Senter for lindrende behandling v/fagspl Astrid Helene Blomqvist SLB

Transkript

1 Senter for lindrende behandling 2018 v/fagspl Astrid Helene Blomqvist Åpnet 2005 SLB 3 senger på Kreftavdelingen Poliklinisk arbeid Ambulant tjeneste innad i SØ-HF Ambulant tjeneste til sykehjem og pasientens eget hjem 1

2 Pasientforløp lindrende behandling På sykehusets internett-sider «Oppslagsverk» lindrende behandling For pasient, helsepersonell og henviser Lovverk og prosedyrer ESAS og smertekartlegging Vi har mange hjelpemidler for hvordan vi kan hjelpe pasienten med plagsomme symptomer 2

3 ESAS bakgrunn Manglet gode nok registreringsverktøy for registrering av pasientenes subjektive plager og pasientens egen registrering av intensitet testet ut pa 101 pasienter i en palliativ enhet Edmonton (Bruera et. al, J Pall Care 7:2/1991;6-9) ESAS Edmonton Symptom Assessment System Utviklet i Canada, av Bruera, E., Norma, K., Miller, M.J., Selmsen, P. & McMillan, K. (1991). Universalt kartleggingsverktøy. ESAS er oversatt til Norsk og revidert i 2010 ESAS-r. Norsk Standard for Palliasjon anbefaler rutinemessig bruk av ESAS. Et selvrapporteringsskjema, som viser pasientens subjektive oppfattelse. Skjemaet kan gi et godt utgangspunkt for samtaler, og velegnet for å evaluere effekt av behandlingstiltak. Det forplikter å følge opp plager, etter vurdering av angitt skår. 3

4 Hvorfor ESAS? Sentrale føringer Handlingsprogrammet for palliasjon (DNLF/NFPM) Standard mal (ESAS-r)for palliasjon i alle nivåer av helsetjenesten Hva kjennetegner palliasjon God symptomlindring viktig - uavhengig av om pasienten behandles med kurativ eller palliativ intensjon Symptomlindrende behandling Tumorrettet behandling Ikke-tumorrettet behandling Medikamentell behandling Ikke-medikamentelle tiltak Spesielt for palliative pasienter med kort forventet levetid er det viktig at behandling gir minst mulig bivirkninger 4

5 Hvilke symptomer rapporterer kreftpasienten? Smerter ( % ) Smerter er også den plagen som pasienter frykter mest. Dyspne (-54%) Nedsatt matlyst (-> 85 %) Munntørrhet (-> 80 %) Kvalme (-> %) Malign obstuksjon (sub-ileus/ileus) Obstipasjon (-> 90 % ved bruk av Opioider) Delir (-> 80 %) Nedsatt aktivitetsnivå (slapphet og døsighet) Uro/nedstemthet Men ikke bare kreft- Noen av de vanligste pasientgrupper utenom kreft hvor bør integreres i behandling, pleie og omsorg: (Handlingsprogram for pallaisjon i kreftomsorgen) Palliasjon er mest integrert innen kreftområdet,men må også utvikles og integreres for følgende pasientgrupper. Pasienter med kroniske hjerte-, lunge- og nyresykdommer Pasienter med kroniske nevrologiske sykdommer, multippel sklerose (MS), amyotrofisk lateralsklerose (ALS) og Parkinsons sykdom Pasienter med demens Barn og unge med livstruende eller livsbegrensende tilstander 5

6 Komplekse symptomer hos kreftpasienten Komplekse symptombilder med bakgrunn i fysiske, psykiske,sosiale og eksistensielle forhold Flere faktorer kan bidra til symptomet (kvalme, subileus, angst) Rask endring i symptombildet/tilstand ikke uvanlig (infeksjon eller døende?) Akutte tilstander/komplikasjoner som krever rask vurdering og evt. behandling (vena cava syndrom, truende tverrsnitt, akutt dyspne, ileus) Kreftpasienter har ofte flere symptomer samtidig Helsepersonell fanger ofte opp få symptomer og feilvurderer betydningen av plager (over-/undervurderer) Hva er et symptom?»et symptom er en sansning eller endring av en helsetilstanden til en pasient. Det er en subjektiv beskrivelse, i motsetning til sykdomstegn eller kliniske funn, som er begreper som brukes om objektive tegn på tilstedeværelsen av en sykdom» For noen symptomer kjenner vi delvis mekanismene (Smerte og kvalme) For andre kjenner vi mekanismene i mindre grad (Fatigue og dyspne) Symptomer behøver ikke være sykdomsprogresjon (Samme symptom kan ha flere årsakeropplevelse, erfaring, emosjonell) Derfor må vi ha et verktøy for pasientens opplevelse av plagen, som er universelt utformet og som kan tolkes likt av alle helsepersonell, uavhengig av arbeidssted og tittel. Studier viser at helsepersonell ikke oppfatter pasientens plager tilstrekkelig. 6

7 Studie på prevalens av symptomer vurdert som moderat/alvorlig hos palliative pasienter Selvrapport fra pasient Helsepersonell (leger og sykepleiere) Smerte Fatigue Generell svakhet Appetittløshet Depresjon Forstoppelse Søvnvansker Tungpustenhet Kvalme Oppkast 14 6 Diare 14 6 (Laugsand E, Health Qual Life Outcomes. 2010) 7

8 Smertekart «Hvis jeg ligger helt stille kjenner jeg nesten ingenting» Å kartlegge smertens karakter kan hjelpe oss i valg av riktig medikament for behandling. Å vite noe om utstrålende smerter er viktig for å kartlegge truende tverrsnitt som en alvorlig komplikasjon til metastaser i columna. Pasienten kan også ha andre ikke-maligne kroniske smerter som vi også bør kartlegge for «best mulig livskvalitet» ESAS-r Grafisk symptomregistrering Gis oss god oversikt om våre tiltak har effekt (systematisk evaluering) ECOG- skala for vurdering av allmenntilstand er viktig for behandlere som skal vurdere for eksempel kjemoterapi eller annen livsforlengende behandling. 8

9 «ESAS Intervjuet» Det beste hjelpemiddel for undersøkelse av symptomer Dele ESAS ut i forkant av, eller i samtale sammen med pasienten. Kombinert med observasjon (eks smertelindring bedside) Kan ha terapeutisk effekt i seg selv ( angst/uro, å føle seg sett) Det tar TID å komme til hovedproblemet til pasienten. Symptomer vurderes ved Åpne spørsmål med en empatisk tilnærming Med fokus på plagene, mestring og behov for hjelp ESAS intervju forts Kartlegg i intervjuet: Type plage, intensitet, varighet, hva letter, hva forverrer, hva tenker pasienten eller pårørende om plagen, egne ressurser. Symptomet her og nå, og hvordan det var for eksempel i går? Hvor lenge har symptomet vart/økt på? Nylig fått medikamenter for lindring rett før intervjuet? Hva er konsekvensen for pasienten med denne plagen/symptomet? 9

10 ESAS intervju forts. Utdypende spørsmål: Du har skåret høyt på for eksempel angst, kan du utdype det litt nærmere? Kommunikasjonsferdigheter som for eksempel speiling (er det riktig når du sier at..) Reflektere ord, finne underliggende mening eller følelse i det som blir sagt. Hvis pasienten ikke klarer angi NRS, spør om lite-middels-mye, eller spør om pasienten kan konsentrere seg når plagen er slik intensitet? Snakke om behandlingsmål for denne plagen, er plagen akseptabel for pasienten slik den er nå? Etterspør egne ressurser og tidligere erfaring. Ved vedvarende eller gjentagende plage, er det viktig å ta hensyn til den følelsesmessige og kognitive påvirkningen plagen har for pasienten, og kartlegg dette. Viktig å normalisere at symptomer ofte kan forverres av å leve i en vanskelig situasjon. Etterspør pårørende, sosiale forhold og støtte i pasientens netteverk. ESAS intervju forts Avslutning av samtalen: Oppsummering av symptomer og tiltak Avtale oppfølging (med ny ESAS) Hvem pasienten og pårørende kan kontakte ved manglende effekt av tiltak. 10

11 Fordeler ved bruk av ESAS Kartlegger pasientens subjektive opplevelse Enkel beskrivelse av symptomer Felles referanseramme i kommunikasjon og rapportering av pasientens tilstand Godt grunnlag for samtale med pasienten og evt tiltak. Forenkler og standardiserer dokumentasjon Bidrar til å få frem endring i intensitet av symptom(er) mellom to tidspunkt Letter evaluering av tiltak som er satt i gang Tidsbesparende Begrensninger ved ESAS Dekker ikke alle symptomer (obstipasjon, munntørrhet, søvn, smerter ved aktivitet) Kan være vanskelig å sette tall på sammensatte problemer Pasientens tilstand (bl.a. redusert kognitiv funksjon) Spør om situasjonen NÅ, ikke om en tidsperiode (for eksempel siste døgn) Gir ikke prioritet for behandling Hva er viktigst å få hjelp til? Hva opplever du som det største problemet? Konklusjon: ESAS er et supplement til god klinisk praksis og god pasientomsorg - ingen erstatning for dette 11

12 Våre erfaringer ved SLB (uke 49 og 50, 2017) Vi kartlegger med full ESAS og NRS (Nummeric rate scale) hos flest nyhenviste og polikliniske pasienter. Vi følger opp flest enkeltsymptomer med NRS/VAS. Vi «tror» vi bruker ESAS hele tiden, men mer som intervjuform, under halvparten av pasientene ga oss NRS. Opplever at mange pasienter synes det er slitsomt eller belastende å svare på NRS. Savner symptomer som obstipasjon, munntørrhet, smerter ved bevegelse. Våre erfaringer var lik Hospice Lovisenberg og andre sykehus i helse sør-øst. Vi bruker ESAS mye, og det er en del av våre naturlige samtaler med pasient og pårørende. Hvor ofte registrere symptomer? Individuelt, avhengig av situasjon og problemintensitet Ved symptomer som skårer over 3. Daglig når man har iverksatt et tiltak, ved nye plager eller uforklarlig økte plager. Oppfølging til tiltak har bidratt til skår under 3. Ikke nødvendig med full ESAS hver gang. Sammenligne med tidligere målinger (Grafisk skjema) Se også på tidligere smertekart. Klinisk erfaring- hva antar du som sykepleier/lege/helsefagarbeider blir bra for din pasient? Hva forventer du av sykdomsutvikling? 12

13 Fremtidens symptomregistrering? «Eir» Eir er et dataprogram som utvikles slik at pasienten skal kunne bruke det på sykehuset, hjemme, på sykehjem eller andre steder der han ønsker det. Informasjonen blir overført til helsepersonells PC, ipad eller telefon. Lege, sykepleier eller andre kan der få en oversikt over pasientens plager og i tillegg få beslutningsråd basert på internasjonale retningslinjer for symptombehandling. Eir er ikke laget for å erstatte muntlig interaksjon mellom pasient og helsevesen, men tvert imot ment å være en støtte. - Pallion prosjekt oppstart i 2018 ved kreftavdeling SØ, med Eir som kartleggingsverktøy. Oppsummering ESAS I palliasjon har pasientperspektivet sentral betydning Symptomer derfor sentrale Symptomer er mer enn sykdom Subjektivt - varierer for symptom og person Symptomer undersøkes best ved intervju, supplert med standardisert mal (ESAS) Årsakene til symptomer må utredes med evt supplerende u.s. ( palliasjon er aktiv pleie og behandling) ESAS-r er fortsatt det anbefalte symptomkartleggingsskjemaet i Norge (revideres i 2018?) 13

14 Spørsmål og kommentarer? 14