INTRAUTERIN VEKSTHEMNING HÅNDTERING PÅ FØDEPOLIKLINIKK BENTE HJELSETH

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "INTRAUTERIN VEKSTHEMNING HÅNDTERING PÅ FØDEPOLIKLINIKK 20.04.2012 BENTE HJELSETH"

Ellinor Larssen
8 år siden
Visninger:

1 INTRAUTERIN VEKSTHEMNING HÅNDTERING PÅ FØDEPOLIKLINIKK BENTE HJELSETH

2 Definisjon IUGR (intra-uterin-growthrestriction) (=FGR) En tilstand der fosteret ikke utnytter sitt genetiske vekstpotensiale Det kreves minst to ultralydmålinger for å stille diagnosen. Evt en måling av fosteret størrelse sammenlignet med normal vekstkurve ved sikker svangerskapslengde. Da kan en ikke skille mellom intrauterin veksthemning og SGA (small for gestational age)

Evt en måling av fosteret størrelse sammenlignet med normal vekstkurve ved sikker

3 Sikker terminbestemmelse i avtagende rekkefølge Sikrest er dato for IVF embryo transfer (verifisert med tidlig ul) CRL (crown-rump length) før uke HC, BPD eller FL i uke (24) Sikker informasjon om regelmessig menstr HC, BPD eller FL etter uke 24 Usikker informasjon om siste menstr

uke 12 14 HC, BPD eller FL i uke 11 22 (24) Sikker informasjon om

4 Definisjon IUGR Normalkurver for fostervekst og vekt og foster biometri er avgjørende Det kan brukes utregnet vekstavvik i prosent av forventet vekt. Mer enn 22% negativt vekstavvik. Eller det kan brukes en estimert fostervekt og percentil. <2,5 percentilen Normalkurver finnes for nordisk befolkning Det finnes også tilpassede tabeller for andre etniske grupper. UK, USA, New Zealand. Andre?

Eller det kan brukes en estimert fostervekt og percentil.

5 Patofysiologi IUGR placenta

6 Patofysiologi IUGR placenta Forandring i placenta med chorangiose (hypoksi), perivilløs fibrinavleiring, infarkter og tromboser Samme forandringer i placenta kan ses ved preeklampsi og placentaløsning Annen placentapatologi er assosiert med IUGR: hemangiom, velamentøst feste av navlesnor, to kar i navlesnor

placenta kan ses ved preeklampsi og placentaløsning Annen placentapatologi

7 Patofysiologi Føtale faktorer Komosomavvik Trisomier 13/18/21, mosaikker o.a. Fosteranomalier, syndromer Gastrochisis, nyreagenesier, karanomalier Flerlinger Infeksjoner som påvirker fosteret: rubella, CMV, toksoplasmose, syfilis

8 Patofysiologi Maternelle faktorer Kronisk sykdom: hypertensjon, SLE, rheumatiske lidelser, nyresykdom, diabetes, hjerte/lungesykdom, alvorlig anemi Arvelig trombofili: protein S, C eller antitrombin mangel, Faktor V Leiden mutasjon, protrombin mutasjon, hyperhomocysteinemi Ervervet trombofili: Lupusantioagulant positiv, antikardiolipin antistoffer Ernæringssvikt, overvekt, etter fedmeoperasjoner Uterine malformasjoner Gjentatte blødninger i graviditeten

mutasjon, protrombin mutasjon, hyperhomocysteinemi Ervervet trombofili: Lupusantioagulant positiv, antikardiolipin

9 Patofysiologi Miljø Toksiske stoff: røyking, alkohol, narkotika Medikamenter: steroider, warfarin, cytostatika, antiepileptika, immunosupressiva

Indikasjoner for henvisning Tidligere svangerskapskomplikasjon, vekstretadasjon, preeklampsi, placentaløsning, intrauterin fosterdød

10 Indikasjoner for henvisning Tidligere svangerskapskomplikasjon, vekstretadasjon, preeklampsi, placentaløsning, intrauterin fosterdød Maternell sykdom, fedme, undervekt Avvik i SF mål Lite liv Andre risikofaktorer % av alle gravide blir undersøkt med henblikk på veksthemning

Maternell sykdom, fedme, undervekt Avvik i SF mål Lite liv Andre

11 Obstetrisisk anamnese Avdekke medikamentbruk, rusmiddelbruk, risikofaktorer Risiko for SGA i nytt svangerskap med ett tidl. sv.skap uten SGA vs. med SGA var h.h.v. 9 og 29 %. 2 tidl. SGA-svangerskap gir 44 % risiko for et 3. svangerskap med tilveksthemning Vist i studier basert på data fra MFR (Bakketeig m.fl.)

12 Videre utredning Ultralyd Biometri BPD (biparietal diameter) og MAD (middel abdominal diameter) og beregning av vektavvik etter e-snurra Mål også FL (femurlengde) Eller Combs metode med HC (hodeomkrets), AC (abdominal omkrets) og FL for vektestimat Kjønnsspesifikke tabeller kan bedre presisjonen Fornyet anatomisk gjennomgang Fostervannsmengde AFI Fosterbevegelser og respirasjonsbevegelser Placentapatologi Forkalkninger, cyster, chorangiom, velamentøst feste Uterusanomali

FL for vektestimat Kjønnsspesifikke tabeller kan bedre presisjonen Fornyet anatomisk gjennomgang Fostervannsmengde AFI

13 Placentapatologi

14 Videre utredning Doplerundersøkelser Aa uterinae maternoplacentær sirkulasjon PI, tidligdiastolisk notch A umbilicalis føtoplacentær sirkulasjon PI A cerebri media føtal sirkulasjon, hjerneperfusjon. PI. Lav PI viser redistribusjon av blodstrømmen som respons på føtal hypoxemi Ductus venosus føtal sirkulasjon, kompensasjon som over Vena umbilicalis og andre

15 DOPLERKURVE ART. UTERINA

16 DOPLERKURVE ART. UTERINA

17 DOPLERKURVE ART. UTERINA

18 Blodstrømsklasse 0 = normal i art. umbilicalis

19 Blodstrømsklasse II i art. umbilicalis

20 Blodstrømsklasse III a i art. umbilicalis

21 Blodstrømsklasse III b art. umbilicalis

22 Doplerkurve art. Cerebri media

23 Dopler av ductus venosus

24 Dopler av vena umbilicalis

25 Videre utredning CTG registrering evt med computerbasert analyse av korttidsvariabilitet. Den skal være > 3 ms CTG forandringene kommer sent Kromosomprøve kan være aktuelt Utredning for infeksjon. Maternell serologi evt amniocentese for PCR eller dyrkning Utredning av maternelle faktorer

26 Revidert 2009 Pepe Salvesen Flytskjema for kontroll

27 IUGR og forløsning Veksthemning: SGA barn får hyppigere CTG forandringer og har større fare for neonatal acidose. De har høyere forekomst av cerbral parese og påvirket psykomotorisk utvikling. Risikoen øker hvis patologisk sirkulasjon er påvist < 35 uker skal forløses på kvinneklinikk > 35 uker kan forløses på fødeavdelingen i Hammerfest > 37 uker uten tilleggssykdommer kan forløses på fødeavdeling etter individuell vurdering i dialog med ansvarlig kvinneklinikk

28 IUGR og nytt svangerskap Påvirke de faktorer som lar seg påvirke og som er vist å gi økt risiko for IUGR Røykestopp Seponere, endre medikamenter Lavdose ASA Effekt er best dokumentert ved kombinert IUGR og preeklampsi. Høyrisikopas. får ved ASA-profylakse 17 % redusert risiko for preeklampsi og 10 % redusert risiko for IUGR. Lavmolekylært heparin ved trombofilier og tromboser i placenta

29 IUGR og nytt svangerskap Tidlig ultralyd < uke 12 for å sikre aldersbestemmelse anbefales. UL uke 18 Obs tidlig vekstavvik. Doplerus for senere bruk er nyttig UL uke 24 med fosterbiometri, AFI, dopler aa uterinae. Unormal uterinadopler medfører fare for IUGR, PE, intrauterin fosterdød og placentaløsning. Sterk negativ prediktiv verdi PE hos 1 % mot 30 % ved notch. Også assosiasjon med IUGR og andre kompl. Ingen ass. med late onset PE og HT. Dopler av a. Umbilicalis Ved klasse IIIb forandring er det 36 % sjanse for intrauterin fosterdød Placentaus

30 IUGR og nytt svangerskap Ved påvist vekstavvik gjør i tillegg: Dopler av a cerebri media. Redusert PI. Henvis til utvidet doplerus hvis en ikke får gjort god nok utredning Evt Dopler ductus venosus CTG. Redusert korttidvariabilitet gir økt fare for acidose Vurder lungemodning og forløsning

31 IUGR og forløsning SGA og ARED (blodstrøm klasse IIIb i a.umbilicalis) tilsier snarlig forløsning Ved prematuritet < uke 34 må en vurdere om en kan vente på effekt av kortikosteroider på lungemodning (steroider kan påvirke CTG og Doplerresultat) Ved veksthemning bør en vurdere fødselinduksjon ved uke 37, spesielt ved tilleggfaktorer. Ved normal dopler i a.umbilicalis, men endringer i a cerebri mediaog a.uterina øker faren for asfyxi. Oligohydramnion er også et faretegn Ved IUGR med fostevekt < 400 gram er prognosen for barnet svært dårlig

32 IUGR og forløsning TA ALLTID BLODGASSANALYSE FRA NAVLESTRENG SEND ALLTID PLACENTA TIL HISTOLOGISK UNDERSØKELSE Ettersamtale med oppsummering og planlegging av neste svangerskap

Like dokumenter

Veksthemning i svangerskapet

Veksthemning i svangerskapet Anne Helbig Seksjon for fostermedisin og ultralyd Fødeavdeling OUS!"! Begreper, definisjoner! Årsaker, risiker! Utredning og håndtering! Tidlig vs. sen veksthemning! Fødsel!