Akutt Lunge. Solstrandkurset Helge Asbjørnsen Overlege AMA

Transkript

1 Akutt Lunge Solstrandkurset 2015 Helge Asbjørnsen Overlege AMA

2 Litt om meg selv Anestesilege Overlege akuttmedisinsk avdeling (AMA) Jobbet på legevakt siden turnus Hovedinteresser innen akuttmedisin: Kommunikasjon/pårørendehåndtering Traumatologi Traumekompendiet for stud med Immobilisering av traumepasienter (Helsedirektoratet) Resuscitering gravide Hyperbarmedisin Nyfødtmedisin Resuscitering Kuvøsetransport

3 Kasuistikk Ambulansen til en jente 22 år som har falt ned en trapp, er bevisstløs Ved ankomst, våken, store pustevansker og ingen radialispuls, de ber om assistanse Jeg kjører ut på traume og trykkpneumothorax? På vei ut melding om astma

4 Ankomst Pas på vei inn i amb Funn: Våken Store merker i panne/hodet etter fall Takypnoe med RR 40/min Palpabel radialis, rask Bleik Kald i huden Sidelik resp lyd, ingen fremmedlyder SpO2 85%, kalde fingre Traumeundersøkelse negativ

5 Kart og terrenget Ikke pneumothorax Ikke astmaanfall Puster raskt hyperventilering? Lav metning kalde fingre (ligget ute) Takycard angst? Stress? Redd? Snakker med mor som er tilstede

6 Under transport Melder om at det ikke er traumemottak Måler BT til 90/60 Vil ha indremedisiner og nevrokir i mottak Hvorfor fall i trappen? Tror hun besvimte når hun gikk opp og falt av det Brystsmerter nå DIAGNOSE???

7 Metodebok i akutt indremed HUS Symptomer: Symptomer og klinikk er ofte uspesifikk; følgende gir en indikasjon: (Akutt) dyspnoe 80 %, brystsmerter, pleurale 52 %, brystsmerter substernale 12 %, hoste 20 %, synkope 19 % og hemoptyse 11 % De klassiske symptomene med triaden akutt hemoptyse, smerter i brystet og dyspnoe er sjeldne Klinikk Takypnoe (>20/min) 70 %, takykardi (>100/min) 26 %, tegn på venetrombose 15 %, cyanose 11 %, feber >38,5 7 %.

8 På HUS Heldigvis neg CT cerebri Får trombolyse Utskrives i fin form Astmadiagnosen fikk hun av fastlegen to uker tidligere

9 Kasuistikk 2 Kvinne 48 år Operert gastric bypass for 3 uker siden i Hgs Kom inn på Stord med pustevansker, påvist stor lungeemboli Ecco viser stor høyrebelastning De vil ha pas transportert MiO for behandling Det blir sagt hun skal dit for trombolyse

10 Ankomst Stord Ligger på intensiv, ser klinisk veldig dårlig ut Våken, klam, bleik, RR 40/min, oksygen på maske og har fin metning med det, normalt BT Altså, verdiene utenom RR er OK, men klinisk ser hun ut som hun skal dø Jeg oppfatter henne som mye dårligere enn legene på Stord gjør

11 Tanker før transport Skal hun transporteres? Starte metalyse? Kontakte MiO på HUS? Vi har fint vær og kan lande Sier til redningsmannen at vi må være raske med metalyse hvis hun stanser på veien

12 Transporten Går greit Ingen nye tiltak Verdiene uforandret Ved landing på helipaden sier hun at hun føler seg litt bedre, men ser fortsatt veldig dårlig ut

13 Etter landing Vi triller henne fra hkp mot heisen på helipaden, og så sier hun plutselig «nå ble jeg dårlig» og går i stans Starter AHLR, intuberer, kaller på stansteamet, gir metalyse Driver AHLR på taket sammen med stansteamet, til tider VF, ellers mest PEA Diskuterer muligheter for embolektomi, og legger på LUCAS. Thoraxkir avslår, og vi avslutter

14

15 Behandling Indikasjoner trombolyse 1. Høy-risiko lungeembolisme (akutt dødsrisiko >15 %) 2. Kan overveies ved middels risiko LE med høgre ventrikkeldysfunksjon, myokardskade og andre risikofaktorer. Blødningsrisiko må vurderes. Nytte kontra risiko blir avgjørende.

16 Trombolyse Absolutte kontraindikasjoner: GI blødning siste måned Tidligere intrakraniell blødning eller ukjent slagtype. Iskemisk hjerneslag siste 6 måneder Intrakraniell eller intraspinal tumor. Nylig hodeskade/traume/større kirurgi siste 3 uker Kjent blødningsforstyrrelse

17 Oppsummering Det viktigste for å diagnostisere LE er å tenke på det Noen pasienter er så dårlige at de bør behandles på lokalsykehus/prehospitalt Sirkulasjon er mer enn BT Hvis ikke terrenget stemmer med kartet så begynne på nytt med ABC og åpne kort

18 CPAP

19

20

21 Hva er problemet ved obstruktivitet?

22 cm H 2 O

23 P=8 cm H 2 O cm H 2 O

24

25 5 cm H 2 O 6 P=5cm H 2 O cm H 2 O

26 Hemodynamiske effekter av CPAP

27 Hva er problemet ved lungeødem? P i P alv

28 Hvordan kan CPAP bedre lungeødem? P alv

29 Indikasjon prehospital CPAP Forverring av KOLS Lungeødem Asthma (Pneumoni)

30 Kontraindikasjoner prehospital CPAP Nedsatt bevissthet / aspirasjonsfare Sirkulatorisk ustabil (Syst BT<90-100) Inkooperabel / agitert pasient Mistanke om pneumothorax Bradypnoe

31 Protokoll CPAP ambulansen Indikasjon Dyspne på bakgrunn av obstruktiv sykdom eller hjertesvikt, der medikamentell behandling ikke har ført til tilfredstillende bedring av tilstanden Kontraindikasjoner Mistanke om pneumothorax, redusert bevissthet, tilstander med økt aspirasjonsfare, manglende samarbeid fra pasient, systolisk BT <100 mmhg

32 Protokoll CPAP ambulansen Forsiktighetsregler Maske-CPAP kan gi BT fall, spesielt hos dehydrerte pasienter og pasienter med visse typer klaffefeil Legekontakt Før iverksetting av behandling, ved klaffefeil og ved manglende effekt av behandling akt

33 Protokoll CPAP ambulansen Momenter 1. Vitale funksjoner. 2. Luftveis- og ventilasjonshåndtering (Husk O2). 3. Mål blodtrykk. 4. Auskulter pasienten, vær oppmerksom på evt sideulikhet i respirasjonslyd. 5. Tell respirasjonsfrekvens. 6. Prioriter tidlig transport. 7. Monitorer klinikk inkl respirasjonsfrekvens, BT, SpO2,evt rytmeovervåkning

34 Protokoll CPAP ambulansen Gjennomføring 1. Oppstart med laveste PEEP ventil =5 cm H2O 2. Observer pasienten i 5 min., dersom aksept øk til 7,5 cm H2O

35 Spontan vs overtrykksventilasjon Fordeler og ulemper???

36 Hva skjer ved overtrykksventilasjon? Fordeler: Sikre god oksygenering Redusere oksygenforobruket (ved spntanvent) Hindre aspirasjon hvis intubert Ulemper: Økt trykk i thorax redusert preload påvirker hjertet direkte ved evt tamponade fare for trykkpneumothorax økt trykk i venene utenfor thorax øker blødning øker ICP

37 Pneumothorax

38 Trykkpneumothorax Det finnes mange definisjoner, noen definerer det ut fra intrathoracale trykk, og noen etter klinikk Intrapleuraltrykket hos spontanpustende må være subatmosfærisk i deler av resp syklusen for å kunne utvikles og for å kunne puste

39 Trykkpneumothorax symptomer/funn Cyanose Dyspnoe Takykardi Hypotensjon Halsvenestuvning Sideforskjell ved auskultasjon Hypersonor perkusjonslyd Angst

40 Trykkforhold i thorax Friske spontanpustende personer har et trykk i thorax på ca 5 til 8 cm H 2 O Maksimalt forsert inspirasjon kan gi et undertrykk i thorax på 80 cm H 2 O Ved overtrykksventilering har man gjerne + 20 cm H 2 O under inspirasjon og 5 cm H 2 O i ekspirasjon

41 Dyremodeller for trykkpneumothorax Tidlige studier gjort med hunder viste alvorlig sirkulatorisk påvirkning, også hos spontanventilerende Dette har blitt lærebokstandarden for trykkpneumothorax Hunder har annen anatomi enn mennesker, ved at de alltid får bilat pneumothorax pga ulik mediastinum

42 Dyremodeller gris, geit, sau Likere mennesker Klarer ved spontanventilasjon å opprettholde negativ contralateral IPP selv ved stort overtrykk på ipsilateral side Opprettholder normalt minuttvolum (normocapni) helt til terminal fase, og de dør av hypoksi De hadde fallende slagvolum, men bevart cardiac output!

43 Dyremodeller med overtrykksventilasjon Ved overtrykksventilering får man en sirkulatorisk påvirkning i mye større grad Etter hvert fallende SaO 2, og ved rundt 50% var også CVP = IPP og de fikk en rask død med komplett stopp i venøs retur

44 Case reports på mennesker Kun to av 96 spontanventilerende pasienter med trykkpneumothorax hadde tidlig hypotensjon som symptom, og en av disse hadde andre skader som kunne forklare BT fallet Trykkpneumothoraxindusert hypotensjon og/eller raskt fall i SaO 2 hos spontanventilerende er et preterminalt tegn

45 Varsling av LA Gi beskjed hvorfor man ønsker assistanse, pga tid eller hjelp med pasienten? Ingen absolutte regler for når vi vil varsles, men med store pustevansker, evt behov for intubasjon så ønsker vi å vite om disse pasientene Når dere ønsker hjelp

46 Takk for meg!