SYMPTOMLINDRING I PALLIASJON. Eva Söderholm Sykehjemsoverlege/ Onkolog Kompetanseområde lindrende behandling Sola Sjukeheim

Transkript

1 SYMPTOMLINDRING I PALLIASJON Eva Söderholm Sykehjemsoverlege/ Onkolog Kompetanseområde lindrende behandling Sola Sjukeheim

2 Mange takk til Aart Huurnink

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 Systematisk kartlegging av symptomer Edmonton Symptom Assessment Scale : ESAS- skjema

14 Forekomst av symptomer i kreft og andre kroniske sykdommer

15 Forekomst av symptomer Symptom kreft AIDS Hjerte KOLS nyresvikt Smerter Depresjon Angst Delir ? Fatigue Dyspnoe Søvnløshet Kvalme ? Obstipasjon diare ? 21 anorexi

16 Symptom clusters F.eks: Kognitiv dysfunksjon ved langtkommen kreft kan være assosiert med andre symptomer: -Fatigue 90-95% -Smerter 70-90% -Anorexi/cachexi 70-80% -Sedasjon 60% -Depresjon/angst >50% -Delir >25% Per Sjøgren, NCPM, jan-2009

17 symptomlindring still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet angrip årsaken så sant det er mulig individualiser behandlingen gjør behandlingen så enkel som mulig dokumenter effekt evaluer tiltakene etter på forhånd avtalt tid

18 God symptomlindring Smerter Dyspnoe Kvalme Obstipasjon Delir Diaré Munnproblemer Fatigue Hoste Hikke Angst Depresjon Kramper Ascites Icterus Kløe Lymfødem Den døende pasient

19 Hva er årsaken til smertene? Smerter som skyldes grunnsykdom smerter som skyldes følgetilstand/ sekvele etter behandling: cytostatika, strålebehandling, kirurgi smerter som skyldes andre sykdommer pas tidligere erfaring og mestring av smerter og livskriser immobilitet, sengeleie Total pain : livssmerte Aart Huurnink,

20 Eksempler full blære obstipasjon urinveisinfeksjon kreftsykdom: 35% av alle nye krefttilfeller oppdages hos personer over 75 år. Sår fraktur

21 smertetyper Nociceptive smerte forbundet med vevsskade -somatisk og -visceral Nevropatisk smerte: påvirkning av smerteførende nervefibre eller nervebaner Andre typer smerter: idiopatisk smerte psykogene smerter total pain ( Cecily Saunders) livssmerter

22 Smerte-anamnese Ha tro på hva pasienten sier gå nøye gjennom pas. smertehistorie klargjør smertens lokalisasjon, karakter, styrke, variasjon, utstråling gå nøye gjennom bruk av medikamenter og pasientens vurdering av effekt spør pasienten om misbruk av alkohol, tabletter eller narkotiske stoffer vurder pas. psykiske tilstand lag en prioritering av pasientens smerter og evt. andre plager (kilde: Kaasa, 2007)

23 Beskrivelse av smertehistorie Lokalisasjon: ( smertekart) velavgrenset, diffus, utstrålende Varighet Konstant, døgnvariasjon, sammenheng med fysisk aktivitet, andre hendelser Intensitet på skala fra 1-10 Kvalitet: murrende/dype, brennende,lynende, krampelignende Faktorer som øker/reduserer smerten Medikamenter: effekt, bivirkning, compliance

24

25 Nevropatiske smerter Ved skade av nerveceller kan det oppstå strømninger, ilinger, eller nummenhet/parestesier normale stimuli kan oppleves som truende: dysestesi, allodyni, hyperalgesi, hyperestesi, Terapi: antiepileptika, antidepressiva ved smerter kan det også bli en sympatikusstimulering. ( da kan sympaticusblokkade eller beroligende medikamenter hjelpe)

26 Kroppens egne smertehemmings mekanismer: Berøring og vibrasjon kan virke smertelindrende: Metoder: massasje, TNS, akupunktur, Impulser fra hjernestammen og fra cortex og limbiske system gir smertelindring via nervebaner til ryggmargen.

27

28

29 Eksisterende forskrivningspraksis Begynner for sent med sterke opioider Øker ikke dosen raskt nok Stopper opptrappingen for tidlig Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved gjennombruddssmerter Manglende individuell dosejustering Manglende evaluering Statens legemiddelverk 2001:02

30 Molekylær genetikk i smertebehandling 7-10% av den vesteuropeiske befolkning har genetisk nedsatt CYP2D6 aktivitet, og er ikke i stand til å danne Morfin fra kodein 10-14% av befolkningen har en polymorfisme i muopioidreseptorgenet som kan påvirke klinisk respons til Morfin. Sene respondere og raske respondere: stor individuell variasjon på samme dose Morfin.

31 Oppstart Morfin preparater Like effektivt å starte med depotpreparat som med hurtigvirkende preparat, og bivirkningene reduseres. I oppstartfasen bør hver doseøkning være på minst 25 %, (men obs hos eldre )

32 Gjennombruddsmerter Ved bruk av Morfin Ofte 1/6 1/10 av døgndose. Relativt større evt. doser ved lavere døgndoser. Ved tvil eller ved behov for spesiell forsiktighet: Start med litt lavere dose enn beregnet, men bruk evt litt kortere intervall ( for eksempel etter ½ - 1 time). Trapp opp gjennombruddsdose til forventet effekt. Ofte oppnås god smertelindring i løpet av 1 til 2 døgn.

33 Bivirkninger av opiater Obstipasjon (95%) Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke) Døsighet og ustøhet Forvirring, mareritt, hallusinasjoner Munntørrhet Muskelrykninger, svetting Respirasjonshemming

34 Ekvivalente doser Håndbok Lindrende

35 Kommunikasjonsvansker og smerter hos eldre Smertene blir ikke mindre selv om det er vanskelig å formidle dem smertene kan arte seg som: -irritabilitet eller -aggressivitet -uro eller -vandring -apati -spisevegring - problematferd

36 Smerter hos demente og ved annen kognitiv svikt Har du smerter nå? Ja nei ikke noe svar Hva gjorde pasienten da du spurte? Se på ansiktsuttrykk og se på andre kroppsignaler Er det tegn på smerter under ADL, under stell, ved bevegelse, ved snuing, ved forflytning, i ro (Genesis Elder Care-pain audit)

37 Effekt av smertebehandling 1 time etter at pas fikk behandling mot smerter: Har du smerter nå? Ja Nei ikke noe svar Har du inntrykk av at pas har det bedre nå, er mindre smertepåvirket? Ja Nei Skriv ned effekten av behandlingen (Genesis Elder Care-pain audit)

38 Viktige punkter ved bruk av smertestillende hos eldre Kom smertene i forkjøpet - gi smertestillende før aktiviteter som pleier å gi smerter: stell, snuing, sårstell, forflytning tilpass doseringen etter effekten tilpass administreringsform vær obs på bivirkninger evaluer regelmessig/ ofte

39 Medikamenter hos eldre Start low, go slow

40 dyspnoe

41 forekomst Ved siden av smerter er dyspné av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom. Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser. Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke-malign sykdom, slik som langtkommet hjerte- og lungesykdom, er dyspné det dominerende symptomet.

42 Dyspnøe: Utfordringer: vanskeligere å behandle enn smerte forbundet med angst og søvnløshet dårlig livskvalitet dårlige leveutsikter

43 Årsaksmekanismer for dyspné Dyspné kan være direkte tumorrelatert pga. tumorinnvekst i alveoler, bronkier og pleura som gir redusert ventilatorisk reserve (både restriktiv og obstruktiv ventilasjonspåvirkning) indirekte relatert til grunnsykdommen gjennom komplikasjoner pneumoni, lungeemboli, anemi, kakeksi, pleuravæske, ascites behandlingsrelatert (lungetoksisitet/pneumonitt, lungefibrose) relatert til andre, tilstøtende sykdommer (KOLS, hjertesvikt) relatert til angst (panikkanfall) Akutt oppstått dyspné krever rask og aktiv diagnostikk for å finne årsaken og sette inn adekvat behandling.

44 Kausal behandling bør tilstrebes der det er mulig Følgende tilnærminger må vurderes: Tumorrettet behandling (kjemoterapi, strålebehandling) Stent ved trakeal/bronkial obstruksjon Laserbehandling ved endobronkial tumor Pleuradrenasje ev. pleurodese ved pleuravæske Ascitestapping Blodtransfusjon Antibiotika Effektiv syreblokade ved refluksproblematikk Analgetika ved pleurale smerter

45 Vifte! Åpne vinduer! Oksygenbehandling: Dyspnøe: kronisk oksygenbehandling er kun indisert hos KOLS pasienter har pasienten anstrengelsesutløst hypoxi? hypoxi i hvile er dårlig prognose frisk luft: åpent vindu/vifte lindrer subjektiv opplevelse av kortpustethet godt test ut effekt av luft versus oksygen, bruk VAS skala, ev korridortest.

46 Oksygen? 3 former kontinuerlig-long term : mer enn 15 timer (kun hos KOLS pasienter) ambulatorisk: kontinuerlig ved aktivitet: (kan forsøkes : bedres aktivitetsnivå ) short burst: ved anstrengelsesutløst hypoksi

47 Dyspnøe: Opioid behandling: demper subjektivt besvær senker oksygenforbruket ved redusert stress øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni reduserer motstand i lungekretsløpet bedrer respirasjonsmønster Dose morfin: 5-10 mg morfin sc/10-20 mg po som startdose hos opioid naive øk opiatdosen med 50% hos opioid brukere

48 Dyspnøe: Fysikalsk behandling: god pallativ tilnærming effektivisere respirasjonsarbeidet senke angstnivå slimløsende trygghetsøkende Hately et al., Palliative Medicine 2003; 17:

49 Hemoptyse: Hemoptyse: Hoste opp blod Forekommer hos ca 20% med lungecancer: ca 3% terminal massiv hemoptyse Massiv hemoptyse: Vurdere intubasjon Vurdere sedasjon Ha utstyr og medikamenter tilgjengelig på pas. rom. Sykepleie: bruk mørke håndklær

50 Palliativ strategi ved KOLS Styrk pas egne strategier Evaluer og optimaliser basis behandling Vær forberedt for behandling av akutt forverring Pulmonar hypertensjon kan være en ekstra komplikasjon ( dyspnoe, fatigue, væskeretensjon med perifer ødem): evt. Furosemid 40 mg IV Skap tillitt og ro teamarbeid Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

51 Palliasjon og KOLS Dyspnoe behandling med beta-2 agonister, ipratropium, Morfin, cortison, oksygen, diazepam Oksygen ved O2 metning under 90% ved angst : benzodiazepiner, Morfin, (evt. Midazolam døende pasient) Ved smerter: Morfin Diuretica ved pulm. hypertensjon Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

52 Døden og de ukjente stiene er ikke så skremmende som før. Folk jeg var glad i har gått foran og kvistet løype. De var skogskarer og fjellvante, så jeg finner nok frem (Kolbein Falkeid)

53

54 Mål: Pasienten er sikret god smertelindring. Dette innebærer at: Pasientens smerter kartlegges fortløpende. Det utarbeides en plan for smertebehandlingen. -kontinuerlig og gjennombruddsmerter Pasienten får god smertelindring hele døgnet. Pasienten skal kunne få medikamenter subkutant (eller intravenøst). Ikke-medikamentelle metoder for smertelindring (berøring, bevegelse, musikk med mer) er tilgjengelig.

55 Mulige utfordringer i forhold til smertebehandling Raske endringer i smertebilde pas. symptomer kartlegges ikke godt nok Ingen plan for 24-timers symptomlindring Ingen evt. Plan/ tilfeldig behandling av gjennombruddssmerter Ingen opptrappings plan eller for sen opptrapping Uenighet i personalgruppen i praktisk smertebehandling Uenighet i vurderingen i forhold til pårørende Ikke tilgang til Neoflon Ikke tilgang til /erfaring med subkutan pumpe Ikke tilgang til nok smertestillende medikamenter

56 Hvordan når målet? Pasienten er sikret god smertelindring. Vær forberdet på raske endringer Lag en plan for smertebehandling Døgnbasert Forventede gjennombruddsmerter Evt. Medikasjon Baser videre smertebehandling på subkutan tilførsel av medikamenter Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?

57 Mål: Pasienten er mest mulig rolig og avslappet Dette innebærer at: Personell som kjenner pasienten ivaretar omsorgen. Medikamentell behandling vurderes. Pasienten sikres nærvær helt til døden har funnet sted.

58 Mulige utfordringer ved angst/uro og delir Angst og uro hos pasienten skaper angst og uro hos pårørende og personalet Samarbeid med pårørende og samarbeid blant personalet Personalet må gjenkjenne delir Angst/uro og delir kan ha flere årsaker Ingen plan for behandling av angst/uro Manglende erfaringer i bruk og vurdering av effekt og mulige bivirkninger av medikamenter

59 Hvordan når målet? Pasienten er mest mulig rolig og avslappet Lag en plan for behandling av angst/uro og delir Kan vi behandle årsaken til pas angst/uro/delir? Tilstedeværelse av pårørende og/eller personalet Medikamenter: Haldol, Midazolam, smertestillende Fast medikasjon ( ofte: subkutan pumpe ) Evt. Medikasjon ( ofte Midazolam) Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?

60 Mål: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Dette innebærer at: Pasienten slipper å være alene. Årsak til pustebesvær er kjent. Medikamentell behandling vurderes. Skifte av leie vurderes. Symptomene: pustebesvær og surkling

61 Mulige utfordringer ved pustebesvær og surkling Pustebesvær skaper angst og uro hos pas og pårørende Redd for å kveles Surkling oppleves som ubehagelig for pårørende og personalet Ingen plan for behandling av pustebesvær Ingen plan for behandling av surkling Mangler erfaring i praktisk symptomlindring Redd for respirasjonsdepresjon ved bruk av Morfin

62 Hvordan når målet: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Lag en behandlingsplan for pustebesvær Fast medikasjon- oftest Morfin Evt- medikasjon oftest Morfin Lag en behandlingsplan for surkling Start tidlig nok (Robinul, Skopolamin) En kommer ikke alltid i mål. Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?

63 Mål: Pasienten har en fuktig og ren munnhule. Dette innebærer at: Munnhulen inspiseres regelmessig. Pasienten får munnstell etter egnet prosedyre. Munnhulen fuktes ofte. Medikamentell behandling vurderes.

64 Ernæring og væske Det blir ofte sagt/ en er redd for at: Han/hun sulter og tørster i hjel Men det er viktig å forklare i terminalfasen at: Pas. har sluttet å spise og drikke fordi han/hun er døende. symptomlindring av tørr munn er viktig- oppnås ved å fuktige munnen

65 Væsketilførsel? Viktig å skille mellom 2 forskjellige livssituasjoner: er pasienten døende pga sykdommen eller er pasienten døende fordi en ikke får nok væske Målet: å forbygge plagsomme symptomer å lindre plagsomme symptomer Ved væskebehandling: gi det for 1-2 dager og så revurder

66 Når døden inntreffer ritualene Mål: Pårørende er inkludert og ivaretatt. Dette innebærer at: Pårørende får mulighet til å delta i stell og være sammen med den døde. Personalet tilrettelegger for at ønskede ritualer kan gjennomføres. Pårørende får skriftlig informasjon. Pårørende får tilbud om ettersamtale.

67 Ved/etter dødsfall Pårørende er inkludert og ivaretatt Pårørende har mulighet til å delta i stell og være sammen med den døde Pårørende får utlevert skriftlig informasjon Tilbud om ettersamtale Det tas kontakt etter 4-6 uker Førstkommende jul sendes julekort til avdødes nærmeste familie

68 Refleksiv læring Analyse av viktige hendelser trafikklysene Hva gikk bra? Hva kunne blitt gjort bedre? Hva gikk ikke (så ) bra?

69 Omsorg til den døende pasient er lagarbeid Dette arbeidet bør alltid vurderes i etterkant: Fikk vi det til slik vi ville? To samtaler er viktige dagen etter at pasienten er død. Den ene er med de pårørende, som nesten alltid har spørsmål og viktige kommentarer. Den andre er med personalet, som har sine refleksjoner. På denne måten kan avdelingen gradvis bygge opp kompetanse og engasjement. Takk til Peter Hjort, 2004

70 Takk for oppmerksomheten

71 adresser Håndbok Lindring i Nord %20Intranett/Avdelinger/Kreftavdelingen/Dokumenter/hnd bokpdf2007.pdf Norsk forening for palliativ medisin Norsk Palliativ forening