Akutte GI-blødninger. Akuttmedisinkurs for indremedisinere Ragnar Aasli

Transkript

1 Akutte GI-blødninger Akuttmedisinkurs for indremedisinere Ragnar Aasli

2 Målbeskrivelse diagnostikk og hastegrad overvåkningsnivå væske/blodsubstitusjon medikamentell behandling endoskopisk intervensjon

3 Gralnek Ian M et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Endoscopy 2015; 47: a1 a46 UpToDate

4 Generelt Øvre GI-blødninger hyppigst og mest farlig Årlig insidens / Økende forekomst av alvorlige blødninger. Mortalitet 5-10%(?) uendret over flere år. De fleste blødninger stopper spontant. Årsaker (eksempler) Peptiske sår Øsofagusvaricer Mallory Weiss Angiodysplasier Tumor

5 Diagnostikk og hastegrad Anamnese Hematemese Melena Komorbiditet (hjertesykdom,leversykdom,alkoholisme) Medikamenter Tidligere ulcus/gi-blødning?

6 Klinisk vurdering Puls og blodtrykk Perifer sirkulasjon Bevissthetsgrad Respirasjon Pågående hematemese/melena Lab Gr/Rhesus, hb, INR, trc, karbamid

7 Glasgow-Blatchford Score Urea (mmol/l) 6 5 < < >25 6 Hemoglobin (g/dl) for men 12.0 < < < Hemoglobin (g/dl) for women 10.0 < < Systolic blood pressure (mm Hg) <90 3 Pulse 100 (per min) 1 Presentation with melaena 1 Presentation with syncope 2 Hepatic disease 2 Cardiac failure 2 Low risk = Score of <0-2 Any score higher than 2 is high risk for needing a medical intervention of transfusion, endoscopy, or surgery.

8 Umiddelbare tiltak ved mistenkt alvorlig 2 venefloner Faste blødning Må pasienten intuberes? Urinkateter Nasogastrisk sonde ikke nødvendig. Informere/konsultere gastroenterolog/gastrokirurg

9 Overvåkningsnivå Avhenger av alvorlighetsgrad lokale forhold og kompetanse På Nordlandssykehuset i Bodø Observasjonsposten, R4 gastro, B3medisinsk overvåkning, B8 intensiv Monitorere Puls/BT Respirasjon Bevissthet Hb Urinproduksjon Vedvarende hematemese/melena?

10 Væske/blodprodukter Korrigere hypovolemi med klare væsker SAG-transfusjon Transfusjonsgrense hb < 9 hos eldre/høyrisikopasienter Andre : hb < 7 (mål hb 7-9 g/dl) Trombocytt-transfusjon Vurderes ved trc <50 x 10 9/l Plasma (Octaplas) INR>1,5 Etter hver 3. SAG Andre(?) Cyclocapron(tranexamsyre fibrinolysehemmer) Octaplex/Prothromplex (protrombinkomplexkonsentrat)

11 Medikamentell behandling (før endoscopi) Seponere blodfortynnende medikamenter? Protonpumpehemmer i.v Esomeprazol 80mg bolusdose, deretter 8mg/t til endoscopi Ved mistanke om variceblødning Santostatin (octreotid) 50 mikrogram i bolusdose, deretter 50 mikrogram/time i 72 timer. Ved sikker blødning fra varicer: antibiotika Erythromycin 250mg minutter før endoscopi ved pågående blødning. Gir bedre oversikt ved scopi

12 Endoscopi Tilstrebes utført innen 24 timer (innen 12 timer hos høyrisikopasienter) Diagnostikk og terapi. Forrest klassifikasjon Vurdering av hvilken behandling som bør gis Risiko for reblødning

13

14

15 Endoscopisk intervensjon Injeksjonsterapi Fortynnet katastrofeadrenalin 1: ,5-1 ml settes rundt blødningen Klips

16 Kontaktkoagulering Gullprobe Argonplasmakoagulering

17 Hva med de pasienter hvor en ikke oppnår hemostase ved medikamentell og endoskopisk intervensjon? Hemospray Transarteriell embolisering (coiling) Kirurgi

18

19 Variceblødning De fleste blødninger stopper raskt etter oppstart med Sandostatin Sengstaken sonde Stent

20 Endoscopisk behandling av varicer Strikkligering Fundusvaricer Lim (cyanoacrylate)

21 Nedre GI-blødning De fleste nedre GI-blødninger stopper av seg selv og er ikke livstruende Hastecoloscopi er vanligvis ikke indisert Videre aktuell utredning: Scopi Blødningsscintigrafi CT-angiografi Divertikler Ischemisk colitt IBD Cancer Polypper Angiodysplasier Stråleproktitt.

22