Symptomer ved KOLS pasienter i en palliativ fase

Transkript

1 Symptomer ved KOLS pasienter i en palliativ fase Alvorlig åndenød/dyspné Hoste/Slim Fatigue Depresjon og angst Smerter Ernæring/Kakeksi Tørste Murray mfl (2006)

2 Åndenød Karakteriserer en subjektiv opplevelse av pustebesvær Skyldes sykdommer i lunger og/eller andre organer som påvirker respirasjonssystemet Ikke nødvendigvis samsvar mellom objektive målinger og pasientens opplevelse av åndenød Kongsgaard 2010

3 Åndenød Åndenød og takypnè er ikke synonymer Kraftig redusert livskvalitet Åndenød som smerter er et komplekst fenomen Helhetlig smerte Sammenheng med angst frykt for å bli kvalt Kongsgaard 2010

4 Å vurdere åndenød Husk åndenød er en subjektiv følelse/opplevelse Du må spørre pasienten om hans opplevelse Finnes enkle metoder for å vurdere pasientens åndenød - VAS - BORG skala - ESAS

5 Støtte til mestring av åndenød Være tilstede, opptre rolig. Evt kroppskontakt (stryke på ryggen, dirigere pusten, hånd på magen) Løsne på stramt tøy Frisk luft, evt vifte! Vær konkret i informasjon Ikke still spørsmål som krever lange svar Vær lydhør ovenfor pasienten sine behov Overta funksjoner for pasienten: energisparing ( for eksempel gjøre i stand forstøverapparat) Instruer i leppepust teknikk

6 Effekter leppepust Lavere respirasjonsfrekvens Luftveiene holder seg lettere åpne Høyere tidalvolum (mengden luft som pustes inn eller ut) Lavere CO2 innhold i arterielt blod Høyere SaO2 Bedre funksjonskapasitet Avlaster diafragmamuskulatur Bedrer muligheten til å nyttiggjøre seg inhalasjonsmedisiner Pasienten kan utføre leppepust uten å være avhengig av andre, fremmer selvmestring av dyspné

7 Leppepust Pust langsomt inn gjennom nese, pust ikke for dypt. La lufta komme naturlig, og ikke tving den ned i lungene. Trekk leppene sammen som om du skal plystre. Pust forsiktig ut gjennom sammentrukne lepper med du sakte teller til 2. Pust ut dobbelt så sakte som du puster inn. Fortsett med leppepust til du ikke lenger er tungpusten. Pust rett. Ikke tenk på lungene, men på magen. Alt for mange trekker inn pusten med brystkassa. Pustemuskulaturen, diafragma, ligger mye lavere. Pusteteknikken kan en enkelt trene opp: Sitt på en stol og hold en hånd på brystet og den andre på magen. Konsentrer deg om pusting, la magen gjøre mesteparten av arbeidet.

8 Hvordan inngi trygghet? Reflekter over egen angst ved dyspné: empati!! Vite når legen bør kontaktes ( kunne vurdere pasienten sin helsetilstand) Inneha ferdigheter og kompetanse i bruk av medisinskteknisk utstyr, prosedyrer og behandling

9 Hoste og ekspektorat/slim Økende tetthet i brystet, økt hoste og slimproduksjon er ofte symptomer på en forverring av KOLS sykdommen For å vurdere pasientens produksjon av sekret og ekspektorat må en observere: - Mengde, eventuelt til bestemte tider - Utseende - Konsistens - Retensjonsproblematikk - Evne til å kunne mobilisere ekspektorat - Hostekraft

10 Hoste For å holde luftveiene rene er hoste den mest effektive funksjonen. Viktig å være klar over at effektiv hoste kan hindres av: - Smerte - Obstruksjoner - Akutt lungesviktsyndrom - Nedsatt pustekraft - Små tidalvolum - Høy diafragmastand - Adipositas

11 Tiltak hoste/slimproblematikk Gjennomfør forordnet inhalasjonsbehandling!. Altså: rett medikament, til rett tid, på rett måte Vær oppmerksom på rett inhalasjonsteknikk! Ta mer inhalasjonsmedisiner, forstøver, vurder effekt Slimmobilisering, evt fysioterapi Rikelig drikke Hjelp til leppepust Ved mistanke om infeksjon, kontakte lege for tidlig i gangsetting av antibiotika og prednisolon Hostesaft anbefales ikke God hygiene!

12 Munnstell Mange pasienter er munnpustere, viktig å hindre belegg og tørre slimhinner Unngå sopp/bakterieinfeksjoner (obs ved bruk av inhalasjonssteroider) Munnstell gir velvære God munnhygiene er en viktig forutsetning for ernæringsstatus

13 Symptomatiske tiltak i forhold til munnstell Tilgjengelig drikke, viktig i forbindelse med sekretmobilisering Fluor forebygger karies ved munntørrhet Tyggegummi og sugetabletter m/ fruktsyrer, fluor og xylitol stimulerer spyttproduksjonen Spytterstatningsmidler, fysiologisk saltvann, vanlig vannskyll eller natriumbikarbonat skyllinger Slimløsende midler ved tykt og seigt slim; acetylcystein brusetbl. Tannbørste: myk for å unngå slimhinneskader Tannkrem og skyllevæsker med mildt såpestoff Leppepomade

14 Fatigue Er en subjektiv opplevelse av tretthet, slapphet, kraftløshet, mangel på energi og konsentrasjonsvansker som ikke forsvinner ved hvile eller søvn. Det kan være både fysiske og psykiske elementer som utløser fatigue hos KOLS pasienter

15 Fatigue Fatigue er et sentralt symptom i den palliative fasen, det er derfor viktig å rette tiltak nettopp i forhold til dette. Aktuelle tiltak er å skape ro rundt pasienten, hjelpe til med å opprettholde en god dagsrytme, kartlegge hva det er pasienten opplever som viktig og hjelpe pasienten til å prioritere. Vi må avlaste pasienten slik at han får bruke sin energi på det som oppleves viktig og gir mening.

16 Ernæring Forskning tyder på at mange KOLS pasienter er underernærte eller i ernæringsmessig risikosone ( Laaban et al 1993, Stratton, Green og Elia 2003) Årsakssammenhenger er kompliserte og til dels uklare Det er en signifikant sammenheng mellom lav vekt og mortalitet hos KOLS pasienter ( Schols et al 1998) Derfor god grunn til å legge vekt på ernæringsstatus til KOLS pasienter, ernæringsscreening MEN: Ernæringsbehandling krever systematisk og tverrfaglig oppfølging av pasienten HUSK fokus på praktisk tilrettelegging av måltider

17 Ernæring hos kronisk lungesyke Kronisk lungesyke: Har økt stoffskifte fra økt pusting, inflammasjon, hypoksemi, hormoner og eller medisinbruk Har økt energibehov ved aktivitet Til sammen gjør dette at alvorlige lungesyke trenger ca 50 % mer energi enn lungefriske, og de har et økt proteinbehov

18 Ernæring hos kronisk lungesyke Blir fort mett (de har store lunger, diafragma presser på lunge og gir ubehag eller tidlig metthet etter måltid. Har mindre overskudd, samt ofte liten matlyst Bruker mye energi på å puste, blir dermed raskere sliten Generelt for sykdom ofte redusert matlyst

19 Tiltak ved dårlig appetitt Viktigere at undervektige pasienter spiser, enn hva Spis mange små måltid; 4 hovedmåltid, samt 2 mellommåltid daglig, evt. ernæringsdrikker Drikk etter måltid, vann/væske tar mye plass, hvorpå man blir rakere mett Ikke bruk lettprodukter Gjør måltidene til en hyggelig opplevelse Spis energi og proteinrik kost Favorittmat lett tilgjengelig Lag store måltid på gode dager, frys ned porsjonsvis, så god mat er lett tilgjengelig på en dårlig dag Det er anbefalt å ta et multivitamin-mineraltilskudd daglig

20 Tiltak ved dyspné i fht ernæring Hvil før maten Ta hurtigvirkende inhalasjonsmedisin før maten Spise langsomt Velg lettspist mat (lite tyggemotstand) Sørg for ferdigmat i reserve og lett tilgjengelig

21 Tiltak ved metthetsfølelse Spis først energi og proteinrik kost Ikke drikke før og under måltidet Drikk heller en god stund etter måltidet Kalde retter kan virke mindre mettende enn varme Også her: Små og hyppige måltider, heller en få og store!

22 Årsaker til åndenød i terminal fase KOLS Lungeemboli Lungefibrose Pleuravæske Lungeinfeksjon Terminal sekret stagnasjon Lungeødem Bronkial obstruksjon Hemopthyse Pericard væske Dødsralling

23 Åndenød i livets siste fase/ terminalfasen Forekommer hos opptil 80% av døende pasienter i det siste levedøgnet - Skyldes terminal hjertesvikt - Diuretika, antibiotika, oksygen, kortison har liten symptomlindrende effekt forlenger heller dødsprosessen vurdere nytteverdien Husebø & Husebø (2005)

24 Når døden er nær Redusert bevissthet, komatøs pasient endringer i respirasjonen Hurtig, overfladisk respirasjon, apnèperioder og cheyne stokes respirasjon Stor påkjenning for pårørende å være vitne til Enighet om at pasienten ikke er plaget av åndenød Von Guten et al (2003)

25 Når døden er nær: Pårørendes opplevelse Tiltak: kommuniser til pårørende at deres nære ikke er plaget Administrer små doser med opiater eller benzodiazepiner Senker respirasjonsfrekvensen innenfor normalverdien Respirasjonen roer seg

26 Behandling av åndenød Målet i terminalfasen er å optimalisere pasientens livskvalitet i gjennom: Ikke medikamentelle tiltak Psykiske tiltak Farmakologisk behandling Kongsggard (2010) Glare mfl (2011)

27 Ikke medikamentelle tiltak Leiring Høyt ryggleie Diafragma må være fri Støtte til skuldre Få god fasong på thorax Pass på at pasienten ikke sklir i mellom putene eller ned i fotenden.

28 Sittestilling: lene seg fremover: Thoraxbord Pusteteknikk- leppepust; Senker respirasjonsfrekvensen (RF) Skaper positiv trykk, unngår at de små luftveiene kollapser Mestringsstrategier, avspenning og avledning kan redusere åndenød og forbedre ADL fungering Dudgeon (2010)

29 Ikke medikamentelle tiltak Kald luft anbefales som behandling Åpne vindu, bordvifter, håndvifter Forskning: håndholt vifte lindrer effektivt åndenød hos palliative pasienter

30 Medikamentelle tiltak Oksygen Ingen klare bevis for at det har lindrende effekt i sen palliativ og terminalfase Betraktes som legemiddel ( Obs pasienter med KOLS, respirasjonssvikt type 2) Skal være klar indikasjon for bruk: Hypoksi ved kronisk eller anstrengelsesutløst hypoksi Oksygen reverserer hypoksien Best lindring ved alvorlig hypoksi Dudgeon 2010

31 Oksygen siste levedager O2 på nesegrime liten lindrende effekt Døden puster ofte med åpen munn Pasientens pustebesvær kan skyldes CO2 retensjon O2 livsforlengende? Seponeres? Pårørendes reaksjon? Seponer oksygen når pårørende er tilstede, kan ta kort tid før pasienten dør Husebø og Husebø (2005)

32 Medikamentelle tiltak Opiater Effekt av systemisk behandling = godt dokumentert Små doser Reduserer pasientenes subjektive besvær Senker respirasjonsfrekvens Reduserer opplevelsen av angst Kan administreres PO, IV, SC, butterfly nål Glare mfl (2011)

33 Medikamentelle tiltak Opiater Helsepersonell kan være redd for å gi opiater mot åndenød (opiater generelt) Redd for respirasjonsdepresjon Pasienter med alvorlig KOLS tåler fint smådoser med morfin Tell RF, eventuelt mål SatO2 hvis en har mulighet Mål lindre

34 Hva med BiPAP behandling? BiPAP forlenger livet? Fører den med seg noe nytte for pasienten, økt livskvalitet? Hva vil pasientene selv?

35 Angst Forsterker opplevelsen av pustebesvær/åndenød Øker oksygenbehov Dyspne angst- dyspne sirkelen Være hos, terapeutisk berøring, opptre rolig, skape trygghet, stille lukkende spørsmål, avlede Administrere benzodiazepiner (Midazolam)

36 Dødsralling Forekommer hos 23-92% av pasientene de siste timene før døden Median tid fra dødsralling starter til døden inntreffer: 8-23 timer Oppstår når pasientens allmenntilstand er veldig dårlig, redusert bevissthet, komatøs Klarer ikke å hoste eller svelge slim, blir liggende i øvre luftveier Skaper den rallende lyden når pasienten puster Dudgeon (2011) Hipp mfl. (2009)

37 Dødsralling Ofte størst påkjenning for pårørende og personalet Enighet om at pasienten ikke er plaget siden ikke kontaktbar, redusert bevissthet Dudgeon (2011) Hipp mfl (2009)

38 Ikke medikamentelle tiltak, dødsralling Bruk av sug i øvre luftveier som oftest ikke anbefalt - Suger i blinde - Kan være ubehagelig - Kan skade slimhinnen - Irriterer slimhinnen, så det produseres mer slim - Slim sitter ofte nedenfor sugekateterets rekkevidde - Korrigerer ikke de underliggende årsakene Det kan være situasjoner der det blir behov for å suge - Store mengder slim i munnhule og svelg Dudgeon (2011) Hipp mfl (2009)

39 Ikke medikamentelle tiltak dødsralling Hensiktsmessige tiltak - Snu pasienten for å mobilisere slimet - Heve pasientens hode for å drenere slim Dudgeon (2011) Hipp mfl (2009)

40 Medikamentelle tiltak Administrere legemidler med antikolinerg effekt Hyoscine hydrobromide ( Scopolamin) Glycopyrronium (Robinul) Hypscine butylbromide ( Buscopan) Oftest brukes Morfin scopolamin

41 Morfin scopolamin Tørker ut slimhinnene Fjerner ikke allerede eksisterende slim Behandling kan starte med en gang symptomet er tilstede Ikke noe vitenskaplig bevis at det ene er bedre enn det andre

42 Ernæring/væskebehandling i terminal fase Når pasienten har kommet til en terminal fase er de oftest i en metabolsk tilstand som gjør at de ikke er i stand til å nyttiggjøre seg næringen Pasientene går ofte inn i siste livsfase ved at de gradvis slutter å spise og drikke På bakgrunn av den kunnskapen, har WHO gitt ut retningslinjer som sier at man skal ikke legge press på pasienten for å få han til å spise Intravenøs væsketilførsel er ikke pasienten i stand til å ta opp, og det kan i verste fall føre til lungeødem. I tillegg forlenger det det uunngåelige, nettopp dødstidspunktet Det er viktig at man informerer om dette til pasient og pårørende, og at man har fokus på det man kan gjøre Det gode stellet og godt munnstell er viktige tiltak