Hypotermi-behandling av encefalopati ved perinatal asfyksi

Transkript

1 Kategori: [ ] Gyldig fra: Organisatorisk plassering: - HVRHF - Helse Bergen HF - Barne- og ungdomsklinikken Prosedyre Dok. eier: Ingunn Finne Dok. ansvarlig: Hallvard Reigstad Hypotermi-behandling av encefalopati ved perinatal asfyksi Behandling startes helst innen/ før tre timers alder, må starte før seks timer Kontraindikasjoner: Forventet behov for kirurgisk behandling før tre døgns alder Alvorlige misdannelser med forventet dårlig prognose Alder > seks timer før hypotermi kan startes 1. Indikasjoner: (barna skal oppfylle minst ett av A-kriteria og minst ett av B- kriteria) Kriterium A: Gestasjonsalder 36 uker og minst ett av følgende: o Apgar score 5 ved 10 min o Behov for overtrykksventilasjon 10 min etter fødselen o PH < 7.00 i navlearterieblod eller i arterieblod innenfor 60 min etter fødselen o BE < -16 i navlearterieblod eller arterieblod innenfor 60 min etter fødselen Barn som fyller kriteriene under punkt A undersøkes nøye for å avklare om de fyller nevrologiske kriterier nevnt under punkt B. Kriterium B: Moderat til alvorlig encefalopati, med symptomer i form av forandret våkenhet/bevissthet (sløvhet/letargi, fjernhet/stupor eller reaksjonsløshet/koma) og minst ett av følgende: o muskelhypotoni, o unormale senereflekser eller øye- eller pupillereflekser o svak eller manglende sugerefleks o kramper. (modifisert fra Sarnat / Sarnat) Dersom et barn fyller kriteriene under A og B, anbefales oppstart med hypotermi. 2. aeeg: Det anbefales at barn som fyller minimum ett av kriteriene under A og minimum ett under B vurderes med amplitude integrert EEG (aeeg), se kapitel 9.7 for oppsett av aeeg. Kriterier for patologisk aeeg: Minimum 30 min. registrering med aeeg som viser unormal bakgrunns aeeg eller kramper. En av de følgende må være til stede: Normal bakgrunn med noe epileptisk aktivitet Moderat unormal aktivitet (definert som kurvens øvre del > 10µV og kurvens nedre del < 5 µv). Alvorlig unormal bakgrunnsaktivitet (definert som kurvens øvre del < 10 µv og kurvens nedre del < 5 µv). Burst suppression Kontinuerlig epileptisk aktivitet Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 5 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 3. Varighet av behandling: Dersom et barn fyller kriteriene under A og B og det i tillegg er patologisk aeeg kontinueres hypotermi behandlingen i totalt 72 timer. Dersom et barn fyller kriteriene under A og B, men har normalt aeeg observert i løpet av de 6 første timene, kan hypotermi behandlingen vurderes seponert. Dersom et barn har hatt patologisk aeeg, som blir normalisert i løpet av første seks timer med hypotermi (indikasjon på god prognose), kontinueres hypotermi behandlingen i totalt 72 timer. Elektiv avslutning av behandling før 72 timer kan være aktuelt dersom prognosen for barnet vurderes til å være svært dårlig. 4. Resuscitering: Følg vanlige retningslinjer. Hvis barnet fyller A og B kriteriene innen 10 minutter skrus varme av. Rektal temperatur måles hyppig, minimum ved avreise fra KKB og ved innkomst nyfødtavdeling. Etter stabilisering flyttes barnet over til nyfødtavdeling for behandling og vurdering for hypotermi behandling. For barn født ved institusjoner uten egen barneavdeling, se punkt Barn født på sykehus i vårt nedslagsområde A. Barn født på fødested med egen barneavdeling: Dersom inklusjonskriteriene A og B tilfredstilles, tas raskest mulig kontakt med vår avdeling for avtale om overføring. Transport forberedes så snart barnet er stabilisert. Nedkjøling startes på det lokale sykehus og under transport etter følgende retningslinjer: Etabler snarest mulig rektal temperaturmåling, fortrinnsvis kontinuerlig, men hvis dette ikke er tilgjengelig mål temperatur rektalt hvert 15. minutt. Før og under transport overvåkes barnet fortrinnsvis i kuvøse med kontinuerlig måling av hjertefrekvens og O 2-metning. BT måles hvert 15. minutt med ikke-invasiv metode dersom barnet ikke har arterie-kateter. Før eget skjema over barnets rektal-temperatur, hjertefrekvens, O 2-metning og blodtrykk hvert 15. minutt. Kuvøsetemperatur skal stå på, men reguleres slik at barnets rectaltemperatur ligger mellom 33 og 34 ºC. Plasthansker el.l. fylt med kaldt vann kan legges inntil barnet for å oppnå ønsket temperatur. Temperatur bør ikke falle under 33 ºC B. For barn født på fødesteder uten egen barneavdeling: Dersom inklusjonskriteriene A foreligger tas raskest mulig kontakt med vakthavende tilstedebakvakt hos oss for å drøfte om B-kriteriene foreligger. Ved tvil bør vi ta mot barnet. Transport forberedes så snart barnet er stabilisert. Start av nedkjøling lokalt og/under transport drøftes med transportteam og oss, og vil være avhengig av forventet transporttid og mulighet for overvåking lokalt. Dersom det forventes at barnet vil nå fram til oss slik at nedkjøling kan påbegynnes innen rimelig tid, overlates videre nedkjølingsprosedyre til oss og barnet behandles på vanlig måte. Vær imidlertid nøye med å unngå overvarming av barnet. Foreta regelmessig temperaturmåling rektalt og pass på at temperaturen ikke overstiger 37.0 før eller under transport. Velger man å starte nedkjøling lokalt følges retningslinjer som ovenfor. C. Barn som ikke transporteres: For barn som tilfredstiller A-kriteriene, men der vakthavende lege ved den lokale avdeling etter samråd med vakthavende hos oss mener at B-kriteriene ikke oppfylles: Barnet følges nøye klinisk ved lokale avdeling og overføres snarest mulig ved eventuelle tegn på neonatal encephalopati. Den lokale avdelingen gir ny tilbakemelding ved to timers alder vedrørende barnets tilstand til vakthavende for å drøfte om indikasjonstilling for transport og behandling er endret. Side 2 av 5 Ref. nr.:

3 6. Praktisk gjennomføring av nedkjøling: Målet er at barnet skal kjøles ned til en kjernetemperatur (rektalt) på C (33.5 C) ved hjelp av servostyrt nedkjøling. Varighet av hypotermi behandling: 72 timer. Anbefalt utstyr Servostyrt kjøleapparat med kjøledrakt (se egen prosedyre) EEG/CFM overvåkning, for bruk se egen prosedyre Åpen kuvøse Dobbellumen navlevene/sentralvenøst kateter (kan erstattes av ordinært SVK + veneflon) arteriekateter (perifert eller navle) blærekateter med timediuresemåling Rektal temperaturmåler for kontinuerlig måling (proben må legges 6 cm in i rektum) Intubasjon ved behov Respirator/CPAP 7. Oppvarming: Starter 72 timer etter nedkjøling. Start oppvarming med 0.2 C/time de to første timene og deretter maks 0.5 C/time til 37 grader. Obs: Temperaturen skal ikke stige med mer enn 0.5 C pr time. Det vil gi oppvarming til 37 grader ila 8-10 timer. For rask oppvarming kan føre til fall i blodtrykk (perifer vasodilatasjon), arytmi eller kramper. Oppvarming bør skje under pågående aeeg monitorering. Hvis kramper under oppvarming, stopp videre oppvarming i to timer, behandle kramper. Fortsett oppvarming etter at barnet har vært krampefri i minst to timer. Vurder videre langsom oppvarming, C pr time. Barnet skal videre ligge på kjølemadrass de neste 12 timer med servokontroll og de neste 12 timene med temperaturmåling for å unngå rebound hypertermi. 8. Informasjon til foreldrene/dokumentasjon: Den protektive effekten av hypotermi behandling ved perinatal asfyksi er dokumentert i randomiserte kliniske studier. Informert samtykke før oppstart av hypotermi er derfor ikke påkrevet. Behandlingsformen er imidlertid ny i ordinær klinisk sammenheng og grundig informasjon til foresatte skal derfor gies hvis mulig før oppstart. Det er viktig at dette også dokumenteres i pasientens journal. Støttebehandling og overvåkning under pågående hypotermibehandling. Kramper Klinisk eller elektrofysiologisk holdepunkt for kramper: fenytoin mg/kg. Ved effekt i form av ingen/betydelig redusert epileptogen aktivitet i EEG: ingen ytterligere behandling. Vedvarende epileptogen aktivitet fenobarbital mg/kg, alternativt midazolam. Fenobarbital er respirasjonsdempende og skal ikke gis ved respirasjonsdepresjon, spesielt ikke i tilfeller der det kan være aktuelt å vurdere å avslutte intensivbehandling. 1.1 Ingen/betydelig redusert epileptogen aktivitet: avvent ytterligere behandling Vedvarende epileptogen aktivitet: vurder midazolam 100 ug/kg etterfulgt av ug/kg/t, alternativt vedlikehold fenytoin eller fenobarbital.maksimum to metningsdoser fenobarbital ved hypotermi (redusert levernedbrytning). Evt vedlikehold 5-10 mg/kg /døgn Obs temperatur etter krampestillende medikament er gitt, risiko for overkjøling Ref. nr.: Side 3 av 5

4 Analgetika og sedasjon Alle som nedkjøles bør sederes. Bruk morfin i kontinuerlig infusjon, startdose ug/kg/t. Vurder indikasjon dersom svært påvirket nevrologi, for ikke å komplisere evt vurdering med tanke på å avslutte intensivbehandling. Tegn på utilfredstillende sedering er vedvarende hjertefrekvens > 100/min, høyt BT, grimaser i ansiktet eller irritabilitet. Vurdere å redusere/seponere etter timers hypotermi behandling pga medikament-akkumulering. Ventilasjon De fleste barn vil trenge respirator behandling. Etter behov skal det gis CPAP, konvensjonell respirator, oscillerende respiratorbehandling og/eller nitrogenoksydbehandling etter vanlige retningslinjer. Målet er å gi barnet en PaO 2 på 6-10 kpa, en målt PaCO 2 mellom 6,5og-9 kpa og SaO % (se også under blodgass). Inspirasjonsluften i respiratorluften bør varmes og fuktes på samme måte som til barn uten hypotermibehandling. Syre/base Ved hypotermi øker gassenes løselighet i blod, noe som medfører et fall i det partielle trykket for O 2 og CO 2. HCO 3 - konsentrasjonen forblir uendret. S/B maskinen er innstilt på 37 C, mens blodet er C. Dette medfører en liten målefeil (aktuell PaCO 2 får vi ved å gange verdien fra S/B maskinen med 0,83). Vi skal føre verdiene fra S/B maskinen ukorrigert. Målefeilen skal tas med i vurderingen ved verdier på grensen av normalområdet. Væske behandling Vanlig med påvirket nyrefunksjon ved perinatal asfyksi derfor viktig å overvåke: vekt, s- kreatinin, s-elektrolytter og diurese. Vanlig væskebehov, ml/kg første døgn, senere væsketilførsel justeres etter vekt, diurese og se-natrium. Ved oligurisk nyresvikt gis 30 ml/kg/døgn pluss målt tap. Hypotermi kan gi økt diurese og kapillærlekkasje, og under oppvarmingen kan det oppstå vasodilatasjon, gi da NaCl 9mg/ml ml/kg som bolus. Ernæring Under hypotermibehandling gis utelukkende parenteral væsketilførsel (vurder indikasjon for parenteral ernæring), per oral ernæring startes etter at barnet er gjenoppvarmet. Ved hypotermi reduseres peristaltikk og perfusjon til tarm. Hjerte og sirkulasjon Normalt med en mild bradycardi på /min og middel blodtrykk høyere enn 40 mmhg. Lavere blodtrykk behandles med NaCl 9 mg/ml ml/kg som bolus. Hvis vedvarende lavt blodtrykk startes dopamin 5-10 microgram/kg/min, ved behov for dose >10 ug/kg/min suppleres med adrenalin, startdose 0,3 ug/kg/min (dette kan økes til 0,6-0,7 ug/kg/min, absolutt maks 1 ug/kg/min). Ved vedvarende hypotensjon kan suppleres med hydrocortison 1-2 mg/kg x 4.. Unngå noradrenalin. Ved vedvarende bradykardi og samtidig hypotensjon kan isoprenalin i kontinuerlig infusjon prøves (dose 0,05-0,5 ug/kg/min, maks 2 ug/kg/min) Antibiotika Standard antibiotikabehandling med penicillin/gentamycin, se-konsentrasjon gentamycin tidlig ved oligurisk nyresvikt, alltid ved tredje dose. Bivirkninger av hypotermi: Hypovolemi pga. økt diurese i starten. Væske og senere evt pressor for å sikre adekvat blodtrykk og perifer sirkulasjon. Elektrolyttforstyrrelser(lav Mg!!, K, fosfat, Ca). Mg spesielt viktig for å forebygge karspasmer og reperfusjonsskade. Serumverdier gjenspeiler ikke alltid total Mg-status: - Skal ligge i øvre normalområde eller litt over. Insulinresistens, ofte høyt blodsukker Gi insulin v/ bls > 8. Side 4 av 5 Ref. nr.:

5 Koagulopati: Økt blødningstid, økt cephotest og INR, trombocytopeni (ofte , sjelden < 30), Leukopeni, ofte 2-3, sjelden < 2 x Økning av amylase (oftest lettgradig, sjelden svært høy) Økt laktatnivå (2,5 5 mmol/l, sjelden > 7) Metabolsk acidose extracellulært (pga. laktat, frie fettsyrer, glycerol, ketoner), sjelden uttalt (intracellulært minskes acidose av hypotermi) Diagnostikk: Ul cerebrum : Gjøres innen første 24 timer og gjentas etter behov. Cerebral MR: Utføres om mulig mellom dag 3 og 7 etter fødsel. Standard EEG: Så raskt som mulig, gjentas under hypotermi behandlingen og etter oppvarmingen Ekkokardiografi: Tidlig etter oppstart av hypotermi- behandling, vanligvis gjentatt under behandling. Monitorering: Blodprøver: Før oppstart: o Hb, LPK/diff, TPK, INR, cephotest, kreatinin, Na, K, ion Ca, Mg, fosfat, ASAT, ALAT, CK, amylase, troponin, CRP, syre/base inkludert laktat, blodsukker. o Klokka 13 og 24 (oftere på indikasjon): syre/base inkludert laktat, Na, K, ion Ca og blodsukker. o Klokka 19: Hb, LPK/diff, TPK, syre/base med laktat, blodsukker, Na, K, ion Ca, Mg, kreatinin, INR, CRP Hver morgen: o Hb, LPK/diff, TPK, syre/base med laktat, blodsukker, INR, Na, K, ion Ca, Mg, Fosfat, ALAT, ASAT, CK, kreatinin, amylase, troponin, cephotest, CRP, bilirubin. o Urin (minimum daglig): timediurese, spesifikk vekt/osmolalitet, stix og urinelektrolytter o Daglig klinisk vurdering med nevrologisk vurdering med tanke på graden av encefalopati. Ref. nr.: Side 5 av 5