Resuscitering av gravide

Transkript

1 Resuscitering av gravide Bergen Anestesikurs Oktober -16 Helge Asbjørnsen Overlege AMA/KSK

2 Hjertestans under graviditet Forekommer i 1: :12.000, nå 16: svangerskap (1:6250) økende! 10% av maternal død under svangerskap

3 Årsaker til hjertestans Svangerskapsspesifikke: Blødning Hypertensjon Kardiomyopati Fostervannsemboli Vanlige årsaker: Lungeemboli (økt risiko) Infeksjon/sepsis! (1/4) Cerebrale hendelser Hjerteinfarkt Traumer Anafylaksi

4 Anatomiske og fysiologiske endringer hos den gravide Cardiac output øker med 30-50% pga preload (økt blodvolum), afterload (SVR ) og HR Underliggende ikke erkjente hjertelidelser kan bli symptomatiske (og forverring av kjente) 20% av CO økningen ved 8. uke Fortynningsanemi (plasmavolumet øker med 50%, erytrocytter med 30%) 5-10 x økt risiko for tromboembolisme (økt stase inferiort for uterus, økt mengde fibrinogen og koagulasjonsfaktorer)

5 Anatomiske og fysiologiske endringer hos den gravide Respiratoriske endringer Uterus presser på diafragma Fosteret gir nye maternelle krav til resp og sirk Basalmetabolisme og O 2 behov øker med 15-20% Tidalvolumet øker med 40% 25% reduksjon i residualvolum og FRC Rask innsettende hypoksi ved resp problemer Økt minuttvolum gir respiratorisk alkalose, men renal kompensering => normal ph, med po 2 pco 2 og bicarbonat gir gravide mindre istand til å buffre ph endringer

6 Anatomiske og fysiologiske endringer hos den gravide GI traktus endres GI motilitet reduseres Sphinctertonus reduseres => Økt aspirasjonsfare Den voksende uterus gir desensitisering av peritoneal irritasjon, lett å overse peritonitt Ved uke 20 rekker uterus til v. cava inferior Ryggleie gir supine hypotensive syndrom hos 10% og => syncope, hypotensjon og bradycardi Sirkulatorisk ustabile pas (sepsis osv) kan få sirkulasjonsstans av ryggleie

7 Beskyttelsesmekanismer hos fosteret mot asphyxi Føtal Hb kan transportere 20-50% mer O 2 enn maternal Hb (venstreforskyvning av O 2 -Hb dissosiasjonskurven) Føtal acidose relativt til moren favoriserer føtalt opptak av O 2 i placenta Pga ductus arteriosus har det to ventrikler til systemisk sirkulasjon Sentralisering av blod til hjerte, hjerne og binyrer ved hypoksi => Foster klarer seg > 10 min ved asphyxi

8 Resuscitering av gravide Metodevalg avhenger av gestasjonsalder Ved gestasjonsalder < 20 uker vil normalt ikke uterus kunne komprimere v. cava, og AHLR gjøres etter vanlige retningslinjer

9 Vurdering av gestasjonsalder Uke 20 medfører normalt at fundus rekker til navlen Ved uke 24 rekker fundus 3-4 cm over navlen!

10 Resuscitering etter uke 20 Brystkompresjoner på ikke-gravid gir med gode kompresjoner CO på 25-30% På gravide er dette redusert til 10-20% Dermed må man avlaste v. cava for å kunne lykkes med resusciteringen

11 Metoder for avlastning av v. cava Cardiff brett har 27 o helning og er et brett laget for formålet Ulempen er at det er stort å flytte med seg og lite tilgjengelig.

12 Metoder for avlastning av v. cava Fordelen er at det ikke krever noe spesielt utstyr, og man kan gjøre brystkompresjonene på vanlig måte Det er nok ikke like effektivt som skråleie mtp avlastning av vena cava og aorta.

13 Metoder for avlastning av v. cava Fordelen er tilgjengelighet både intra- og prehospitalt

14 Hvor bratt vinkel trenger man? Det er vist at man har noe aorta-caval kompresjon også ved 45 grader Burde egentlig ligge i fullt sideleie Praktisk ikke mulig

15 Metoder for avlastning av v. cava

16

17

18

19 Resuscitering etter uke 20 Etter uke 20 er målsetningen at barnet skal være forløst innen 5 min på maternal indikasjon (men kasuistikker viser at 70% av alle barna som overlever er forløst med sectio innen 5 minutter, og 93% av overleverne er forløst innen 15 minutt) Premature tåler det dårligst Man kan drive HLR med mor i skråleie i 4 min for å se om man får ROSC, uten ROSC etter 4 min skal barnet forløses (noe en erfaren gynekolog skal klare i løpet av ett minutt)

20 Resuscitering etter uke 20 Tidligere gjorde man kun sectio for å forsøke og redde barnet, og derfor ble det ikke utført sectio før uke 25, og det ble ikke utført sectio hvis barnet var dødt Nå er fokuset på å redde mor, men etter uke 24 kan man forsøke å redde begge

21 Følges retningslinjene i praksis? Det viser seg at selv om hjertestans forekommer blant 1:6250 svangerskap, så foretas det kun sectio på denne indikasjonen hos 1: svangerskap Noe kan forklares med ROSC innen 4 minutt, men mesteparten skyldes at man ikke følger gjeldende retningslinjer

22 En studie fra Nederland Retrospektiv cohortstudie på 55 hjertestans på gravide Det ble gjort akutt sectio på 12 stykker De har fokus på MOET kurs (Managing Obstetric Emergencies and Trauma) Studien viste: Signifikant økning i sectio etter kurset Ingen fikk sectio innen 5 minutt Ingen gravide overlevde ved sectio etter 15 minutt, og ingen barn ved sectio etter 30 min

23 Kasuistikker fra litteraturen Det som er fellesnevneren er at det går veldig lang tid før man gjør sectio Barnet klarer seg noe lengre enn mor Selv ved hjertestans inne på sykehuset viser det seg at det tar lang tid, og at man transporterer mor til operasjonssal med begrunnelse mer steril prosedyre (OBS transport HLR!)

24 Er det noe håp? Katz V et.al så på alle publiserte perimortem sectio i perioden Det er beskrevet 38 sectio i den perioden, 28 av sectioene med levende barn De 28 forløsningene med levende barn gav 34 barn (tre tvillingpar og en med trillinger) 20 potensielt reddbare mødre, og 13 av disse skrives ut av sykehus uten sequele

25 De 34 levende barna 24 vet man tid fra stans til sectio 11 forløst innen 5 min 4 forløst mellom 6 10 min 2 forløst mellom min 7 forløst senere enn 15 min Av de 24 har 17 ingen sequele, 5 har nevrologisk sequele, 1 har kronisk resp problem, 1 er døv og har retinopathy (prematur uke 25) 10 vet man ikke forløsningstiden på 4 har ingen sequele, 1 har nevrologisk sequele og 5 er ukjent

26 Prehospitalt

27 Prehospital hjertestans Det er få kasuistikker med sectio prehospitalt Alle mødre døde Sectio oftest utført veldig seint Mange kasuistikker på prehospital stans, transportert til sykehus og gjort sectio der

28 Kasuistikk Trafikkulykke med gravid dame i uke 36. Store skader på mor, livløs Gjør sectio prehospitalt 12 min etter stans hos mor, bruker 3 min på prosedyren Barnet resusciteres Barnet litt langsommere språkutvikling, ellers normalt (når det var 4 år) Gatti F. et al Out-of-Hospital Perimortem Cesarean Section as Resuscitative Hysterotomy in Maternal Posttraumatic Cardiac Arrest Case Rep Emerg Med. 2014; 2014:

29 Høygravid kvinne skutt og drept barnet overlevde Ambulansepersonalet utførte et akutt keisersnitt på den døde kvinnen inne i kirken og reddet på den måten barnet hun hadde i magen, forteller en representant fra politiet. 30. sept 2011 tv2.no

30 Utført på østlandet Mor med stans i uke 32 Primær asystole Gjorde sectio i løpet av 1-2 min etter ankomst Barnet var slapt og livløst etter forløsning, resuscitert og fikk raskt HR > 100/min Mor raskt ROSC etter sectio Pakket buken med håndklær Mor døde etter 10 timer Barnet?

31 Når man ikke har erfaren gynekolog umiddelbart tilgjengelig? Hvis sectio utføres av ikke-erfaren gynekolog eller annen lege må man forvente å bruke mer enn ett min (mor i skråleie og pågående kompresjoner) Kanskje starte før det er gått 4 minutt? Det anbefales midtlinjesnitt Forsøke å unngå skade på tarm og blære hvis forhåpning å få ROSC hos mor Forsøke å lukke best mulig etterpå pga blødning ved ROSC

32

33 Når mor ikke kan reddes? Hvis mor ikke kan reddes pga traume, hodeskade osv kan man gjøre sectio for å forsøke og redde barnet Det er beskrevet enkeltkasuistikker hvor barn har overlevd uten sekveler selv om sectio ikke er utført før etter minutter Det er beskrevet midtlinjesnitt kombinert med tverrsnitt for best mulig oversikt

34 Medikamenter osv Medikamenter, dosering, defibrillerings joule osv er som for ikke-gravid voksen person Det kan være vanskelig å plassere venstre elektrode pga skråleie og evt store bryster til termin, vurder transaxillær eller AP Iv/IO administrering inferiort for uterus kan medføre at medikamentene ikke når arteriell sirkulasjon

35 Trombolyse under resuscitering? Gravide økt risiko for lungeemboli (1-1,5/10.000) Lungeemboli best indikasjon for trombolyse Mistenkes gjerne ved lav ETCO 2 Gravide trolig lavere ETCO 2 enn forventet pga lite effekt av kompresjoner I utgangspunktet kontraindisert på gravide, men ERC anbefaler det Fortsatt lav ETCO 2 etter sectio, tenk lungeemboli OBS blødning etter sectio Vurder blødning/hypovolemi som årsak til lav ETCO 2 før oppstart trombolyse

36 Forløsning post ROSC Gravide som overlevde ROSC uten sectio (evt tidl i svangerskapet) Tverrfaglig tilnærming og planlegging Vaginal forløsning gir større arrytmifare og hemodynamiske forandringer enn sectio Angst/smerte under fødsel kan gi økning i CO på 15-45% (viktig meg god smertelindring) Rier => autotransfusjon og CO tilleggsøkning på ytterligere 10-25%

37 Forløsning post ROSC Etter vaginal forløsning får man opptil 80% økning i CO fra pregravid nivå pga aortocaval avlastning og autotransfusjon av uterus Sectio gir kun 30% økning i CO etter forløsning, og man slipper den hemodynamiske endringen av riene Som regel velges sectio

38 Resuscitering av gravide Gestasjonsalder Tiltak Indikasjon < 20 uker Vanlig AHLR Redde mor uker AHLR med mor i sideleie, og sectio innen 5 minutt 24 uker AHLR med mor i sideleie, og sectio innen 5 minutt Redde mor Redde mor og barn