Akutt onkologi. Jarle Karlsen Kreftklinikken/NTNU 2014

Transkript

1 Akutt onkologi Jarle Karlsen Kreftklinikken/NTNU 2014

2 Akutt onkologi Medullakompresjon Vena cava superiorsyndrom Nøytropen feber DVT Hypercalcemi Tumorlyse Ekstravasering

3 Akutt onkologi Medullakompresjon Forekommer hos 1-5% av alle med systemisk sykdom Hyppigst ca pulm, ca mammae, ca prostatae (50-70%) Dernest lymfom, ca renis, myelomatose, sarkom og ukjent origo, men kan opptre ved alle krefttyper. Forsinkelse i utredning og behandling kan medføre permanente lammelser i ekstremiteter og svekket blære og tarmfunksjon

4 Ca 10% av kreftpasientene har dette som første sykdomstegn 20% av de med metastaser til columna utvikler medullakompresjon 45-80% kan ikke gå når tilstanden blir diagnostisert

5

6 De vanligste årsakene er metastaser i corpus vertebrae som vokser posteriort inn i spinalkanalen og trykker på medulla (20-25%) eller trykk på medulla grunnet sammenfall av metastatisk virvelcorpus (70-75%). Sjeldent grunnet metastase til meninger(5%).

7

8 Cervicalt 10% Torakalt 70% Lumbalt 20%

9 Symptomer og funn Tidlige tegn: Ryggsmerter med og uten utstråling(90%) Radierende smerter Ryggsmerter kan opptre uker til måneder før nevrologiske symptomer inntreffer Smertene kan forverres av bevegelse, hoste, nysing

10 Intermediære tegn: Svekket motorikk og sensorikk. Sene tegn: Parese (80%) Paralyse. Inkontinens for urin(urinretensjon) og avføring(obstipasjon).

11 Dermatomer

12

13 Diagnostikk/utredning God anamnese Orienterende nevrologisk undersøkelse: Kraft Parestesier Sensibilitetstap Reflekser Analspinchtertonus svekket? Palpabel blære? Ptaxi?

14 Grad av pareser: 0: Ingen bevegelse, helt lam 1: Muskelkontraksjoner uten bevegelse 2: Bevegelse i planet (uten tyngdekraft) 3: Kan løfte (mot tyngdekraft) 4: Bevegelse mot motstand 5: Normal bevegelse Viktigste skille: Gangfunksjon eller ikke

15

16 ? Billedundersøkelser

17 Utredning: MR totalcolumna

18

19 Case 75 år gammel mann, tidligere operert for ca prostatae. Påvist skjelettmetastaser for 2 måneder siden. Siste 2 uker tiltakende lave lave ryggsmerter med utstråling til venstre underekstremitet. I dag drar han litt på venstre fot. Diagnose? Utredning Tiltak? Hastegrad?

20 Behandling Ø-hjelp Overflytting samme dag til nærmeste onkologisk avdeling med stråleterapi og ryggortoped

21 Behandling Steroider Kirurgi Strålebehandling Symptomlindring

22 Steroider Steroider demper ødem rundt svulster gis snarlig i form av Dexametason 4 mg x 4 iv Ved lang reisevei gi 10-20mg iv før avreise Etter noen dager iv overgang til peroral behandling Husk samtidig oppstart av protonpumpehemmer for å beskytte mot ulcus (somac 40mg mg x 1)

23 Kirurgisk behandling Laminektomi :dekompresjon Fiksering Postoperativ strålebehandling: Start 2 uker etter operasjon

24

25 Strålebehandling 3 Gy x 10 4 Gy x 5 8 Gy x 1?

26 Symptomlindring Som regel må pasientene ha opiater for å dempe smertene Langtidsvirkende morfin (eks Dolcontin/Oxycontin) med hurtigvirkende morfin po Smertepumpe sc gir raskere effekt Husk laxantia Intravenøs morfin kan bli aktuelt f eks under transport

27 Forløp Avhenger av nevrologisk status ved innkomst samt krefttype En studie viste at de som før behandling var enten selvgående, klarte ikke gå uten hjelp eller paraplegiske var henholdvis 98%, 60% og 11% i stand til å gå etter behandling Lymfom er sterkt strålefølsomt og har bedre outcome enn lite strålefølsomme cancere som feks. ca renis

28 Kirurgi eller strålebehandling? Patchell et al: randomisert studie med 101 pasienter. Primært endepunkt: evne til å gå A. Kirurgi + stråleterapi(50) B. Kun stråleterapi(51) Resultater: A: 84%, median varighet 122 dager B: 57%, median 19 dager Av de som ikke kunne gå før behandling: A: 62% (no 16) B: 19% (no 16)

29 Primært kirurgi etterfulgt av strålebehandling Hvis kirurgi ikke mulig reduserer strålebehandling smerter hos 70% og forbedrer motorisk funksjon hos vel 50% reverserer paraplegi hos 10-15% avhengig av hvor lenge kompresjon av medulla har pågått

30 Vena Cava superiorsyndrom Avklemming av vena cava superior Hyppigst malign årsak(80%) Ca pulm ca 65%),dernest Non.Hodgkin lymfom, ca mammae, ca testis Trombosert VCS og mediastinal fibrose andre årsaker

31

32 Symptomer og funn: Dyspnoe (63%) Hodepine/ press i hodet (50%) Hoste Brystsmerter Dysfagi Svimmelhet/syncope Venøst stuvning på hals og brystvegg Ansiktsødem(stort hode) Hevelse i overekstremiter Cyanose Venetegninger Periorbitalt ødem Konfusjon

33

34 Diagnostikk Anamnese Funn Billeddiagnostikk:

35 Diagnostikk Rtg Thorax CT Thorax MR Thorax/mediastinum Biopsi

36 Behandling Steroider: Dexamethason 4 mg x 4 iv (10-20mg iv derom reisevei) Kjemoterapi ( ca testis, NHL, ekstragonadal ca testis) Innleggelse av stent i VCS Strålebehandling Kirurgi? Trombolyttisk behandling?

37 Nøytropen feber Etter kjemoterapi inntreffer nøytropeni Vanligvis etter 7-10 dager med kur gitt hver uke Nadir i snitt 4-5 dager, men dette varierer, ved enkelte kurer kan nøytropeni bli langvarig(uker)

38 Nøytrofile granulocytter Nøytrofile granulocytter gir inflammasjon Inflammasjon gir symptomer Nøytropene pasienten har lite inflammasjon, derfor lite symptomer selv ved livstruende infeksjoner

39 Nøytropen feber Nøytropen feber: Feber>38,0 Granulocytter< 0,5 Cytostatika reduserer mucosabarriæren i GI tractus Økende tid i nadir øker faren for alvorlige infeksjoner

40 Diagnostikk Blodkulturer x 2 Urin til dyrkning Halsprøve Expectorat Prøve fra CVK/Hickmann/veneport Avføring til bactus Perianal prøve Sår (evt injiserer 0,5.-1ml NaCl 0,9% og aspirer Rtg Thorax CT abdomen(abcessmistanke)

41 Sikker infeksjon påvises hos under halvparten av pasientene, men risiko for alvorlig infeksjon er såpass stor at men på empirisk grunnlag startes iv antibiotika Viktig å starte antibiotika raskt, så snart blodkulturer er tatt

42 1.valg: i.v. Penicillin + gentamicin (aminoglykosid) Ved abdominale funn(anaerobe infeksjoner), penicillinallergi eller pasienter motatt cisplatin gis annet for eksempel i.v. Tazocin Intravenøs antibiotika til de er ute av nadir og feberfri

43 1.valg: i.v. Penicillin + gentamicin (aminoglykosid) Ved abdominale funn(anaerobe infeksjoner), penicillinallergi eller pasienter motatt cisplatin gis annet for eksempel i.v. Tazocin Intravenøs antibiotika til de er ute av nadir og feberfri

44 Venøs tromboemboli: Dyp venetrombose(dvt) og Lungeemboli Assosiasjon mellom venøs tromboemboli og kreft kjent i mer enn 100 år Incidens : ca 15% av kreftpasienter Nest hyppigste årsak til død hos kreftpasienter

45 Venøs tromboemboli: Dyp venetrombose(dvt) og Lungeemboli Årsaker: Endring i hemostase/hyperkoagubilitet (økt plasminogen aktivator, endring i clotting factors, cytokiner etc) Kirurgi Venøse katetre Immobilisering Kjemoterapi(skade av endothel)

46 Symptomer og funn DVT: Inflammasjon: Rød, hoven, varm og/eller smertefull under- eller overekstremitet

47 Diagnostikk 55 år gammel kvinne som får adjuvant kjemoterapi Innlegges med akutt dyspnoe Tachycard, febril 38,1 Diff.diagnoser: Utredning:

48 EKG Blodgass Blodprøver CT lungearterier

49 Diagnostikk Lab: forhøyet CRP og D-dimer, men obs D- dimer ofte forhøyet hos kreftpasienter Ultralyd: Komprimerbare vener?

50 Lungeemboli Lungeemboli: Akutt dyspnoe Forverres ved inspirasjon Tachypnoe >20 Tachycardi>100 Feber Cyanose

51 Diagnostikk Arteriell blodgass:lav po2 og O2 sat EKG:tachycardi, uspesifike ST-T endringer CT lungearterier Ventilasjon/perfusjons scintegrafi

52 Behandling Settes raskt på lavmolekylært heparin, deretter hos de med ikke malign sykdom innstilling på Marevan Lungeemboli og bekkenvenetromboser: Klexane 1mg/kg sc x 2 Ved mindre DVT i ekstremiteter alternativt klexane 1,5mg /kg x 1 Warfarin(Marevan) doseres individuelt, monitoreres med INR. Brukes sjelden hos pasienter med aktiv kreftsykdom Obs trombocytopene, eldre med redusert nyrefunksjon

53 Varighet: Metastatisk sykdom: livsvarig Ikke-malignitet: DVT 3 måneder. Lungemboli/bekkevenetromboser : 6 måneder

54 Hypercalcemi Kan gi livstruende rytmeforstyrrelser Ca mammae, myelomatose, ca pulm Ikke malign tilstand: Primær hyperparathyreoidisme Patofysiologi: Tumor uskiller stoffer som påvirker benresorbsjonen og Kalciumabsorbsjon fra nyretubuli. Eks. PTH-relatert protein

55 Hypercalcemi Ca++> 2,6 mmol/l Fritt Ca++ (ionisert) > 1,8 mmol/l 40-50% calcium i serum bindet til Albumin Korreksjon: Målt Ca + (40-målt Alb)x0,02

56 Hypercalcemi Behandling: Rikelig væske. Start gjerne med 1-2 l over 4 timer,deretter 2-3 liter NaCl 0,9% pr dag evt sammen med diuretika(furix iv) Obs hjertesvikt Zoledronsyre(Zometa) 4mg iv Evt Calcitonin 5-10IE/kg(kortvarig effekt)

57 Tumorlyse Sees spesielt ved hurtigvoksende kreftsykdommer som leukemi, høygradig lymfom Rask celledød gir hyperurikemi med utfelling av uratkrystaller i nyrene og dermed nyreskade. Fosfatfrigjøring fra døende kreftceller can i tillegg gi utfelling av calciumfosfat i nyrene

58 Tumorlyse Stort tumorvolum, høy LD og hyperurikemi disponerer Behandling: 1. Prehydrering hos risikopasienter. 3-4/m2/døgn 2. Hyperurikemiprofylakse: Allopurinol 300mg x 2. Rekombinant urat oxidase( Rasburikase) spesielt ved nyresvikt 3. Hyperfosfatemi: F>1,6mmol/l: Alluminiumfosfatbinder i tarm. Novulazid 10 ml x 4 4. Hyperkalemi: Resonium-Calcium.K+>6 eller arytmi: 500ml Glukose 120mg/ml med 20IE hurtigvirkende insulin. Måling av elektrolytter x 2 de første dagene, deretter x 1. Væskeregnskap. Ved forverring kontakt nefrolog for hemolyse

59 Ekstravasering Infusjonsvæske lekker fra blodkaret og ut i vevet I onkologisk sammenheng om cytostatika som kan gi skader, i verste fall nekrose. Symptomer: Smerter og/ eller hevelse ved innstikkstedet Rødhet i området Sakte flow/pumpa varsler

60

61 Behandling: Stopp infusjonen straks Aspirer Fjern venflonen Nedkjøl med min x 4/dag i flere dager. Unntak ved vinkalkaloider(navelbine): tilfør varme Hev armen Kontakt ortoped/håndkirurg ved nekrosefare Obs nekrose kan komme etter mange dager!

62 Ekstravasering Meldepliktig Forebygging viktig: Grovkalibret nål, skylle før oppstart. Sjekke backflow.(dobbeltsjekk) Kontroll underveis. Alle sykepleierne går cytostatikakurs.

63 Malign pericareffusjon Sekundært til ca mammae, lymfom, leukemi Retrograd spreding fra mediastinale lymfeknuter Symptomer og funn: Dyspnoe, hoste, retrosternale smerter Halsvenestuvning, gnidningslyd Rtg Thorax: forstørret hjerte Akutt/kronisk drenasje for å unngå hjertetamponade kan bli nødvendig Behandle tumor