Program for sykepleierutdanningen. Ordinær eksamen 7BSP32 Bacheloroppgave i sykepleie, 3.år, Kull Eksamensdato: Innlevering

Transkript

1 Program for sykepleierutdanningen Ordinær eksamen 7BSP32 Bacheloroppgave i sykepleie, 3.år, Kull 2011 Eksamensdato: Innlevering Tittel: Trygg kirurgi ved en tilpasset kirurgisk sjekkliste fra WHO. Kandidatnummer: 1118 Antall ord: 7786

2 Sammendrag Tittel: Trygg kirurgi ved en tilpasset kirurgisk sjekkliste fra WHO. Oppgavens formål: Formålet med oppgaven er å belyse faktorer som virker inn på etterlevelsen av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi. Dette ses opp i mot funn gjort ved observasjoner av etterlevelsen av sjekklisten, ved St. Olavs Hospital. Formålet omhandler også å se om en tilpasset sjekkliste vil kunne øke etterlevelsen av sjekklisten. Problemstilling: På hvilken måte vil en tilpasset utgave av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi øke etterlevelsen blant sykepleiere? Hvilke faktorer vil kunne virke inn på etterlevelsen? Metode: Det er benyttet kvantitativ metode ved et observasjonsstudium for å innhente data om etterlevelsen av sjekklisten. Data ble samlet inn over en periode på fem dager. Det er også benyttet et spørreskjema. Også dette er av kvantitativ metode, foruten et spørsmål som stilles ut i fra kvalitativ metode. For å underbygge funnene er det også benyttet et litteraturstudium, med både pensum, selvvalgt litteratur og relevante forskningsartikler. Resultat: Resultatet av oppgaven viser at etterlevelsen av sjekklisten for trygg kirurgi sjeldent er helt optimal, da flere punkter ofte blir utelatt. En tilpasset sjekkliste kan medføre økt etterlevelse. Det er flere faktorer som har innvirkning på etterlevelsen, faktorer slik som relevans, ansvar og usikkerhet trekkes frem. Sykepleierens kunnskap kan også virke inn på etterlevelsen. II

3 Summary Title: Safe surgery due to a modified WHO safe surgery checklist. Purpose: The purpose of the study was to examine factors that could influence the compliance of the WHO safe surgery checklist. Findings from an observational study on the compliance of the checklist at St. Olavs Hospital are also included. Questions if a modified version of the surgical checklist could increase the compliance, is also asked and discussed. Problem: How will a modified version of the WHO checklist for safe surgery increase compliance among nurses? Which factors could affect the compliance? Method: A quantitative method in an observational study to collect data on the compliance of the surgical checklist is used. Data were collected over a period of five days. A questionnaire was also used to collect data. The majority of questions is asked from a quantitative method, beside one question based on a qualitative method. To support the findings, a literature study is also used. Including both curriculum, self selected literature and relevant research articles. Result: The results of the study show that the compliance of the surgical checklist is rarely thoroughly conducted, as items of the checklist are often omitted. A modified surgical checklist may result in an increased compliance. There are several factors that influence the compliance; factors such as relevance, responsibility and uncertainty are highlighted. The knowledge of the nurses may also affect the compliance. III

4 Forord Jeg vil få takke Marianne Haugvold, prosjektkoordinator ved FOR, for engasjement til våre oppgaver, og for å ha ordnet en spennende observasjonsuke ved kirurgen for oss. Jeg vil også takke de ansatte ved den kirurgiske avdelingen for å ha tatt oss i mot på en så varm og fin måte. Vi fikk et svært godt innblikk i deres hverdag, og hva det innebærer å være spesialsykepleier. Det var en utrolig spennende uke. Takk til veileder Beate André, for god veiledning, innspill og direksjoner i riktig retning. En takk rettes også til mine medstudenter i forskningsgruppa, for samtaler med varierende faglig innhold. IV

5 Innhold SAMMENDRAG SUMMARY FORORD II III IV 1 INNLEDNING BAKGRUNN FOR VALG AV TEMA OG PROBLEMSTILLING PRESENTASJON OG AVGRENSNING AV PROBLEMSTILLING DISPOSISJON AV OPPGAVEN 3 2 METODE VITENSKAPELIG TILNÆRMING FORSKNINGSETIKK OG PERSONVERN HVA ER METODE? VALG AV METODE FØRFORSTÅELSE OBSERVASJON SOM METODE GJENNOMFØRING AV OBSERVASJONER DATAINNSAMLING FEILTOLKNINGER OG SVAKHETER VED METODEN SPØRRESKJEMA LITTERATURSTUDIE SOM METODE ARTIKKELSØK. SØKETABELL VALG AV LITTERATUR SVAKHET VED METODEN 12 3 EMPIRI ARTIKKELMATRISE OPPSUMMERING AV INNHOLD I FORSKNINGSARTIKLENE PRESENTASJON EGNE FUNN OPPSUMMERING AV FUNN FUNN FRA ANDRE ARTIKLER 21 4 TEORIDEL WHOS SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI BAKGRUNN SJEKKLISTEN BETYDNING AV SJEKKLISTEN SYKEPLEIERENS JURIDISKE ANSVAR YRKESETISKE RETNINGSLINJER KOMPETANSE SYKEPLEIETEORETIKER KARI MARTINSEN KUNNSKAP OMSORG 27 5 DRØFTING AV PROBLEMSTILLING FORSVARLIG ETTERLEVELSE AV SJEKKLISTEN INNVIRKNING PÅ ETTERLEVELSEN VIL EN TILPASSET SJEKKLISTE ØKE ETTERLEVELSEN? SYKEPLEIERENS MORALSKE OG ETISKE ANSVAR, I LYS AV KARI MARTINSEN. 33 V

6 6 AVSLUTNING 35 REFERANSER 36 VEDLEGG 1 KJØREREGLER FOR PROSJEKTER VED FOR VEDLEGG 2 FORSKNINGSPROTOKOLL VEDLEGG 3 INFORMASJONSSKRIV TIL FOR VEDLEGG 4 SPØRRESKJEMA VEDLEGG 5 SJEKKLISTEN FOR TRYGG KIRURGI A B G H I VI

7 1 Innledning Denne oppgaven omhandler tilpasning av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi, og faktorer som kan virke inn på etterlevelsen. Det overordnede temaet for bacheloroppgaven er trygg kirurgi og pasientsikkerhet. Oppgaven er et produkt av et forskningssamarbeid mellom Høgskolen i Sør-Trøndelag og Fremtidens Operasjonsrom (FOR) hos St. Olavs Hospital. Fem bachelorstudenter i sykepleie ble invitert til å skrive sin oppgave med trygg kirurgi som utgangspunkt, og til å observere graden av etterlevelsen av sjekklisten hos FOR. Formålet med denne oppgaven er å belyse hvilke faktorer som kan virke inn på etterlevelsen av sjekklisten, og om en tilpasset sjekkliste kan bidra til at etterlevelsen økes Bakgrunn for valg av tema og problemstilling Bakgrunn og overordnet tema for bacheloroppgaven er pasientsikkerhet ved kirurgi. I følge Verdens Helseorganisasjon (WHO) kunne minst en halv million dødsfall vært unngått ved global implementering av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi. En studie utført i Nederland i 2007 til 2009 viser at komplikasjoner i forbindelse med kirurgi ble redusert med mer enn en tredjedel. Likeså med dødsfall, med en reduksjon bortimot femti prosent (WHO, 2014). I 2008 lanserte WHO sin sjekkliste for trygg kirurgi, gjennom initiativet Safe Surgery Saves Lives. Siden da har mer enn 4000 sykehus i over 122 land, registrert seg som deltakende til å benytte seg av sjekklisten. Flere tusen liv har allerede blitt reddet, etter at sjekklisten er blitt tatt i bruk. Målet er at forsvarlig og trygg omsorg skal ytes til alle kirurgiske pasienter, uansett hvor i verden (WHO, 2014). 1

8 Jeg har alltid vært av den oppfatning at operasjonssykepleiere er svært dyktige i jobben sin, og at det er et svært interessant fagområde. Operasjonsavdelingen er ofte lukket for oss andre, og fremstår derfor spennende og kanskje litt mystisk. Gjennom praksisstudier på kirurgisk avdeling, fikk jeg et lite innblikk i kirurgiens hverdag, noe som ga mersmak. Det var derfor et selvsagt valgt for min del å søke om å få være med på dette forskingsprosjektet om trygg kirurgi. I rammeplan for sykepleieutdanningen identifiseres syv grunnleggende funksjons- og ansvarsområder en sykepleier innehar. Jeg vil trekke frem det syvende punktet; Fagutvikling, kvalitetssikring og forskning. Dette omhandler sykepleierens ansvar for utvikling av sykepleiefaget. Videre står det beskrevet at sykepleieren skal anvende relevante forskningsresultater og kvalitetssikre egen sykepleieutøvelse. Sykepleieren skal videre delta i nødvendig opplæring for å utøve faglig forsvarlig sykepleie (Kristoffersen, et.al. 2011) 1.2. Presentasjon og avgrensning av problemstilling Problemstillingen denne oppgaven skrives ut i fra er som følgende; På hvilken måte vil en tilpasset utgave av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi øke etterlevelsen blant sykepleiere? Hvilke faktorer vil kunne virke inn på etterlevelsen? Det jeg ønsker å belyse ut i fra denne problemstillingen er hva en tilpasset utgave av sjekklisten kan bidra med for sykepleiere, og hvilke fordeler en tilpasset sjekkliste kan bidra til. Bakgrunnsinformasjon fra St. Olavs viser til at en tilpasset sjekkliste kan være med på å øke etterlevelsen. Dette kan altså virke positivt inn på pasientsikkerheten, være kvalitetssikrende og bidra til økt forsvarlig yrkesutøvelse. Hvordan sjekklisten for Trygg Kirurgi anvendes er også et tema som blir drøftet. Måten sykepleieren benytter listen på, er med på å avgjøre om det er forsvarlig sykepleie eller ikke. Teori og praksis går ikke alltid like bra sammen, og det er åpnet for revidering av prosedyren av sjekklisten hos St. Olavs 2

9 Hospital. Men er det faglig forsvarlig og ikke forholde seg korrekt til sjekklisten slik det i utgangspunktet var tenkt? 1.3. Disposisjon av oppgaven Oppgaven er delt opp i seks kapitler, alle med underkapitler. Første kapittel er en innledning som tar for seg bakgrunn og rammer for oppgaven, samt presentasjon av problemstillingen. Kapittel to forsvarer oppgavens metodevalg. Her gjøres det også rede for valg av vitenskapelig tilnærming. I empirikapittelet blir funnene fra observasjonene våre presentert, det samme blir også funn fra andre artikler. Artikkelmatrisen med anvendte forskningsartikler finnes også i kapittel tre. Kapittel fire er oppgavens teoridel. Her blir bakgrunnsstoff hentet fra litteratur presentert, for å kunne anvendes videre i drøftingsdelen. Nest siste kapittel består av drøfting, og her blir alle funnene fra egen forskning, forskningsartikler og teori fra litteratur satt sammen for å underbygge svar på problemstillingen. Til slutt i kapittel seks blir oppgaven oppsummert i avslutningen. Referanseliste og vedlegg finnes på slutten av oppgaven. Gjennom oppgaven tiltales WHOs sjekkliste for trygg kirurgi som sjekklisten, dette for å få en bedre flyt i teksten. Jeg har valgt å ha med alle funnene fra våre observasjoner selv om ikke all data blir brukt i drøftingsdelen. Dette gjør jeg da dette er en oppgave som skrives som et oppdrag i samarbeid med skolen og FOR, hvor etterlevelsen av sjekklisten skulle observeres. 3

10 2 Metode I dette kapittelet gjør det først kort rede for vitenskapelig tilnærming, deretter litt om forskningsetikk. Så kommer hva metode er, fulgt opp av hvilken metode som er benyttet i denne oppgaven. Førforståelse er også med som et underkapittel. Kapittelet er delt opp etter de ulike metodene, og det er beskrevet hvordan vi har utført datainnsamlingen og observasjonene våre. 2.1 Vitenskapelig tilnærming For å forklare kunnskap kan man se til ulike perspektiver innenfor vitenskapen. Naturvitenskapen søker å finne sammenheng mellom årsak og virkning. Hvordan ting skjer, fremfor hvorfor det skjer. Verden er ubetydelig for dette perspektivet. Intensjoner, ønsker og meninger betyr ingenting. Dette synet på kunnskap kalles positivisme. I følge positivismen finnes det to kilder til kunnskap, det man observerer og det man kan regne ut ved bruk av logisk sans. Kunnskapen skal kunne prøves empirisk, og vurdering erstattes med målinger. Forskeren skal holde seg objektiv og ikke la seg påvirke av ikke-vitenskapelige vurderinger (Dalland, 2012). Den logiske positivismen ses på som nesten synonymt til begrepet vitenskap. Den innehar idealer om nøyaktighet, strenghet og er svært tydelig, noe som gjør den anvendelig for forskning og vitenskap. Kvantitativ metode bygger ofte på den logiske positivismen. I følge positivismens syn trengs det harde fakta for å kunne sammenlikne og finne tydelige mønstre som kan generaliseres. Av den grunn er kvantitativ metode avhengig av statistikk (Aadland, 2004). Denne oppgaven kan ses ut i fra et positivistisk perspektiv, da vi slik som positivismen, har et mål om å verifisere objektiv kunnskap. Vi skiller også mellom observasjon og tolkning ved observasjonene våre, og samler dataene i målbare former. For å få med flere aspekter må man se til humanistisk og samfunnsorientert vitenskap. Som sykepleier står man med bena plantet i begge disse leirene, da en må se både det kroppslige og det sjelelige hos pasienten. Hermeneutikken spør 4

11 hvordan kan jeg forstå den andre for å være til best mulig hjelp?. Hermeneutikken omtales som fortolkningsvitenskap, og kunnskapen kan bare videreformidles etter at jeg har fått en egen forståelse først. Ut i fra naturvitenskapen kan man si at jeg skal forklare for deg. Hermeneutikken har et mer subjektivt kunnskapsideal. Jeg skal forstå det for deg blir vanskelig. En handling må forstås, da en handling lever sitt eget liv ut i fra hva som var tiltenkt. Den moderne hermeneutikk snakker om at dialogen er selve grunnformen i den menneskelige eksistens. Vi skapes som meningsskapende mennesker gjennom dialog med omverdenen. Sykepleiefaget har som oppgave å forstå hva som er best og viktigst for pasientene. Dette kan ses på som hermeneutikkens problemstilling, at vi mennesker søker å forstå menende, tenkende og villende mennesker (Aadland, 2004). Våre observasjoner og spørreskjema kan ses på ut i fra denne vitenskapelige tilnærmingen. Vi bruker observasjoner og for å oppnå en forståelse, for å kunne forstå sykepleiernes handlinger rundt sjekklisten. Spørreskjemaet tillater oss å få til en slags dialog med sykepleierne, slik at forståelsen øker om menneskene rundt oss. 2.2 Forskningsetikk og personvern Forskningsetikk har med planlegging, gjennomføring og rapportering av forskning å gjøre. Personvernet skal ivaretas og troverdigheten av forskningsresultatene skal sikres. Er det pasienter i bildet, skal det også sørges for at de ikke blir påført unødvendige belastning eller skader (Dalland, 2012). På forhånd av datainnsamlingsarbeidet skrev studentene under på taushetserklæring fra FOR. I vår bacheloroppgave og forskningsarbeid er ingen pasienter inkludert, og det fremkommer derfor ingen sensitive opplysninger i oppgaven. Det er heller ingen opplysninger om ved hvilken avdeling vi har innhentet data som blir nevnt. Spørreskjemaet (vedlegg 4) benyttet for datasamling er og anonymt, og det eneste vi ba om var hvilken profesjon den som svarte innehar. 5

12 Et infoskriv angående prosjektarbeidet vårt ble delt ut til de respektive avdelingene på forhånd av datainnsamlingen (vedlegg 3). Vi valgte også å ha med et infoskriv på baksiden av spørreskjemaet, slik at de ansatte kunne vurdere om de ville delta eller ikke. I følge personvernombudet for forskning (NSD) bør deltakerne være godt informert vedrørende den aktuelle studien (Dalland, 2012). Vi deltok også på et morgenmøte for å presentere oss, og fortelle om oppgaven vår. Alle disse tiltakene er med på å ivareta at de ansatte på de kirurgiske avdelingene visste hvorfor vi var der, og igjen kunne ta oss godt i mot. 2.3 Hva er metode? I Dallands bok om metode og oppgaveskriving (2010) blir Vilhelm Aubert sitert om hva metode er; En metode er en fremgangsmåte, et middel til å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. Et hvilket som helst middel som tjener dette formålet, hører med i arsenalet av metoder (Dalland 2012:111). Metoden er redskapet vårt i møte med noe vi vil undersøke. Metoden hjelper oss å samle inn data, altså den informasjonen vi trenger til undersøkelsen vår. Metode forteller oss noe om hvordan vi bør gå til verks for å fremskaffe eller etterprøve kunnskap. Begrunnelsen for valg av metode er at vi mener den vil gi oss gode data og belyse spørsmålet vårt på en faglig interessant måte (Dalland, 2012). Kvantitativ metode gir data i form av målbare enheter. Tallene gir oss muligheter til å foreta regneoperasjoner. Metoden gir oss mest mulig eksakt avspeiling av den kvantitative variasjonen. Den innhenter et viss antall opplysninger om mange undersøkelsesenheter. Slik får vi frem det gjennomsnittlige. Det er en systematisk og strukturert metode. En er tilskuer, forskeren holder avstand og er nøytral (Dalland, 2012) 6

13 Kvalitativ metode tar sikte på å fange opp mening og opplevelse som ikke lar seg tallfeste eller måle (Dalland, 2012). Kvalitativ metode er en forskningsstrategi som tar sikte på å beskrive og analysere karaktertrekk og kvaliteter ved det fenomenet som studeres. Den kan bidra til å presentere mangfold og nyanser, og materialet en samler inn består av tekst (Malterud, 2013). 2.4 Valg av metode Denne oppgaven bygger på en kvantitativ metode, hvor observasjon av etterlevelse av sjekklisten er brukt for å innhente nødvendig data. Dataen er gjort målbar i form av tall, og er i etterkant satt opp prosentvis. Det er også benyttet spørreskjema for å få et mer nyansert bilde over ansattes holdninger til sjekklisten og trygg kirurgi på FOR. Spørreskjemaet innebærer flest spørsmål ut i fra en kvantitativ metode. Et spørsmål er likevel av kvalitativ metode, da dette var et åpent spørsmål. For å underbygge og støtte opp om temaet er det også benyttet et litteraturstudie. Litteratursøking gir et bilde over hva som allerede finnes om valgt tema (Dalland, 2012). Andre funn fra tidligere forskning er benyttet for å styrke innholdet og dataen vi har samlet inn. Ved å benytte seg av flere forskjellige metoder, medvirker dette til å styrke oppgavens troverdighet og kvaliteten på oppgaven. 2.5 Førforståelse En vil alltid ha med seg en viss førforståelse, eller fordommer, inn i en undersøkelse. Vi har en mening om det vi skal undersøke på forhånd. Som en regel bør en skrive om denne førforståelsen i oppgaven. Det kan være fristende til å kun se etter observasjoner som kan bekrefte vår førforståelse, for å motvirke at dette skjer bør en se etter faktorer som kan avkrefte vår førforståelse. Slik kan holdbarheten og tilliten til dataen styrkes (Dalland, 2012). 7

14 2.6 Observasjon som metode Observasjoner gir oss mulighet til å se hvordan mennesker handler og hvordan de er i sitt fysiske miljø. Ved å observere dette med egne øyne kan man avdekke hva mennesker faktisk gjør, i motsetning til hva de sier (Dalland, 2010). En skal påvirke situasjonen minst mulig som observatør. Observasjon krever at det vi ser lagres. Dataene som observeres blir i etterkant bearbeidet og tolket. Dette medfører et ansvar for observatøren, da de som observeres ikke har noen innvirkning på resultatet (Dalland, 2010). Det er benyttet kvantitativ observasjonsmetode, hvor telleforskning er det vi har gjennomført. Det er et strukturert arbeid, som gir oss en lukket tilnærming, slik at det på forhånd er avgrenset hva vi skal se etter. Det er med høy grad av strukturering vår observasjon har foregått i operasjonssalen. På forhånd var det avklart at vi skulle observere etterlevelsen av sjekklisten, og kun forholde oss til de gitte punktene på listen. Utenom dette ble det også observert andre mer ustrukturerte observasjoner, som ble notert ned. Dette er en bivirkning av vår førforståelse og at vi var i feltet som ble observert. Det var lav grad av deltakelse ved observasjonene. Vi var i feltet, men hadde ingen bestemte oppgaver som var gitt på forhånd Gjennomføring av observasjoner Observasjonene av etterlevelse av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi ble gjennomført på to forskjellige kirurgiske avdelinger. Vi var i alt fem studenter som gjennomførte observasjonene. Tre av oss var på en avdeling, og de to andre var på den andre avdelingen. Observasjonene ble gjennomført på flere ulike operasjonsstuer, hvor vi valgte å rullere daglig på hvem som var hvor. Tidsrommet var på fem dager. Hovedfokuset ut i fra denne oppgaven skulle være på Fremtidens Operasjonsrom (FOR). Allikevel ble observasjonene innhentet på andre vanlige operasjonsrom også, da sjekklistene blir brukt på samme måte uavhengig av stuene. På denne måten ville vi få samlet inn en større mengde data, enn om vi kun hadde forholdt oss til FOR stuene. 8

15 Det ble, på forhånd av observasjonsuken, utarbeidet en forskningsprotokoll som ble godkjent av fagrådet til FOR (Vedlegg 2). Protokollen fungerer som en arbeidsavtale mellom studentene og oppdragsgiver, altså FOR. Avdelingslederne for de to kirurgiske avdelingene ble tatt kontakt med på forhånd, for å avklare når studentene skulle gjennomføre observasjonene. I etterkant av oppgaven skal resultatene presenteres for fagrådet og de to kirurgiske avdelingene Datainnsamling Datainnsamlingen skjedde på den kirurgiske avdelingen, inne på operasjonssalen. Det ble ikke innhentet identifiserbar informasjon om verken pasienten, type inngrep eller hvilken operasjonsstue observasjonene fant sted på. Forberedelsesdelen ble ved flere tilfeller gjennomgått på forberedelsesrommet hvor pasienten ble hentet, men det var ikke alltid at vi studenter ble informert i tide til å bli med her. Det var hengt opp sjekklisten ved sengeplassen på forberedelsesrommet, men det er usikkert om de hang der til vanlig, eller om de var hengt opp grunnet vår tilstedeværelse. Vi opplevde at sjekklisten ikke ble fulgt punktvis her, men flere av punktene ble gjennomgått som en samtale med pasienten. De gangene vi ikke fikk vært med å hente pasienten, ble vi fortalt at de hadde gjennomgått sjekklisten på forhånd, noe som vil påvirke utfallet av etterlevelsen for forberedelsesdelen. Vi benyttet en eksakt kopi av sjekklisten til datainnsamlingen, versjon 1.0 (vedlegg 5). Sjekklisten består av tre deler; forberedelse, time-out og avslutning. Svarene ble registrert ved at punktet ble gjennomgått muntlig og bekreftet av en annen person i teamet. Som regel var det usteril operasjonssykepleier som gjennomgikk sjekklisten. Ved noen tilfeller tok kirurgen styring, og gjennomgikk de punktene han så som relevant, ut i fra eget hode. Etterlevelsen ble registrert også i disse tilfellene. 9

16 2.6.3 Feiltolkninger og svakheter ved metoden Forskningseffekten betyr at personer som er klar over at de blir observert, vil kunne opptre annerledes enn de ville gjort til vanlig. Dette kan da påvirke observasjonenes gyldighet (Dalland, 2012). Dette er en stor svakhet ved vår metode. De ansatte på operasjonssalene visste på forhånd hvorfor vi var der, og hva vi skulle observere. Det kan av den grunn tenkes at de ønsker å fremstå best mulig, og si det de tror vi ønsker å høre fremfor å opptre normalt. Dalland (2012) sier videre at forskningseffekten er størst i begynnelsen. Når observatørene blir godtatt i miljøet og blender inn, vil effekten avta og virkeligheten vil vises. Ved noen anledninger ble punkter på sjekklisten registrert selv om de ikke ble gjennomgått muntlig. Dette skjedde særlig ved punktet om forebygging av hypotermi, hvor det ble krysset av når varmeteppe ble lagt på. Fem ulike studenter vil naturligvis ha ulik førforståelse og utgangspunkt for innsamling av data. Av den grunn kan det oppstå forskjeller i innsamling av data, da vi på forhånd, ikke gjennomgikk opplæring i innsamling av data 2.7 Spørreskjema Vi utarbeidet et felles spørreskjema hvor hver av studentene fikk med sine egne spørsmål ut i fra problemstillingen sin. Spørreskjemaet hadde vi med under observasjonsuken. De ble lagt ut på pauserommet på avdelingene, med en boks til å putte ferdig utfylte skjema i. I etterkant ble svarene samlet inn, og svarene ble samlet prosentvis. Det siste spørsmålet skiller seg ut ved å være et åpent spørsmål. I presentasjonen av funnene, er ikke svarene her satt i prosent da det ikke er interessant å tallfeste meningene. Utsagnene er tatt med, for å kunne vise ytterpunktene av meningene. Dette vises i tabell 3.5. Kategoriene i tabellen er valgt ut i fra WHOs guide over retningslinjer for sjekklisten (WHO, Starter Kit). 10

17 2.8 Litteraturstudie som metode Det skal i følge retningslinjene benyttes litteraturstudie som metode i bacheloroppgaven. Litteraturen som blir innhentet skal fungere som en informasjonskilde, slik som en respondent i et intervju. Litteraturen som brukes som bakgrunn skal ikke være den samme som innsamlingslitteraturen. Slik vil man få tema å kunne drøfte senere i oppgaven, ved å sette innsamlingslitteraturen opp i dialog med bakgrunnslitteraturen (Olsson, Sörensen 2003). Ved hjelp av litteraturstudie som metode er det innhentet relevant informasjon fra pensum og annen selvvalgt litteratur. Bibliotekets arkiv over databaser ble gjennomgått, og valget falt på databasen PubMed. Dette fordi det er en av de databasene jeg har benyttet meg av mest av ved andre oppgaver, og dermed er godt kjent. Søkeordene valgte jeg ut i fra problemstilling og bakgrunnsinformasjon fra WHO. Det finnes lite litteratur om sjekkliste for trygg kirurgi, derfor er søk på internett og innad i WHO sine sider også benyttet. Dette ut i fra anbefalinger fra veileder Artikkelsøk. Søketabell Database Søk Søkeord Treff Artikler brukt Pubmed #1 Safe surgery #2 Checklist #3 #1 AND # #4 World Health Organization #5 Surgical checklist 1798 #6 #4 AND # #7 Hospital #8 #1 AND #2 AND #4 AND #

18 2.8.2 Valg av litteratur Litteraturen jeg har benyttet meg av, er noe pensum, men også selvvalgt litteratur. Jeg har benyttet meg av skolens søkeside, oria.no, for å finne frem til litteraturen. Bøkene er valgt ut i fra tittel, og om de fremstår relevante i innholdsfortegnelsen. Flere bøker ble gjennomgått enn de som ble benyttet. Artiklene jeg har valgt å benytte er valgt ut i fra hvilke som kan være med å underbygge mine funn og tanker i drøftingsdelen. Jeg har holdt meg til fem forskningsartikler, da oppgavens ordramme ikke tillater mer. Hadde jeg valg flere artikler, ville jeg ikke fått til og brukt dem optimalt. Da forskningsartiklene omhandler WHOs sjekkliste for trygg kirurgi, har jeg ikke valgt ut i fra årstall. All forskning rundt denne sjekklisten er fra nyere tid. Litteraturen benyttet er også fra nyere tid, utenom Kari Martinsens bok som er fra Dette forsvares med at hennes teorier fortsatt regnes som like gjeldende Svakhet ved metoden Forskningsartiklene som er benyttet er alle skrevet på engelsk. De er blitt oversatt til norsk av meg, før de ble satt inn i litteraturmatrisen. Dette kan medføre at misforståelser har oppstått ved tolkning av innholdet, noe som kan svekke påliteligheten til datainnsamlingen. 12

19 3 Empiri Empiri betyr kunnskap bygd på erfaringer. Ved å stille spørsmål om hvordan noe er i virkeligheten, kalles dette et empirisk spørsmål (Dalland, 2012). 3.1 Artikkelmatrise Table 3.1 Litteraturmatrise Referanse Hensikt Metode Resultat Kommentar Haynes A.B., et al. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New England Journal of Medicine 360(5): Cullati, S., et al. (2013). Is the Surgical Safety Checklist successfully conducted? An observational study of social interactions in the operating rooms of a tertiary hospital. BMJ Qual Saf 22: Å finne ut om implementering av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi vil føre til reduksjon av mortalitet og komplikasjoner i etterkant av kirurgi. Avgjøre om Time Out og Avslutning på trygg kirurgi sjekklisten ble forsvarlig gjennomgått og undersøke hvorvidt antall avsjekkede punkter på listen avhenger av alvorlighetsgraden på inngrepet. Bruken av sjekklisten, fysisk tilstede, som en huskeliste. Prospektiv studie, i WHOs Safe Surgery Safes Lives program. Gjennomført ved 8 sykehus rundt i verden med ulike sosioøkonomiske forhold. Data ble samlet inn fra 3733 pasienter før implementering av sjekklisten, og hos 3955 pasienter etter sjekklisten var introdusert. Pasienten var over 16 år, og gjennomgikk ikke-kardiologisk operasjon. Hovedfokus var på raten over komplikasjoner og dødsfall innen 30 dager for inneliggende pasienter. Polikliniske pasienter ble ikke inkludert. Direkte observasjoner ved Genève universitetssykehus og ved elektiv kirurgiske inngrep, time out og avslutning ble observert. Alle typer elektive inngrep ble inkludert ved flere ulike avdelinger. Inngrep ved akuttavdelingen ble ekskludert. Hovedfokuset var å vurdere om alle punktene ble kontrollert, ved at det ble Antall dødsfall før introduksjon av sjekklisten var 1.5% og sank til 0.8% i etterkant, 47% nedgang. Komplikasjoner for inneliggende pasienter sank fra 11.0 % på forhånd, til 7.0 % etter introduksjon av sjekklisten. Dette er en nedgang på 36 %. Det var nedgang i både dødsfall og komplikasjoner ved alle sykehusene, uavhengig av om det var høy- eller lavinntektsområde. Kun ved et tilfelle ble både time out og avslutning ikke gjennomført, noe som førte til etterlevelsesrate på 99%. Antall gjennomgåtte punkter økte i samsvar med alvorlighetsgraden på inngrepet, både ved time out og avslutning. For avslutningen ble det ofte glemt minst ett punkt, 93%. Flere punkter ble gjennomgått når sjekklisten var fysisk tilstede som en Reduksjonen av både dødsfall og komplikasjoner i sammenheng med kirurgi etter implementering av sjekklisten viser at sjekklisten kan føre til økt pasientsikkerhet, uavhengig av klinikk og økonomiske forhold. Sjekklisten virker til sin hensikt. At flere punkter ofte ble avglemt kan forstås slik at punktene føles irrelevante. Dette vil virke inn på etterlevelsen, samt pasientsikkerheten. Etterlevelsesraten er tilnærmet komplett, men når alle punktene ikke følges blir det likevel feil bruk. At bruken øker i samsvar med 13

20 bekreftet av en person, og validert av en annen i teamet. Det andre fokuset var antall godkjente punkter på sjekklisten. huskeliste. Det ble ofte glemt flere punkter ved både time out og avslutning. Dette øker risikoen for ikke å avdekke feil. Personalet var ikke opplært i bruk av sjekklisten, dette bør skje. Tilstedeværelsen av observatørene kan ha hatt innvirkning på resultatet. alvorlighetsgraden av inngrepet vitner også om mangel på forståelse og respekt for sjekklistens formål. Sivathasan, N. Et al. (2010) The World Health Organizations s Surgical Safety Checklist : Should evidence-based initiatives be enforced in hospital policy? JRSM, Ocotber 2010 vol.1 no van Klei, W.A., et al. (2012) Effects of the Introduction of the WHO Surgical Safety Checklist on In- Hospital mortality. Annals of surgery 255: Vurdere hvor utbredt den frivillige bruken av retningslinjene til WHOs sjekkliste for trygg kirurgi er, samt identifisere bevisstheten rundt sjekklisten. Foregikk i Storbritannia etter at NPSA (National Patient Safety Agency) i 2010 hadde pålagt sykehus i England og Wales å bruke sjekklisten for trygg kirurgi. Evaluere effekten av implementering av WHO sjekkliste for trygg kirurgi på mortalitet, og avgjøre potensiell effekt relatert til etterlevelsen av sjekklisten. Prospektiv studie med spørreskjema, telefonundersøkelse. Sykehus ble valgt ut fra en nettside, både offentlige og private institusjoner. Fire forskere ringte til 421 sykehus, for å prate med enten operating department coordinator eller operating department manager. Hvis ikke tilstede ville de prate med operasjonssykepleieren som hadde jobbet der lengst. Spørreskjema med fire spørsmål ble benyttet. Retrospektiv kohortstudie. Inkluderte voksne pasienter Viktigste utfall var dødsfall for inneliggende pasienter innen 30 dager etter kirurgi. Studien foregikk fra januar 2007 til medio sykehus ble kartlagt, 44 % av sykehus i Storbritannia. Noen ansatte rapporterte at hele eller deler av sjekklisten kunne bli utelukket for å holde seg innenfor den gitte tidsrammen. De aller fleste hadde hørt om sjekklisten for trygg kirurgi, men bare hos ca 2/3 av sykehusene var bruken obligatorisk pålagt. 80% brukte sjekklisten kun sporadisk eller kun til informasjon. Opptil 93% av sykehusene bruker sjekklisten feil, og flere ansatte på operasjonsavdelingen visste ikke hvordan å bruke sjekklisten. Andre sjekklister kan ha vært i bruk, men WHOs sjekkliste bør tas i bruk. Etter innføring av sjekklisten sank mortaliteten fra 3.13% til 2.85%. Effekten var sterkt sammenhengende med etterlevelse av sjekklisten. Oddsraten for sammenhengen mellom full etterlevelse og resultat var 0,44 i forhold til 1.09 og 1.16 for delvis eller ikke gjennomført sjekkliste. Implementasjon av WHO sjekkliste reduserte mortaliteten for inneliggende pasienter, 30 dager i etterkant. Effekten av resultatet var mindre enn meldt før, men likevel var etterlevelsen avgjørende på effekten. Studien viser at etterlevelsen av sjekklisten ikke er tilfredsstillende i Storbritannia, til tross for introduksjon og bevissthet til sjekklisten og dens formål. Studien viser til grunner for dårlig etterlevelse, og viktigheten av å følge WHOs sjekkliste fremfor andre sjekklister. Korrekt bruk av sjekklisten medfører flere positive aspekter. Studien viser klare sammenhenger mellom etterlevelse og utfall. Diskuterer også faktorer som kan virke inn. Artikkel som kan støtte opp om egne funn. 14

21 Vogts, N. et al. (2011) Compliance and quality in administration of a surgical safety checklist in a tertiary New Zealand hospital. Journal of the NZMA, 124: Evaluere bruken av WHOs sjekklisten for trygg kirurgi da ufullstendig etterlevelse kan føre til redusert sikkerhet. Prospektiv studie, sjekklisten var allerede implementert. 100 kirurgiske inngrep ble observert. Anonym observatør. Etterlevelse ble registrert ut fra verbal bekreftelse av punktene. Gjennomgang av elementer fra sjekklisten utenom administreringen ble ikke registrert. Timing og engasjement ble også vurdert. Gjennomgang av sjekklisten var 99 for forberedelse, 94 for time-out og 2 for avslutning. Gjennomsnittet var 56% for forberedelse, 69% for time-out, 40% avslutning. 100% gjennomgang av pasientens identitet. Engasjementet varierte. Viser hvilke punkter som oftest gjennomgås, og diskuterer grunner til dårlig etterlevelse. Herunder også årsaker til varierende engasjement til sjekklisten. Relevant for min drøftingsdel. 15

22 3.1.1 Oppsummering av innhold i forskningsartiklene Forskningsartiklene viser ulike sider av effekten til WHOs sjekkliste. De viser at ved korrekt bruk av sjekklisten, vil dette føre til nedgang i komplikasjoner vedrørende kirurgiske inngrep. Det kreves engasjement til sjekklisten for å få den godt nok implementert. I de fleste tilfeller er ikke etterlevelsen god nok, da flere underpunkter ofte blir utelatt. Det ses også på årsaker til dårlig etterlevelse. 3.2 Presentasjon egne funn Funnene fra observasjonsstudiet vårt har jeg samlet i tre tabeller. Tabell 3.2 viser etterlevelsen av alle punktene sjekklisten inneholder, samlet for begge avdelingene. Tabell 3.3 viser en oversikt over etterlevelsen av de tre overordne punktene på sjekklisten for begge avdelingene, samt en sammenslått oversikt. Tabell 3.4 og 3.4 er resultatene fra ett og samme spørreskjema, men er delt opp i to tabeller for å gjøre det mer oversiktlig i oppgaven. Til slutt er også tabell 3.6 resultater fra spørreskjemaet. Dette spørsmålet på spørreskjemaet er av kvalitativt innhold, og jeg valgte derfor å sette det i eget skjema for å få det mest oversiktlig. Table 3.2 Etterlevelse av punkter i sjekklisten for Trygg Kirurgi FORBEREDELSE Pasienten bekreftet: Identitet Operasjonsfelt Type inngrep Metall i kroppen ETTERLEVELSE 78% 61% 59% 61% Er operasjonsfeltet bekreftet Nødvendig pasientinformasjon og billedinformasjon tilgjengelig Anestesisjekk utført og medikamenter kontrollert Preoperativ hårklipp korrekt utført Kjente allergier hos pasienten Vanskelig luftvei/ risiko for aspirasjo 72% 57% 56% 50% 44% 30% 16

23 Risiko for > 500 ml blodtap Diabetespasienter: Blodsukker innenfor normalområde Risiko for hypotermi TIME OUT Teamet presentert for hverandre med navn og funksjon Pasientens identitet bekreftet Planlagt prosedyre, operasjonsfelt og side bekreftet Pasienten i rett leie 19% 17% 22% 54% 96% 85% 72% Forventet blodtap bekreftet Risikofaktorer teamet bør kjenne til Behov for spesielt utstyr eller ekstra undersøkelser Forventet varighet av operasjonen 70% 72% 74% 76% Pasientens ASA-klassifikasjon Særlige risikofaktorer ved anestesien teamet bør kjenne til 80% 72% Steriliteten på utstyret bekreftet Utfordringer knyttet til bruken av utstyret 69% 39% Antibiotikaprofylakse gitt i henhold til prosedyre Tromboseprofylakse forordnet AVSLUTNING Bekreftet type inngrep Antall instrumenter, kompresser, duker, tupfere, nåler og annet utstyr stemmer Prøvemateriale riktig merket, inkl. Pasientens identitet, og lagt på riktig medium Uønskede hendelser eller problemer med utstyret som skal varsles om Viktig for postoperativ behandling av pasienten 83% 78% 80% 72% 70% 67% 89% Table 3.3 Samlet resultat over etterlevelsen av sjekklisten for Trygg Kirurgi AVDELING 1 Forberedelse Time-out Avslutning Totalt AVDELING 2 Forberedelse Time-out Avslutning Totalt SAMLET ETTERLEVELSE Forberedelse Time-out Avslutning Totalt ETTERLEVELSE 64% 91% 89% 80% 35% 58% 65% 50% 48% 73% 76% 63% 17

24 Table 3.4 Resultat fra spørreskjema, del 1 Spørsmål JA NEI USIKKER Opplever du sjekklisten som relevant for ditt arbeid 100% 0% 0% Opplever du at du har fått god nok innføring i bruken av sjekklisten 87% 6.5% 6.5% Synes du det bør lages tilpassede sjekklister for ulike kirurgiske inngrep 57% 23% 20% Tror du etterlevelsen av sjekklisten vil øke med tilpassede lister 63% 20% 17% Table 3.5 Resultat fra spørreskjema, del 2 Spørsmål Liten Noen Stor Svært stor grad grad grad grad I hvor stor grad bidrar sjekklisten til økt pasientsikkerhet 0% 10% 66% 24% I hvor stor grad opplever du at sjekklisten bidrar til bedre kommunikasjon i operasjonsstuen 0% 43% 50% 7% I hvor stor grad tror du sjekklisten påvirker operasjonsforløpet 3% 57% 40% 0% Table 3.6 Resultat fra spørreskjema, del 3 Spørsmål Tema Kan du tenke deg noen årsaker til dårlig etterlevelse av sjekklisten? Svar Dårlig kommunikasjon mellom anestesi og operasjon - Hører ikke etter. Kommunikasjon Dårlig kommunikasjon. Ikke fungerende kommunikasjon. -Uavklart ansvar for første del av sjekklista Ikke alle profesjoner føler ansvar for å gjennomføre sjekklisten. Ansvar Ansvaret er ikke godt nok definert Enkelte frasier seg ansvar/tar ikke ansvar nok i forhold til at sjekklisten blir utført. Spesielt delen i trygg kirurgi hvor det står at anestesi har ansvaret. Tid traumer -> Liten tid, akutte opr (eks. AAA, k-sectio). Tidspress ved dårlig pasient. Dårlig kommunikative ferdigheter. 18

25 Stort press vedrørende gjennomføring av opr. program Savner et punkt om tilkalling av hjelp i akutte situasjoner: (eks: vet ikke hvordan man tilkaller stans-teamet? ) At ikke alle spørsmål på listen blir fulgt. Den tilpasses av opr. spl etter hvilket kir. inngrep som skal utføres. Hvis spørsmålene virker irrelevante Tilpassing utstyret er sterilt - Det er selvsagt alltid sterilt. Kunne vært flere pkt. for årsak til forsinkelse i opr. forbred./forløp + felt mn har mulighet til å skrive årsak. Burde vært mulighet for å krysse av for flere grunner til forsinkelse Mange av punktene bli ikke relevante på alle typer inngrep. Neglisjering Mangler respekt for at det er bestemt m/ trygg kirurgi. Mye som skjer ved oppstart, kan bli glemt? Rutineinngrep (små). Samme opr.team Forståelse for bruken av sjekklista: For dårlig forståelse fra operatør på hvordan dette påvirker teamet (Burde være i deres interesse at dette gjennomføres). Uoppmerksomhet blant enkelte ved gjennomføring av sjekklisten Dårlig holdning til sjekklisten blant mange kirurger Korte inngrep Oppsummering av funn Funnene våre viser at etterlevelsen av sjekklisten kunne ha vært bedre. Man kan se at forberedelsesdelen hadde minst etterlevelse, dette kan skyldes at den ble gjennomført før pasienten kom inn på operasjonssalen, hvor studentene ikke alltid var med. I følge WHO skal også forberedelsesdelen egentlig gjennomgås inne på operasjonssalen (WHO, 2008 ). Videre ser man ut i fra tallene at det er relativt høy etterlevelse på de fleste punktene av sjekklisten, men at det allikevel er rom for forbedring. En ser at punktet som har dårligst etterlevelse er spørsmålet om diabetes, og om blodsukkerreferansen er innenfor normalen. Dette kan begrunnes med at spørsmålet kun ble gjennomgått når det var kjent at pasienten var diabetiker. Punkter som direkte vedrørte pasienten, altså 19

26 pasientens identitet, type inngrep og faktorer viktig for det postoperative løp, ble i de fleste tilfeller gjennomgått. Den totale etterlevelsen for hver av avdelingene fant vi til å være 80 % for avdeling 1, mot 50 % for avdeling 2. Det er altså en del forskjeller fra avdelingene. Dette kan også skyldes feilregistreringer av oss observatører. Den samlede etterlevelsen ble målt til å være 63 %. Dette er et tall som taler for stort rom for forbedring. Resultatene fra spørreskjemaet viser at alle som svarte på skjemaet mener at sjekklisten er relevant for deres arbeid, og 87 % mente at de hadde fått god nok innføring i bruken av sjekklisten. 57 % mente at det burde utformes tilpassede sjekklister, og 63 % trodde at det ville medføre økt etterlevelse. På siste spørsmålet fikk vi frem ulike utsagn vedrørende faktorer som kan virke inn på dårlig etterlevelse av sjekklisten. Faktorer slik som uavklart ansvar, dårlig kommunikasjon, tidspress, irrelevante spørsmål og manglende respekt kom ved dette spørsmålet frem. 20

27 3.3 Funn fra andre artikler Kilde Innhold Utfall Kommentar Helmers, A-K B. (2013). Teamet presentert? Sjekk! Artikkel fra Sykepleien, november 13. Mahajan, P. R. (2011) The WHO surgical checklist. Best Practice & Research Clinical Anasthesilogy 25, Artikkel fra St. Olavs, gynekologisk operasjonsavdeling. Det er brukt tid på å definere bruken av sjekklisten. Den må oppleves relevant for arbeidet, og prosedyren åpet for tilpasning av listen. Listen tilpasset ved hastesectio ved kvinneklinikken. En kort gjennomgang med presentasjon av WHOs sjekkliste og dens rolle, samt barrierer for etterlevelse og strategier for vellykket implementasjon. Bruken av sjekklisten ved hastesectio har økt fra 40% til 90% etter at en tilpasning av sjekklisten er blitt gjort ved denne type inngrep. Flere årsaker til ulik implementering og oppslutning rundt sjekklisten. Eks. Usikkerhet til ny praksis, flauhet ovenfor andre profesjoner, hierarki, logistikk og relevans. Ramser også opp faktorer som kan virke positivt inn på suksessfull bruk. Økt kommunikasjon, støttende ord. Lederskap, entusiastiske forbilder og fokus på pasientsikkerhet, blir trukket frem. Feil bruk fører til falsk trygghet. Da det er åpent for tilpasning av sjekklisten, kan dette medvirke at sjekklisten oppleves mer relevant for sykepleierens arbeid som igjen er med på å øke etterlevelsen. Flere av faktorene som nevnes kan underbygge mine egne tanker og meninger i drøftingsdelen. Den første artikkelen ble først publisert i fagbladet Sykepleien, utgave 13 i Den viser at en tilpasset sjekkliste for Trygg Kirurgi på kvinne-barn klinikken, har bidratt til økt bruk ved hastesectio. Den andre artikkelen er en oppsamlingsartikkel som omhandler sjekklisten, hva som innvirker på etterlevelsen og implementering av sjekklisten. 21

28 4 Teoridel I dette kapittelet gjøres det rede for den teorien som er brukt til bakgrunn for drøfting av problemstillingen. Jeg forklarer hva WHOs sjekkliste er og dens betydning. Forsvarlig sykepleie blir beskrevet, deretter sykepleierens reglement og kompetanse. Til slutt forklarer Kari Martinsen oss hva omsorg og kunnskap er, og hvorfor det er viktig for en sykepleier. 4.1 WHOs sjekkliste for Trygg Kirurgi I 2004 lanserte WHO verdensalliansen for pasientsikkerhet. Tanken med denne verdensalliansen var å bidra til økt bevissthet og politisk engasjement for å bedre pasientsikkerhet rundt om i verden (WHO, 2008). I 2008 ble sjekklisten for trygg kirurgi lansert. Ved St. Olavs Hospital ble sjekklisten innført i 2011, etter at den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender definerte trygg kirurgi som et av innsatsområdene, her i Norge (Siljehaug, Tappert 2013) Bakgrunn sjekklisten I 2007 presenterte WHO et initiativ angående global pasientsikkerhet, som de kalte Safe Surgery Saves Lives. Inn under dette initiativet har de flere punkter for standarden for pasientsikkerhet. De kom frem til fire områder som kan bidra til en dramatisk økning i pasientsikkerhet i medvirkning til kirurgiske inngrep. Disse fire er: Forebygging av sårinfeksjoner, trygg anestesi, dyktige kirurgiske team og gode målinger med forsvarlig utstyr. Disse fire områdene resulterte til slutt i sjekklisten for trygg kirurgi. WHOs sjekkliste for trygg kirurgi bidrar til en forbedret pålitelighet og til å standardisere omsorgen for pasienter globalt (WHO, 2008). 22

29 4.1.2 Betydning av sjekklisten Etterlevelsen av sjekklisten for trygg kirurgi har ved flere anledninger vist seg å øke pasientsikkerheten gjennom signifikant nedgang av dødelighet og komplikasjoner i forbindelse med kirurgi. Sjekklisten skal sikre at alle punkter som kan avdekke feil, blir gjennomgått. Ved denne metoden har sjekklisten for trygg kirurgi potensial til å redde liv og hindre komplikasjoner i sammenheng med kirurgiske inngrep (WHO, 2014). Det er hensiktsmessig at gjennomgangen av sjekklisten skjer på en systematisk måte, da en overflatisk og ufullstendig gjennomgang kan bidra til at sjekklisten virker mot sin hensikt (Siljehaug, Tappert 2013). 4.2 Sykepleierens juridiske ansvar Sykepleierens spesifikke ansvar ut i fra helsepersonelloven, er ut i fra helse- og omsorgsdepartementet beskrevet slik: Sykepleieren har et selvstendig ansvar for sykepleiefunksjonen i helsetjenesten. Sykepleiefunksjonen består av helsefremmende, forebyggende, behandlende, rehabiliterende og miljøterapeutiske sykepleietiltak ovenfor syke pasienter eller pasienter som har behov for pleie og omsorg. (Helse- og sosialdepartementet: ot.prp nr.13:15.4.1) Et av de helserettslige hovedprinsippene er at helsehjelpen som blir gitt, skal være faglig forsvarlig. Dette er også nedfelt i helsepersonelloven. 4 i helsepersonelloven sier at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de kravene som finnes til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen. Videre forteller denne paragrafen at faglig forsvarlighet retter seg mot det kunnskapsbaserte og faglig tekniske. Det står også om omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven, som retter seg mer mot verdier og atferd ovenfor 23

30 pasienter. Faglig forsvarlighet krever at hjelpen skal bygges på vitenskap og erfaringer over hva som er nyttig å gjøre for å nå målet med helsehjelpen (Molven, 2010). Forsvarlighetskravet er juridisk sett en minstestandard ved hva som gjøres. Helsehjelpen skal holde et minimum av kvalitet. Etter dette kan man stille spørsmål om hva som må være til stede for at standarden kan heves. Det er også rom for å avvike fra det som regnes som optimalt godt nok, før handlinger karakteriseres som uforsvarlige. Med dette kan det være plass for å gjøre mindre feil i forhold til det som er utarbeidet som standarden. Krav til handlinger kan komme fra nasjonale eller internasjonale retningslinjer, i fra myndighetene eller fra bestemte fagmiljøer. På noen områder utvikler det seg en forståelse for hva som er faglig rett og galt, uten at det nødvendigvis er å finne i fagbøker. Retningslinjene behøver ikke alltid være et uttrykk for optimal pleie, allikevel vil et fravik fra angivelser og retningslinjer ved risikofylt virksomhet kreve en særskilt og god begrunnelse for å vise til forsvarlig praksis (Molven, 2010) Yrkesetiske retningslinjer De yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere sier at sykepleie skal bygge på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettigheten, og være kunnskapsbasert (NSF, 2011). Videre har sykepleieren et ansvar for egne handlinger, både faglig og etisk. I retningslinjene er det beskrevet flere punkter som omhandler sykepleieren og flere områder en arbeider med. Fra punktet om sykepleieren og profesjon, vil jeg trekke frem; Sykepleie skal bygge på forskning, erfaringsbasert kompetanse og brukerkunnskap. Videre sies det også at sykepleieren skal holde seg oppdatert på ulike aspekter innenfor eget fagområde, slik som forskning og utvikling. Den nyvunne kompetansen skal så anvendes i egen praksis. Et særskilt ansvar for dette, samt fagutvikling, har ledere innen sykepleie. Det neste punktet under retningslinjene omhandler sykepleieren og pasienten. Her slås det fast hvilket ansvar sykepleieren har angående sin praksis, og at den skal være helsefremmende og forebygge sykdom. 24

31 Det siste punket som dras frem her er om sykepleieren og arbeidsstedet. Sykepleieren bidrar til utforming og gjennomføring av faglige normer for god praksis på arbeidsstedet (NSF, 2011). I følge ICNs etiske retningslinjer for sykepleiere, har sykepleieren fire grunnleggende ansvarsområder. Fremme helse, forebygge sykdom, gjenopprette helse og å lindre lidelse. Dette behovet er universelt. Også her påpekes sykepleierens personlige ansvar ovenfor å opprettholde sin kompetanse ved kontinuerlig læring. I arbeidet skal sykepleieren sørge for at bruk av teknologi og vitenskapelige fremskritt er i sammenheng med menneskers sikkerhet. Retningslinjene sier også at det er sykepleieren som har hovedansvaret for å innføre akseptable normer i klinisk praksis og forskning. Ut i fra dette skal sykepleieren bidra aktiv til å utvikle profesjonell kunnskap, som baserer seg på forskning (NSF, 2011) Kompetanse Begrepet kompetanse blir ofte brukt om en enkeltpersons kunnskaper og ferdigheter. Det kan også være noe fagpersoner har sammen, en kollektiv forståelse. Sykepleierkompetanse er forankret i et arbeidsfellesskap, dette forutsetter samarbeid. Kompetanse er noe relasjonelt som binder fagpersoner og fagmiljø sammen. Ut i fra dette kan man forstå at kompetanse er knyttet til en kontekst, oppstår i relasjoner mellom fagpersoner og kan endres gjennom kritisk refleksjon. Kompetanse er en endringsfaktor som påvirker seg selv. Dette betyr at de som innehar kompetansen må reflektere kritisk til sin egen og andres praksis. Dette kreves endringskompetanse. Blant leger og sykepleiere må pasientrettet praksis være i samsvar med ny kunnskap. Egen praksis må forbedres ut i fra gitte, korrekte, retningslinjer. Ny kunnskap og ny teknologi påvirker alt i fra pasientforløpet, pasientbehandling og arbeidsformer (Orvik, 2004). 25

32 4.3 Sykepleieteoretiker Kari Martinsen Kari Martinsen (1943- ) er en norsk sykepleieteoretiker, som har magistergrad i filosofi. Omsorgsfilosofien hennes er utviklet gjennom flere års forfatterskap (Kristoffersen, 2005) Kunnskap Omsorgsforskning har to oppgaver. Den skal gjøre praksisfeltet til gjenstand for forskning. Omsorgsforskeren må spørre om hvilke teorier som trengs for å begrepsfeste hverdagskunnskapen. Dette for å kunne tilføre praksisfeltet kunnskap, som er den andre oppgaven omsorgsforskning innebærer. Forskning kan gjøre kunnskapen mindre taus, og omsorgsforskning må deles med andre for å være nyttig. Forskningskunnskapen kan ikke erstatte erfaringskunnskapen (Martinsen, 1989). Intuisjon er evnen som formidler taus kunnskap. Intuisjon og evnen til å se likhet fra erfaringer en har gjort seg, kalles uartikulert, taus kunnskap. Uartikulert betyr ikke begrepsmessig. Denne type kunnskap kan ikke formuleres som eksplisitte regler som en videre kan ta i bruk. Det kan ikke skrives ned fullstendig. Intuisjonen går ut i fra forforståelsen. Intuitiv kunnskap kan ikke benyttes hos spesialisten, da spesialistkunnskap er formaliserbar kunnskap. Intuisjonen er allikevel kunnskap på et høyt nivå, da en må kunne se fenomener i sammenheng. Dette ses på som både intuisjon samt taus kunnskap. Taus kunnskap ses best gjennom eksempler. For sykepleiefaget læres dette gjennom praktisk ferdighetslæring (Martinsen, 1989). Kari Martinsen diskuterer det hun kaller fire misforståelser om kunnskap. Hun sier at vitenskap er den høyeste form for kunnskap. Deretter sier hun at kunnskap er et produkt som kan evalueres uavhengig av sammenhengen kunnskapen inngår i. Kunnskap blir redusert til det vi kan fortelle. Kunnskap oppnås gjennom observasjon, å stå utenfor og faktastrukturere virkeligheten. 26

33 4.3.2 Omsorg Omsorg er kjernen i all sykepleie. Kari Martinsen er en av de som har belyst omsorg i forbindelse med både hverdagen og yrkeskompetanse. Som et allment fenomen ses omsorg på hvordan vi forholder oss til hverandre og viser omtanke. Videre mener Martinsen også at omsorg dypest sett, er et moralsk spørsmål. I følge Martinsen må grunnleggende moralske spørsmål stilles for å kunne vise omsorg. Hun nevner tre kvaliteter som hun mener er fundamentale ved omsorgsbegrepet; det relasjonelle, det praktiske og det moralske. Ut i fra oppgaven min forklarer jeg kun det jeg ser på som mest relevant. Det praktiske innebærer blant annet at omsorg gis betingelsesløst, uten krav om motytelser. Det moralske aspektet tar for seg både en individuell og en samfunnsmessig synsvinkel. På individplanet handler det om hvordan vi er mot hverandre, og at anerkjennelse vokser frem i samvær med den andre. Dette medfører økt forståelse. Forståelse er en forutsetning for å kunne handle omsorgsfullt. Således kommer også moralen frem. Sykepleie som omsorg må bygges på moralsk forsvarlig maktbruk. Av den grunn er det svært viktig at handlingene begrunnes etisk (Martinsen, 1989). Omsorgssituasjoner kan i noen tilfeller være så krevende at god omsorg kun må utøves på kyndig- eller ekspertnivå, av faglærte omsorgsarbeidere, som Martinsen beskriver det som. Dette blir motsetningen til amatørisk omsorg. Sett i sammenheng med denne oppgaven, ser man at det er spesialsykepleiere som utøver omsorg på operasjonssalen. Altså sykepleiere på et ekspertnivå gjennom sin videreutdanning. En sykepleier med kun grunnutdanning, gir ved slike rammer amatørmessig omsorg (Martinsen, 1989). 27

34 5 Drøfting av problemstilling Drøftingsdelen i denne oppgaven tar sikte på å svare på problemstillingen med utgangspunkt i egne funn fra observasjoner samt spørreundersøkelsen. Bakgrunn i forskningsartikler trekkes også inn sammen med litteraturen i teorien fra kapittel fire, for å underbygge mine egne vurderinger og synspunkter. Drøftingsdelen deles opp i underkapitler som tar for seg ulike sider av problemstillingen. Dette for å belyse flere sider, samt gjøre det hele mer oversiktlig. Temaene jeg velger å dele opp etter er: Forsvarlig etterlevelse av sjekklisten Innvirkning på etterlevelsen Vil en tilpasset sjekkliste medføre økt etterlevelse? Sykepleierens moralske og etiske ansvar, i lys av Kari Martinsens teori For ordens skyld gjentas problemstillingen: På hvilken måte vil en tilpasset utgave av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi øke etterlevelsen blant sykepleiere? Hvilke faktorer vil kunne virke inn på etterlevelsen? 5.1 Forsvarlig etterlevelse av sjekklisten WHOs sjekkliste for trygg kirurgi har ved flere anledninger vist seg å være effektiv og nyttig ved å redusere både antall dødsfall og komplikasjoner i sammenheng med kirurgiske inngrep. Dette ser man til eksempel i forskningsartikkelen skrevet av Haynes et.al (2009), hvor man ser en nedgang på 47 % i dødsfall, og 36 % nedgang vedrørende komplikasjoner. For at sjekklisten skal fungere optimalt, og ikke virke mot sin hensikt, er det ønskelig at bruken foregår helt korrekt etter WHOs standard. Leser man retningslinjene for bruken av sjekklisten ved St. Olavs Hospital, står det at en ufullstendig gjennomgang kan virke mot sin hensikt (Siljehaug, Tappert 2013). Dette støttes også opp om fra 28

35 forskningen utført av Cullati et.al. (2013), som sier at ved avglemte punkter er dette en risiko for å ikke avdekke feil. Våre egne funn viser at etterlevelsen av sjekklisten ikke er optimal. Den totale samlede etterlevelsen for begge avdelingene ble regnet ut til å være 63 %, noe som er langt i fra optimal og forsvarlig bruk av sjekklisten. Hvis en ser på etterlevelsen for hver av avdelingene, ser en at avdeling 1 har en total etterlevelse på 80 %, mens avdeling 2 kun har en etterlevelse på 50 %. En kan tenke seg at resultatet påvirkes av observatørene, som beskrevet i kapittel to, om feiltolkninger. Forskningseffekten vil også virke inn på etterlevelsesprosenten. Sett ut i fra forskningsartiklene i artikkelmatrisen, kan man se at etterlevelsen svært sjeldent er helt optimal. Forskningsstudie utført av Vogts et.al (2011) viser at gjennomgangen av forberedelse var helt opp mot 99 av 100 ganger, men kun 2 av 100 for avslutningen. Selv om oppslutningen var svært høy ved forberedelse, var allikevel gjennomgangen av punktene ufullstendig. Men er det hold i disse resultatene for å kunne si at etterlevelsen ikke er forsvarlig? I følge helsepersonelloven har sykepleieren et selvstendig ansvar for sykepleiefunksjonen, og helsehjelpen som blir gitt skal være forsvarlig. Blir det da riktig å si at sykepleieren bryter regelverket ved å ikke forholde seg korrekt til sjekklisten for trygg kirurgi? Ser man til de yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere finner man at sykepleien som utøves skal være kunnskapsbasert og bygges på omsorg (Norsk Sykepleierforbund, 2011). Arbeidet skal videre også tuftes på forskning og den nyervervede kunnskapen skal så anvendes i egen praksis. Den pasientrettede praksisen skal være i samsvar med ny kunnskap (Orvik, 2004). Forsvarlighetskravet ses på som et minimumskrav, og i følge Molven (2010) er det rom for å avvike fra det som ses på som optimalt godt nok, før det regnes som uforsvarlig. Ved fagmiljøer kan det oppstå en felles forståelse for hva som er faglig riktig, uten at en finner det igjen i fagskrifter. Et slikt avvik krever likevel en god begrunnelse for å vise til forsvarlig praksis (Molven, 2010). Med dette i tankene kan en tenke seg til at bruken av sjekklisten hos St. Olavs er forsvarlig 29

36 tross dårlig etterlevelse. Operasjonsteamene vi samlet inn data fra, virket samkjørte og trygge i sitt arbeid. Teamene virket til å ha oversikt, selv om de respektive profesjonene holdt seg til deres egne arbeidsoppgaver. Kun sett ut i fra tallene vi samlet inn, er ikke praksisen forsvarlig. Ved observasjonene var grunnlaget allikevel veldig forståelig for hvilke punkter sykepleieren valgte å gjennomgå. Irrelevante spørsmål ble utelukket, noe som gjenspeiles i svarene på spørreskjemaet. Her ble det sagt at flere av spørsmålene opplevdes irrelevante. For at en praksis skal følges, tenker jeg at den må føles relevant og nyttig. 5.2 Innvirkning på etterlevelsen Flere faktorer kan tenkes å virke inn på etterlevelsen. Med strenge tidsskjemaer og lange ventelister på kirurgi, kan en forstå at det gjøres tiltak for å spare tid i hverdagen. Sivathasan et.al (2010) fant ut i deres forskning at årsaker til dårlig etterlevelse kan være ufrivillighet til endringer, større behov for forståelse og mangel på bevissthet for sjekklisten. Det sies også at tilpasning ikke bør skje ved at punkter utelukkes, men heller at det legges til punkter. Dette oppfordres det også til fra WHOs side, da sjekklisten utarbeidet derfra er en standardliste (Mahajahan, 2011). Sjekklisten skal heller ikke oppleves omfattende, på den måten at den føles som et ork å gjennomføre. Punktene på sjekklisten vil være kjent for kirurgisk personell fra før av, forskjellen med WHOs liste er at informasjonen nå skal deles med andre faggrupper og sies høyt (Mahajahan, 2011). Fra spørreskjemaet vårt kan vi se at det er flere meninger til hvorfor etterlevelsen ikke er fullkommen. Spørsmål ses på som en selvfølge eller at det ikke er godt nok avklart hvem sitt ansvar det er. Dårlig kommunikasjon hvor de ulike profesjonene ikke hører etter på hverandre, sammen med uoppmerksomhet og dårlig holdning til sjekklisten virker også inn på etterlevelsen. Dette kan vi og se igjen i artikkelen skrevet av Majahan (2011). Her 30

37 påpekes flere faktorer som innvirker på etterlevelsen. Angst for det ukjente er et punkt han setter fokus på. Det kan oppleves flaut for medlemmer i teamet og si noe om de punktene som omhandler deres profesjon. Dette bør heller ses på som en mulighet til økt kommunikasjon, og en måte teamet kan bygge på hverandres kompetanse. At det er et hierarki mellom sykepleiere og kirurger, er noe som opptrer hvor som helst i verden, men som og kan virke inn negativt på etterlevelsen. Er kirurgen og anestesipersonellet støttende, vil ansvarlig sykepleier oppleve det letter å gjennomgå sjekklisten (Mahajahan, 2011). Dette så vi også under våre observasjoner. Når de ulike profesjonene tok seg tid, og hørte etter på sykepleieren, var etterlevelsen bedre. Sjekklisten må også føles relevant for at den skal benyttes, og herunder kan tilpasning støtte opp om økt etterlevelse. Faktorer som oppleves som relevante og nyttige for operasjonsteamet, bør tilføyes sjekklisten. Dette bør skje uten at det går ut over punktene som allerede er innført fra WHO, slik at feilbruk av sjekklisten ikke forekommer. Dette kan føre til en falsk trygghetsfølelse (Mahajahan, 2011). På spørreskjemaet vårt var det noen som nevnte punkter de savnet, og som de kunne tenkt seg å tilføye. Ved å inkludere personellet på operasjonsavdelingen til å komme med forslag, vil dette kunne bidra til økt oppslutning rundt sjekklisten og dermed økt etterlevelse ved at de føler økt eieforhold til sjekklisten. Etter mailkorrespondanse med en av avdelingene vi observerte hos, kom det frem at det kun er operasjonssykepleierne som har fått informasjon om sjekklisten på forhånd av implementeringen. Informasjonen ble gitt ved et informasjonsmøte, som ikke var obligatorisk. Det finnes ingen dokumentasjon på at andre profesjoner har fått innføring i sjekklisten. Dette kan forklare hvorfor etterlevelsen ikke er tilfredsstillende. I følge ICN retningslinjene står det at sykepleieren har hovedansvaret for å innføre akseptable normer i klinisk praksis (NSF, 2011). Sett i lys av dette, kan man skjønne hvorfor det kun var operasjonssykepleierne som fikk informasjon om sjekklisten. 31

38 5.3 Vil en tilpasset sjekkliste øke etterlevelsen? Artikkelen Teamet presentert? Sjekk! fra Sykepleien, utgave 13 (2013) viser at etterlevelsen av sjekklisten ved hastesectio økte fra 40 % til 90 % hos Kvinneklinikken på St. Olavs Hospital, etter at den ble tilpasset. Tilpasningen ble gjort for at de ansatte skulle oppleve sjekklisten som mer relevant til deres arbeid. Flere har arbeidet der lenge, og har sine egne innarbeidede rutiner. Da er det klart at skal en endring til, må den føles relevant og føre til utvikling i positiv retning. I følge svarene vi fikk på spørreskjemaet vårt var det full oppslutning på spørsmålet om de opplevde sjekklisten som relevant for deres arbeid. 57 % svarte ja til å få en tilpasset sjekkliste, mens 23 % mente nei og 20 % var usikre. På spørsmålet om en tilpasset sjekkliste ville øke etterlevelsen, svare 63 % ja. 20% mente nei, og 17 % var usikre. Min forståelse av disse tallene er at alle skjønner at en sjekkliste fører til økt sikkerhet og forsvarlighet. Ut i fra etterlevelsesraten kan en tenke seg til at de fleste skjønner at sjekklisten bør benyttes, men at ikke alle synes det trengs en standardisert liste fra WHO til dette. Rutiner på sikkerhet var innført fra før, og det kan hende at de som har jobbet der lenge synes at disse rutinene er gode nok. Det var noen flere som mente at en tilpasset sjekkliste vil øke etterlevelsen, enn de som mente at sjekklisten bør tilpasses. Da kan en spørre, hvorfor vil ikke like mange tilpasse sjekklisten, når flere mener det vil øke etterlevelsen? Som operasjonssykepleier råder en over sitt eget arbeid, og jobber selvstendig innad i teamet. En må tenke selvstendig og ta avgjørelser på strak arm mens en er i situasjonen. Dette tror jeg kan virke inn på at tilpasning av sjekklisten skjer etter type inngrep. Under vår observasjon opplevde vi at rutinerte operasjonssykepleiere tilpasset listen selv, og baserte det på egne erfaringer og tanker om hva som var relevant. At en sykepleier føler seg så trygg i sin rolle er for så vidt positivt. Men sett i tråd med retningslinjene, bør dette absolutt ikke skje. Forståelsen av hensikten med sjekklisten er i så tilfelle lav. Dette kan begrunnes med at sykepleieren bruker sin intuisjon, hun benytter seg av sin tause kunnskap som Martinsen forklarer (1989). Sykepleieren jobber ut i fra sin førforståelse av situasjonen, og vitner om at hun ser fenomener i sammenheng. 32

39 Selv om dette betegnes som kunnskap på høyt nivå, kan det ikke nedfelles i et regelverk. Således kan ikke slik kunnskap benyttes i en kirurgisk situasjon, hvor det bør være kunnskap ut i fra standardiserte rutiner og lister som bør råde. Ved at vi sykepleiestudenter har bedrevet forskning i deres fagfelt om bruken av sjekklisten, vil dette være med på å gjøre den tause kunnskapen mindre taus (Martinsen, 1989). Det er dette vi kan bidra med via forskningskunnskapen. Erfaringskunnskapen blir ikke erstattet, men den blir mindre taus, og dermed mer nyttig for de ulike faggruppene. I studien til Vogts et.al (2011) fremkommer det at engasjementet for sjekklisten for trygg kirurgi var varierende. Noe som også gjenspeilet seg i etterlevelsen. Her ble det også påpekt at variabelt engasjement kan medføre svikt i kommunikasjon som videre forplanter seg i ignorering av sjekklisten. Ignorering av sjekklisten kan, som nevnt tidligere, føre til at viktige sjekkpunkter blir utelatt, som fører til nedsatt pasientsikkerhet. 5.4 Sykepleierens moralske og etiske ansvar, i lys av Kari Martinsen. Kari Martinsen (1943- ) er en norsk sykepleieteoretiker som har fokus på omsorg. Martinsen nevner i boken sin (1989) omsorgsforskning, og at den type forsking har to oppgaver, som beskrevet tidligere i teorikapittelet. Ved at vi har vært og observert etterlevelsen av sjekklisten, kan dette være av nytteverdi for operasjonspersonellet. Da vi skal tilbake for å presentere våre funn, vil kunnskapen gå fra taus til å bli nyttig, slik Martinsen og forklarer. Dette vil kunne øke oppmerksomheten rundt bruken av sjekklisten, og dermed føre til økt forsvarlig etterlevelse av sjekklisten. Sykepleieren må inneha kunnskap for å kunne arbeide moralsk og etisk korrekt. Omsorg er kjernen i all sykepleie, og i følge Martinsen er det også dypest sett, et moralsk spørsmål. Praktisk omsorg beskrives som omsorg som gis betingelsesløst, dette blir svært relevant i en kirurgisk situasjon, hvor pasienten er helt avhengig av sykepleieren og hennes moralske omsorg. Sykepleie bygger 33

40 på moralsk forsvarlig maktbruk, også dette blir gjeldende i en kirurgisk situasjon. Pasienten er bevisstløs, og legger hele sitt liv i hendene på omsorgsgiverne rundt ham. Sett ut i fra dette bilde er det livsviktig at sykepleieren opptrer etisk korrekt til en hver tid. Martinsen forteller også at enkelte omsorgsituasjoner kan være så krevende at det kun må utføres omsorg gitt ut fra ekspertnivå. I dette tilfellet vil det da altså kun være forsvarlig at en spesialsykepleier utøver omsorg. Overført til bruken av sjekklisten, vil en kunne tenke seg til at god etterlevelse av sjekklisten medfører økt pasientsikkerhet i tråd med Martinsen omsorgsgrunnlag. Innehar sykepleieren kunnskap om sjekklisten vil hun kunne sørge for god etterlevelse og dermed opptre moralsk riktig. Ser man til forskning gjennomført av Haynes et.al. (2009), ser man klart hvilket resultat rett bruk av sjekklisten kan gi. Med nedgang vedrørende både dødsfall og komplikasjoner, er det klart at sjekklisten fungerer slik den var tiltenkt. Det samme ser man fra studien utført av van Klei et.al (2012), hvor effekten sto sterkt i tråd med etterlevelsen av sjekklisten. Med denne kunnskapen bør sykepleieren tilstrebe optimal bruk av sjekklisten. Det bør veie tyngre enn andre grunner som kan virke inn på dårlig etterlevelse. Pasientsikkerheten bør settes høyest. Med pasientens beste i øyemed, er dette den beste, mest moralsk og etisk riktige utøvelsen av sykepleie. 34

41 6 Avslutning Denne oppgaven har tatt for seg etterlevelse av sjekklisten for trygg kirurgi på to avdelinger ved St. Olavs Hospital. Faktorer som kan ha innvirkning på etterlevelsen er mange, og ved å være dem bevisst kan dette øke etterlevelsen. Bruken av sjekklisten må oppleves relevant for sykepleierne for at den skal bli brukt. En kommer ikke langt uten engasjement for sjekklisten. For ansatte som har jobbet i en kirurgisk avdeling lenge, kan slike nye arbeidsmetoder føles påtvunget og unødvendig. Ut i fra dette må god informasjon gis slik at viktigheten av sjekklisten fremkommer. Flere forskningsrapporter viser det samme som vi observerte i vår studie, nemlig at etterlevelsen av sjekklisten ikke alltid er optimal. Ofte kan man se at sjekklisten blir brukt, men at enkelte punkter blir utelatt. Slike tilpasninger kan virke mot sjekklistens hensikt, og gi en falsk trygghet. Skal tilpasning skje, bør lokale tilpasninger skje ved at punkter tillegges sjekklistens allerede eksisterende punkter. Det er også viktig å ha i tankene hvilken effekt sjekklisten har vist seg å inneha. Da flere forskningsrapporter viser nedgang i både dødsfall og komplikasjoner for kirurgiske pasienter, bør dette være bakgrunn nok for å arbeide mot komplett etterlevelse av sjekklisten. Økt etterlevelse er i tråd med forsvarlig utførelse av sykepleie, noe som selvsagt bør tilstrebes. Med Kari Martinsen i tankene, bør forsvarlig sykepleie inneholde god omsorg, og være forankret i kunnskap. Med forskning som hjelpemiddel, kan kunnskapen og bevisstgjøringen heves. I og med at WHOs sjekkliste er et verdensomspennende prosjekt, vil videre forskning og kunnskap rundt temaet bidra til økt kompetanseheving for sykepleiere rundt om i verden. Kunnskap behøves for å kunne belyse forskjellige aspekter ved sykepleiefaget. Slik får vi bakgrunn til endring. Som Kari Martinsen sa, vitenskap er den høyeste kunnskap. 35

42 Referanser Aadland, E. (2004) Og eg ser på deg Vitenskapsteori i helse- og sosialfag. 2.Utgave. Universitetsforlaget Bjørk, I. T og Solhaug, M. (2008) Fagutvikling og forskning i klinisk sykepleie, en ressursbok. Akribe AS Cullati, S., Du, S. L., Raë, A-C., Micallef, M., Khabiri, E., Ourahmoune, A., Boireaux, A., Licker, M., Chopard, P. (2013) Is the Surgical Safety Checklist successfully conducted? An observational study of social interactions in the operating rooms of a tertiary hospital. BMJ Quality & Safety. Dalland, O. (2012) Metode og oppgaveskriving. 5. Utgave, 2. Opplag. Gyldendal Norsk Forlag AS Haynes, A. B., Weiser, T. G., Berry, W. R., Lipsitz, S. R., Breizar, A-H. S., Dellinger, E. P., Herbosa, T., Joseph, S., Kibatala, P. L., Lapitan, M. C. M., Merry, A. F., Moorthy, K., Reznick, R. K., Taylor, B., Gawande, A. A. (2009) A Surgical Checklist to Reduce Morbidity og Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine Helmers, A-K B. (2013) Teamet presentert? Sjekk! Tidsskriftet Sykepleien, 13, s Helse- og omsorgsdepartementet (1998/99) Om lov om helsepersonell m v (helsepersonelloven) [Online] /otprp-nr /15/4/1.html?id= ( ) Klei, van W.A, Hoff, R.G, Aarnhem, van E. E. H. L., Simmermacher, R. K. J., Regli, L. P. E., Kappen, T. H., Wolfswinjek, van L., Kalkman, C. J., Buhre, W. F., Peelen, L. M. (2012) Effects on the Introduction of the WHO Surgical Safety Checklist on In-Hospital Mortality. Annals of Surgery, volume 255 Kristoffersen, N. J. (2005) Teoretiske perspektiver på sykepleie. I: Kristoffersen, N. J., Nortvedt, F., Skaug, E-A. (red.) Grunnleggende sykepleie, bind 4, ss Utgave. Gyldendal Norsk Forlag AS Malterud, K. (2013) Kvalitative meotder i medisinsk forskning. En innføring. 3. Utgave, 2. Opplag. Universitetsforlaget Martinsen, K. (1989) Omsorg, sykepleie og medisin. 36

43 2. Opplag. Universitetsforlaget Molven, O. (2010) Sykepleie og jus. 3. Utgave, 2. Opplag. Gyldendal Norsk Forlag AS Norsk sykepleierforbund (2011) Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere Olsson, H. Og Sörensen, S. (2003) Forskningsprosessen. Kvalitative og kvantitative perspektiver. Gyldendal Norsk Forlag AS Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell. [Online] Lovdata. (Hentet ) Siljehaug, H. O., Tappert, C. (2013) Trygg Kirurgi, sjekkliste St. Olavs Hospital [Online] doc_24956/index.html ( ) Sivathasan, N., Rakowski, K., Robertson, B., Vijayarayan L. (2010) The World Health Organization s Surgical Safety Checklist : should evidence-based initiatives be enforced in hospital policy? The Royal Society of Medicine Verdens helseorganisasjon (2008) The Second Global Patient Safety Challenge. Safe Surgery Saves Lives. [Online] rochure_finaljun08.pdf ( ) Verdens helseorganisasjon. (Årstall ikke oppgitt) Starter Kit for Surgical Checklist Implementation, version 1.0. [Online] er_kit-sssl.pdf ( ) Verdens helseorganisasjon (2014) New scientific evidence supports WHO findings: a surgical safety checklist could save hundreds of thousands of lives. [Online] ( ) Vogts, N., Hannam, J A., Merry, A F., Mitchel, S J. (2011) Compliance and quality in administration of a surgical safety checklist in a tertiary New Zealand hospital. New Zealand Medical Journal. 37

44 Vedlegg 1 Kjøreregler for prosjekter ved FOR a

45 Vedlegg 2 Forskningsprotokoll FORSKNINGSPROTOKOLL TIL FAGRÅDET FOR FREMTIDENS OPERASJONSROM Navn er utelatt 1. Tittel Bacheloroppgave om Trygg kirurgi: Tilpasset sjekkliste. Pasientsikkerhet. 2. Bakgrunn I 2004 ble det utført ca. 234 millioner større operasjoner ved sykehus rundt om i verden. Dette tilsvarte rundt én operasjon per 25 mennesker (Weiser, et al. 2008). Studier fra USA og Australia viser at mellom 3-16 % av pasienter operert ved sykehus i industriland, opplever en eller annen form for alvorlig morbiditet som følge av inngrepet (Gawande et al og Weiser, et al. 2002). Samtidig viser studier at innføringen av Verdens helseorganisasjons (WHO) sjekkliste har hatt dokumentert effekt på postoperative komplikasjoner og mortatlitet hos voksne pasienter som ble operert med ikke-kardial kirurgi. Komplikasjonene ble redusert med en tredjedel (Haynes et al. 2009). En studie fra 2009 gjennomført av WHO viser at innføring av sjekklister gav en reduksjon i komplikasjoner og dødsfall i forhold til kirurgiske inngrep (Haynes, et.al, 2009). I en undersøkelse rettet mot tilpasning av sjekklistene ved Kvinne Barn senteret på st. Olav fant de at en tilpasset sjekkliste ved et bestemt inngrep har etterlevelsen økt fra 40 % til 90 %. Sjekklista har absolutt en hensikt. For pasienten først og fremst. For flyten på arbeidet til alle i teamet har den også noe å si. Det er veldig greit å måtte b

46 tenke gjennom om alt utstyret er på plass, for eksempel, så slipper vi å måtte ut og hente inn en ekstra maskin under inngrepet (Teamet presentert? Sjekk!, 2013). Ved en undersøkelse ved FOR av bachelorstudenter ved HiST 2013, viser studien at det ved FOR er store forskjeller hva gjelder grad av etterlevelse. Oppsummert kan vi si at effekten av bruk av sjekklister er dokumentert ved tidligere forskning. På bakgrunn av dette, ønsker vi å studere om etterlevelsen fortsatt viser seg å være variabel, eller om dette var en tilfeldighet, om tilpassede sjekklister er noe som oppleves som en forbedring og om sjekklister kan oppleves som et bidrag til økt pasientsikkerhet. 3. Formål Hovedformålet med prosjektet (primary aim) er å observere og samle inn data om etterlevelsen av bruken av Sjekklisten for trygg kirurgi ved FORs operasjonsstuer. Andre formål (secondary aims) ved studien: Å kartlegge om tilpassede sjekklister oppleves relevant. Å kartlegge om sjekklisten bidrar til økt pasientsikkerhet Kartlegge variasjoner av etterlevelsen ved de forskjellige operasjonsstuene Kartlegge om sjekklisten oppleves å bidra til økt kommunikasjon. 4. Hva skal måles Etterlevelsen av bruk av Sjekkliste for trygg kirurgi (Primary aim). Observasjon av etterlevelse av sjekkliste ved kirurgiske inngrep ved FOR over en femdagersperiode. Anestesi- og operasjonssykepleiers erfaringer og opplevelse av bruken av Sjekklisten for trygg kirurgi, med fokus på pasientsikkerhet, tilpasset liste, kommunikasjon. (Secondary aim) Evaluering av utveksling av kritisk informasjon ved kirurgiske inngrep, ved etterlevelse av sjekklisten. (Secondary aim) c

47 5. Hvordan skal det måles Observasjonsskjema, spørreskjema og intervju med anestesi- eller operasjonssykepleiere. Etterlevelsen av Sjekkliste for trygg kirurgi måles ved at samtlige tiltak på sjekklisten under forberedelse, time-out og avslutning blir haket av for utført eller ikke utført i et observasjonsskjema. Kriteriet for at tiltaket er gjennomført er at spørsmålet stilles, eller at tiltaket blir gjennomgått av operasjonsteamet Spørreskjema er et skjema med fastlagte spørsmålsformuleringer med spørsmål som besvares med ja/ nei / usikker. Informantene vil være anonymiserte, personopplysninger vil ikke samles inn, men vi ønsker at det føres på hvilken profesjon informanten har. Informantene vil bli informer tom broken av dataen som samles inn, ved et informasjonsskriv, før de muntlig og frivillig samtykker til intervju. Spørreskjemaene vil bli delt ut, og leveres inn i merkede esker i avdelingene. 6. Hvordan skal data analyseres Både kvantitativ og kvalitativ data skal analyseres. Ved måling av observasjonsdataene, etterlevelse av bruk av sjekklisten, benyttes et observasjonsskjema med variabler relatert til sjekklisten. Data fra denne målingen benyttes i en frekvenstabell med verdiene ja eller nei i en univariat analyse, hvor vi analyserer enkeltvariablene hver for seg (Johannessen et al, 2008). Ved analysering av spørreskjema benyttes frekvensskjema på svar, og eventuelt ytterligere kommentarer føres inn. Dybdeintervju analyseres ved bruk av analyseredskap fra Malterud (2013). 7. Hvor mange pasienter/ personer skal inkluderes Det er planlagt at fem studenter skal tilbringe minst fem dager på en operasjonsstue. Dette for å sikre et tilstrekkelig utvalg. Utvalget for å male etterlevelse av sjekklisten innen denne perioden, er avhengig av hvor mange operasjoner vi får observert. Likevel forventer vi et utvalg på minst operasjoner. Et utvalg på d

48 respondenter i følge Brudvik (2012) være stort nok for å få tilbakemeldinger til bruk i forbedringsarbeid. Det samme observasjonsskjemaet og intervjuskjemaet skal benyttes av alle studentene. Et dybdeintervju skal gjennomføres ved en av avdelingene, som allerede er blitt spurt om og som er blitt svart ja på. Pasienter og pasientopplevelser skal ikke inkluderes i studien. Det skal observeres bruk av Sjekklisten for trygg kirurgi av operasjonspersonell, herunder kirurg, anestestipersonale og operasjonssykepleier. Det vil bli stilt kvalitative spørsmål til operasjonspersonell om deres opplevelse og erfaringer av bruk av sjekklisten, slik den fremstår i dag. 8. Hvilke pasienter skal inkluderes Prosjektet inkluderer prosedyrer og ansatte ved FOR kirurgisk klinikk og FOR Ortopedisk klinikk. Ingen pasienter vil bli inkludert i prosjektet, og ingen pasientdata vil bli benyttet for å gjennomføre prosjektet. 9. Hvordan skal prosjektet styres og organiseres Prosjektet koordineres av Beate André ved HiST og Marianne Haugvold ved FOR, St. Olavs Hospital. Prosjektet utføres av fem bachelorstudenter ved sykepleierutdanningen ved HiST. Studentene jobber sammen I prosjekt, men skriver individuelle oppgaver. 10. Tidsplan Observasjonene ved St. Olavs starter ultimo februar 2014, og planlegges avsluttet etter én måneds tid. Selve prosjektet avsluttes med innleveringer av bacheloroppgaver 28. mai Økonomi e

49 Prosjektet har ingen planlagt budsjett, da det er en del av bacheloroppgave ved HiST. 12. Formelle godkjenninger Prosjektet krever ingen formelle godkjenninger av for eksempel Regional Etisk Komité (REK), da prosjektet ikke skal involvere pasienter eller bruk av pasientdata. Litteratur: Brudvik, Marie (2012) Spørreundersøkelse. Hentet online fra 0Sp%C3%B8rreunders%C3%B8kel se.pdf Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. (1999). The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in Hentet online fra Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. Hentet online fra Helmers, A K. Teamet presentert? Sjekk! Hentet online fra: Weiser, TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Heynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, Gawande AA. (2008). An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Hentet online fra f

50 Vedlegg 3 Informasjonsskriv til FOR Informasjon om deltakelse i intervju og spørreundersøkelse Vi er fem tredjeårsstudenter ved avdeling for sykepleie ved Høgskolen i Sør- Trøndelag (HiST) som nå skriver vår avsluttende bacheloroppgave. Tema for oppgaven er trygg kirurgi og bruken av sjekklisten for trygg kirurgi i Fremtidens Operasjonsrom (FOR) ved St. Olavs Hospital. Oppgaven er et samarbeid mellom HiST og FOR og vi er invitert til å observere bruken av sjekklistene ved FOR- stuene ved St. Olavs Hospital. Hensikten med studien er å måle etterlevelse av sjekklisten med fokus på pasientsikkerhet, tilpassede lister, forskjeller i bruk og kommunikasjon. For å gjøre dette vil vi observere bruken av sjekklistene under kirurgiske inngrep i FOR- stuer over en periode på 5 10 dager. I tillegg vil vi gjennomføre en spørreundersøkelse samt korte intervjuer med sykepleiere i operasjonsenheten. Alle svar er anonymisert og vil bli destruert etter registrering av data. Vi takker for at du tok deg tid til å hjelpe oss med vårt bachelorprosjekt. g

51 Vedlegg 4 Spørreskjema SPØRRESKJEMA Bacheloroppgave i prosjekt: Sjekkliste for trygg kirurgi. Din profesjon: 1. I hvor stor grad bidrar sjekklisten til økt pasientsikkerhet? INGEN GRAD LITEN GRAD NOEN GRAD STOR GRAD SVÆRT STOR GRAD 2. Opplever du sjekklisten som relevant for ditt arbeid? JA NEI USIKKER 3. Opplever du at du har fått god nok innføring i bruken av sjekklisten? JA NEI USIKKER 4. Synes du det bør lages tilpassede sjekklister for ulike kirurgiske inngrep? JA NEI USIKKER 5. Tror du etterlevelsen av sjekklisten vil øke ved tilpassede sjekklister? JA NEI USIKKER 6. I hvor stor grad opplever du at sjekklisten bidrar til bedre kommunikasjon i operasjonsstuen? INGEN GRAD LITEN GRAD NOEN GRAD STOR GRAD SVÆRT STOR GRAD 7. I hvor stor grad tror du sjekklisten påvirker operasjonsforløpet? INGEN GRAD LITEN GRAD NOEN GRAD STOR GRAD SVÆRT STOR GRAD 8. Hva tror du er den viktigste faktoren for god etterlevelse av sjekklisten? PASIENTSIKKERHET KOMMUNIKASJON RUTINER ANSVAR 9. Kan du tenke deg noen årsaker til dårlig etterlevelse av sjekklisten? h