Tavlemøte Pasientsikkerhetsmøte Pasientsikkerhetstavle

Transkript

1 Kristian Devold Enhetsleder Helsehuset Indre Østfold Ledelse av pasientsikkerhet Tavlemøte Pasientsikkerhetsmøte Pasientsikkerhetstavle 1

2 Åpenhet om kvalitet Brukerutvalget for Helse Sør-Øst RHF vedtok i sitt møte den en uttalelse som er innarbeidet i Regional strategi for Kvalitet- og pasientsikkerhet Strategien ble vedtatt av styret i Helse Sør-Øst RHF 19. desember 2013 Det må være stor åpenhet om kvalitet i helsetjenesten. Informasjon om kvalitet må være lett tilgjengelig. Behandlingssted må kunne velges på grunnlag av kvalitet både i form av brukererfaringer og medisinske indikatorer. Når feil skjer, må hendelsen frem i lyset, skaden må begrenses og det må være åpen kommunikasjon om hva som er skjedd og videre oppfølging. Dessuten må hendelsen danne grunnlag for læring og bedring av systemer. Kilde: 2

3 Inspirasjon: Tavlemøte Sykehuset i Vestfold 3

4 4 Gjengen bak prosjektet på Diakonhjemmet

5 Hva er tavlemøte? Identifisering og reduksjon av risikoområder innen pasientsikkerhet Tavlemøtet stimulerer til teamarbeid ved at man sammen vurdere pasienten, og blir enige om nødvendige tiltak. Møtet gjør også at ansatte blir ekstra oppmerksomme på rutiner, tiltak og utsatte pasienter. 5

6 Startet enkelt, all info på en side til ansatte Beskrivelse av tavlemøte Hensikt: Tavlemøte er et anerkjent verktøy for å vurdere pasienters risiko for skade. Tavlemøtet stimulerer til teamarbeid ved at man sammen vurderer pasienten, og blir enige om nødvendige tiltak. Møtet gjør også at ansatte blir ekstra oppmerksomme på rutiner, tiltak og utsatte pasienter. Identifisering og reduksjon av risikoområder inne pasientsikkerhet Aktuelle områder kan legges til eller byttes ut etter hva som er mest aktuelt Hvordan skal det gjennomføres? På 11 møtet En tavle med romnummer og kolonner for de aktuelle risikoområdene En fra ledelsen leder gjennomgangen, stiller spørsmål ut i fra tabellen under. Max 15 minutter totalt Starter opp mandag 27. januar med følgende områder: Trykksår, UVI, Ernæring, ERAS. Risikoområde Trykksår UVI Ernæring ERAS Spørsmål Screening gjennomført? Trykksårrisiko? Tiltak iverksatt? Har pasienten UVI? Har pasienten KAD? Indikasjon for KAD? Hvor lenge har KAD ligget, bytte? Vekttap? Spiser pasienten til strekkelig på egenhånd? Anamnese? ERAS- pasient? Blir rutinene fulgt? Også aktuelt spørsmål: Har det oppstått hendelser med denne pasienten som skal rapporteres i synergi? 6 Oransje magnet settes i aktuell kolonne hvis pasient er i risikosonen for, eller har, trykksår, UVI, ernæringssvikt ERAS: Grønn magnet markerer ERAS pasient. Rød magnet markerer ERAS- pasient, men at rutiner ikke følges.

7 Hensikt For pasienter: ² Tiltak til risikoområder blir fortere satt i gang, og blir daglig evaluert For ledere: ² Oversikt over definerte risikoområder Hvor mange, hvor ofte, hva mangler? ² Et verktøy for innføring av nye områder Slippe å lage nye verktøy for hvert fokusområde ² Bygge kultur for åpenhet og diskusjon om risikoområder For leger og pleiepersonell ² Tydelig fokus på de aktuelle områdene ² Gir rom for diskusjon ² Motivasjon gjennom målinger

8 Målinger tavlemøte 4 sør Resultatmål Antall dager siden nyoppståtte trykksår/uvi Antall nyoppståtte trykksår/uvi totalt Prosessmål Antall tavlemøter

9 Tiltak Pilotprosjekt på 4 Sør: ² Gjennomføres på 11 møtet ² Tavle med romnr. og kolonner for de aktuelle risikoområdene ² En fra ledelsen leder gjennomgangen ² 1 minutt per pasient, max 15 minutter totalt Startet opp i januar med følgende områder: ² Trykksår ² UVI ² Ernæring ² ERAS 9

10 Tavlemøte på Diakonhjemmet, 4 Sør Oransje magnet hvis pasient er i risiko for trykksår, Rød magnet hvis pasient er i risiko for UVI Grønn magnet hvis pasient er i risiko for ernæringssvikt Svart magnet hvis ERAS-pasient 10

11 Hvordan gikk vi frem på 4 Sør Ulike versjoner å gjennomføre tavlemøtet er testet etter PUKK (PDSA)- sirkelen vår 2014 Aktuell metode: Småskalatesting

12 12 Tavle ved oppstart 27/1-14

13 Eksempel på PDSA Flytte på tavlen, slik at denne står ved siden av eksisterende pasienttavle gjør det enklere med dag til dag oppfølging

14 Tavle 4/2-14

15 Eksempel på PDSA Teste med skriftlige indikasjoner i tillegg til magneter

16 Tavle 14/2-14, med indikasjoner

17 Tavle 24.mars (slik den er i dag)

18 TAVLEMARKERINGER TRYKKSÅR UVI ERNÆRING ERAS Risiko: oransje magnet Risiko: Rød magnet Risiko: Grønn magnet ERAS: Grønn magnet Oppstått trykksår: Sort magnet Har urinkateter: Sort magnet Har UVI: Skriv UVI Skriv ved: Kabiven Sondeernæring RISIKO TRYKKSÅR UVI ERNÆRING Screening 1-2-3: 1. Har pas. trykksår ved 2. Har pasienten behov for hjelp til å endre stilling i seng eller stol? 3. Vurderer du det som sannsynlig at pasienten kan få trykksår under innleggelsen? Elektive à risiko frem til screenet Innlagt KAD Har hatt KAD Resturin Residiverende UVI Inkontinens Vekttap Ventrikkelretensjon Kvalme Overvekt og undervekt

19 TILTAK (hovedlinjer) TRYKKSÅR UVI ERNÆRING ERAS Behandlingsplan Kontrollere hud Avlasting Madrass og utstyr Mobilisering Ernæring Smøre hud Brosjyre og info Behandling: Avlasting Foto Film (grad 1) Mepilex Duoderm (IKKE på sacrum) Sårprosedyre (Behandlingsplan) Seponere KAD Skifte KAD Stelle KAD Væskeinntak Hygiene Brosjyre og info Urinprøve Behandling: Antibiotika Anamnese Vekt Kostregistrering Ernæringsfysiolog Ønskekost/ET Behandling: Tilskudd og shot Næringsdrikk Sondeernæring IV-ernæring ERASringetime

20 Resultater Tre trykksår oppstått, men alle grad 1 og forsvunnet etter tiltak To UVI oppstått, begge fått antibiotika tidlig Tavlemøte gjennomført 55 av 92 dager (60%)

21 Refleksjoner Tavlemøter er implementert som rutine Tavlemøte gir en systematisk gjennomgang og økt bevissthet om risiko og tiltak Gode diskusjoner daglig om pasientsikkerhet Tidlig involvering av ansatte ga eierskap til tavlemøter Utfordrende å finne tidspunkt som passer for legene

22 Utfordringer Bytte av fagsykepleier i årsskifte 2013/14 ² Forsinket oppstart Valg av tidspunkt for møtet (kl. 11) ² Bra: Allerede eksisterende møtepunkt og fora for gjennomgang av pasienter (utskrivelser o.l), lite endring for pleiepersonellet. ² Ikke bra: Legene ikke med på dette møtet i utgangspunktet

23 Veien videre Ukentlig forbedringsmøte/kvalitetsmøte: Gjennomgang av ukens resultater og forslag til endringer på tiltak o.l Flere områder: Uønskede hendelser, POSI og legemiddelsamstemming Kvalitetstavlemøte på SiV All info åpent for pasienter og pårørende

24 Veien videre. Hvordan involvere legene? Målinger inn i DIA-LiS Elektroniske løsninger?

25 Hva har jeg lært? ² Forbedringsarbeid skjer ikke bak en kontorpult, det foregår på gulvet. ² Lag minst mulig nye skjemaer/verktøy ² Ikke bare snakke om risiko, men også knytte tiltak til det. ² La de ansatte være delaktige i prosessen ² Søk nytte i målinger, ikke perfeksjon (spør deg selv, hvorfor måler vi dette?) 25

26 Litt fra evalueringen Kirurgisk avdeling ved Diakonhjemmet er en av de som bruker tavlmøter aktivt i forbedringsarbeidet. På møtet diskuterer de alle innlagte pasienter og vurderer risikoområder for den enkelte. - Hvis det for eksempel har oppstått et trykksår diskuterer vi hvorfor det har oppstått, og hva som eventuelt kunne vært gjort annerledes Alle pleiere på vakt deltar i det daglige møtet, som tar fra to til tjue minutter. - Alle ansatte kan i prinsippet lede møtet, men leder valgte å gjøre det selv for tydeliggjøre at dette er viktig også fra ledelsens side 26

27 Litt mer fra evalueringen Tavlemøter er en kostnadseffektiv og oversiktlig måte å jobbe med forbedringsarbeid på. Tavlemøter krever lite ressurser å innføre. De eneste innkjøpene er en tavle og magneter i ulike farger, hvis man ikke alt har dette fra før. Gjennom tavlemøtene har vi fått en mye mer systematisk oppfølging og gjennomgang av pasientene. For enheten har tavlen blitt et dynamisk verktøy hvor de lett kan inkludere nye områder, eller bytte ut områder, avhengig av hvilken risiko man vil følge spesielt med på. Det gjør det også lettere å kunne gjennomføre daglige målinger på områdene. Tavlen er også svært synlig og gir alle pleiere en visuell og kjapp oversikt over pasientens risikoområder. 27

28 28

29 Visjon Pasientsikker sengepost Delmål Reduksjon av risiko Registrering av uønskede hendelser og avvik Behandlingslinjer på relevante pasientgrupper Systematisk oversikt/ målinger Oppdatert EK og VBP Relevant og god opplæring av ansatte Tiltak Tavlemøte Implementere kampanjeområder Synergimeldinger gås igjennom på fagdager Pasientsikkerhetsundersøkelsen Årsakanalyser på utvalgte reinnleggelser KUP ERAS GTT Prevalens Noise Revisjon av opplæringsprogram årlig Fagdager hver 9. uke Resultater Som prosjekt i kampanjeområde: Ledelse av Pasientsikkerhet. Testes ut Februar 2014 Trykksår Implementert i 2013, flere på tavlemøte Opprettet høst Skape kultur for åpenhet og tillitt til å vedkjenne egne og andres feil ERAS Galle/Brokk Flere??? Prioritere Revisjon av ERAS Resultat 2014:???? Oppstart 2014 Hvor mange er gjort per år?? Grovsorteres av Mette KUP: se egen måling, (avsluttet 2013) ERAS: Oppstart jan 2014 GTT: Prevalens: siste måling?? Noise: siste måling?? Rutiner for dette?? Etterspørre? Fagforum? Innført 2013 Gjennomført hele 2013.

30 Manual på pasientsikkerhetsprogrammet.no for utvikling av tavlemøter %C3%B8y/Artikler/_attachment/3357?_ts=150610f7a3f 30

31 31 Hvor gode bør vi være på pasientsikkerhet?

32 32