Grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse. Hjerte og lunger Ösp Egilsdottir Høgskolelektor. Ellen Larsen Intensivsykepleier

Transkript

1 Grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse Hjerte og lunger Ösp Egilsdottir Høgskolelektor Ellen Larsen Intensivsykepleier Kirsten R. Byermoen Høgskolelektor 1

2 Internasjonalt perspektiv Integrert i Bachelor utdanningen i USA siden midten av 70-tallet Integrert i Bachelor utdanningene i Canada og Australia midten av 90-tallet Integrert i Bachelor utdanningen (HSN) i Norge 2015 Sykepleierutdanningen har gjennomgått revisjoner i ulike deler av verden Behovet for kompetanse i praksis er stadig i endring Mange ulike undersøkelser som gjennomføres av sykepleiere Hovedhensikten med grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse utført av sykepleier Oppdage sykepleieproblemer på et tidlig tidspunkt Få et bedre grunnlag for å gi presise videreformidlinger til annet helsepersonell Viktig å kunne skille avvik fra normaltilstand Ikke stille medisinske diagnoser 2

3 Helsevurdering er.. Systematisk innsamling av data ved å snakke med, se og ta på, lytte på pasienten for å kartlegge helsetilstand for siden å kunne planlegge, utføre og evaluere hensiktsmessig sykepleie. Helsevurdering krever.. Psykomotoriske ferdigheter Bruk av undersøkelses teknikkene og undersøkelsesverktøy (stetoskop og reflekshammer) Perseptuell kompetanse Bruk av sanser for eks. hørsel (lytte til lyder produsert av kroppen og ved undersøkelse) Kognitiv kompetanse Analyse av funn i pasient historikken eller ved undersøkelse Kritisk tenkning Problemløsende tankemønster Mellommenneskelige ferdigheter Samarbeidsevner med pasienter, pårørende, kollegaer, tverrfaglig team Verbal og nonverbal kommunikasjon Etisk bevissthet 3

4 Undersøkelses - teknikker Inspeksjon Bruker syn til å vurdere pasienten med tanke på normal tilstand ut ifra alder og diagnoser. Palpasjon Bruker hender og fingrer til å kjenne på pasienten. Det kan variere hvor mye trykk brukes på ulike deler av kroppen. Perkusjon Fingrene er brukt som redskap til banking/tromming på pasienten for å høre ulike lyd fra forskjellig deler av kroppen. Auskultasjon Ved bruk av stetoskop lyttes til ulike deler av kroppen for eksempel hjerte og lunger. Både membranen og klokken på stetoskopet kan brukes. Det kan være til hjelp for oss ved vurdering av sirkulasjonssystemet og kategorisere problemet etter om det er: Sentralt Arterielt Venøst 4

5 Hva kan de ulike funn betyde? Tilstander i lungene Astma Bronkitis Pneumoni KOLS Emfysem Tilstander i hjerte og kar Hjertesvikt Hjerteinfarkt Hjerterytmeforstyrrelser Arterioskleroses Redusert venøs tilbakestrømming Hjerneslag Grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse - Hjerte og lunger - Inspeksjon Respirasjonsfrekvens, rytme Kvalitet på respirasjonen (overflatisk, dyspne, dyp) Hoste (produktiv, tørr) Ekspektorat (mengde, farge, lukt) Hudfarge normal farge, gul farge, misfarging cyanose på lepper, ører og negler, Utslett, sår Clubbing fingrer 5

6 Clubbing fingrer Clubbing finger 6

7 Grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse - Hjerte og lunger - Palpasjon Hud Temperatur (både brystkasse og ekstremiteter) Normal utvidelse av brystkassen Tumorer under huden Ødemer (Sentralt, perifert) Puls Ulike steder Kvalitet Frekvens Evt. sammenligne venstre og høyre side Vurdere kapillærfylling Vurdere hudfold Grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse - Hjerte og lunger - Perkusjon Lunger (både foran og bak) Lytte på begge sider og sammenligne lyder Vurdere karakteristika av lyder som høres Settes i sammenheng med auskultasjon 7

8 Grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse - Hjerte og lunger - Auskultasjon Lunger Lytte på begge sider og sammenligne lyder Lytter til hel respirasjonssyklus (innpust og utpust) og med åpen munn Lytter til ca. 8 steder bak på brystkassen og ca. 6 fram på brystkassen Vurdere karakteristika av lyder som høres Hjertet S1 (første hjertetone) lukking av trikuspidalklaffen og mitralklaffen S2 (andre hjertetone) lukking av aortaklaffen og pulmonalklaffen Kan være lurt å be personen å holde pusten litt mens lyttet er til disse to hjertetonene Grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse - Hjerte og lunger - I tillegg til respirasjonsfrekvens tas andre vitale tegn Blodtrykk Puls Respirasjonsfrekvens Temperatur Evt. høyde, vekt, BMI og blodsukker 8

9 0YFAE3Q6z1HVgsU5fRLZR-mpaU_aek6KnnGvEas1NDd_ffEwz2rHWyAAnZTsZ5q7iew TID FOR Å ØVE 9

10 Litteraturliste Breivik, S. og Tymi, A. (2013). Hva innebærer systematisk klinisk undersøkelse i sykepleie? Sykepleien. Bickley, L.S. (2013). Bates Physical Examination and History Taking. Lippenscott Williams &Wilkins:China. Grov, E.K., Madah-Amiri, D. og Kyte, L. (2015) Klinisk undersøkelse. I E.K. Grov & I.M. Holter (Red.), Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie (s ). Oslo: Cappelen Damm AS. Haugen, J.E. og Knudsen, Ø. (2008). Akuttmedisinsk sykepleie utenfor sykehus. Oslo: Gyldendal Akademisk. Heggedal, K. (2006). Sykepleiedokumentasjon. Oslo: Gyldendal Norsk forlag. Sand, O., Sjååstad, Ø.V., Haug, E. og Bjålie, J.G. (2006). Menneskekroppen, fysiologi og anatomi. Gyldendal: Oslo. 10