Bacheloroppgave i sykepleie, 3. år, 7BSP32. Kull 2011

Transkript

1 Program for sykepleierutdanning Bacheloroppgave i sykepleie, 3. år, 7BSP32 Kull 2011 Eksamensdato: Innlevering Tittel: Etterlevelse av Sjekklisten for Trygg Kirurgi i Fremtidens Operasjonsrom og faktorer som påvirker etterlevelsen Title: Compliance of a Safe Surgery Checklist in the Operating Room of the Future and factors that affect compliance of the checklist Kandidatnummer: 1106 Antall ord: 8401

2 Sammendrag Tittel: Etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi i Fremtidens Operasjonsrom og faktorer som påvirker etterlevelsen. Formål med oppgaven: Å måle etterlevelse av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi i Fremtidens Operasjonsrom ved St. Olavs Hospital og diskutere faktorer som påvirker etterlevelse av sjekklisten. Problemstilling: Hvordan er etterlevelsen av sjekklisten for trygg kirurgi i Fremtidens Operasjonsrom, og hvilke faktorer påvirker etterlevelse av sjekklisten? Metode: Oppgaven tar utgangspunkt i en kvantitativ metode hvor etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi er målt ved osbervasjonsstudie og spørreskjema. Dette er kombinert med en litteraturstudie hvor relevant faglitteratur og forskning er benyttet. Resultat: Total etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi ved Fremtidens Operasjonsrom er 63,19 prosent. Flere faktorer spiller inn på etterlevelsen, herunder grundig opplæring i sjekklistens mål og funksjon, god forankring fra øverste nivå i avdelingen samt lokal, team-basert tilpasning av sjekklisten blant de ansatte.

3 Summary Title: Compliance of a Safe Surgery Checklist in the Operating Room of the Future and factors that affect compliance of the checklist. Purpose: To measure compliance of the WHO Safe Surgery Checklist in the Operating Room of the Future at St. Olavs Hospital, and discuss elements that affect compliance of the checklist. Problem: What is the compliance of the Safe Surgery Checklist in the Operating Room of the Future, and what elements affect compliance? Method: This thesis is based on a quantitative method where compliance of the Safe Surgery Checklist is measured through an observational study and a questionnaire. This is combined with a literature review in which relevant literature and papers are used. Result: Total compliance of the WHO Safe Surgery Checklist in the Operating Room of the Future is measured to be per cent. Several factors affect the rate of compliance, including thorough education on the Checklists goal and function, a careful top-down-implementation and a team-based adaption of the checklist among employees.

4 Man is fallible, but maybe men are less so. - Atul Gawande

5 Innholdsfortegnelse 1.0 Innledning Begrunnelse for valg av tema Avgrensning av problemstillingen Fremtidens Operasjonsrom Utdyping av begreper i problemstillingen Sykepleie Kirurgi Etterlevelse Oppgavens Disposisjon Metode Litteraturstudie Litteratursøk og valg av litteratur Kritikk av litteratur Metodekritikk Observasjonsstudie Gjennomføring av observasjonen Svakheter ved observasjonsstudier som metode Spørreskjema Svakheter ved spørreskjema som metode Etiske overveielser Teori Sjekklister som kvalitetssikringsverktøy Sjekklisten for Trygg kirurgi Utveksling av kritisk informasjon Hierarkiske utfordringer Sykepleiefaglig perspektiv Sykepleieteoretisk perspektiv Empiri Sjekklisten for trygg kirurgi Forberedelse Time-out

6 4.1.3 Avslutning Samlet etterlevelse Spørresjema Artikkelmatrise Artikkelsammendrag Drøfting Etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi Forberedelse Time-out Avslutning Årsaker til variasjon Kommunikasjon Holdninger Implementering og opplæring Tilpassede sjekklister Oppsummering Konklusjon Litteraturliste Vedlegg I Kjøreregler for prosjekt ved FOR... I Vedlegg II - Forskningsprotokoll... II Vedlegg III - Spørreskjema... VI Vedlegg IV Informasjon til spørreskjema... VIII Vedlegg V Sjekklisten for Trygg Kirurgi... IX Vedlegg VI - Spørsmål til avdelingsledere... X 6

7 1.0 Innledning Den 30. oktober 1935 tok et Boeing 299, populært omtalt som the flying fortress av fra Wright Air Field i Dayton, Ohio med fem personer om bord. Det amerikanske luftforsvaret planla å kjøpe inn 65 modeller av denne flytypen til sin flåte og oppvisningen denne dagen var ment som en ren formalitet før kontrakten ble signert. Like etter take-off mister flyet oppdriften, tipper over på siden og styrter. To av passasjerene, inkludert piloten dør i ulykken. Havarikommisjonens rapport konkluderer med at styrten skyltes en pilotfeil og at flytypen var for komplisert til å håndteres av kun en pilot (Gawande 2009). Ulykken resulterte i at det amerikanske forsvaret droppet kjøpet og at Boeing nesten gikk konkurs. Likevel ble noen maskiner beholdt som testfly og en komité satt ned for å finne en løsning på problemet. I stedet for å utvide pilotenes treningstid, valgte komiteen å utforme en sjekkliste for flyets piloter. Målet ble å gjøre sjekklisten så kort og lettfattelig som mulig, men samtidig inkludere alle nødvendige trinn i flyveprosessen, alt fra å koble ut bremsene til å lukke dører. Resultatet ble at Boeing 299 fløy nesten 3 millioner kilometer uten en eneste ulykke, og skulle være med på å avgjøre andre verdenskrig for USA (Gawande 2009). I det 21 århundre er vi omgitt av teknologi som bare for noen årtier siden var utenkelig. Kanskje mer enn noe annet gjelder dette for utredning, diagnostiserig og behandling av syke mennesker, herunder også i operasjonsstuen. På mange måter kan en trekke paraleller til ulykken i 1935 og si at mange moderne profesjoner har blitt for mye fly for en pilot å håndtere. Ulykken med Boeing 299 skulle vise seg å revolusjonere måten vi tenker på innen komplekse prosedyrer, i medisinen, så vel som på byggeplasser og storkjøkken. Den la grunnlaget for en enkel, men essensiell papirlapp som etter alt å dømme har reddet, og kommer til å redde tusenvis av menneskeliv: «Sjekklisten for trygg kirurgi». 1.1 Begrunnelse for valg av tema Til den avsluttende bacheloroppgaven, hadde mitt kull ved sykepleierstudiet mulighet til å delta i forskningsprosjekter i regi av ansatte ved Avdeling for Sykepleie og St. Olavs Hospital hvor også Fremtidens Operasjonsrom var involvert. De hadde et ønske om å få med bachelorstudenter på flere mindre studier, blant annet vedrørende bruken av sjekklister for trygg kirurgi ved St. Olavs Hospital. Tilsvarende studie ble også utført i 2013, også da av bachelorstudenter ved HiST. Studentene fokuserte da på etterlevelse av sjekklisten i FOR-stuer og fant store forskjeller mellom de ulike stuene i graden av etterlevelse (St. Olavs Hospital 2013). St. Olavs Hospital og FOR har 7

8 derfor etterspurt en tilsvarende studie i år for å se om dette har vedvart eller bedret seg siden forrige studie. I veileder til sjekklisten for trygg kirurgi fastslås det at det enkelte foretak oppfordres til å kontrollere systematisk om sjekklisten blir brukt som den skal eller ikke (Kunnskapssenteret 2010). Denne studien kan også sees på som et ledd i denne prosessen. Mine erfaringer fra det kirurgiske feltet, begrenser seg til min kirurgiske praksis i andre studieår, samt noen ekstravakter ved samme avdeling i ettertid. Jeg observerte i denne perioden flere kirurgiske inngrep med stor variasjon i anestesi, personale, utstyr og varighet, samt bruken av sjekklister. Da jeg senere leste boken The Checklist Manifesto av Atul Gawande (2009), forøvrig en av initiativtakerne til sjekklisten, gikk det opp for meg hvor essensiell denne typen sjekklister er i rutineoperasjoner, så vel som kritiske og kaotiske situasjoner. Det falt derfor naturlig å velge dette som tema for bacheloroppgaven da jeg nå fikk muligheten. 1.2 Avgrensning av problemstillingen Temaet trygg kirurgi er et stort og omfattende felt. Totalt fem studenter fra sykepleierstudiet deltar i prosjektet trygg kirurgi, men det er naturlig å anta at problemstillingene likevel vil bli forskjellige og vinklingene ulike. Under litteratursøk kom det frem en rekke faktorer som kan tenkes å påvirke etterlevelsen av kirurgiske sjekklister. Jeg vil derfor fokusere delvis på etterlevelse av sjekklisten i en operasjonsavdeling, og delvis på hvilke faktorer som kan påvirke etterlevelsen i positiv eller negativ grad. Min problemstilling lyder som følger: «Hvordan er etterlevelsen av sjekklisten for trygg kirurgi i Fremtidens Operasjonsrom, og hvilke faktorer påvirker etterlevelse av sjekklisten?» 1.3 Fremtidens Operasjonsrom Fremtidens Operasjonsrom eller FOR er et samarbeidsprosjekt mellom St. Olavs Hospital HF, Universitetssykehuset i Trondheim, Norges Teknisk- Naturvitenskapelige Universitet, Høgskolen i Sør-Trøndelag, SINTEF m.fl. ment å fungere som en arena for forskning og utvikling av ny medisinsk teknologi. Prosjektets overordnede mål er å oppnå økt pasientsikkerhet og mer effektiv pasientbehandling. Seks spesialbygde operasjonsstuer (FORstuer) ved St. Olavs Hospital brukes som laboratorier for utprøving og implementering av ny medisinsk teknologi og prosedyrer (St. Olavs Hospital 2009). Denne studien er godkjent av fagrådet ved Fremtidens Operasjonsrom. Se vedlegg I for kjøreregler for prosjekt ved FOR og vedlegg II for forskningsprotokoll. 8

9 1.4 Utdyping av begreper i problemstillingen Jeg vil i det følgende gjøre rede for sentrale begreper i oppgavens problemstilling Sykepleie Dorothea Orem definerer sykepleie som en prosess der utøveren av sykepleie gir spesialisert assistanse til personer med funksjonstap som gjør at de ikke selv er i stand til å yte egenomsorg (Cavanagh 1999). Det er Orems definisjon jeg vil ta utgangspunkt i underveis i denne teksten Kirurgi Store medisinske leksikon definerer kirurgi som «den delen av medisinen hvor legen foretar operasjoner for å oppnå eller fremskynde helbredelse» (SML 2007). Verdens Helseorganisasjon (WHO) bruker følgende definisjon i sin veileder for trygg kirurgi: any procedure occurring in the operating room involving the incision, excision, manipulation or suturing of tissue that usually requires regional or general anesthesia or profound sedation to control pain (WHO 2009) Begrepet kirurgi kan i denne teksten forstås som et medisinsk fagfelt, mens begrepet operasjon kan forstås som en handling som gjennomføres på en pasient. Operasjoner deles gjerne igjen inn i tre faser omtalt som pre-, per-, og postoperativ fase (Almås 2007). Sammenslått omtales disse tre fasene som den perioperative perioden (ibid.) Etterlevelse Etterlevelse regnes her som frekvensen av fullførte punkter i sjekklisten for trygg kirurgi. I litteratursøk er det engelske ordet compliance brukt synonymt med etterlevelse (Haynes et al 2009). 1.5 Oppgavens Disposisjon Videre i oppgaven vil jeg først presentere en metodedel med definisjon av metodebegrepet, begrunnelse for valg av metode og litteratur samt søketabell. Metodedelen vil være todelt, først med beskrivelse av litteraturstudiet og deretter observasjonsstudium og spørresjema som metode. Videre kommer en teoridel med utdyping av teoretisk referanseramme. I neste del av oppgaven vil jeg presentere en empiridel med presentasjon av anvendt litteratur med litteraturmatrise, samt presentasjon av funn fra observasjonsstudiet og spørreskjema. I oppgavens siste del vil jeg drøfte de aktuelle funn opp mot sykepleiefaglig og sykepleieteoretisk teori og til slutt forsøke å svare på problemstillingen. 9

10 2.0 Metode En metode defineres som en fremgangsmåte for å innhente eller etterprøve kunnskap. Dalland (2010: 83) bruker den norske sosiologen Vilhelm Auberts definisjon som lyder slik: «En metode er en fremgangsmåte, et middel til å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. Et hvilket som helst middel som tjener dette formålet, hører med i arsenalet av metoder.» Valg av metode avhenger av hva som er utgangspunkt for forskningen og hva en ønsker å finne ut av. Alle forskbare problemer kan belyses fra to perspektiver, Kvalitative metoder som retter seg mot å fange opp subjektive meninger og opplevelser som ikke er mulig å måle eller tallfeste og kvantitative metoder som tar sikte på å omforme data til målbare enheter som for eksempel tall, og dermed gir mulighet til å sammenligne med tidligere forskning og litteratur, samt å foreta regneoperasjoner som prosentandel, gjennomsnitt osv (Dalland 2010). Som de fleste vitenskaper, baserer faget sykepleie seg i stor grad på evidensbasert forskning. En viktig del av sykepleiefaget er derfor å belyse sykepleiefaglige fenomener og problemer med kvalitativ og kvantitativ forskning (Dalland 2010). I min oppgave har jeg valgt å benytte meg av litteraturstudier samt observasjon og spørreskjema som metode. Observasjon for å måle etterlevelse av trygg kirurgi, og litteraturstudie for å sette meg inn i temaet trygg kirurgi, bruk av sjekklister og sykepleierens rolle innen disse. Spørreskjema brukes for å forsøke å belyse de ansattes holdninger til sjekklisten. Observasjon befinner seg i grenselandet mellom kvalitativ og kvantitativ metode, da det både lar seg tallfeste og konkretisere men også kan variere stort basert på observatørens og de observertes bakgrunn, forutsetninger etc. Da jeg i min oppgave ønsker å måle konkret etterlevelse av sjekklisten blir det derfor naturlig å behandle observasjon som en ren kvantitativ metode (Dalland 2010). 2.1 Litteraturstudie Forsberg og Wengström definerer en litteraturstudie slik: En studie som utgår fra et tydelig formulert spørsmål som besvares systematisk gjennom å identifisere, velge, vurdere og analysere relevant forskning (Forsberg og Wengström 2008). 10

11 2.1.1 Litteratursøk og valg av litteratur Jeg vil i her presentere søketabell for litteratursøk samt begrunnelse for valg av litteratur. Jeg har i denne teksten så langt det har latt seg gjøre forsøkt å benytte relevant pensumlitteratur for sykepleierutdanningen. Dette fordi disse er tekster som er vurdert gyldig av en fagkyndig person eller komité og derfor må anses som sikre kilder innen faget sykepleie. Jeg har også så langt det har vært mulig forsøkt å bruke primærkilder, men dette har ikke alltid vært gjennomførbart. Tabell 1 viser søketabell for anvendt forskning. Tidsbegrensning for litteratursøkene ble satt til 2008 da WHOs sjekkliste ble innført først i 2009, og jeg derfor anser eldre forskning som lite relevant for å belyse min problemstilling. Jeg har benyttet meg av søkemotoren Google Scholar til å foreta et systematisk litteratursøk. Artikler ble valgt ut basert på tittel og relevans, og deretter ble sammendrag og metode lest for å vurdere relevans til min problemstilling. Endelig valgte artikler presenteres i litteraturmatrise. Forskning jeg har benyttet har vært gratis tilgjengelig som fulltekst gjennom HiST. I tabell 1 presenteres litteratursøk med antall valgte artikler samt resultater. Avgrensing av søk har blitt gjort med anførselstegn for å søke etter hele setninger, samt med + som skilletegn for å inkludere flere ord i søket. Søkedato Søkeord Treff Lest Valgt safe surgery checklist safe surgery checklist + compliance Safe + Surgery + Checklist Safe + Surgery + Checklist + Compliance Safe Surgery Checklist + Hierarchy Tabell Kritikk av litteratur Flertallet av artikler som er benyttet i min oppgave er skrevet på grunnlag av WHOs sjekkliste som ble lansert i Sjekklisten som blir brukt på St. Olavs er utarbeidet av Kunnskapssenteret, basert på WHOs liste (Kunnskapssenteret 2010). Selv om disse er svært like, finnes det noen ulikheter mellom de to sjekklistene. Dette vil kunne utgjøre en svakhet for min tolkning. Det er ellers gjort lite forskning i Norge på bruken av kirurgiske sjekklister. Dette gjør at storparten av anvendt forskning er hentet fra utenlandske tidsskrifter. Da dette er en bacheloroppgave med begrenset ordramme, setter dette også en del begrensninger for dybden og innholdet i oppgaven. Jeg har derfor måttet utelate en del aktuell og spennende litteratur som jeg ideelt sett ville ønsket å ha med. Jeg har likevel forsøkt å omtale det jeg anser som den mest aktuelle litteraturen for å svare på problemstillingen. 11

12 2.2 Metodekritikk I studien som ble utført av bachelorstudentene i 2013 ble observasjonene gjennomført på kun tre operasjonsstuer (St. Olavs Hospital 2013). Av logistiske grunner var dette ikke gjennomførbart under vår observasjon, og vi har derfor samlet data fra langt flere inngrep og operasjonsstuer enn fjorårets studie. Dette vil kunne utgjøre en svakhet ved sammenligningen av de to studiene, da vår observasjon har omfattet et større utvalg personale og typer inngrep. På den annen side kan en tenke seg at dette øker kvaliteten på datasamlingen, da vi har hatt muligheten til å se en større del av den kirurgiske virksomheten ved sykehusetog dermed få et bredere bilde av det som forskes på (Dalland 2010). I etterkant av observasjonene kom det frem at det har vært uoverenstemmelser innad i prosjektgruppen om hvordan data fra observasjonene har blitt behandlet. Noen av studentene valgte for eksempel å krysse av for utført forberedelsesdel selv om denne ble gjort før pasientens ankomst i operasjonsstuen, mens andre godkjente kun forberedelsesdelen dersom den ble observert gjort i operasjonsstuen. Dette vil i verste fall kunne gi en skjevhet i datasamlingen og gi et uklart bilde av faktisk etterlevelse. Det må også påpekes at ingen av prosjektdeltakerne har noen erfaring innen forskning fra før, og derfor har måttet prøve og feile mye underveis i prosessen. Dette har vært en læreprosess som har gitt oss erfaringer vi vil ta med oss videre. 2.3 Observasjonsstudie I tillegg til litteratursøk har jeg i denne oppgaven benyttet meg av observasjonsstudier. Grunnen til at jeg har valgt observasjon som metode er i hovedsak at det gir en unik mulighet til å se hvordan personalet samhandler og kommuniserer seg imellom i sitt naturlige miljø (Dalland 2010). Gjennom observasjon ønsket vi å måle personalets etterlevelse og bruk av sjekklisten for trygg kirurgi, samt forsøke å danne oss et bilde av hva som påvirker etterlevelsen Gjennomføring av observasjonen Observasjonene foregikk over ti dager i en operasjonsenhet ved St. Olavs Hospital. Til sammen fem studenter deltok i observasjoner på to ulike kirurgiske avdelinger. Før oppstart av observasjonene, ble det utarbeidet en forskningsprotokoll (vedlegg II) som ble godkjent av fagrådet ved FOR. De aktuelle avdelingene ble i tillegg informert om studiens bakgrunn og funksjon. Under observasjonene registrerte studentene personalets bruk av den pre- per og postoperative sjekklisten i operasjonsstuen. Sjekklisten (Vedlegg V) er tredelt og gjennomgås 12

13 før innledning av anestesi, før operasjonsstart og til slutt før hovedoperatør forlater sterilt operasjonsfelt. Data ble registrert kvantitativt, hvor etterlevelse av punktene i sjekklisten ble registrert med henholdsvis «JA» eller «NEI». Til dataregistreringen ble benyttet en standard sjekkliste tilsvarende listen som blir anvendt under operasjonene. Data fra til sammen 54 kirurgiske inngrep ble registrert i løpet av observasjonsperioden. Det ble vektlagt at observatør skulle interagere med operasjonsteamet så lite som mulig for ikke å påvirke adferd, og dermed datasamlingen. Ved flere anledninger ble sjekklistens forberedelsesdel gjennomgått i preoperativt, før pasienten ble tatt inn i operasjonsenheten. Dette ble en utfordring for oss som observatører, da vår datasamling kun ble gjort inne på operasjonsstuen. Dette diskuteres nærmere senere Svakheter ved observasjonsstudier som metode En observasjonsstudie krever at observatøren trer inn i feltet til det som skal observeres. Ifølge den såkalte Hawthorne-effekten kan dette i seg selv påvirke resultatene. Med dette begrepet menes at det å bli undersøkt i seg selv vil kunne frembringe adferdsendringer, altså at subjektet for en observasjon vil kunne oppføre seg annerledes fordi vedkommende vet at han blir observert. I de fleste tilfeller vil dette påvirke forskningen i positiv retning, altså at resultatet blir bedre enn vanlig mens observasjonen pågår (Dalland 2010). For eksempel opplevde vi at en sykepleier uttalte «vi får vel ta trygg kirurgi, siden vi har fått besøk av noen som skal se at vi gjør det rett!». Imidlertid håper vi at dette avtok utover i perioden etter hvert som de ansatte ble vant til å ha oss i operasjonsstuen. Foruten dette kan en se for seg at jeg som observatør kan oppfattes som en trussel eller inntrenger i feltet og at en derfor lettere avviker fra innarbeidere rutiner. En grundig presentasjon av studiens bakgrunn og mål, samt min rolle som observatør vil derfor være viktig for en produktiv datasamling (Dalland 2010). Et annet viktig element er observatørens egen påvirkning på resultatene. Å observere krever at en kontinuerlig tolker, bearbeider og registrerer data, en sanseprosess omtalt som persepsjon (Dalland 2010). Observatørens bakgrunn, utdanning forforståelse og andre forutsetninger vil kunne påvirke denne prosessen og derfor være avgjørende for hvilke data som registreres og hvordan disse blir tolket (Dalland 2010). Da våre data er samlet inn av fem forskjellige observatører, må en ta høyde for at informasjonen kan ha blitt behandlet ulikt fra person til person og at data kan ha blitt registrert og behandlet forskjellig. 13

14 I tillegg kan det å observere i et felt over tid gjøre at jeg som observatør utvikler økt medfølelse og sympati for personene jeg observerer, og dermed tolke deres handlinger mer positivt enn det er grunnlag for (Dalland 2010). Dette er det viktig å være klar over som observatør og ta i betraktning under behandlingen av data senere. 2.4 Spørreskjema I motsetning til observasjon, gir bruk av spørreskjema oss mulighet til å hente inn informasjon fra en større gruppe mennesker (Dalland 2010). I tillegg gir bruk av spørreskjema en konkret og standardisert ramme ved at alle respondentene svarer på de samme spørsmålene, og i samme rekkefølge. Dette gjør at svarene lett kan oversettes til tall og behandles kvantitativt. Et spørreskjema skaper i tillegg en distanse mellom svareren og intervjueren, hvilket gjør det lettere å svare på sensitive og personlige spørsmål enn dersom spørsmålene ble stilt i et intervju (Dalland 2010). Vårt spørreskjema (Vedlegg III) besto av ni spørsmål, hvorav åtte er standardiserte spørsmål med svaralternativer, mens det siste er et åpent spørsmål med mulighet til å svare i fritekst. Spørsmål er utformet i samarbeid med de fire andre prosjektdeltakerne for å best mulig kunne svare på våre ulike problemstillinger. Alle respondenter er informert skriftlig om bakgrunnen for prosjektet samt om full anonymitet. Spørreskjemaer ble lagt på operasjonspersonalets pauserom og de ansatte ble informert om studiens bakgrunn og mål. En innleveringsboks for spørreskjemaer ble også plassert på pauserommet. Skjemaene ble samlet inn ved observasjonsperiodens slutt. Data fra spørreskjemaet ble kategorisert i to tabeller, en for kvantitative spørsmål (1-8) og en til spørsmål 9 som er behandlet kvalitativt. Disse presenteres i empiridelen Svakheter ved spørreskjema som metode Spørsmålene på våre spørreskjema er designet basert på forforståelse og kunnskap innen kirurgi og pasientsikkerhet, samt aktuell litteratur. Som tredjeårsstudenter har vi begrensede kunnskaper innenfor dette feltet, og spørsmålene kan derfor tenkes å være dårlig tilpasset det vi faktisk vil undersøke. At spørsmålene er utarbeidet i fellesskap, har forhåpentligvis minimert effekten av individuell tolkning og gitt bedre spørsmål. Vi har heller ikke definert et utvalg respondenter til spørreskjemaet, og alle som ønsket har derfor hatt mulighet til å svare. Dette medfører at våre svar kommer fra både operasjonssykepleiere, anestesisykepleiere, anestesileger og kirurger. En må også ta i betraktning at noen av ulike grunner kan ha unnlatt å svare, og at vi dermed får et skjevt bilde av personalets faktiske holdninger. Spørsmål i et 14

15 spørreskjema skal tolkes av respondenter med ulik bakgrunn, så i arbeidet med å utforme et slikt skjema må en tilstrebe spørsmål som gir lite rom for mistolkning (Dalland 2010). 2.5 Etiske overveielser Ingen pasientdata er brukt i denne oppgaven. Spørreskjema ble behandlet konfidensielt og alle deltakere ble informert skriftlig og muntlig om full anonymitet. Alle innsamlede data fra denne studien, inkludert spørreskjema og observasjonsskjema har blitt overlevert prosjektleder for trygg oppbevaring, og vil bli destruert etter endt sensur (Dalland 2010). Denne studien er godkjent av Regional Etisk Kommité Midt-Norge. 15

16 3.0 Teori I denne delen av oppgaven vil jeg redegjøre for anvendt litteratur og teori. Til sammen utgjør dette mitt teoretiske grunnlag for senere drøfting av observasjoner og datasamling. 3.1 Sjekklister som kvalitetssikringsverktøy Sjekklister er, til tross for å være forholdsvis nytt innen kirurgi, ikke et nytt redskap. Siden flyulykken i USA, har en rekke ulike profesjoner tatt i bruk sjekklister, herunder restauranter, konstruksjonsfirmaer, militære instanser, med flere (Gawande 2009). Hensikten har vært den samme over alt: å skape en lettfattelig og oversiktelig, men samtidig grundig sjekkliste som hindrer at essensielle trinn i en prosess blir avglemt eller hoppes over (Gawande 2009, WHO 2009). Hales et al (2008) definerer en sjekkliste slik: a list of action items, tasks or behaviors arranged in a consistent manner, which allows the evaluator to record the presence or absence of the individual items listed. [ ] It helps the user not forget important criteria achieve standardization of a process and enhances an assessment s objectivity and reproducibility. Også innenfor det medisinske, ikke-kirurgiske fagfeltet, har sjekklister vært brukt i lang tid. Fagområder som anestesi- og akuttmedisin befatter seg med kompliserte rutiner, ofte under kaotiske og hektiske omstendigheter, og har derfor omfavnet sjekklister som et hjelpemiddel i situasjoner hvor mennesket ikke alltid strekker til (Hales et al 2012) Sjekklisten for Trygg kirurgi I 2007 satte Verdens Helseorganisasjon (WHO) ned en komité som fikk i oppdrag å utarbeide en sjekkliste til bruk under kirurgiske inngrep. Bakgrunnen for dette var som følger: i 2004 ble det på verdensbasis utført omkring 234 millioner større kirurgiske inngrep (Haynes et al 2009). Studier fra høyutviklede land viser at komplikasjoner oppstår i mellom 3% og 17% av inngrepene, mens dødsfall per- eller postoperativt ligger på mellom 0,4 og 0,8 prosent. Prosjektgruppen som fikk navnet Safe Surgery Saves Lives, jobbet derfor ut fra en hypotese om at en spesialtilpasset sjekkliste for kirurgiske inngrep ville bedre kommunikasjon mellom personalet i operasjonssalen samt redusere komplikasjoner og dødsfall assosiert med kirurgiske inngrep (Haynes et al 2009, Gawande 2009). 16

17 Åtte sykehus med stor variasjon i økonomisk og ressursmessig utgangspunkt deltok i en pilotstudie mellom 2007 og 2008 hvor sjekklisten ble implementert i operasjonsrutinene. Resultatet ble overveldende. Per- og postoperativ dødsratio gikk fra 1.5% før implementering av sjekklistene til 0.8% etter implementering. I tillegg sank antall komplikasjoner fra 11% før innføring av sjekklisten til 7% etter innføringen (Haynes et al 2009). Ifølge Gawande (2009) er det fire faktorer som tar liv innen moderne kirurgi, uansett hvor i verden den gjøres, nemlig infeksjoner, blødninger, utrygg anestesi og andre uventede komplikasjoner. Sjekklisten for trygg kirurgi tar for seg å eliminere disse faremomentene før de oppstår og gjøre det tryggere å være kirurgisk pasient (Gawande 2009). I dag benyttes WHOs sjekkliste i store deler av verden, også her i Norge. Sjekklisten i bruk i Norge er basert på WHOs modell og består består av tre deler: en preoperativ del før innledning av anestesi, en time-out del før kirurgistart og en postoperativ del før operatør forlater operasjonsfeltet (Kunnskapssenteret 2010). Et medlem av operasjonsteamet skal være ansvarlig for gjennomføring av sjekklisten. Våre erfaringer fra observasjonspraksis tilsier at dette i de fleste tilfeller er usteril/sirkulerende operasonssykepleier eller anestesisykepleier. De øvrige teammedlemmene skal bekrefte høyt at punktet er gjennomført, slik at alle hører det (Kunnskapssenteret 2010). For hver gjennomførte del av sjekklisten dokumenteres det digitalt i journalsystemet at trygg kirurgi er gjort. Sjekklisten i bruk ved St. Olavs Hospital er bygd opp som følger: Preoperativ del/ forbereldese: Skal gjennomgås før innledning av anestesi, helst mens pasienten er våken. Her bekreftes blant annet pasientens identitet, riktig prosedyre/inngrep, riktig side, kjente allergier m.m. Veilederen anbefaler at denne delen gjennomgås med anestesi- og operasjonssykepleier, og gjerne også hovedoperatør og anestesilege til stede. Alternativt kan ansvarlig for sjekklisten gjennomgå dette med operatør og anestesilege separat (Kunnskapssenteret 2010). Time-out: Denne delen gjennomgås før kirurgistart og krever at samlet operasjonsteam er tilstede. Her presenteres hele teamet med navn og funksjon og pasientens navn, planlagt prosedyre, operasjonsfelt- og leie reperetes. I tillegg gjennomgås mulige risikofaktorer ved prosedyren eller utstyret, samt bruk av tromboseprofylakse og infeksjonsforebyggende medikamenter. Sistnevnte skal, dersom rekvirert, gis minimum en halvtime før kirurgistart (Almås 2007). 17

18 Postoperativ del/ avslutning: Sjekklistens avsluttende del gjennomgås før hovedoperatøren forlater sterilt operasjonsfelt. Her gjennomgås utført prosedyre, opptelling av instrumenter, kompresser etc, merking av eventuelt prøvemateriale og eventuelle komplikasjoner og problemer med utstyret noteres (Kunnskapssenteret 2010). 3.2 Utveksling av kritisk informasjon Helsepersonell er en yrkesgruppe med stor tillit fra pasientene. Dette stiller store krav til oss som utførere av helsehjelp og gir nulltoleranse for feil i behandlingen. I profesjoner som utfører avansert og krevende arbeid, ofte under tidspress, er dette et nærmest uoppnåelig krav, og som i alle andre profesjoner gjøres det også menneskelige feil her, selv om vi liker å tro at vi er ufeilbarlige. Et av WHOs hovedmål med sjekklisten for trygg kirurgi er å forbedre utveksling av kritisk informasjon mellom medlemmene i operasjonsteamet for å hindre at nettopp slike feil oppstår (WHO 2009). Flere studier utført etter innføring av WHOs sjekkliste har tatt for seg sjekklistens innvirkning på kommunikasjon innad i operasjonsteamet. Rydenfält et al. har sett på time-out delen av sjekklisten bl.a. for å kartlegge hvilken innvirkning denne har på kommunikasjonen. De avdekket flere avvik, spesielt i forbindelse med punkt 1 som tar for seg presentasjon av teamets medlemmer (se vedlegg). Dette punktet anses som spesielt viktig for å fremme god kommunikasjon, da det sikrer at alle teammedlemmene kjenner hverandre, føler seg inkluderte og er trygg på å stå frem med eventuelle bekymringer eller avvik gjennom operasjonsforløpet (Rydenfält et al 2013, Gawande 2009). Medforfatter av WHOs sjekkliste Atul Gawande hevder at å gi samtlige teammedlemmer en sjanse til å si noe før operasjonen starter, ser ut til å aktivere deltakelse- og ansvarsfølelse, og dermed også gjøre det lettere å ta ordet og si ifra dersom de føler at noe ikke stemmer i løpet av operasjonen (Gawande 2009). Nilsson et al (2010) fremhever også dette punktet som spesielt viktig for å stimulere til tillit og team-bygging, samt oppfordre til å stå frem med eventuelle bekymringer og spørsmål. Å ha dette punktet tidlig i forløpet anses derfor som særs viktig (Nilsson et al 2010). Helmiö et al (2011) fant i sin studie en signifikant bedring i utveksling av kritisk informasjon etter innføring av sjekklisten. De fant i tillegg at operasjonsteamet ble mer bevisst på pasientens sykehistorie, allergier etc, samt på hverandres navn og rolle i teamet. Dette førte igjen til at teamet oftere diskuterte mulige komplikasjoner og scenarier som kunne oppstå (Helmiö et al 2011). 18

19 3.3 Hierarkiske utfordringer I veileder for implementering fastslås det at et medlem av operasjonsteamet skal være ansvarlig for å gjennomgå sjekklisten, men at hvem det er er overlatt til den enkelte institusjon (Kunnskapssenteret 2010). I majoriteten av situasjonene vi observerte ble dette gjort av usteril operasjonssykepleier, og funn i litteraturen tyder på at dette er normen de fleste steder. Gawande (2009) hevder at å gi sykepleiere, heller enn leger ansvaret for sjekklisten kan være med på å bygge ned den hierarkiske strukturen i operasjonsstuen og tydeliggjøre skillet mellom profesjonene og at alle har likt ansvar. I tillegg kan en trekke paraleller til luftfarten hvor the pilot not flying, altså andrepiloten, alltid er ansvarlig for sjekklisten. Den som sitter med det øverste ansvaret i en situasjon, enten det er en pilot eller en kirurg, kan lettere bli avledet av andre faktorer og bør derfor ikke stå ansvarlig for en slik sjekkliste (Gawande 2009). Ved å tillegge ansvaret for sjekklisten til en annen enn kirurgen kan en i tillegg sende et signal om at alle i operasjonsstuen har likt ansvar for at «flyturen» går som den skal (Ibid). Weiser et al (2010) påpeker imidlertid at denne praksisen kan bli et problem dersom ansvarlig kirurg opplever å miste autoritet i operasjonsstuen til sykepleierne (Weiser et al 2010). 3.4 Sykepleiefaglig perspektiv Yrkesetiske retningslinjer for sykelpeiere fastslår at «Sykepleieren har et personlig ansvar for at egen praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig» (Norsk Sykepleierforbund 2011: 7). Videre heter det at «Sykepleieren ivaretar den enkelte pasients behov for helhetlig omsorg» og at «Sykepleieren ivaretar pasientens verdighet og sikkerhet i møte med den teknologiske og helsepolitiske utvikling» (Norsk Sykepleierforbund 2011: 9). Sykepleie i den perioperative fasen er i en særstillig pasienten i store deler av denne perioden er under generell eller lokal anestesi (Almås 2007). Samtlige av våre pasienter var under generell anestesi, altså fullstendig narkose. Dette stiller et stort krav til sykepleierens virke, om å kunne ivareta pasientens behov i en fase da denne ikke er i stand til dette selv. Sjekklisten for trygg kirurgi kan sies å være et hjelpemiddel i denne prosessen. Kristoffersen (2011) fastslår at vi som sykepleiere må se kritisk på de systemer som har til hensikt å fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten, for å undersøke om de fungerer som de skal (Kristoffersen 2011). Denne oppgaven kan derfor også sees på som et ledd i denne kvalitetssikringen. Sykepleierens viktige rolle i pasientsikkerhet tydeliggjøres av en amerikansk studie fra 2002 der forskerne fant signifikant sammenheng mellom få sykepleiere per pasient og økt dødelighet i en kirurgisk avdeling (Aiken et al 2002). 19

20 3.5 Sykepleieteoretisk perspektiv Dorothea Orem hevder at sykepleierens overordnede mål er å fremme menneskets normalfunksjon, helse, velvære og utvikling. For å gjøre dette må en i følge Orem ivareta den enkeltes egenomsorgsbehov. Disse kan ivaretas av pasienten selv dersom han er i stand til det, eller av sykepleieren dersom pasientens ressurser er begrenset (Cavanagh 1999). Innen det kirurgiske fagfeltet er pasienten i en spesiell posisjon. Store deler av det perioperative forløpet foregår mens pasienten er under lokal eller generell anestesi og derfor uten mulighet til å ivareta egen omsorg og behov. Ut fra Orems teorier må sykepleieren her kompensere for pasientens ressurssvikt ved å utføre handlinger som fylle pasientens egenomsorgskrav. Orem omtaler dette som «å gjøre noe eller handle for en annen» og bruker begrepet «Det helt kompenserende systemet». Innen kirurgien gjelder dette for eksempel å ivareta respirasjon, sirkulasjon og eliminasjon. Sykepleieren må da handle ut fra pasientens rettigheter og hva pasienten selv hadde ønsket, og være bevist på sin egen hjelperolle (Cavanagh 1999). Sjekklisten for trygg kirurgi har til hensikt å hjelpe operasjonsteamet til å best mulig kunne ivareta pasientens behov og sikkerhet, og kan derfor sees på som et hjelpemiddel til å utøve Orems helt kompenserende system (Cavanagh 1999, WHO 2009). 20

21 4.0 Empiri I dette kapittelet presenteres funn fra observasjonsstudie og spørreskjema, samt artikkelmatrise. Dette utgjør mitt grunnlag for drøfting senere. Funn fra observasjonsstudier presenteres i tabeller og tekst. I skjemaene hvor data fra observasjonen registreres, brukes spørsmålene som på sjekklisten, og etterlevelse av punktene registrert med «JA» eller «NEI». 4.1 Sjekklisten for trygg kirurgi Under presenteres funnene fra observasjonspraksis ved St. Olavs Hospital. Funn presenteres i tabeller basert på sjekklisten for trygg kirurgi som brukes ved sykehuset, altså i tre deler: preoperativt, time-out og postoperativt. Det ble samlet data fra totalt 54 kirurgiske inngrep, hvor etterlevelse av sjekklistens ulike punkter er registrert kvantitativt med henholdsvis «JA» eller «NEI». Til slutt oppgis etterlevelse i prosent. Nederst i tabellen oppgis total etterlevelse. Antall personale tilstede i operasjonsstuen varierte med type inngrep, men i alle tilfeller var minst en kirurg, to operasjonssykepleiere og en anestesisykepleier tilstede. 21

22 4.1.1 Forberedelse Tabell 3 viser total etterlevelse av sjekklistens forberedelsesdel ved alle operasjonsstuer. Samlet etterlevelse i forberedelsesdelen ble målt til 48,1 prosent. Tilsvarende studie i 2013 fant en samlet etterlevelse i forberedelsesdelen på 57 prosent (St. Olavs Hospital 2013). Som tidligere nevnt ble forberedelsesdelen ved flere anledninger gjennomgått av anestesisykepleier før pasienten ankom operasjonsstuen. Dette er i strid med anbefalninger i Veileder for implementering og bruk av sjekkliste for trygg kirurgi (Kunnskapssenteret 2010). Ingen av operasjonsstuene hadde en fast koordinator som var ansvarlig for å gjennomføre sjekklisten, men i flertallet av tilfellene ble dette i operasjonsstuen gjort av sirkulerende/usteril operasjonssykepleier eller anestesisykepleier, mens det utenfor stuen som regel ble gjort av anestesisykspleier. En gjennomgående tendens ved gjennomgang av forberedelsesdelen var at resten av operasjonsteamet hadde oppmerksomheten på andre oppgaver samtidig som de svarte på sjekklisten, eksempelvis at kirurgen kler på seg sterilt utstyr med assistanse fra operasjonssykepleier. I tillegg observerte vi at det av operasjonssykepleier ble bekreftet elektronisk at forberedelse er gjennomgått, selv om dette ble gjort utenfor operasjonsstuen og vedkommende operasjonssykepleier ikke har observert faktisk gjennomgang av sjekklisten. Ja Nei Sum Prosent Er det bekreftet pasientens: Identitet: ,7 Operasjonsfelt: ,1 Type inngrep: ,2 Forberedelse: Metall i kroppen ,1 Er operasjonsfeltet merket? ,2 Er nødvendig pasientinfo og billedinfo tilgjengelig? ,4 Er anestesisjekk utført og medikamenter kontrollert? ,5 Preoperativ hårklipp utført? Har pasienten kjent allergi? ,4 Vanskelig luftvei/risiko for aspirasjon? ,6 Risiko for > 500ml blodtap? (> 7ml hos barn) ,5 For pas. Med diabetes: Blodsukker innenfor normalområde? ,6 Risiko for hypotermi? ,2 Samlet etterlevelse ,1 Tabell 3 22

23 4.1.2 Time-out Tabell 4 viser total etterlevelse av time-out delen av sjekklisten. Samlet etterlevelse av timeout ble målt til 72,7 prosent. Fjorårets studie fant en samlet etterlevelse av time-out på 77 prosent (St. Olavs Hospital 2013). Denne delen ble i hovedsak utført av operasjonssykepleier eller anestesisykepleier og var totalt sett den delen av sjekklisten med høyest total etterlevelse. Dette var også tilfelle ved samme studie i 2013 (St. Olavs Hospital). Også i denne delen så en tendenser til at fokus var på andre oppgaver enn sjekklisten. Det ble observert særlig lav etterlevelse (53,7%) av punkt 1, presentasjon av teamets medlemmer. Dette støttes også av litteratur og forskning nevnt tidligere. Da dette punktet regnes som viktig for å skape økt ansvarsfølelse og oppmerksomhet rundt prosedyren (Gawande 2009), kan en tenke seg at dette kan være en kilde til dårlig etterlevelse. Ja Nei Sum Prosent Er alle i teamet presentert med navn og funksjon? ,7 Kirurg, operasjonssykepleier, anestesilege og anestesisykepleier bekrefter muntlig: Hva er pasientens navn? ,2 Hva er planlagt prosedyre, operasjonsfelt og side? ,1 Er pasienten i rett leie? ,2 Gjennomgang av potensielt risikofylte hendelser Kirurg/Hovedoperatør: Hva er forventet blodtap? ,3 Er det noen risikofaktorer teamet bør kjenne til? ,2 Er det behov for spesielt utstyr eller ekstra undersøkelser? Hva er forventet varighet av operasjonen? ,9 Gjennomgang av potensielt risikofylte hendelser Anestesilege og anestesisykepleier: Hva er pasientens ASA-klassifikasjon? ,6 Er det særlige risikofaktorer ved anestesien som teamet bør ,2 kjenne til? Gjennomgang av potensielt risikofylte hendelser - Operasjonssykepleier: Er steriliteten på utstyret bekreftet? ,5 Er det utfordringer knyttet til bruken av utstyret? ,8 Postoperativ behandling: Infeksjonsforebyggende tiltak ,3 Er tromboseprofylakse forordnet? ,7 Samlet etterlevelse ,7 Tabell 4 23

24 4.1.3 Avslutning Tabell 5 viser total etterlevelse av avslutningsdelen av sjekklisten. Samlet etterlevelse av denne delen ble målt til 75,5 prosent. Tilsvarende studie fra 2013 fant en samlet etterlevelse på 68 prosent (St. Olavs Hospital 2013). Et gjennomgående problem i denne delen av sjekklisten var at hovedoperatør forlot operasjonsstuen før anestesi ble avsluttet og del 3 av sjekklisten gjennomgått. Dette var også et problem i fjorårets studie (St. Olavs Hospital 2013). Denne delen av sjekklisten inneholder blant annet kritisk informasjon om postoperativ behandling som skal gis av operatør. Jeg observerte også her flere eksempler på at øvrige avslutningsrutiner ble gjort samtidig som sjekklisten ble gjennomgått. Foruten dette ble det observert at det på spørsmålet om oppståtte komplikasjoner ble svart NEI, mens observatøren(e) tvert imot har observert komplikasjoner underveis i forløpet, for eksempel i form av mindre blødninger, blodtrykksfall etc. eller at det har vært mangel eller problemer med utstyr som ikke blir notert. Ja Nei Sum Prosent Teamet gjennomgår muntlig: Hvilket inngrep er utført? ,6 Stemmer antall instrumenter, kompresser/duker/tupfere, ,2 nåler og annet utstyr? Er prøvematerialet riktig merket (inklusive pasientens ,3 identitet) og lagt på riktig medium? Har det vært uønskede hendelser eller problemer med ,6 utstyret som det skal varsles om? Hva er viktig for postoperativ behandling av denne ,8 pasienten? Samlet etterlevelse ,5 Tabell Samlet etterlevelse Samlet etterlevelse ved alle operasjonsstuer ble målt til å være 63,19 prosent. Tilsvarende studie fra 2013 fant en samlet etterlevelse på 69 prosent (St. Olavs Hospital 2013). 24

25 4.2 Spørresjema Som en del av observasjonspraksisen ble det utarbeidet et spørreskjema som de ansatte ble oppfordret til å svare på (Vedlegg III). Data fra totalt 30 spørreskjema ble analysert. I tabell 6 presenteres funn fra spørreskjemaet hvor spørsmål 1 til 8 er oppgitt kvantitativt i prosent, mens spørsmål ni er tolket kvalitativt og deretter inndelt i kategorier i en tabell og diskutert senere. 1. I hvor stor grad bidrar sjekklisten for trygg kirurgi til økt pasientsikkerhet? I ingen grad I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad = 10% 20 = 66% 7= 24% 2. Opplever du sjekklisten som relevant for ditt arbeid? Ja Nei Usikker 30 = 100 % Opplever du at du har fått god nok innføring i bruken av sjekklisten? Ja Nei Usikker 26 = 87 % 2 = 6,5% 2 = 6,5% 4. Synes du det bør lages tilpassede sjekklister for ulike kirurgiske inngrep? Ja Nei Usikker 17 = 57% 7 = 23% 6 = 20% 5. Tror du etterlevelsen av sjekklisten vil øke med tilpassede sjekklister? Ja Nei Usikker 19 = 63% 6 = 20% 5 = 17% 6. I hvor stor grad opplever du at sjekklisten bidrar til bedre kommunikasjon i operasjonsstuen? I ingen grad I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad = 43% 15 = 50% 2 = 7% 7. I hvor stor grad tror du sjekklisten påvirker operasjonsforløpet? I ingen grad I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad 0 1 = 3% 17 = 57% 12 = 40% 0 8. Hva tror du er den viktigste faktoren for god etterlevelse av sjekklisten? Pasientsikkerhet Kommunikasjon Rutiner Ansvar 23 = 77% 5 = 17% 1 = 3% 3 = 10% Tabell 6 25

26 I spørsmål 9 på spørreskjemaet bes respondentene i et åpent spørsmål skrive ned tenkte årsaker til dårlig etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi. 18 personer oppga svar på dette punktet. Av disse svarte to respondenter «nei», disse er ikke vurdert her, da de ikke har direkte relevans til problemstillingen. De øvrige svarene på dette spørsmålet er presentert i tabell 7 og inndelt i kategorier basert på WHOs retningslinjer for implementering av sjekklisten. Tabellen er utarbeidet i fellesskap mellom prosjektdeltakerne og alle svarene i tabellen er direkte avskrift fra spørreskjemaet. Tema Kommunikasjon Svar Dårlig kommunikasjon mellom anestesi og operasjon - Hører ikke etter. Dårlig kommunikasjon. Ikke fungerende kommunikasjon. Ansvar Uavklart ansvar for første del av sjekklista. Ikke alle profesjoner føler ansvar for å gjennomføre sjekklisten. Ansvaret er ikke godt nok definert. Enkelte frasier seg ansvar/tar ikke ansvar nok i forhold til at sjekklisten blir utført. Spesielt i den delen i trygg kirurgi hvor det står at anestesi har ansvaret. Tid Traumer --> Liten tid, akutte opr. (eks. AAA, k-sectio). Tidspress ved dårlig pasient. Dårlige kommunikative ferdigheter. Stort press vedr. gjennomføring av opr. Program. Tilpassing Savner et punkt om tilkalling av hjelp i akutte situasjoner: (eks: "vet ikke hvordan man tilkaller stans-teamet?") At ikke alle spørsmål på listen blir fulgt. Den tilpasses av opr. Sykepleier etter hvilket kir. Inngrep som skal utføres. Hvis spørsmålene virker irrelevante. Utstyret er sterilt - det er selvsagt alltid sterilt. Kunne vært flere pkt. for årsak til forsinkelse i opr. forbered/forløp + felt med mulighet for å skrive årsak. Burde ha vært mulighet for å krysse av for flere grunner til forsinkelse. Mange av punktene blir ikke relevante på alle typer inngrep. Forståelse Tabell 7 Neglisjering. Mangler respekt for at det er bestemt m/ trygg kirurgi. Mye som skjer ved oppstart, kan bli glemt? Rutineinngrep (små). Samme opr. Team. For dårlig forståelse fra operatør om hvordan dette påvirker teamet. (Burde være i deres interesse at dette gjennomføres). Uoppmerksomhet blant enkelte ved gjennomgang av sjekklisten. Dårlig holdning til sjekklisten blant mange kirurger. Korte inngrep. 26

27 Et gjennomgående tema i svarene er dårlig kommunikasjon innad i teamet, samt dårlig forståelse for sjekklisten og dens funksjon. Flere påpeker at operatør mangler forståelse for hvordan listen påvirker teamet og mangler respekt for kravet om å gjennomføre trygg kirurgi. Jeg observerte selv ved flere anledninger at både sykepleiere og kirurger tilsynelatende opplevde sjekklisten som et nødvendig vonde som må fås unna vei før operasjonsstart. En kan tenke seg at dette har sammenheng med dårlig tid og frykt for økonomiske konsekvenser: «tid er penger!» (Fudickar et al 2012). En respondent hevdet at dårlig etterlevelse kan skyldes stort press grunnet travelt operasjonsprogram. Flere av respondentene uttrykte i tillegg ønsker om mer tilpassede lister, da anså flere av punktene i sjekklisten som lite eller ikke relevante eller nødvendige. Punktet der steriliteten på utstyr bekreftes ble trukket frem som spesielt unødvendig, da dette ble ansett som en selvfølgelighet. Andre svarte at den som gjennomgår listen hopper over punkter og tilpasser listen selv avhengig av type inngrep. Det ble også påpekt at det ikke er definert hvem som skal være ansvarlig for trygg kirurgi og at dette varierer stort. Et annet punkt som gikk igjen i svarene var dårlig oppmerksomhet fra øvrig operasjonsteam ved gjennomgang av sjekklisten. Dette støttes også av egne observasjoner. Ved flere anledninger ble sjekklisten gjennomgått paralellt med at teamet gjorde forberedelser som oppdekking, påkledning og journalføring. I samtaler med operasjonspersonalet kom det frem at dette oppleves av de ansatte som frustrerende. I etterkant av observasjonene, kontaktet vi ledelsen ved de aktuelle avdelingene ved St. Olavs Hospital med spørsmål om implementeringsprosessen for sjekklisten (Vedlegg VI). Det kom da frem at at informasjon om sjekklisten ble gitt under et avdelingsmøte for operasjonssykepleiere, som ikke var obligatorisk. Vedkommende vi var i kontakt med visste heller ikke hvorvidt legene ved avdelingen i det hele tatt hadde fått opplæring i bruk av sjekklisten. 4.3 Artikkelmatrise På de neste to sidene presenteres artikkelmatrise for anvendt forskning. Sammendrag, resultat og metode presenteres på originalspråk for å unngå feiltolkning ved oversettelse til norsk. I artikkelmatrisen presenteres forskningen som legger hovedgrunnlaget for min drøfting. 27

28 Referanse Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AS, Dellinger P, Herbosa T, Joseph MS, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA. A Surgical Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population, N Eng J Med Jan 29; 360(5): Hensikt, problemstilling og/eller forskningsspørsmål Surgery has become an integral part of global health care, with an estimated 243 million operations performed yearly. Surgical complications are common and often preventable. We hypothesized that a program to implement a 19-item surgical safety checklist designed to improve team communication and consistency of care would reduce complications and deaths associated with surgery. Metode Resultat av diskusjon Kommentar Between October 2007 and September 2008, eight hospitals in eight cities participated in the World Health Organization s Safe Surgery Saves Lives program. We prospectively collected data on clinical processes and outcomes from 3733 consecutively enrolled patients 16 years of age or older who were undergoing surgery. We subsequently collected data on 3955 consecutively enrolled patients after the introduction of Surgical Safety Checklist. The primary end point was the rate of complications, including death, during hospitalization within the first 30 days after the operation. The rate of death was 1.5% before the checklist was introduced and declined to 0.8% afterward (P=0.003). Inpatient complications occurred in 11.0% of patients at baseline and 7.0% after introduction of the checklist (P<0.001). En pilotstudie utført på oppdrag fra Verdens Helseorganisasjon i åtte land med ulik demografisk og økonomisk utgangspunkt som beviser at sjekklisten for trygg kirurgi er et svært effektivt hjelpemiddel for å unngå komplikasjoner og dødsfall etter kirurgiske inngrep. Referanse Thomassen Ø, Brattebø G, Heltne JK, Søfteland E, Espeland A. Checklists in the operating room: Help or hurdle? A qualitative study on health workers experiences, BMC Health Services Research 2010, 10: 342. Hensikt, problemstilling og/eller forskningsspørsmål Checklists have been used extensively as a cognitive aid in aviation; now, they are being introduced in many areas of medicine. Although few would dispute the positive effects of checklists, little is known about the process of introducing this tool into the health care environment. In 2008, a preinduction checklist was implemented in our anesthetic department; in this study, we explored the nurses and physicians acceptance and experiences with this checklist. Metode Resultat av diskusjon Kommentar Focus group interviews were conducted with a purposeful sample of checklist users (nurses and physicians) from the Department of Anaesthesia and Intensive Care in a tertiary teaching hospital. The interviews were analyzed qualitatively using systematic text condensation. Users reported that checklist use could divert attention away from the patient and that it influenced workflow and doctor-nurse cooperation. They described senior consultants as both skeptical and supportive; a head physician with a positive attitude was considered crucial for successful implementation. The checklist improved confidence in unfamiliar contexts and was used in some situations for which it was not intended. It also revealed insufficient equipment standardization. En studie utført ved et norsk sykehus som ser på anestesipersonalets holdninger til implementering og bruk av sjekklister i operasjonsstuen. Avdekker flere faktorer som bør tas hensyn til før en slik sjekkliste innføres. 28

29 Referanse Wæhle H, Haugen A, Søfteland E, Hjälmhult E. Adjusting team involvement: a ground theory study of challenges in utilizing a surgical safety checklist as experienced my nurses in the operating room. BMC Nursing :16. Hensikt, problemstilling og/eller forskningsspørsmål Though use of perioperative checklists have resulted in reduced morbidity and mortality, utilization of checklists seem to vary. The researchers wanted to explore the challenges and strategies of performing the WHO checklist as experienced by nurses appointed as checklist coordinators. Metode Resultat av diskusjon Kommentar Grounded theory was used in gathering data from observations of the checklist used in the operating room, along with interviews. A sample of 14 nurseanesthetists and operating room nurses in a tertiary teaching hospital participated in the study. The nurses main concern regarding utilization was identified as how to obtain professional and social acceptance within the team. En norsk studie som ser på utviklingen av strategier for implementering og bruk av sjekklisten for trygg kirurgi i et norsk universitetssykehus. Studien konkluderer med at å oppnå sosial- og profesjonell aksept i operasjonsteamet er essensielt for best mulig utnyttelse av sjekklisten. Referanse Borchard A, Schwappach D, Babir A, Bezzola P. A systematic review of the Effectiveness, Compliance and Critical Factors for Implementation of Safety Checklists in Surgery. Annals of Surgery 2012: 6, Hensikt, problemstilling og/eller forskningsspørsmål With the aim of increasing patient safety, checklists have gained growing attention. Information about effectiveness, compliance, and critical factors for implementation is crucial for whether and which of the available instruments to use. Metode Resultat av diskusjon Kommentar A meta-analysis of current data on the topic. Electronic databases returned 4997 citations, of which 84 articles were chosen for full-text review. Finally, 22 articles were included in this review. With the use of checklists, the relative risk for mortality is 0.57 and for any complications The overall compliance rate ranged from 12% to 100% and for the Time Out from 70% to 100%. En metastudie som tar sikte på å måle effektivitet, etterlevelse og faktorer for å sikre god implementering og etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi. Referanse Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. Development of medical checklists for improvd quality of patient care. International Journal for Quality in Health Care Vol. 20. Nr. 1. pp Hensikt, problemstilling og/eller forskningsspørsmål Checklists are used in both medical and non-medical industries as cognitive aids to guide users through accurate task completion. Their development requires a systematic and comprehensive approach, particularly when implemented in high-intensity fields such as medicine. Metode Resultat av diskusjon Kommentar We systematically searched for relevant English-language medical and nonmedical literature both to describe where checklists have been demonstrated to improve delivery of care and also, how to develop valid checklists. A highly effective, standardized methodology for the development and design of medical-specific checklists has not previously been developed and validated, which has likely contributed to their inconsistent use in key fields of medicine, despite evidence of their fundamental role in error management. Kanadisk/Engelsk studie som tar sikte på å undersøke tilgjengelig litteratur som omhandler utvikling og implementering av sjekklister. Beskriver hvordan en kirurgisk sjekkliste kan implementeres best mulig, og hvilke fallgruver som finnes i implementeringsprosessen. 29

30 4.3.1 Artikkelsammendrag Funn fra forskning gir flere innsynsvinkler på bruk og implementering av en kirurgisk sjekkliste. Pilotstudien fra WHO i regi av Haynes et al (2009) finner signifikante fall i per- og postoperativ komplikasjons- og mortalitetsrate etter implementering av sjekklisten. Thomassen et al (2010) konkluderer med at en kirurg som er positiv til sjekklisten er essensielt for god implementering og funksjon, samt at sjekklisten i noen tilfeller kan forstyrre flyten i operasjonsstuen og ta oppmerksomheten vekk fra pasienten. Borchard et al (2012) fant signifikant reduksjon i dødsfall og komplikasjoner etter implementering. De nevner også flere faktorer som påvirker etterlevelse og god implementering av sjekklister. Hales et al (2008) redegjør for faktorer som avgjør god implementering av sjekklister i medisinen samt faktorer som kan svekke kvaliteten av sjekklistebruken. Wæhle et al (2012) konkluderer med at sosial- og profesjonell aksept innad i operasjonsteamet er vesentlig for god etterlevelse av sjekklisten blant sykelpeiere. 30

31 5 Drøfting I dette kapittelet vil jeg diskutere problemstillingen basert på funn fra observasjon og litteraturstudie, og til slutt komme frem til en konklusjon samt svare på problemstillingen. Jeg starter med å gjenta problemstillingen: «Hvordan er etterlevelsen av sjekklisten for trygg kirurgi i Fremtidens Operasjonsrom, og hvilke faktorer påvirker etterlevelse av sjekklisten?» 5.1 Etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi Sjekklisten for trygg kirurgi ble brukt i samtlige observerte operasjoner, dog med variert etterlevelse og kvalitet. Høyest etterlevelse ble funnet i avslutningsdelen, mens forberedelsesdelen ble målt til lavest etterlevelse. Total etterlevelse for alle avdelinger ble målt til 63 prosent, i motsetning til 69 prosent ved fjorårets studie. For å nærmere kunne drøfte de ulike delene av sjekklisten, har jeg valgt å omtale hver del for seg, for så å drøfte funnene sammen til slutt, samt diskutere faktorer som kan påvirke graden av etterlevelse Forberedelse Sjekklistens forberedelsesdel ble i de fleste av observasjonene gjort før pasienten ankom i operasjonsstuen, og da gjerne av anestesisykepleieren alene. Da vi kun har observert inne på operasjonsstuene, gjør dette at denne delen av sjekklisten ble målt til en samlet etterlevelse på bare 48,15 prosent. Jeg anser dette likevel som relevant, da veilederen anbefaler at hele teamet er samlet også under forberedelsen for å oppnå optimal funksjon. Ved flere anledninger ble punktene i tillegg gjennomgått fra hukommelsen, uten bruk av listen som en kontrollrutine slik det er anbefalt (Kunnskapssenteret 2010), og selv om veilederen anbefaler at også operatør og anestesilege er tilstede, forekom dette sjeldent (ibid). Kirurgene ved vårt observasjonssted hadde i tillegg til sitt operasjonsprogram også andre oppgaver som visitt på sengepost, administrativt arbeid m.m. De hadde dermed ikke den samme tilknytningen til operasjonsavdelingen som sykepleiere og anestesipersonale, og deres ankomst i avdelingen avhenger i stor grad av tidsskjema og øvrige gjøremål. Da forberedelsesdelen blant annet inneholder kontrollpunkter om risiko for blodtap, aspirasjon og vanskelig luftvei som det er naturlig at kirurg svarer på, kan dette sies å være uheldig. Dersom kun et medlem av teamet går gjennom forberedelsen uten at øvrig team er tilstede, fratar dette også de andre teammedlemmene muligheten til å si fra om feil, nyoppståtte endringer etc. På den annen side kan det å gjennomgå forbereldelsesdelen før ankomst i operasjonsstuen bidra til mindre 31

32 unødvendig aktivitet i stuen og dermed et roligere miljø for både pasient og personale (Thomassen et al 2010). Vi opplevde også at punkter i forberedelsesdelen ble hoppet over, da primært punktene som omhandler risiko for blodtap, aspirasjon og vanskelig luftvei. Dette kan ha sammenheng med at personalet opplever dette som vanskelig å diskutere foran pasienten, da de frykter at det kan oppleves som skremmende. Det er slik jeg ser det ingen grunn til at disse punktene må være i forberedelsesdelen, og ikke i time-out og en kan derfor diskutere hvorvidt disse punktene burde flyttes til time-out hvor pasienten har fått anestesi. Det er naturlig å tenke at dette også vil kunne bidra til at viktig informasjon ikke holdes tilbake for å skåne pasienten (Thomassen et al 2010). Alternativt kan en, slik Thomassen et al (2010) foreslår, for eksempel gjennomgå noen av punktene i forberedelsesdelen med teamet før pasienten ankommer, for å på denne måten slippe å måtte stille ubehagelige spørsmål foran pasienten Time-out Det er først i denne delen av sjekklisten at hele teamet oftest er samlet. Dette oppfattes som en hektisk periode der sykepleierene har flere klart definerte arbeidsoppgaver, blant annet oppdekking, vask av operasjonsfelt og montering av teknisk utstyr. Som tidligere nevnt observerte vi i de fleste tilfellene at sjekklistens time-out-del ble gjennomgått av sykepleier, og da primært operasjonssykepleier. Gawande (2009) hevder at å gi sykepleier ansvaret for sjekklisten og dermed skyve ansvaret ut i periferien, kan bidra til å bryte ned hierarkiet i operasjonsstuen. Dette kan i sin tid gjøre det øvrige teamet mer tilbøyelig til å ta ordet og påpeke feil dersom de oppstår. Det er naturlig å tenke seg at øvrige oppgaver og tidspress som nevnt over kan ta fokus vekk fra sjekklisten. Jeg mener derfor at det må skapes et naturlig rom i operasjonsløpet for å gå gjennom sjekklisten slik at den ikke oppfattes av personalet som en plikt heller enn et hjelpemiddel (Borchard et al 2012). I vår observasjon fant vi en etterlevelse på bare 53% på første punkt i time-out der teamet presenteres for hverandre. Da forskning peker på at dette punktet er viktig for å øke ansvarsfølelse og bevisstgjørelse i teamet må dette sies å være lave tall (Haynes et al 2009, Gawande 2009). En mulig forklaring på lav etterlevelse på dette punktet, som også nevnes av respondenter på vårt spørreskjema, kan være at samme operasjonsteam ofte står sammen over flere operasjoner, og derfor kjenner hverandre godt. De kan derfor ha ansett presentasjon av teamet på nytt hver gang som unødvendig. Den lave etterlevelsen kan derfor skyldes manglende forståelse for hensikten bak å presentere teamet, jamfør Rydenfält et al (2013). 32

33 5.1.3 Avslutning Sjekklistens siste del skal i følge veilederen gjøres før hovedoperatør forlater operasjonsfeltet og før anestesi avsluttes (Kunnskapssenteret 2010). Under våre observasjoner, ble det her ved flere tilfeller bemerket at operatør forlot operasjonsstuen før avslutningen ble påbegynt. Dette er uheldig da avslutningsdelen blant annet inneholder spørsmål om postoperativ behandling og eventuelle komplikasjoner, som det er forventet at operatør og ikke sykepleiere svarer på (Kunnskapssenteret 2010). Vi observerte for eksempel at operasjonssykepleier, etter at kirurgen hadde gått, svarte nei på spørsmål om hvorvidt komplikasjoner hadde oppstått eller om det har vært problemer med utstyret, til tross for at vi observerte det motsatte. Dette gir en pekepinn på en manglende forståelse for sjekklistens funksjon, og vitner om viktigheten av grundig opplæring i how and why slik Borchard et al beskriver det (Borchard et al 2012). 5.2 Årsaker til variasjon Jeg vil nå drøfte ulike faktorer jeg mener kan påvirke etterlevelse av sjekklisten, basert på funn fra litteratur, forskning og egne observasjoner Kommunikasjon Jeg har i teoridelen tatt for meg flere mulige årsaker til variert etterlevelse av sjekklisten. Tall fra vår spørreundersøkelse viser at samtlige respondenter mener sjekklisten for trygg kirurgi bidrar til bedret kommunikasjon i operasjonsstuen. Imidlertid svarer bare 50% at de mener at sjekklisten bidrar til bedret kommunikasjon i stor grad, mens bare 7% svarte at den bidrar i svært stor grad. Dette er lave tall, tatt i betraktning at nettopp bedret kommunikasjon og utveksling av kritisk informasjon er et av hovedmålene med sjekklisten (WHO 2009). I våre observasjonsstudier ble det gjentatte ganger observert at bruk av sjekklisten bidro til å få frem informasjon som kanskje ikke hadde kommet frem uten bruk av sjekklisten. Blant annet opplevde observatører ved et tilfelle at hovedoperatør på spørsmål om pasienten hadde diabetes svarte nei, mens anestesisykepleier var uenig og sjekket journalen, hvorpå det viste seg at pasienten hadde diabetes. Dette et et godt eksempel som synliggjør sjekklistens innvirkning på kommunikasjon, slik hensikten er beskrevet i veilederen (WHO 2009). 33

34 Helmiö et al (2009) fant signifikant bedring i kommunikasjonen etter implementering av sjekklisten, og dermed færre kommunikasjonfeil og misforståelser, som i eksempelet nevnt over. Dette er kritiske temaer for å oppnå god pasientsikkerhet. Rydenfält et al (2013) fant i sin studie at punktene i sjekklisten som har til hensikt å fasilitere bedret kommunikasjon ofte utelates når sjakklisten gjennomgås. Dette støttes også av våre funn fra observasjonsstudien. Innledende spørsmål i sjekklistens time-out-del som går på presentasjon av operasjonsteamet anses som spesielt viktig for å øke kommunikasjon, samt øke sjansen for at teammedlemmene sier ifra dersom noe ikke stemmer senere i forløpet. Den lave etterlevelsen vi observerte her kan skyldes en misoppfatning om hensikten bak å gjennomgå dette punktet og hvorfor det er viktig for resten av operasjonsforløpet (Rydenfält et al 2012). Nok en gang synliggjør dette viktigheten bak opplæring i sjekklistens funksjon Holdninger Både forskning og egne observasjoner tyder på at sjekklisten av mange oppleves som et tidkrevende og lite nødvendig verktøy, til tross for nesten utelukkende gode resultater på verdensbasis. Manglende opplæring i bruk av sjekklisten og dens funksjon kan kanskje bidra til at listen i større grad oppleves som tvang, heller enn et nyttig verktøy (Borchard et al 2012, Thomassen et al 2010). Dette er slik jeg ser det en av de største fallgruvene ved implementering av et slikt verktøy. Det kommer frem både av forskning og vår spørreundersøkelse at økt tidsbruk ved innføring av sjekklisten er en bekymring blant både kirurger og sykepleiere. I Kunnskapssenterets veileder for trygg kirurgi hevdes det imidlertid at en godt innøvd gjennomgang av sjekklisten ikke trenger å vare lengre enn et par minutter, og at sjekklisten tvert imot kan være et tidsbesparende verktøy gjennom å minske sjansen for mangel på utstyr eller andre «tidstyver» (Kunnskapssenteret 2010). Thomassen et al (2010) og Saturno et al (2014) konkluderer i sine studier med at en positiv holdning blant personalet er sentralt i prosessen med å implementere en kirurgisk sjekkliste. Dette støttes av våre observasjoner. Flere av de ansatte vi snakket med ga uttrykk for at det spesielt blant mange kirurger er dårlig forståelse for sjekklistens funksjon og at de derfor er ukomfortable med å bruke for mye tid på sjekklisten fordi de er redd for å bli opplevd som masete. Det er lett å tenke seg at det kan oppleves som ubehagelig, kanskje til og med flaut for en kirurg å skulle bruke en sjekkliste for å gjennomføre en prosedyre man har gjort utallige ganger før (Thomassen et al 2010). Bevisstgjøring rundt sjekklistens funksjon vil derfor være sentralt for å unngå slike holdninger (Gawande 2009). Det kan imidlertid synes å være en utfordring å bryte ned den hierarkiske tendensen i operasjonsstuen, og mange 34

35 sykepleiere er helt klart under den oppfatningen at det er kirurgen som er sjef. I sine fokusintervjuer med operasjons- og anestesisykepleiere ved et norsk universitetssykehus fant Wæhle et al at sosial og profesjonell aksept i operasjonsstuen blant sykepleierne sees på som de viktigste faktorene for en god implemetering og etterlevelse (Wæhle et al 2012). Ifølge Gawande (2009) er en av sjekklistens viktigste funksjoner nettopp å fjerne disse hierarkiske tendensene, bl.a. ved å tillegge sykepleiere ansvaret for sjekklisten samt bidra til at alle får si noe før operasjonsstart, da dette ser ut til å stimuliere til økt deltakelse og ansvarsfølelse (Gawande 2009). En må imidlertid være klar over at denne praksisen kan gi grobunn til problemer dersom kirurgen føler at han eller hun mister autoritet til sykepleierne gjennom at disse står ansvarlig for sjekklisten (Weiser et al 2010). Dette stiller desto større krav til grundig opplæring blant de ansatte i listens funksjon og bruk. En felles forståelse på tvers av profesjonene i operasjonsteamet fremstår slik jeg ser det som alfa og omega for å sikre god kvalitet og etterlevelse av sjekklisten Implementering og opplæring Borchard et al (2012) konkluderer i sin metastudie med at å tydelig definere hvorfor og hvordan sjekklisten skal bli brukt er den viktigste faktoren for god etterlevelse og implementering. Da vi i etterkant av observasjonene kontaktet St. Olavs Hospital med spørsmål om hvilke rutiner avdelingene har hatt på implementering av sjekklistene, kom det frem at informasjon om sjekklisten ble gitt på et personalmøte for sykepleiere som ikke var obligatorisk, og hvor ikke alle sykepleierne deltok. Vedkommende vi var i kontakt med visste heller ikke hvorvidt kirurgene ved avdelingen hadde fått informasjon om sjekklisten på lik linje med sykepleierne. Det er naturlig å se for seg at dårlig etterlevelse og lav interesse for sjekklister kan ses i sammenheng med manglende rutiner for implementering og opplæring, i henhold til for eksempel Borchard et al sine funn (Borchard et al 2012). Hales et al (2008) slår fast at brukere av sjekklisten må være tilstrekkelig opplært i listens bruksmåte for å oppnå optimale resultater. De vektlegger også betydningen av at brukerne forstår sjekklistens mål og funksjon for å unngå mistolkninger og feil bruk (Hales et al 2008). Under våre observajoner var vi, som tidligere nevnt, vitne til at det ble svart nei på spørsmål om det har forekommet komplikasjoner, til tross for at vi selv hadde observert det motsatte. Dette vitner om en feilaktig og manglende forståelse av sjekklistens funksjon som, hvis den vedvarer, kan føre til redusert pasientsikkerhet. En kan også spørre seg hvorvidt en slik praksis er sykepleiefaglig forsvarlig jamfør yrkesetiske retningslinjer (Norsk Sykepleierforbund 2011). 35

36 5.2.4 Tilpassede sjekklister Tilpassede lister for ulike inngrep etterlyses i stor grad av våre respondenter. 63 prosent av respondentene på vårt spørreskjema mener at etterlevelsen vil øke ved innføring av en mer skreddersydd liste. Det var imidlertid ikke innført tilpassede lister ved avdelingene hvor vi observerte. En tilpasset sjekkliste vil kunne bidra til mindre misnøye med ikke-relevante punkter og dermed også skape økt engasjement rundt bruk av sjekklisten (Hales et al 2008). Også Verdens Helseorganisasjon åpner for- og anbefaler lokal tilpasning av sjekklistene (WHO 2009). Dette bør imidlertid forankres grundig i operasjonsavdelingen og i samarbeid med de ansatte, og krever en systematisk og grundig prosess fra avdelingsledelsen og ned. Støtte fra avdelingens ledelse, samt en team-basert tilnærming til implementering, og lokal tilpasning, vil kunne bidra til å styrke kulturen rundt bruken av sjekklisten (Wæhle et al 2012, Thomassen et al 2010). Aktiv deltakelse i utvikling og implementering vil kunne skape økt eierskap til sjekklisten og bidra til økt etterlevelse blant de ansatte. En må imidlertid være obs på at resultater fra for eksempel Haynes et al (1999) sin undersøkelse er basert på WHOs opprinnelige sjekkliste, og at lokale tilpasninger vil kunne gi dårligere resultater dersom det ikke gjøres riktig. En dårlig tilpasset liste vil også kunne føre til såkalt checklist fatigue, eller sjekklistetretthet, og føre til redusert motivasjon blant personalet og dermed dårligere etterlevelse (Hales et al 2008). Herunder gjelder blant annet å gjøre sjekklisten så konsis som mulig, og unngå å inkludere unødvendig informasjon og for mange sjekkpunkter. Dette kan virke mot sin hensikt og bidra til å komplisere prosessen heller enn å forenkle den (Ibid.). Da flere av våre respondenter uttrykte at noen av sjekklistens punkter oppleves som unødvendig og overflødig, for eksempel punktet om sterilitet, bør en vurdere å enten se på muligheter for å gjøre endringer/tilpassinger i sjekklisten, eller drive holdningsskapende arbeid for å skape økt forståelse og motvirke dårlige holdninger blant de ansatte. 36

37 6.0 Oppsummering Jeg vil nå kort oppsummere drøftingensdelen før jeg forsøker å svare på problemstillingen. Mine funn viser at implementering av sjekklister i sykepleie og kirurgi er en lang og intrikat prosess. En grundig implementering gjennom hele avdelingen samt god opplæring og forståelse blant personalet er sentralt for god etterlevelse av sjekklisten. Hierarkiske utfordringer i form av usikker ansvarsfordeling kan bidra til å skape dårlige holdninger til sjekklisten. En forståelse av likt ansvar er derfor viktig for god etterlevelse. Tilpassede lister for ulike kirurgiske inngrep kan bidra til å øke engasjementet rundt sjekklisten, skape økt etterlevelse, og dermed også øke pasientsikkerheten. Implementeringsprosessen bør forankres fra avdelingens ledelse og helt ned på personalnivå for å være effektiv. En aktiv, team-basert deltakelse fra de ansatte kan bidra til å skape økt eierskap, ansvarsfølelse og dermed også etterlevelse av sjekklisten (Hales et al 2008). Opplæring i hvordan og hvorfor sjekklisten skal brukes er essensielt i implementeringsprosessen for å hindre feil bruk. Dette skaper entusiasme blant de ansatte og bidrar til økt engasjement og vilje til å bruke sjekklisten. En bør tillegg vektlegge betydningen av at hele teamet har oppmerksomheten mot sjekklisten, og ikke andre rutiner mens denne gjennomgås. Dette har betydning både for å lettere avdekke feil, men også for å forankre sjekklisten i de ansattes rutiner. Å sette av tid til sjekklisten i operasjonsforløpet er viktig for å unngå at listen sees på som en plikt heller enn et hjelpemiddel og at kritiske punkter hoppes over eller glemmes (Borchard et al 2012). 37

38 7.0 Konklusjon Jeg har i denne oppgaven funnet at samlet etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi i to operasjonsavdelinger ved St. Olavs Hospital er 63,19 prosent. Gjennom observasjoner i operasjonsavdelingen har jeg funnet varierende etterlevelse av sjekklisten. Jeg har i tillegg forsøkt å definere noen viktige årsaker til varierende etterlevelse. Gjennom bruk av spørreskjema blant personalet samt litteratursøk og relevant forskning har jeg sett på de ansattes holdninger til sjekklisten og forsøkt å finne ut hvilke faktorer som kan bidra til bedre etterlevelse. Jeg har diskutert en rekke faktorer jeg mener kan innvirke på og bidra til økt etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi For at sjekklisten skal fungere slik hensikten er, må den også brukes slik den er tiltenkt. Dette krever en team-basert tilnærming hvor også sykepleier kan bidra gjennom opplæring og veiledning i hvordan og hvorfor sjekklisten brukes. Totalt sett viser mine funn fra observasjon at sjekklisten for trygg kirurgi er godt implementert i Fremtidens Operasjonsrom, men at det også finnes rom for forbedringer.jeg håper at denne oppgaven kan bidra til å øke oppmerksomheten rundt trygg kirurgi og pasientsikkerhet og gjøre det enda tryggere å ligge på operasjonsbordet i fremtiden. 38

39 8.0 Litteraturliste Aiken L, Clarke S, Sloane D, Sochalski J, Silber J. (2002): Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout and Job Dissatisfaction. The Journal of the American Medical Association. 2002;16: Tilgjengelig fra URL: %20in%20the%20News%20PDFs/jama.pdf [Hentet ] Almås H. (2007): Klinisk sykepleie Utg, 4. Opplag. Oslo, Gyldendal Akademisk. Borchard A, Schwappach D, Barbir A, Bezzola, P. (2012): A Systematic Review of the Effectiveness, Compliance, and Critical Factors for Implementation of Safety Checklists in Surgery. Annals of Surgery 2012; 256: Tilgjengelig fra URL: f_the_effectiveness,.11.aspx [Hentet ]. Cavanagh S. (1999): Orems sykepleiemodell i praksis. 1. Utg. Oslo, Universitetsforlaget. Dalland O. (2010): Metode og oppgaveskriving for studenter. 4. Utg. 4. Opplag. Oslo, Gyldendal Akademisk. Forsberg, C, Wengström Y. (2013): Att göra systematiska litteraturstudier: Vurdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3. Utg. Stockholm, Natur & Kultur. Fudickar A, Hörle K, Wiltfang J, Bein B. (2012): The Effect of the WHO Surgical Safety Checklist on Complication Rate and Communication. Deutsches Ärzteblatt International (2012); 109: Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] Gawande, A. (2009): The Checklist Manifesto: How to get things right. 1. Utg. 1. Opplag. New York, Metropolitan Books. Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. (2008): Development of medical checklists for improved quality of patient care. International Journal for Quality in Health Care. 2008; 20: Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] 39

40 Haynes, A.B. et al. (2009): A Surgical Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. The New England Journal of Medicine, 2009; 360: Tilgjengelig fra URL: [Hentet ]. Helmiö P, Blomgren K, Takala A, Pauniaho S, Takala R, Ikonen T. (2011): Towards better patient safety: WHO Surgical Safety Checklist in otorhinolaryngology. Clinical Otolaryngology, 2011; 36: Tilgjengelig fra URL: [Hentet ]. Kristoffersen N.J, Nortvedt F, og Skaug E-A. (2011): Grunnleggende Sykepleie Bind 1: Sykepleiens grunnlag, rolle og ansvar. 2. Utg. 1. Opplag. Oslo, Gyldendal Akademisk. Kunnskapssenteret: Nasjonal enhet for pasientsikkerhet. (2010): Veileder for Implementering og bruk av Sjekkliste for trygg kirurgi. Tilgjengelig fra URL: %8E [Hentet ] Lindgard L, Regehr G, Orser B, Reznick R, Baker R, Doran D, Espin S, Bohnen J, Whyte S. (2008): Evaluation of a Preoperative Checklist and Team Briefing Among Surgeons, Nurses and Anesthesiologists to Reduce Failures in Communication. Archives of International Surgery. 2008;143: Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] Malterud, K. (2013): Kvalitative metoder i medisinsk forskning: En innføring. 3. Utg. 2. Opplag. Oslo, Universitetsforlaget. Nilsson L, Lindberget O, Gupta A, Vegfors M. (2010): Implementing a pre-operative checklist to increase patient safety: a 1-year follow-up of personnel attitudes. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] Rydenfält C, Johansson G, Odenrick P, Åkermanand K, Larsson P. (2013) Compliance with the WHO Surgical Safety Checklist: deviations and possible improvements. International Journal for Quality in Health Care. 2013; 25: Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] 40

41 Saturno P, Soria-Aledo V, Da Silva Gama Z, Lorca-Parra F, Grau-Polan M. (2014): Understanding WHO Surgical Checklist implementation: Tricks and pitfalls. An observational study. World Journal of Surgery. 2014; 38: Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] Schichtling, Ellen. (2009). Kirurgi. I Store Medisinske Leksikon. Tilgjengelig fra URL: [Hentet ]. St. Olavs Hospital (2013), Fremtidens Operasjonsrom. Forskning ved FOR, Bacheloroppgaver. Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] St. Olavs Hospital (2009): Operating Room of the Future: Today s patients treated with the technology of tomorrow. Tilgjengelig fra URL: A5_mars2012_LR.pdf [Hentet ]. Thomassen Ø, Brattebø G, Heltne JK, Søfteland E, Espeland A. (2010): Checklists in the operating room: Help or hurdle? A qualitative study on health workers experiences. BMC Health Services Research. 2010; 10:342. Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] Weiser T, Haynes A, Dziekan G, Berry W, Lipsitz S, Gawande A. (2010): Effect of a 19-item Surgical Safety Checklist During Urgent Operations in A Global Patient Population. Annals of Surgery 2010; 251: Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] World Health Organization (2009): WHO Guidelines for Safe Surgery: 2009: Safe Surgery Saves Lives. Geneve, WHO Press. Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] Wæhle H, Haugen A, Søfteland E, Hjälmhult E. (2012): Adjusting team involvement: a ground theory study of challenges in utilizing a surgical safety checklist as experienced my nurses in the operating room. BMC Nursing. 2012; 11:16. Tilgjengelig fra URL: [Hentet ] 41

42 Vedlegg I Kjøreregler for prosjekt ved FOR I

43 Vedlegg II - Forskningsprotokoll FORSKNINGSPROTOKOLL TIL FAGRÅDET FOR FREMTIDENS OPERASJONSROM Navn på deltakere i prosjektet er utelatt i dette vedlegget. 1. Tittel Bacheloroppgave om Trygg kirurgi: Tilpasset sjekkliste. Pasientsikkerhet. 2. Bakgrunn I 2004 ble det utført ca. 234 millioner større operasjoner ved sykehus rundt om i verden. Dette tilsvarte rundt én operasjon per 25 mennesker (Weiser et al. 2008). Studier fra USA og Australia viser at mellom 3-16% av pasienter operert ved sykehus i industriland, opplever en eller annen form for alvorlig morbiditet som følge av inngrepet (Gawande et al og Weiser et al. 2002). Samtidig viser studier at innføringen av Verdens helseorganisasjons (WHO) sjekkliste har hatt dokumentert effekt på postoperative komplikasjoner og mortalitet hos voksne pasienter som ble operert med ikke-kardial kirurgi. Komplikasjonene ble redusert med en tredjedel (Haynes et al. 2009). En studie fra 2009 gjennomført av WHO viser at innføring av sjekklister gav en reduksjon i komplikasjoner og dødsfall i forhold til kirurgiske inngrep (Haynes, et.al, 2009). I en undersøkelse rettet mot tilpasning av sjekklistene ved Kvinne/Barn- senteret på st. Olavs Hospital fant de at en tilpasset sjekkliste ved et bestemt inngrep har etterlevelsen økt fra 40 % til 90 %. «Sjekklista har absolutt en hensikt. For pasienten først og fremst. For flyten på arbeidet til alle i teamet har den også noe å si. Det er veldig greit å måtte tenke gjennom om alt utstyret er på plass, for eksempel, så slipper vi å måtte ut og hente inn en ekstra maskin under inngrepet» (Teamet presentert? Sjekk!, 2013). II

44 En undersøkelse ved FOR av bachelorstudenter ved HiST i 2013, viser at det ved FOR er store forskjeller hva gjelder grad av etterlevelse. Oppsummert kan vi si at effekten av bruk av sjekklister er dokumentert ved tidligere forskning. På bakgrunn av dette ønsker vi å studere om etterlevelsen fortsatt viser seg å være variabel, eller om dette var en tilfeldighet, om tilpassede sjekklister er noe som oppleves som en forbedring og om sjekklister kan oppleves som et bidrag til økt pasientsikkerhet. 3. Formål Hovedformålet med prosjektet (primary aim) er å observere og samle inn data om etterlevelsen av bruken av Sjekklisten for trygg kirurgi ved FORs operasjonsstuer. Andre formål (secondary aims) ved studien: Å kartlegge om tilpassede sjekklister oppleves relevant. Å kartlegge om sjekklisten bidrar til økt pasientsikkerhet Kartlegge variasjoner av etterlevelsen ved de forskjellige operasjonsstuene Kartlegge om sjekklisten oppleves å bidra til økt kommunikasjon. 4. Hva skal måles Etterlevelsen av bruk av Sjekkliste for trygg kirurgi (Primary aim). Observasjon av etterlevelse av sjekkliste ved kirurgiske inngrep ved FOR over en femdagersperiode. Anestesi- og operasjonssykepleiers erfaringer og opplevelse av bruken av Sjekklisten for trygg kirurgi, med fokus på pasientsikkerhet, tilpasset liste, kommunikasjon. (Secondary aim) Evaluering av utveksling av kritisk informasjon ved kirurgiske inngrep, ved etterlevelse av sjekklisten. (Secondary aim) 5. Hvordan skal det måles Observasjonsskjema, spørreskjema og intervju med anestesi- eller operasjonssykepleiere. Etterlevelsen av Sjekkliste for trygg kirurgi måles ved at samtlige tiltak på sjekklisten under forberedelse, time-out og avslutning blir haket av for utført eller ikke utført i et observasjonsskjema. Kriteriet for at tiltaket er gjennomført er at spørsmålet stilles, eller at tiltaket blir gjennomgått av operasjonsteamet Spørreskjema er et skjema med fastlagte spørsmålsformuleringer med spørsmål som besvares med ja/ nei / usikker. Informantene vil være anonymiserte, personopplysninger vil ikke III

45 samles inn, men vi ønsker at det føres på hvilken profesjon informanten har. Informantene vil bli informer tom broken av dataen som samles inn, ved et informasjonsskriv, før de muntlig og frivillig samtykker til intervju. Spørreskjemaene vil bli delt ut, og leveres inn i merkede esker i avdelingene. 6. Hvordan skal data analyseres Både kvantitativ og kvalitativ data skal analyseres.ved måling av observasjonsdataene, etterlevelse av bruk av sjekklisten, benyttes et observasjonsskjema med variabler relatert til sjekklisten. Data fra denne målingen benyttes i en frekvenstabell med verdiene ja eller nei i en univariat analyse, hvor vi analyserer enkeltvariablene hver for seg (Johannessen et al, 2008). Ved analysering av spørreskjema benyttes frekvensskjema på svar, og eventuelt ytterligere kommentarer føres inn. Dybdeintervju analyseres ved bruk av analyseredskap fra Malterud (2013). 7. Hvor mange pasienter/ personer skal inkluderes Det er planlagt at fem studenter skal tilbringe minst fem dager på en operasjonsstue. Dette for å sikre et tilstrekkelig utvalg. Utvalget for å male etterlevelse av sjekklisten innen denne perioden, er avhengig av hvor mange operasjoner vi får observert. Likevel forventer vi et utvalg på minst operasjoner. Et utvalg på respondenter i følge Brudvik (2012) være stort nok for å få tilbakemeldinger til bruk i forbedringsarbeid. Det samme observasjonsskjemaet og intervjuskjemaet skal benyttes av alle studentene. Et dybdeintervju skal gjennomføres ved en av avdelingene, som allerede er blitt spurt om og som er blitt svart ja på. Pasienter og pasientopplevelser skal ikke inkluderes i studien. Det skal observeres bruk av Sjekklisten for trygg kirurgi av operasjonspersonell, herunder kirurg, anestesipersonale og operasjonssykepleier. Det vil bli stilt kvalitative spørsmål til operasjonspersonell om deres opplevelse og erfaringer av bruk av sjekklisten, slik den fremstår i dag. 8. Hvilke pasienter skal inkluderes Prosjektet inkluderer prosedyrer og ansatte ved FOR kirurgisk klinikk og FOR Ortopedisk klinikk. Ingen pasienter vil bli inkludert i prosjektet, og ingen pasientdata vil bli benyttet for å gjennomføre prosjektet. IV

46 9. Hvordan skal prosjektet styres og organiseres Prosjektet koordineres av Beate André ved HiST og Marianne Haugvold ved FOR, St. Olavs Hospital. Prosjektet utføres av fem bachelorstudenter ved sykepleierutdanningen ved HiST. Studentene jobber sammen I prosjekt, men skriver individuelle oppgaver. 10. Tidsplan Observasjonene ved St. Olavs starter ultimo februar 2014, og planlegges avsluttet etter én måneds tid. Selve prosjektet avsluttes med innleveringer av bacheloroppgaver 28. mai Økonomi Prosjektet har ingen planlagt budsjett, da det er en del av bacheloroppgave ved HiST. 12. Formelle godkjenninger Prosjektet krever ingen formelle godkjenninger av for eksempel Regional Etisk Komité (REK), da prosjektet ikke skal involvere pasienter eller bruk av pasientdata. Litteratur: Brudvik, Marie (2012) Spørreundersøkelse. Hentet online fra 0Sp%C3%B8rreunders%C3%B8kel se.pdf Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. (1999). The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in Hentet online fra Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. Hentet online fra Helmers, A K. Teamet presentert? Sjekk! Hentet online fra: Weiser, TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Heynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, Gawande AA. (2008). An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Hentet online fra V

47 Vedlegg III - Spørreskjema SPØRRESKJEMA Bacheloroppgave i prosjekt: Sjekkliste for trygg kirurgi. Din profesjon: 1. I hvor stor grad bidrar sjekklisten til økt pasientsikkerhet? INGEN GRAD LITEN GRAD NOEN GRAD STOR GRAD SVÆRT STOR GRAD 2. Opplever du sjekklisten som relevant for ditt arbeid? JA NEI USIKKER 3. Opplever du at du har fått god nok innføring i bruken av sjekklisten? JA NEI USIKKER 4. Synes du det bør lages tilpassede sjekklister for ulike kirurgiske inngrep? JA NEI USIKKER VI