Lungeemboli, pneumothorax og akutt kreft. Terje Tollåli Avd.overlege Lungeavdelingen, Nordlandssykehuset Bodø

Transkript

1 Lungeemboli, pneumothorax og akutt kreft Terje Tollåli Avd.overlege Lungeavdelingen, Nordlandssykehuset Bodø

2 Akutt lungekreft Stokes krage Alvorlig infeksjon i Nadir Hemoptyse Pneumothorax Fistel Pleuravæske

3 Stokes krage Store tumormasser i mediastinum som klemmer av vena cava superior Hevelse i armer og i ansikt Økte venetegninger på truncus

4

5

6 Behandling Høydose steroider Forhindre ytterligere kollaps Cellegift (småcellet) Stråling risiko for ødem Stent Ekspektans

7 Infeksjon under kjemobehandling NADIR dg etter kur Nøytropeni <0,5 Feber>38,5 Lite symptomer.

8 Behandling Nøytropen feber eller infeksiøs feber? Sprasomt med funn, rth ofte neg. Lav terskel for behandling Sepsisbehandling Penicillin og aminoglykosid Men hvis platinaholdig cellegift Meronem evt 3. generasjons cephalosporid

9 Hemoptyse Alvorlig hemoptyse er livstruende og vanskelig å behandle Kan være debuterende symptom, da ofte små mengder 1-2 skjeiblad Ved langkommet cancer. Errosjon inn i store kar Massivt, ofte død på få minutter

10 Behandling Sittende stilling Vurdere mulighet for kirurgi. (Sjelden) Vurder indikasjon for akutt indikasjon for akutt sedasjon. Mindre hemoptyse Cyklokapron IV Hvis fare for alvorlig hemoptyse Strålebehandling?

11 Pleuravæske Hvis symptomgivende og >5 cm bør det tappes UL (perkusjon) Avtegne diafragma og nedre lungegrense Inngang 1 icr over og tappe inntil 1,5 l

12

13 Risikofaktorer Høy (faktor x5-20) Større kirurgi (abdomen, ortopedisk u.ex, Sent i graviditet, keisersnitt, preeklampsi Malign sykdom, kjemoterapi Større skader, frakturer i u.ex Uttalte varicer Tidligere venøse tromboembolisk sykdom

14 Risikofaktorer Moderat Medfødt hjertesykdom, hjertesvikt med stuvning, sentralt venekateter Østrogener P-piller Alvorlig infeksjon, hjerneslag med parese Myeloprolifrativ sykdom Nefrotisk syndrom IBD Barselperiode

15 Patofysiologi >90 % av LE har sitt opphav i DVT i lår og bekkenvener Sjelden gang fra armvener, høyre hjertedel eller inneliggende kateter Triade Venøs stase Karskade (intimaskade) trombosedendens pga endring i koagulasjonssystemet (trombofili)

16 Symptomer Dyspnoe 73 % Pleuritt/brystsmerter 66% Hoste 37 % Hevelse i legger 33% Hemoptyse 13 % Hvesende respirasjon 9 % Brystsmerter 4 %

17 Funn Respirasjonsfrekvens >20 70% Puls >100 51% Knatrelyder ved ausk 51 % Ausk 3 og 4 hjertetone 26 % Temperatur >38,5 7 % Gnidningslyd 3 %

18 Diff. Diagnoser (noen) Pneumoni Exacerbasjon KOLS (NB 25% kan ha LE) Pleuritt Pericarditt Pneumothorax Interkostalmuskulatursmerte Costafraktur Hjertesvikt/lungeødem Malign sykdom i thorax Hjerteinfarkt Aortadisseksjon Angst..

19 Pneumothorax Spontan? Traumatisk? Sekundær Sykdom Etter prosedyre

20 Blodgass Kan ikke brukes til å stille diagnose Typisk PaCO2 Respiratorisk alkalose PaO2 eller eller

21 D-dimèr Eneste gode D dimèr svar er en negativ D- dimèr. >97% sannsynlighet for LE hvis lav klinisk sannsynlighet Men negativ D-dimèr ved høy klinisk sannsynlighet utelukker ikke LE. Utrede videre

22 Diagnose Ofte ukarakteristiske symptomer Hvordan komme nærmere en diagnose? Scoringsystem Mest brukte Wells score Genova score

23 Wells score Wells Tidligere VTE 1.5 Puls >100 1,5 Kirurgi 1,5 Klinisk DVT 3 - Andre diagn 1 Kreft 1 Sannsynlighet:lav 0-1, intermed 2-6, høy>6

24 Genova score Tidligere VTE 2p Puls>100 1 Nylig kirurgi 3 Alder p, >80 2p PaCO2 <4,8 kpa 2p, 4,8-5,2kPa 1p Atlektase 1 Opptrukket diafragma 1 Sanns Lav 0-4p, interm 5-8, høy >9

25 Undersøkelser RTH Mest for å utelukke andre diagnoser EKG Neg T i avl III og V1-V4 P pulmonale avl II Dyp S i avl I Ventilasjon perfusjonscintegrafi Sjelden akuttus, men viktig ved f.eks nyresvikt

26 Undersøkelser CTTH CT angiografi SpiralCT med LE protokoll etter hvert gullstandard for sentrale LE 3-4 første forgreninger Ekko COR Pulmonal hypertensjon Dilatert hø ventrikkel

27 Behandling Hvis livstruende LE Hypotensjon Bevissthetstap ved anstrengelse Ekkofunn med stor hø ventrikkelbelastning Trombolyse Men 5-7% dødlighet av behandling, Ikke livstruende LE <3%. Ingen forskjell i overlevelse etter 1 uke Kan starte innen 48 timer

28 Behandling forts Lavmolekylært heparin Fragmin 100 E/kg x2 Klexane1 mg/kg x 2 Marevan Oppstart dag 3. Pasienter med aktiv kreft Fragmin/Klexane livslangt

29 Behandlingslengde 1. gang 6 måneder 2. gang eller ved homzygot Leiden livslang?

30 Andre behandlingsopplegg Pulmonal embolektomi 30% per, post operabilitet

31 Pneumothorax Spontan Traumatisk Sekundær Emfysem CF Cancer pulm

32 Symptomer Plutselig innsettende smerte ledsaget av større eller mindre grad av tungpusthet Mindre pneumothorax kan være symptomfrie Men underliggende sykdom kan medføre kardiorespiratorisk svikt

33 Funn Hypersonor perkusjonslyd Nedsatt respirasjonslyd med tydelig sideforskjell Nedsatt respirasjonsbevegelse Ved trykkpneumothorax kan det utvikle seg tegn på alvorlig respirasjons- og sirkulasjonssvikt Pas blir da ofte agitert, klarer ikke være ro

34

35

36

37 Behandling Ekspentans <20% sammenfall uten symptmer Exuflering Thoraxdren True Close Standard dren med kasse Standard dren med Heimlich ventil

38

39

40

41

42 Hvis manglende effekt Er koblingene tett? Operativ behandling etter 7 dg med 24 t sug Rubbing, bullectomi, pleurectomi Kjemisk pleurodese med talkum

43 Akuttbehandling Hvis tegn på overtrykkspneumothorax Exuflere med grov veneflon 2. intercostalrom i påvente av drensinnleggelse