektiv kommunikasjon Felles oppfatning av målet drar i samme retning Har tillit til hverandre Tid til å møtes!
24 Planlegge Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet
25 Sett et tall- og tidfestet mål «Hvor stor forbedring man skal oppnå lokalt, innen når og for hvem» SMARTE mål Spesifikke Målbare Ambisiøse Realistiske Tidfestede Engasjerende
26 Planlegg gjennomføring av målinger Når er en endring en forbedring? Resultatindikator: Beskriver kvaliteten på prosessens sluttresultat Prosessindikator: Synliggjør kvaliteten på arbeidsprosesser som skal føre frem til et ønsket sluttresultat
27 Identifiser og prioriter tiltak Ikke alle endringer fører til forbedringer, men alle forbedringer krever endring! Driverdiagram Flytskjema Idémyldring/nominell gruppeteknikk Osv. Tenk kreativt!
28 Teste og implementere Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet Act Plan Act Plan Act Plan Act Plan Stud y Do Study Do Stud y Do Stud y Do
29 Hva handler småskalatesting om? Systematisk utprøvning av en idé eller hypotese Hva: På en systematisk måte undersøke hvordan tiltakene på best kan gjennomføres hos oss. Diskutere læring fra hver test med teamet/de som blir eller er involvert
30
31
32 Eksempel: Gjennomfør sikker muntlig kommunikasjon - bruk av ISBAR som kriterier for overlevering av informasjon Teste: Ulike metoder for synliggjøring, lommekort, plakater, tavler (påminnelse) Skjemaer for skriftlig informasjon utformet med utgangspunkt i akronymet (verktøy) Måter å etterspørre. Ikke godta informasjon som ikke følger ISBAR prinsippene?
33 Summeoppgave 15 min Se gjennom driverdiagrammet for deres tiltakspakke Hvilke tiltak ytterst til høyre har dere allerede implementert/har dere systemer for?
34 Hvordan: 4 stegene i en PDSA test 4. På bakgrunn læring, beslutt neste steg 1. Planlegg (P) testen, inkludert en plan for hvordan samle data 3. Analyser dataene og trekk ut lærdom 2. Gjør det du planla (D), og samle inn data
35 PDSA-sirkel/småskalatest Idé: Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energi- og proteininnhold Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Test nummer 4 Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Testen ansees som vellykket A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Tirsdag Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Fant passende sted og fikk hengt opp tavla
36 PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Test nummer Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Arbeidshypotese: En slik tavle vil gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. energiinntak Testen ansees som vellykket A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest 4 Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Fant passende sted og fikk hengt opp tavla
37 PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Test nummer 4 Beslutt neste skritt Testen ansees som vellykket Neste steg er å forsøke dette en gang til og kanskje utvikle bildene og informasjonen, A P Planlegg testen og innsamling Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Analyser og lær Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg S D Utfør testen Trine fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Fant passende sted og fikk hengt opp tavla Det planlagte kunne gjennomføres
38 PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak PDSA-test: Testen ansees som Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller vellykket betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Testen ansees som vellykket Teste flere ganger? Andre forhold? A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant passende sted og fikk hengt opp tavla
39 Tips for småskala-testing: Gjør testen mindre en du hadde tenkt Hver idé testes med flere PDSA sirkler Test i liten skala og skaler opp 1, 3, 5, 10 Test under mange forskjellige forhold Tester som feiler = læring! Test ofte, kom raskt i gang 41
40 Ikke én, men mange tester! Starte med én før dere gradvis øker antallet til dere har funnet en robust måtes å gjennomføre ideen på Teste i liten skal Teste i en vanskelige re setting I litt større skala Teste i enda større skala «Rulle ut»
41 Tomolo A, Lawrence R, Aron D. A case study of translating the ACGME practice-based learning and improvement requirements into reality: systems quality improvement projects as the key component to a comprehemsive curriculum. Postgrad Med J 2009;85:530 7.
42 Implementer og følg opp Implementering: Å gjøre tiltakene til integrert og fast del virksomheten - «slik gjør vi det her hos oss» Planlegg hvem som vil bli involvert hvor, inkludert fordeling av ansvar Identifiser og bearbeid barrierene Definer hva som må på plass (f.eks. standardisering, målesystemer, ressurser, plan for opplæring) Følge opp at endringene varer (f.eks. et etablert måle og feedback system, fast plan for gjennomgang/audit osv.) Vedvarende forbedring på Helsebiblioteket:
43 All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer resulterer i forbedring G.Langley et al., The Improvement Guide, 1996 Kari.annette.os@helsedir.no 45
Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Hilde Skredtveit Moen Kari Annette Os
Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Hilde Skredtveit Moen Kari Annette Os Pasientsikkerhet Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ledelse av pasientsikkerhet Forbedringsarbeid
DetaljerHva: Systematisk gjennomføre en rekke PDSA-tester knyttet til de tiltak man forventer vil føre til en forbedring.
1 Hva: Systematisk gjennomføre en rekke PDSA-tester knyttet til de tiltak man forventer vil føre til en forbedring. Spre en forandring Implementere en forandring Teste ut en idé om hvordan Forhåndsdefinerte
DetaljerForbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
DetaljerForventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier
Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens
DetaljerMÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet
MÅL OG MÅLINGER Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet Wenche Charlotte Hansen AGENDA Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? 1 Hvorfor måle? FORBEDRINGSARBEID 17 år!!!!!! FORSKNING - frembringe
DetaljerPilotprosjekt forebygging og behandling av underernæring Helse Stavanger HF
Pilotprosjekt forebygging og behandling av underernæring Helse Stavanger HF Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA Seksjon for klinisk ernæring, Helse Stavanger HF Prosjektleder ernæringspilot sykehus
DetaljerForbedringsarbeid i praksis Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet
Forbedringsarbeid i praksis Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA, Leder NKSU Fagnettverk geriatri, Sogn og Fjordane 2017
DetaljerForbedringsarbeid og ernæring
Forbedringsarbeid og ernæring Kristin Skutle, Bærum kommune Hege Berntzen, USHT Akershus 9. mai 2019 Pasientsikkerhetsprogrammet «Og bedre skal det bli!» National strategi for kvalitetsforbedring i Sosial-
DetaljerForbedringsarbeid i A3-format
Forbedringsarbeid i A3-format Hege.andersen@unn.no Leder Kontinuerlig forbedring, Direktørens stab UNN HF PhD. Førsteamanuensis, Institutt for statsvitenskap, HSL-fakultetet UiT Hva kan være kilder til
DetaljerTavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift
Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift Læringsnettverk for Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke Synnøve Melseth Hvorfor forbedringskunnskap? Forbedringskunnskap
DetaljerPasientsikkerhetskonferansen 2018
Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Bli best på å bli bedre #itryggehender Velkommen Foto: Stig Marlon Weston Læringsmål: Forståelse for teorien bak forbedringskunnskapen og bruke prinsippene til å analysere
DetaljerTil deg som skal arrangere læringsnettverk
Til deg som skal arrangere læringsnettverk 2 Innhold 1. Om læringsnettverk s. 27 Beskrivelse av læringsnettverk Læringsnettverkmetoden har vært nyttig. Det har vært et bra opplegg med at vi har møttes
DetaljerForbedringsarbeid i praksis
Forbedringsarbeid i praksis Læringsnettverk sepsis 11.12.18 Åse Mette Haldorsen Forbedringsagent, kvalitetsrådgiver Sykehuset Levanger Hvordan forbedrer vi? 2 Forbedringskunnskap Implementering av ny kunnskap
DetaljerIMPLEMENTERING OG VEDVARENDE KVALITETSFORBEDRING
IMPLEMENTERING OG VEDVARENDE KVALITETSFORBEDRING A N N E LY N G R O T H P R O S J E K T L E D E R G O D E PA S I E N T F O R L Ø P I Ø S T R E - A G D E R AGENDA 1. Hva skal vi forandre? 2. Forbedringsmodellen
DetaljerIntroduksjon til forbedringsmetodikk
Introduksjon til forbedringsmetodikk - bruk av registerdata til forbedringsarbeid lokalt Linn Jeanette Waagbø, rådgiver Fagsenter for medisinske register i Helse Vest SoReg- dagen 06.04.2018 Kvalitetsforbedring
DetaljerIntroduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet
Foto: Stig Marlon Weston Introduksjon til målinger og Extranet 1 08.15-08.45 Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer fører til forbedring
DetaljerHva har vi oppnådd i dette læringsnettverket?
Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket? Forebygging og behandling av underernæring En nasjonal dugnad! 130 deltakere 10 team fra kommuner 10 team fra sykehus Tverrfaglig sammensatt (kjøkken, KEF,
DetaljerStudiehåndbok
Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene
DetaljerLærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
DetaljerHvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk?
Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Program Tidspunkt Innhold 11.30-12.00 Pålogging 12.00-12.40 Velkommen og introduksjon 12.40-12.50 PAUSE Om læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerForbedringsprosjektet på Ahus
Forbedringsprosjektet på Ahus Hensikt med opplæringstiltak i kvalitetsforbedring Skape fokus på kontinuerlig forbedring Bidra til at vi skaper verdi for pasienter og ansatte Styrke ansattes kompetanse
DetaljerLæringsnettverk Fall, Haugesund 25/ v/ Mette Fredheim Teamsammensetning
Læringsnettverk Fall, Haugesund 25/10-2012 v/ Mette Fredheim Teamsammensetning Team og teamsammensetning hva kjennetegner et velfungerende team Grupper og team Enkle arbeidsoppgaver løses av enkeltmennesker
DetaljerHvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk?
Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Program Tidspunkt Innhold 11.30-12.00 Pålogging 12.00 Velkommen og introduksjon Om læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet PAUSE Forberedelser
DetaljerGod kompetanse god kvalitet
God kompetanse god kvalitet Læringsnettverket i lindrende behandling Kari Os, FoU leder, USHT Akershus Kvalitet Kvalitet er i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav. Den nasjonale
DetaljerKrasjkurs i forbedringskunnskap
Krasjkurs i forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig
DetaljerVelkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester
Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for
DetaljerMenneskelige reaksjoner på endring. Læringsnettverk sepsis, 4 april 2019
Menneskelige reaksjoner på endring Læringsnettverk sepsis, 4 april 2019 Forståelse for psykologi i endringsprosesser «The human side of change» «Knowledge of the human side of change helps us understand
DetaljerImplementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst
Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Helsetjenesten i endring Hjem / sykehjem fastlege/ diagnostikk henvisning Utredning Behandling Rehab. Kontroll KHT og
DetaljerMal for læringsnettverk. Ledelse av pasient- og brukersikkerhet
Mal for læringsnettverk Ledelse av pasient- og brukersikkerhet Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk handler om at dere aktivt skal bidra til å redusere pasient- og
DetaljerKompendium for læringsnettverk. Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger
Kompendium for læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til
DetaljerKompendium for læringsnettverk. Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
Kompendium for læringsnettverk Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk handler om å bidra til å redusere pasientskader og lære
DetaljerTeorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten
Forbedringsguiden Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten INNHOLD Teorier og tips til forbedringsarbeid Forbedringskunnskap 4 Forbedringsmodellen 13 Statistisk prosesskontroll
DetaljerKompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part
Kompendium for læringsnettverk Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å
DetaljerP14b Forbedringsverksted
P14b Forbedringsverksted Fra prosjekt til implementering #itryggehender Resultater Utfordringen er ikke å komme i gang, men å fortsette etter at den første entusiasmen har fortatt seg John Øvretveit Prosjektfasen
DetaljerStudiehåndbok
Studiehåndbok 2019-2020 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 3 Utdanningens oppbygging Side 4 Gangen i forbedringsarbeid Side
DetaljerTeori - forbedringskunnskap som metode. A. Schreiner, Ullevål universitetssykehus
Teori - forbedringskunnskap som metode 22 Hemmelighetene er 9 spørsmål et hjul tro og håp! 23 De tre første spørsmålene: Hvorfor skaper vi det vi skaper? (Why do we make what we make?) (Formålet) Hvordan
DetaljerKrasjkurs i forbedringskunnskap «bete for bete»
Krasjkurs i forbedringskunnskap «bete for bete» Paul Batalden Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Hippokrates 400 f.kr Hippokrates 400 f.kr. Kvalitetsforbedring Det
DetaljerErfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet
Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013
DetaljerVelkommen til læringsnettverk. Grunnleggende kompetanse i lindrende behandling
Velkommen til læringsnettverk Grunnleggende kompetanse i lindrende behandling Samfunnsoppdrag Delmål Utvikling i samarbeid med pasienter, brukere og pårørende Faglig omstilling i tjenestene Den nye hjemmebaserte
DetaljerKompendium for læringsnettverk. Forebygging og behandling av underernæring
Kompendium for læringsnettverk Forebygging og behandling av underernæring Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til
DetaljerHvorfor er det viktig å måle?
Hvorfor er det viktig å måle? Innlegg på TOFT LN2 i Vestfold v/maren Schreiner, seniorrådgiver i avdeling for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Helsedirektoratet Forbedringskunnskap Forstå systemet
Detaljermotstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus
motstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus kao@lorenskog.kommune.no Forbedringsmodellen Gjentatte tester av de identifiserte tiltakene
DetaljerWenche Charlo?e Hansen
Systema(sk kvalitets- og forbedringsarbeid som gjennombrudds metode Redusere gapet mellom dagens praksis og oppdatert kunnskap Skape miljø for utvikling, læring og endring Skape varige forbedringer Spre
DetaljerLæringsnettverk legemiddelgjennomgang
Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk Prosjektperioden for Fall Veiledning Veiledning 24.-25. okt LS-1 23.Januar 2013 12.12 16.01 10.04 LS-2 15.04 24.April 2013 LS-3 Forbedringsprosjekt
DetaljerSmå grep- økt matglede!
#itryggehender Små grep- økt matglede! Ernæring i et pasientsikkerhetsperspektiv Forebygging og behandling av underernæring Pasientsikkerhetskonferansen 2017 Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA
DetaljerVelkommen til. Læringsnettverk for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost
Velkommen til Læringsnettverk for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Lillestrøm 11.-12. desember Gro Sævil Haldorsen og Anne Kristin Ihle Melby DAG 1 Tema Innleder 09.00 10.00 Registrering
DetaljerLæringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld
Læringsnettverk Ledelse, Østfold 28.1.2016 Ida Waal Rømuld 1 Agenda 1. Om programmet 2. Forbedringsledelse 2 I trygge hender 24/7 25 % reduksjon i pasientskader innen 2018 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerMotstand og motivasjon. Kari Annette Os Seniorrådgiver
Motstand og motivasjon Kari Annette Os Seniorrådgiver Velferdsteknologiens ABC Målet med opplæringspakken Gi ansatte en forståelse av hvilke muligheter bruk av velferdsteknologi gir, og hvilke endringer
DetaljerHVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes
HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerSamling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet
Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 25.01.18 Frem til lunsj kl 11.15 PROGRAM Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenesten v/rudi Kirkhaug, professor dr philos, Institutt
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul USHT, 23.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet oppdrag fra Helse-
DetaljerVeien til en pasient- og brukersikker kommune
Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker
Detaljer«Snakk om forbedring!»
«Snakk om forbedring!» «Snakk om forbedring!» er et verktøy som gir ledere og medarbeidere et felles bilde av status på ti områder som samlet påvirker pasientsikkerheten. Målet er å skape en god dialog
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere
Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Agenda Pasientsikkerhet Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerPasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet
Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Ledelsen
DetaljerPresentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket
Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Programmets 3 hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
DetaljerHVA, HVORFOR OG HVORDAN. Stig Harthug
IMPLEMENTERINGSFORSKNING HVA, HVORFOR OG HVORDAN Stig Harthug 15.11.2017 I GODT SELSKAP HOD Finansierer 3/4 av forskning innen helse i Norge Fra 2016 skal alle forskningsprosjekt i ha en plan for implementering
DetaljerFra prosjekt til implementering hvordan lykkes?
Na Fra prosjekt til implementering hvordan lykkes? 1 Resultater Utfordringen er ikke å komme i gang, men å fortsette etter at den første entusiasmen har fortatt seg John Øvretveit rosjektfasen Tid Gangen
DetaljerHVORDAN KAN VI KLARE Å IMPLEMENTERE FORBEDRINGER? Anne Mette Koch
HVORDAN KAN VI KLARE Å IMPLEMENTERE FORBEDRINGER? Anne Mette Koch 08.06.17 Implementering handler om å omsette kunnskap fra forskning til praksis. Flottorp et al. Implementeringsforskning: vitenskap for
DetaljerEndringsreaksjoner i implementeringsarbeid. Kari Annette Os Seniorrådgiver Avdeling kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet
Endringsreaksjoner i implementeringsarbeid Kari Annette Os Seniorrådgiver Avdeling kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Ill:colourbox It`s not about ideas. It`s about making ideas happen» (S. Belsky)
DetaljerEU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt]
EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt] [forbedringsagent navn/e-post/tel.nr] [tittel på din organisasjon] [navn på prosjektsponsor den som er problemeier ] [måned for rapportinnlevering]
DetaljerGode pasientforløp. Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på?
1 Gode pasientforløp Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på? 06.09.2019 Måling for ulike formål Overvåkning av arbeidsprosessen Måling i forbedringsarbeid
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift 1. januar 2017
DetaljerNanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig
Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem
DetaljerImplementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland
Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,
DetaljerOm forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm
Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker
DetaljerKvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver
Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy Marie Brudvik, seniorrådgiver Hva er Kunnskapssenteret Hva er bakgrunnen for Seksjon for kvalitetsforbedring og hvordan jobber vi? Modell for
DetaljerHvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm
Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.
DetaljerVelkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017
Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Utvikling gjennom kunnskap! Samfunnsoppdrag 2017 2020 - styrke kvaliteten
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger
Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har
DetaljerKvalitetsforbedring for sosiale tjenester Bærum kommune 12. juni Kunnskapsesenterets Kvalitetsforbedringnye. hvorfor og hvordan
Kvalitetsforbedring for sosiale tjenester Bærum kommune 12. juni 2009 Kunnskapsesenterets Kvalitetsforbedringnye PPT-mal hvorfor og hvordan Veien til framtiden? Source: Gareth Morgan PDCA, kontinuerlig
DetaljerSamhandling for betre pasienttryggleik
Samhandling for betre pasienttryggleik Samarbeidspartar Helse Førde Utviklingssenteret for sjukeheimar og heimetenester i Sogn og Fjordane (USHT) Høgskulen i Sogn og Fjordane Fylkesmann Samhandling for
DetaljerTiltakspakke fall. Institusjon og hjemmetjenester
Tiltakspakke fall Institusjon og hjemmetjenester Definisjoner Fall Definisjonen bygger på verdens helseorganisasjon sin definisjon: «En utilsiktet hendelse som medfører at en person havner på bakken, gulvet
DetaljerVedvarende forbedringer og spredning
Hvordan skape forbedringer som vedvarer Vedvarende forbedringer og spredning Læringsnettverk 3 Forebygging av fall og fallskader Mette Fredheim Er det slik? Noen frustrasjoner ved forbedringsprosjekter
DetaljerFMEA. Hvorfor bruke FMEA?
FMEA Hvorfor bruke FMEA? For å jobbe med systematisk forbedring For å knytte forbedringsarbeidet til risiko og feilmuligheter For produkt For tjenester For prosesser For å identifisere og redusere feilmuligheter
DetaljerErfaringer fra Nittedal kommune Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
Foto: Alan Billyeald Erfaringer fra Nittedal kommune Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Heidi Bjørnson, sykepleier Enhet for institusjon Linda Svendsen, fagsjef Enhet for institusjon Vi vil si noe
DetaljerVedvarende forbedringer og spredning
Hvordan skape forbedringer som vedvarer Vedvarende forbedringer og spredning Læringsnettverk 3 10. oktober 2013 Mette Fredheim Er det slik? Noen frustrasjoner ved forbedringsprosjekter generelt Små isolerte
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerForskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010
Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:
Detaljermotstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus
motstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus kao@lorenskog.kommune.no Forbedringsmodellen 3 Arbeidet har ført til vedvarende forbedring
DetaljerErfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene
1 Tid: 08.30 08.45 Velkommen Hanne Husom Haukland, regional programleder Helse Nord RHF Anne Kristin Ihle Melby, prosjektleder/seniorrådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet 08.45 09.30 Småskalatesting og
DetaljerErnæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet
Ernæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Fagdager i Kreftklinikken OUS 2018 Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA Leder Nasjonal kompetansetjeneste
DetaljerHvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017
Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Målinger Definere hva som skal måles Definer hvordan måle resultat og tiltak/ prosesser Lage plan
DetaljerKunnskapssenteret. Verktøy for vedvarende forbedring
Kunnskapssenteret Verktøy for vedvarende forbedring Modell for vedvarende forbedring er utviklet av National Health Service (NHS). De har identifisert ti faktorer som er ekstra viktige for at man skal
DetaljerTid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig
1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon
DetaljerGode overganger mellom sykehus og kommunene
Gode overganger mellom sykehus og kommunene..så langt og veien videre. Erfaringskonferanse 9. januar 2019 Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Else Ørstavik Hollund Fagsjef
DetaljerErfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene
1 Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene Dele erfaringer med utgangspunkt i statusrapport. Beskriv suksessfaktorer og utfordringer underveis, og hvordan målingene brukes
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Sundvollen 27.02.19 Julie Wendelbo SFF/ USHT Hvilken faktor Er viktigst??? Maher, Gustafson og Evans, 2004 og 2007 National Health
DetaljerRIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?
RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp
DetaljerHjemme bra, med kommunale helse og omsorgstjenester har vi det best!
Pasient- og bruker sikkerhet Respekt Trivsel Medisinsk pleie Sosialt samvær Rask behandling Tid Inkludering Hjemme bra, med kommunale helse og omsorgstjenester har vi det best! Vi skal gi våre kunder en
DetaljerMåling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?
Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og
DetaljerKvalitetsforbedring. for å styrke pårørendes tilfredshet. Trulte Konsmo, seniorrådgiver, Seksjon for kvalitetsutvikling
Kvalitetsforbedring for å styrke pårørendes tilfredshet Trulte Konsmo, seniorrådgiver, Seksjon for kvalitetsutvikling Et hvertsystem erperfektdesignetfor å fåde resultatenedetfår. Donald M Berwick Komplekse
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul Ernæringsseminar SUS, 02.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerHvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14
Na Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14 Agenda Undervisning og gruppearbeid, med fiktiv kasuistikk og relatert til egen virksomhet. Effektiv implementering av tiltakspakken
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerPasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade
Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget
Detaljer