Kronisk maternell sykdom Generelle prinsipper

Transkript

1 Kronisk maternell sykdom Generelle prinsipper Tore Henriksen Fødeavdelingen Oslo Universitetssykehus Kronisk sykdom (eller tilstand) som kvinnen har på det tidspunktet hun går inn i svangerskapet, og som enten kan påvirke svangerskapets forløp (Eksempel: kronisk hypertensjon, type 1 diabetes, fedme, pulmonal hypertensjon, ischialgier, gynekologiske tilstander (cervix, myomer) eller at svangerskapet kan påvirke sykdommenes forløp (hjertesvikt, hjertearrytmier, anemier, psykiatriske tilstander) eller begge deler (tidligere trombotiske hendelser +/ hemofilier, epilepsi, autoimmune sykdommer, kronisk nyresykdom, inflammatoriske tarmsykdommer, migrene) Et generelt prinsipp som gjelder svært mange kronisk sykdommer i forhold til svangerskap: Jo bedre behandlet/stabil/mer recidivfri sykdommen er på det tidspunktet kvinnen går inn i svangerskapet, jo mindre er komplikasjonsfaren i løpet av graviditeten. Eksempler: Diabetes, SLE, nyresykdom, inflammatorisk tarmsykdom, epilepsi, psykiatriske tilstander, hypertensjon. Prekonsepsjonell vurdering/veiledning Gitt betydningen av sykdommens tilstand/aktivitetsnivå på konsepsjonstidspunktet er prekonsepsjonell veiledning svært viktig 1

2 Prekonsepsjonell vurdering/veiledning 1. Den må ideelt komme så lenge før konsepsjon at det er tid til behandling/terapi justering og livsstilsendringer 2. Den vil oftest kreve tverrfaglighet, men: noen må ta hovedansvaret, d v s sette sammen informasjonen og se helheten: obstetrikeren 3. Grunnleggende spørsmål: Bør hun frarådes svangerskap? Hvis svangerskap kan gjennomføres (eller hvis hun uansett velger å bli gravid) så er følgende 4 punkter vesentlig å vurdere, kommunisere og dokumentere: 1. Erfaring fra hennes eventuelle tidligere svangerskap Eksempel? 2. Konsekvensene for mors helse på kort sikt (svangerskapskomplikasjoner) og lang sikt (sykdommens prognose, varig forverrelse av sykdommen, død) Eksempler? 3. Konsekvensene for barnet på kort og lang sikt (abort, intrauterin fosterdød, prematuritet, tilvekstforstyrrelser, føtale skader av mors sykdom eller av behandlingen av mor) Eksempler? 4. Sette konsekvensene av et nytt svangerskap inn i en bredere familiær/sosial sammenheng (har barn fra før?, resurser, familiært/sosial nettverk). Når svangerskap et bestemt/inntrådt PLAN! Plan for oppfølging og forløsning: 1. Sikre kompetent kontinuitet og tverrfaglighet 2. Skrive ned en (tentativ) plan i journalen der også vesentlig «obs! punkter «poengteres Kasuistikk Søkte råd om svangerskap første gang i Var da 34 år. Kjent SLE fra Nyresvikt og transplantert x 2 siste gang i Tilfredsstillende nyrefunksjon etter det. I tillegg recidiverende pancreatitter. Cholecystektomert. Caputnekroser i hoftene. Med: Cell-sept (Mycofenolat), Prograf (tacrolimus) og prednisolon (tildigere leukopeni med Immurel (azathioprin).) Hgb Kreatinin 71,urea 6,6, Leukocytter 6. transaminaser normale. Trombocytter normale. Urin normal. Klinisk kjekk, i fullt arbeid.?? 2

3 Sterkt ønske om svangerskap. Velfungerende transplantat, i god allmenn-tilstand. Cell-sept byttet ut med Immurel. Utviklet anemi-tendens, startet med erytropoetin. Vurdert for ass befruktning, spontant gravid i Trisomi 21, avbrudd. På nytt gravid i 2010, spontanabort. Igjen gravid i Behandlet med albyl E ved siden av prednisolon, Prograf og immurel. Ingen spesielle komplikasjoner i svangerskapet. Forløsningsmåte? Innkom ved 36 uker med vannavgang. Forløst med sectio. Ukomplisert. Friskt barn (lett neonatal hydrothorax). Høsten 2013: på nytt gravid. Ingen speseille komplikasjoner i Svangerskapet. Forløst med sectio uke 36. Friskt barn Utvalgte kroniske sykdommer/tilstander: 1. Livsstilstilstander (fedme, røyking, feilernæring) 2. Kronisk hypertensjon 3. Autoimmune sykdommer, først og fremst SLE og/eller antifosfolipidsyndrom 4. Kronisk nyresykdom 5. Hjertesykdom/store kar 6. Epilepsi 7. Inflammatoriske tarmsykdom 8. Leversykdommer 9. Hematologiske sykdommer 10. Pykiatriske tilstander, rusmisbruk. 11. Kroniske infeksjonssykdommer 12. Maligne sykdommer 13. Myomer 14. Cerebrovaskulære sykdommer 15. Lungesykdommer 16. Pregestasjonell diabetes 17. Tromboembolisk sykdom Kasuistikk Kasuistikk 36 år. Som 21 åring colo-reseksjon (ulcerøs colitt) med ileoanal anastomose og bekkenreservoir. Ellers frisk. Normalvektig. P0. Gravid etter IVF. Fra ca 28 uker tiltakende magesmerter,»stinn», kvalm. Svangerskapet som sådan viste normal utvikling. Ingen infeksjonstegn, Lever/galleveier/pancreas ua. Neg gastroskopi. Ikke mistanke om malign lidelse. Etter hvert oppkast og problemer med å få i seg nok mat og drikke.etter hvert over på parenteral ernæring (CVK) Livlige tarmlyder. Tympanitisk perk lyd.. Tanker om dette? 3

4 Mistanke om CVK infeksjon. Ved vel 34 uker, temp stigning. CRP og leukocytter stigende. Normal urin, uøm uterus. Vurdering!?? Forløsningsmåte? Sectio. Tanker om denne sectioen? 4

5 Sentral stikkord for noen kroniske sykdommer Kronisk hypertensjon: Tidligere svangerskap? Essensiell (familiær)? Eller mistanke om sekundær hypertensjon? (nyrearteriestenose, nyresykdom, medikamenter?) Hvis medikamentelt behandlet eller trenger behandling: antihypertensiva forenlig med svangerskap (Ikke ACE hemmere eller angiotensin reseptorhemmere ) SLE: Potensielt farlig tilstand! Risiko ofte undervurdert: Mor: Nyreaffeksjon? trombose tendens, cerebrovaskulære komplikasjoner? hjerteaffeksjon? Antifosfolipidantisoffer (80%) Hvilke medikamenter? Høy preeklampsi risiko. Fosteret: placentainsuffisiens, IUGR, fosterdød, anti SSA antisoffer? Kronisk nyresykdom Det er nyrefunksjonen som teller enten det dreier seg om en Primær nyresykdom (f eks glomerulopatier), transplanterte eller ledd i et større sykdomsbilde (SLE, diabetes, hypertensjon) Hovedpoeng. Hvordan er nyrefunksjonen? Progresjon eller stabil? Stabil nyrefunksjon med kreatinin < umol/l, eller kreatinin clearance er i alminnelighet forenlig med svangerskap (d vs akseptable risiko for forverrelse av nyrefunksjon og for obstetriske komplikasjoner). Hypertensjon vanligvis til stede: Ofte nødvendig med bytte av mediamenter Fra ACE hemmere til labetolol, Ca blokkere, metyldopa Obstetriske komplikasjoner ved alvorlig nyresykdom (2 3 x økt risiko): preeklampsi, IUGR, prematuritet, fosterdød. Obs: Økt kreatinin clearance hos gravid som gir lavere referanseverdier for kreatinin. Kreatinin over ca 80 umol/l hos en gravid kan indikere nyreaffeksjon Hjertesykdom Funksjonsnivå: Lær NYHA klassifikasjonen! Trappetesten. Antikoagulasjon? (klaffeproteser, særlig mekaniske) Antibiotikaprofylakse under fødsel?. Alltid IV tilgang under fødsel Medfødt hjertesykdom (stor gruppe nå): I det store og hele tolereres svangerskap bra og de kan generelt føde vaginalt. Arrytmier (særlig Ebstein, TGA): EKG overvåkes under fødsel Sinustachykardi (<100, tyreoidea?), paroksysmal supraventrikulær (re entry) tachykardier, ektopiske arrytmier. Bradykardier: AV blokk Koronar hjertesykdom /infarkt (økende, mors alder!) Kardiomyopatier (hypertrofisk, dilatert, koronarsykdom) (obs: peripartum kardiomyopati er klinisk en egen entitet: sviktsymptomer uten kjent årsak i slutten av svangerskapt og i ukene etterpå) Klaffesykdom (obs reumatisk hos en del innvandrerkvinner): Regurgitasjon tolereres generelt bedre en stenoser Pulmonal hypertensjon (flere årsaker, uansett høy dødelighet post partum!) Progressive aortadilatasjon/disseksjon (Marfan/Ehlers Danlos: Under svangerskap: vanligvis forløsning og operasjon Coarctatio (hypertensjon uoperert. Operert: forenlig med svangerskap) Epilepsi God anfallskontroll før svangerskapet. Monoterapi tilstrebes Hos 2/3 ingen endring i anfallshyppighet. Hos resten enten økning eller reduksjon Folattilskudd (4 mg, 1 mg prekonsepsjonelt?). 0.4 etter uke 12. D vitamin tilskudd (10 ug/døgn). K vitamin siste 4 uker?(enzyminduserende antiepileptika). Risiko for misdannelser (hjerte, nevralrørsdefekter, leppe ganespalte) Dose avhengig % (mot 2 4 %generelt). Tidlig til nevrolog. «Tidlig ultralyd», d v s uke, samt «utvidet» screening. Tilvekstkontroll. Uke: 24, 32, 36. Fødsel: Sectio på vanlige indikasjoner (eventuelt ved stor risiko for anfall under fødselen, sjelden). Induksjon: tilstrebe spontan fødsel, men vurderes ved søvnmangel eller andre stressfaktorer. Diazepam på fødestuen, iv tilgang. Unngå hypoglykemi, hyperventilasjon: God smertelindring! Vurder trykketiden, eventuelt instrumentell avslutning. Barsel: God søvn og hvile! Nevrologisk tilsyn. Amming: generelt ja, vurderes. 5

6 Utvalgte kroniske sykdommer/tilstander og råd om svangerskap: 1. Livsstilstilstander (fedme, røyking, feilernæring). Bedre livsstilen først 2. Kronisk hypertensjon: sjelden fraråding 3. Autoimmune sykdommer, først og fremst SLE og/eller antifosfolipidsyndrom Sjelden fraråding 1. Kronisk nyresykdom: avhenger av nyrefunksjon 2. Hjertesykdom/store kar: bare noen frarådes 3. Epilepsi: sjelden fraråding 4. Inflammatoriske tarmsykdom: sjelden fraråding 5. Leversykdommer.: Fraråding av og til 6. Hematologiske sykdommer (ikke maligne): sjelden fraråding 7. Pykiatriske tilstander, rusmisbruk. Totalvurdering 8. Kroniske infeksjonssykdommer. Sjelden fraråding 9. Maligne sykdommer. Fraråding av og til 10. Cerebrovaskulære sykdommer. Sjelden fraråding 11. Lungesykdommer, Fraråding av og til 12. Pregestasjonell diabetes. Sjelden fraråding 13. Endokrine sykdommer: Sjelden fraråding 14. Tromboembolisk sykdom. Fraråding ved gjentatte pulmonale En ting er å fraråde, noe annnet er å klargjøre (risikoen for) for pasienten aktuell komplikasjoner for mor og barn, på kort og lang sikt (blant annet: prematuritet, sykdommen og kapasiteten til omsorg for barnet) Sjeldne(re) og alvorlige En må alltid tenke på sjeldnere tilstander når : Symptomer og tegn ikke forløper/forsvinner som forventet (ut fra en mer vanlig diagnose) Særlig når: det kan dreie seg om en tilstand som kan få alvorlige konsekvenser om den forblir udiagnostisert. Husk, en del sjeldne tilstander presenterer seg ofte med symptomer og tegn som kan være svært lik alminnelige svangerskaps-, fødsels- og barselplagerplager. Oppsummering: maternell sykdom 1. Prekonsepsjonell veiledning og vurdering. 2. Tilstanden bør være stabil og behandlet adekvat og på en måte som er forenlig med svangerskap I en travel hverdag er det derfor lett(vint) å forklare symptomer og tegn med vanlige tilstander. 2. Tverrfaglighet, men noen må ta hovedansvaret: obstetrikereren Poenget er ikke å kunne alt om sjelden tilstander, men å tenke på muligheten for at en uklar tilstand kan være det! 6