4. seksjon Symptomlindrende behandling. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud

Transkript

1 4. seksjon Symptomlindrende behandling November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud

2 Tungpust (dyspnoe) Surkling i øvre luftveier Kvalme og oppkast Delirium / angst / uro

3 Tung pust (dyspnoe) Dyspnoe er opplevelse av pustebesvær Uttalt dyspnoe indikerer dårlig prognose Dyspnoe + subjektiv opplevelse + frykt -> økt angst -> økt respirasjonsfrekvens -> økt dyspnoe -> økt angst osv. Årsak: pneumoni, pleuravæske, hjertesvikt, lungeødem/ ødem, KOLS, bronkokonstriksjon

4 Gradering - mild dyspnoe Pasienten kan vanligvis sitte eller ligge uten plager Dyspnoen er periodevis eller vedvarende Forverres ved anstrengelse Ingen eller mild angst Respirasjonen observeres ikke som anstrengt Ingen cyanose

5 Gradering - moderat dyspnoe Som regel vedvarende Nyoppstått eller kronisk Den subjektivt opplevde dyspnoe forverres av gange eller trening. Normaliseres noe ved hvile Taledyspnoe, pause hvert 30.sek.

6 Gradering - økende dyspnoe Ofte akutt over kronisk dyspnoe Forverring over få uker eller måneder Angst Ofte oppvåkninger med plutselig subjektivt opplevd pustebesvær +/- cyanose +/- begynnende forvirring Anstrengt respirasjon, både i sovende og våken tilstand Taledyspnoe pause hvert 15. sek. Ofte hoste og slim

7 Morfin Virker på hjernestammen, på det limbiske system, bronkiale reseptorer og det lille kretsløpet Morfin medfører at en rask overflatisk respirasjon endrer seg til en jevn normofrekvent og dyp respr.- som igjen forbedrer O2 opptak og dermed avlaster hjertet

8 Morfin og dyspnoe Morfin - Førstevalg opioid mot tungpust Eneste preparat som lindrer effektivt 2, mg. For pasienter med svært svekket allmenntilstand kan noen ganger 2,5 være tilstrekkelig Tilpasses individuelt Kunsten er å prøve seg frem, samtidig observere pasienten nøye

9

10 Hvorfor ikke? Diuretika, antibiotika, kortison eller oksygen? Det vil enten ikke lenger være symptomlindrende Eller de bidrar til en unødig forlengelse av dødsprosessen

11 Tungpust (dyspoe) 80% av døende pasientene opplever å bli plaget av akutt dyspnoe med følelsen av å bli kvalt, angst, panikk, og smerter siste døgn (B. Husebø) Du observerer: Plutselig debut (fra minutter til få timer) Mye angst Uro med veldig anstrengt respirasjon Vanlig med cyanose +/- respirasjons-obstruksjon

12 Akutt tungpust? Krever kompetent behandling Viktig å skille mellom akutt hjertesvikt som behandles og terminal hjertesvikt hvor oppgaven er å lindre -> Utfordring for legen Adekvat medisinsk behandling (Morfin, Nitro, Furix, O2,..)

13 Terminal hjertesvikt En fase med terminal hjertesvikt kan forløpe over timer eller dager Pårørende synes det er dramatisk Gir dårlig livskvalitet Vanskelig å skille mellom hjertesvikt - lungeødem pneumoni surkling

14 Terminal hjertesvikt hva er vår oppgave? Behandle årsak, ofte vanskelig - derfor lindrende behandling: Adm. Morfin Følger opp med systematisk evaluering av effekt og evt. bivirkninger Ofte ikke behov for O2 Omsorg Trygghet Tilstedeværelse

15 Terminal pneumoni Den gamles venn Vanskelig å skille fra terminal hjertesvikt, ofte en kombinasjon av de to 1. Er pasienten døende? 2. Er pneumonien terminal? 3. Skal vi behandle med antibiotika eller ikke? Ved tvil kan en prøve antibiotika noen dager Kan være symptomlindrende (sekret og feber) Fysioterapi? (slimmobilisering) Stiller krav til kommunikasjon med familie!

16 Obstruksjon og slim Broncholytica ved luftvegsobstruksjon Ventoline / atrovent Spacer har like god dokumentasjon som forstøver Slimløsende medikasjon Liten dokumentasjon. Kan forsøkes ved seigt slim Saltvannsinhalasjon Liten dokumentasjon. Evt. ved seigt slim Reduksjon i slimproduksjon Anticholinergica i terminalfase og ved ALS Scopoderm ved stor spyttsekresjon

17 Surkling i øvre luftveier Støyende respirasjon de siste timer (eller dager) Hos > 90 % av døende Pga. slim i store luftveier Viktig å samtal med pårørende

18 Robinul / Scopolamin Antikolinergika Tørker ut slimhinnene i luftveiene, mindre hørbar surkling Virker dempende på tarmperistaltikk Lindrer ved terminal ileus (tarmslyng) Virker ikke på etablert slim: starte tidlig!! Unngå å bruke sug Regelmessig snuing, hevet overkropp

19 Robinul / Scopolamin forts. Robinul har mindre sedativ effekt enn skopolamin (passerer blod/hjernebarrieren dårlig) Studier er ikke konklusive med hensyn til klare forskjeller i effekt bruke famakologiske og klinisk dokumentasjon i argumentasjon for de ulike alternativene

20 Robinul Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Robinul Surkling Ileus Kolikk Startdose 0,4 mg, deretter 0,2 mg inntil x 1/time Adm Anbefalt lager pr pas 2,4 mg S.c. 0,2mg/ml 1mlx4 Utskilles i galle og urin. T1/2: 2t. Virketid: 7t. Virkning etter: sc min. sc. Bivirkninger: Anticholinerge, tørr varm hud, tempstigning, urinretensjon

21

22 Kvalme/oppkast Ingen diagnose men symptom med mange årsaker Finnes ingen universell behandling Generelle retningslinjer for: God behandling Kartlegging Utredning Behandlingsvalg ut fra årsak Farmakologisk behandling Pleiemessige tiltak Oppfølging og reevaluering av behandlingsopplegg

23 Årsaker Komplekse Obs. metabolske forstyrrelser (hyperkalsemi hos kreftpasienter) Obstipasjon Dehydrering Infeksjoner Medikamenter Ikke alltid mulig å behandle årsak Ikke farmakologisk beh. Farmakologisk beh.

24 Ikke-farmakologisk behandling Ro og hvile Kjølig, luftig miljø Godt, regelmessig munnstell Tilfredstillende hydrering (væsketilførsel) Lukt- og smaksnøytrale måltider Unngå kvalmeprovoserende stimuli God behandling av andre symptomer - smerte

25 Medikamentell behandling (Farmakologisk) - Haldol Lavdose nevroleptikum Sentralt virksomt kvalmestillende medikament I pasientens siste levetid er det svært effektivt mot kvalme

26 Haldol Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Haldol Kvalme Uro Agitasjon Inntil 2. hver time ved kvalme Inntil x 1/time ved uro Ved fast dose mg x 2 v/ kvalme 2 mg x 3 v/uro,agitasjon Adm Anbefalt lager pr pasient 10 mg S.c. 5 mg/ml 1mlx3. Metaboliseres i lever. Inaktive metabolitter skilles ut i urin og fæces. T1/2: 13-35t Virketid: 24 t Bivirkninger: ekstrapyramidale effekter, sedasjon

27

28 Obstipasjon Forekommer hyppig hos pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid Forebygging og tidlig behandling sentralt / avgjørende Bruk av opioid skal alltid følges av mykgjørende laksantia (m/ unntak..) 40% av døende kreftpasienter har passasje - hinder i tarm Lavere hos eldre døende

29 Akutt forvirring/ delirium Delirium er et tegn på overbelastning av hjernen og ses særlig ved akutte sykdommer og skader eller som følge av toksisk eller farmakologisk påvirkning Anette Hylen Ranhoff

30 Delirium/Akutt hjernesvikt Synonym Akutt konfusjon Toksisk psykose Forvirring Forekommer hos 40-60%av pasienter i terminal fase Ikke psykiatrisk lidelse Viktig at man ikke blander demens med delirium!!

31 Mulige årsaker Toksiske metabolitter fra kreftceller Nyre/ leversvikt Overdose opioider eller andre legemidler Hjernemetastaser Dehydrering Psykologiske forhold M.a.o vanskelig å påvise og behandle årsak Trygg atmosfære

32 Hvordan oppdage? Være obs. på tilstanden Høre påpårørende når de merker endret funksjon Ha konkret intervjuteknikk Tid Sted Evne til åtenke logisk og utrykke seg forståelig

33 Delir - kjennetegn Svekket oppfattelse og oppmerksomhet Svekket hukommelse Desorientert for tid/sted Endret psykomotorisk tempo Forstyrret søvn Akutt debut og vekslende forløp Organiske årsak(er)

34 Delir. Behandling Alltid behandle? Haldol1-2 mg s.c. Inntil 10 mg/døgn Uro og plagsom hallusinose Dormicum2.5-5 mg s.c. Ved sterk uro, angst Ved søvnvansker (Diazepam supp 5-10 mg) OBS metabolitter!

35 Angst/ panikk/ søvnvansker Grensen mellom normal engstelse ved alvorlig sykdom og behandlingstrengende angst er flytende og uklar Angst kan gi seg uttrykk i: Muskulær spenning Rastløshet Apati Sinne, agitasjon Hjertebank Svimmelhet Kvalme Klump i halsen Pustebesvær

36 Angst forts. Sammenheng med indre konflikter, som skyld eller ambivalens Kan vekkes av fare og usikkerhet Av kontrolltap Av trussel om tilintetgjørelse og forlatthet Smerte kan utløses og forsterkes av angst Noen har sterke barrierer mot å vise angst -> tegn på svakhet

37 Hva gjør man med angstproblematikk? Samtale - nærvær Søvnvansker - ofte det vanligste symptomet; bruke innsovningsmedikamenter (zopiclone, flunipam, alopam) Ved langtkommen sykdom bør rastløsheten som følger angst dempes med beroligende medikamenter (Vival, Sobril, Haldol, Heminevrin) Avspenning, pusteøvelser og fysioterapi Smertebehandling

38 Midazolam (Dormikum) Vannløselig Benzodiazepinpreparat Rask og god effekt ved akutt angst, panikk eller uro Bivirkninger: Sedasjon, respirasjonsdepresjon OBS: Være tilstede observere respirasjon Vanlige benzodiazepiner som Stesolid, Vival har samme effekt i tablettform men siden de er fettløselige er effekten svært usikker som injeksjonspreparat (im, sc) Gir stor vevsirritasjon

39 Dormicum Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Dormicum Angst, uro Søvnvansker 2,5-5 mg. Inntil x 1/time Ubegrenset. Avhenger av effekt. Adm S.c. Anbefalt lager pr pasient 5 mg/ml 1mlx4 Metaboliseres i lever og utskilles i nyrer. Forlenget utskillelse ved alvorlig lever- og nyresvikt og hos gamle. T1/2: 2-5 t. Opptil 10 timer ved kont. infusjon. Virketid: ca 4t. Bivirkninger: sedasjon, respirasjonsdepresjon. Som for øvrige benzodiazepiner.

40

41 Benzodiazepiner Mindre effektivt mot agitasjon og uro, men kan brukes ved abstinens (delirium tremens) og ved kramper Vival og Stesolid ( lang halveringstid, men kan dempe angst og søvnvansker) Sobril ( kortere halveringstid, og demper angst og søvnvansker, og anbefales derfor i stedet for Vival og Stesolid) Andre anbefalte legemidler: Heminevrin ( Til sedasjon av urolige pasienter) Tolvon ( mot depresjon og søvnproblematikk)

42 Feber Årsaker: Infeksjoner Apoplexi Tumorer Feber over 38,5 kan medføre ubehag for pasienten: Økt respirasjon Tungpust (dyspnoe) Febernedsettende: Paracetamol (supp) Kaldt omslag rundt legger og lyske i 20 minutter, ikke dekk til fordamper