Palliativ enhet. Ørnulf Paulsen. Palliativ enhet. Sykehuset Telemark. Oslo Universitetssykehus, september Liv til livet

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Palliativ enhet. Ørnulf Paulsen. Palliativ enhet. Sykehuset Telemark. Oslo Universitetssykehus, september 2015. Liv til livet"

Torvald Jacobsen
8 år siden
Visninger:

1 Palliativ enhet Dyspnø og symptomer fra respirasjonsorganene Oslo Universitetssykehus, september 2015 Ørnulf Paulsen Palliativ enhet Sykehuset Telemark

2 Oversikt Mål: kjenne til kartlegging og viktigste årsaker til dyspnoe. Kunne prinsippene for klinisk vurdering og behandling Kasuistikk Årsaker til dyspnoe Kartlegging Behandling

3 Forekomst av dyspnø Forekomst av dyspnoe: Solano J Pain Symptom Manage % av kreftpasienter 95 % ved KOLS 88 % av hjertesvikt-pasienter Dyspnø svært plagsomt (very distressing) Pårørende synes det er dramatisk Gir dårlig livskvalitet

4 Det kan være lite samsvar mellom dyspnø og objektive funn Dyspnø er opplevelse av pustebesvær

5 Uttalt dyspnø indikerer dårlig prognose Hvor mye utredning og behandling skal vi sette i gang?

6 Dyspnø Respirasjonsfysiologi og gass-diffusjon godt kartlagt Årsakssammenhenger og fysiologiske mekanismer bak symptomet dyspnø er mangelfulle Sammensatt: Fysiologi: respirasjonmuskulatur, økt behov (KOLS), osv. Persepsjon (humør, angst, kognitive forandringer) Uttrykksformer (kulturelle forhold) Palliativ behandling bør fokusere på symptomet dyspnø og pasientens opplevelse heller enn fysiologi og gassdiffusjons-patologi

7 Neuro respiratorisk drive Kapasitet Belastning muskelstyrke trettbarhet mekanisk kjemisk (hypoxi, acidose) Hjernen forventer et bestemt mønster

8 Respirasjon fysiologisk Hjernen forventer et bestemt mønster Fysisk funksjon Psykisk Muskelstyrke Kakeksi Redusert funksjonsnivå Det kan være vanskelig å skille de ulike faktorene angst kjemisk (hypoxi, acidose)

9 Årsaker Tumorrelatert lunge eller pleura Pleuraeffusjon (ev pericard) Luftvegsobstruksjon Vena cava superior-syndrom Lymfangitis carcinomatosa Komplikasjoner av sykdom: Pneumoni, lungeemboli, anemi Cachexi respirasjonsmuskulatur svakhet Abdomen: ascites, hepatomegali Effekt av tumorretta behandling: Pneumonitt (stråling), lungefibrose Ikke-maligne hjerte / lungesykdommer KOLS, hjertesvikt Ofte flere faktorer samtidig

10 Klinisk undersøkelse Anamnese Yrke Røykeanamnese Medikamenter (betablokkere, steroider) Cancerbehandling (toxisk kjemoterapi, bestråling) Ledsagende sykdom (KOLS, astma, hjertesykdom, angst) Lungerelaterte symptomer (Hoste, ekspectorasjon) Klinisk undersøkelse Generell status Målretta pulm / cor Kartlegging Subjektive plager Funksjon

11 Supplerende utredning 1. Rtg thorax 2. Lab - hemoglobin 3. EKG 4. Spirometri 5. CT thorax 6. Bronkoskopi 7. Pulsoxymetri SaO2 1. I hvile 2. I aktivitet

12 Behandling av dyspnø Først: er kausal behandling mulig? Pneumoni Obstruksjon Inhalasjonsbehandling forstøver / spacer Steroider Hjertesvikt Diuretica? Nitro? Tumor Pleuratapping / ascitestapping? Transfusjon ved anemi Tumorkompresjon luftveger (stråling, stent) Ev steroider

13 Behandling litt om de ulike mulighetene 1. Luftvegsobstruksjon 2. Pleuratapping 3. Steroider 4. Morfin og andre opioider 5. Beroligende midler 6. Blodoverføring 7. Surstoff-behandling 8. Fysioterapi 9. Dødsralling 10. Terminal pneumoni

14 Men først: om behandlingen: Hva er målsetningen nå? Hva tenker pasienten selv om sin situasjon..? Hvordan skal vi evaluere effekt? Klarer vi å flytte behandlingen hjem? Til sykehjem? Helhetlig tilnærming Ganghjelpemidler? Psykososial støtte (hjemmesykepleie?) Optimalisert behandling Sykdom Smerte, andre symptomer

15 Rehabilitering Level I evidens Reduserer dyspnoe, øker kapasitet, øker livskvalitet Trening for kreftpasienter: 2 x 60 min pr uke: Økt fysisk kapasitet (gang test) Oldervoll et al: Oncologist 2011

16 Luftvegsobstruksjon Broncholytica Ventoline Atrovent Bør alle få behandlingsforsøk..? Spacer har like god dokumentasjon som forstøver

17 Slimløsende medikasjon Slimproduksjon Liten dokumentasjon. Kan forsøkes ved seigt slim Saltvannsinhalasjon Liten dokumentasjon. Kan forsøkes ved seigt slim Reduksjon i slimproduksjon: Anticholinergica: hos døende og ved ALS Scopoderm ved stor spyttsekresjon

18 Pleuratapping Ved uttalt dyspnø: også mindre mengder kan bedre dyspnø! (Fysiologisk?) Pleurodese? Talkum Bleomycin Novantrone Ev inneliggende kateter, Pleur-X? Oppfylning i abdomen bidrar også ofte til dyspnø Levermetastaser Ascites

19 Andre drenasjemåter PleurX katetersystem

20 Bronkial obstruksjon Tumor-kompresjon Steroider Vena cava superior syndrom Lymfangitis carcinomatosa Kan (og bør) engangs-doseres (Medrol 32 mg x 1) Høydose, evt delte doser rask nedtrapping

21 Symptomlindring: opioider er førstevalget! Mulige virkningsmekanismer: Sentral persepsjon av dyspnø tilsvarende sentral persepsjon av smerter Reduksjon i angst assosiert med dyspnø Reduksjon i følsomhet for hyperkapni Reduksjon i oksygenforbruk Forbedret kardiovaskulær funksjon Ref AL Jennings et al 2002

22 Opioider Systemisk morfin ved dyspnø: godt dokumentert (nivå 1) Jennings: Cochrane Review 2009 Opioids for the palliation of breathlessness: Opioider peroralt eller parenteralt Opioid-naive: startdose som ved smerter: Dolcontin 5 mg p.o. x 2 Opioid-brukere: Øke dose %, titrere etter effekt Inhalasjonsbehandling med opioider?

23 Opioider Bivirkninger: som ved smertebehandling Tr Trøtthet Kvalme Oppkast Obstipasjon Størst bivirkninger ved oppstart Ev bruk s.c. pumpe

24 Hoste Irritasjon av luftveger Er hosten fysiologisk? (slim?) Slimmobilisering Behandling av luftvegsobstruksjon, infeksjon Hostestillende: Bruk Morfin!

25 Symptomlindring: anxiolytika Ikke dokumentert å ha effekt på dyspnø Mange har klinisk effekt av dette som supplement til morfin Men: Indisert ved ledsagende angst Titrere opp til adekvat dose F eks Sobril 10 mg x 3 Alternativ: Haldol 1-2 mg vesp Antidepressiva: Tolvon vesp Injeksjon: Dormicum 1-2 mg

26 Transfusjon - blodoverføring Transfusjon gir ofte god lindring av dyspnoe Praktisk grense : Hb < 8 Kan gjøres poliklinisk Seponer når det ikke lenger gir effekt Studier har vist subjektiv effekt uavhengig av hb før transfusjon

27 Praktiske retningslinjer, surstoff Evaluer effekten Bruk ved behov, ikke kontinuerlig Hypoksi styrker indikasjonen Ref Abernethy Lancet 2010 Effect of palliative oxygen vs room air: Ikke hypoksiske: gruppene var like etter 7 dager SaO2 under 90 % Hypoksi ved anstrengelse? Bruk oksygenkonsentrator CPAP/BiPAP?

28 Luft Vifte mot ansikt lindrer dyspnø Via sensoriske nerver i ansiktet? N Trigeminus, 2. og 3. gren Håndholdt?

29 Fysioterapi Ond sirkel tiltagende dyspnø, isolasjon, dårligere fysisk kapasitet Autogen trening, visualisering Positiv dyspnø-erfaring Slimmobilisering, banking Pusteteknikker, leppepust Hvilestillinger Mobilisering Ganghjelpemidler? Prekestol?

30 Pneumoni hos den døende Den gamles venn 1. Er pasienten døende? 2. Skal vi behandle med antibiotika eller ikke? Ev behandlingsforsøk eller vente et døgn med behandling? Kan være symptomlindrende (sekret og feber) Gi symptomlindrende behandling også Fysioterapi? (slimmobilisering) Stiller krav til kommunikasjon med familie!

31 Symptomlindring hos den døende Beredskap for å gi alle medikamenter subcutant: 1. Morfin s.c. Husk å også dekke grunndosen 2. Dormicum 2-4 mg s.c. v behov Ev kontinuerlig mg / time 3. Haldol 1 (-2) mg x 3 s.c. 4. Robinul 0.4 mg ved oppstart, senere 0.2 mg x 4 den døende pasient

32 Dyspnoe hos døende Dødsralling Støyende respirasjon de siste timer (eller dager) Hos > 90 % av døende Pga slim i store luftveger ikke assosiert med hydreringsgrad Virker ikke på etablert slim: starte tidlig!! Unngå å bruke sug Regelmessig snuing

33 Dødsralling - antikolinergika Buscopan Scopolamin CNS-effekt (sedasjon) (kvalme) Robinul Dose: 20 mg mg mg x 3-4 x 3-4 x 3-4 Administreres s.c. Audit: Effekt: ingen forskjell mellom disse i klinisk effekt glatt muskel relaksasjon Antisekresjon

34 Lindrende sedering Ved uttalte symptomer vurdere sedasjon til symptomkontroll F eks kontinuerlig dormicum på s.c. pumpe

35 Sub-Q-set Festes på abdomen (unngå ødematøs hud) Kan sitte i 5-7 dager Bytte ved infiltrasjon Sette ulike medikamenter Ev skylle med NaCl Rekvireres fra Behandlingshjelpemidler

36 Oppsummering Dyspnoe er et belastende symptom mange årsaker Indikerer ofte dårlig prognose Morfin er hovedpreparatet for symptomlindring Tverrfaglig tilnærming og helhetlig behandling er viktig Diskuter målsetning med behandling med pasient og familie Litteratur: BMJ 2015 Ekstrøm et al: The management of chronic breathlessness in patients with advanced and terminal illness

Like dokumenter

Palliativ enhet. Dyspnø og symptomer fra respirasjonsorganene. Palliativ enhet. Sykehuset Telemark. Forekomst av dyspnø

Palliativ enhet. Dyspnø og symptomer fra respirasjonsorganene. Palliativ enhet. Sykehuset Telemark. Forekomst av dyspnø Palliativ enhet Dyspnø og symptomer fra respirasjonsorganene Oslo Universitetssykehus, september 2016 Ørnulf Paulsen Palliativ enhet Sykehuset Telemark Forekomst av dyspnø Forekomst av dyspnø: 90 % av