Overtid etter nye retningslinjer. Torbjørn Moe Eggebø Kvinneklinikken SUS 2014

Transkript

1 Overtid etter nye retningslinjer Torbjørn Moe Eggebø Kvinneklinikken SUS 2014

2 Hvor langt er et svangerskap? 280 dager uke WHO 282 dager uke Terminhjulet 283 dager uke esnurra

3 Overtidig svangerskap Svangerskapslengde 294 dager WHO 1976 FIGO 1982

4 Fødselsfordelingskurve 13-15% er uforløst ved dag 290

5 Proportion of ongoing pregnancies Gestational age % % spontaneous labour within 4 days

6 Intrauterine fetal death Relate mortality to ongoing pregnancies 1,50 1,25 Per ongoing pregnancies 1,00 0,75 0,50 0,25 Per ,35 37 weeks 0,86 40 weeks 2,12 43 weeks Hilder et al, ,

7 The impact of maternal age on fetal death: does length of gestation matter? Haavaldsen AJOG 2010

8 Intrauterin fosterdød (IUFD) Unngå (IUFD) indusere ca 400 sv.skap for å hindre 1 IUFD

9 Numbers of inductions needed to avoid one IUFD and one perinatal death 800 IUFD Perinatal death 600 NNT Gestational age

10 Årsaker til intrauterin død ved overtid Placenta svikt Placenta løsning Navlesnorskomplikasjoner Chorioamnionitt pga ikke erkjent vannavgang

11 Hvordan overvåke ved overtid? Vektestimering Fostervann CTG Doppler

12 Regresjonsligningen: y = ,86x Stavanger

13 In term or post-term pregnancies,olighydramnios is associated with increased risk of obstetric interventions but outcomes are similar to those of pregnancies with normal amniotic fluid

14 Halve placenta må være påvirket før blodstrøm i UA blir opphevet ved termin

15 MCA Doppler Ikke alle redistribuerer Middle Cerebral Artery PI Bare unormale verdier har klinisk nytte 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Redistribution zone Gestatiuonal Age (weeks) Parra et al Prenat Diagn 2008

16 Vente eller indusere?

17 week 41 Compared to spontaneous onset of delivery, induction of labor is associated with an increased risk for emergency cesarean section both among nulliparous (OR 3.34 ) and multiparous (OR 1.94) women.

18 Induction of labor for non-recognized indications at term is associated with an increased risk of adverse outcomes.

19 Cesarean section after induction of labor compared with expectant management From gestational week 39 and thereafter, there was no difference with regard to CS rates in labor among nulliparous and parous women when comparing women with induced labor and those women who waited for a later labor, either induced or spontaneous. Rasmussen OB, AOGS 2011

20 The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial Active management had a similar cesarean delivery rate Lower neonatal intensive care unit admission rate Higher uncomplicated vaginal birth rate Nicholson JM, AJOG 2008

21 Does induction of labour increase the risk of caesarean section? Meta-analysis of 31 trials determined that a policy of induction was associated with a reduction in the risk of caesarean section compared with expectant management (OR 0.83, 95% CI ). Wood S; BJOG 2013

22 Women's attitude towards expectant management or induction The majority of women preferred induction of labour Experiences with labour induction were good Heimstad et al. 2007

23 Early neonatal death Induction 41 vs expectant 0/3164 vs 3/3136 OR 0.33 (0.05, 2.10) Induction 41/42 vs expectant 1/3315 vs 6/3281 OR 0.37 (0.10, 1.40) Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce early neonatal deaths compared to expectant management

24 Stillbirths Induction 41 vs expectant 0/3164 vs 5/3137 OR 0.29 (0.06, 1.41) Induction 41/42 vs expectant 0/3315 vs 5/3282 OR 0.29 (0.06, 1.41) Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce stillbirth rate compared to expectant management

25 Perinatal deaths Induction 41 vs expectant 0/3164 vs 8/3137 OR 0.28 (0.08, 1.00) Induction 41/42 vs expectant 1/3315 vs 11/3282 OR 0.32 (0.11, 0.91) Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces perinatal deaths with 70% compared to expectant management

26 Meconium aspiration syndrome Induction 41 vs expectant 8/917 vs 24/916 OR 0.39 (0.18, 0.88) Induction 41/42 vs expectant 14/1114 vs 33/1107 OR 0.47 (0.25, 0.90) Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces meconium aspiration with 50% compared to expectant management

27 Apgar < 7 at 5 min Induction 41 vs expectant 24/2441 vs 29/2439 OR 0.84 (0.49, 1.42) Induction 41/42 vs expectant 25/2754 vs 36/2748 OR 0.73 (0.44, 1.21) Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce number of children born with low Apgar score at 5 min compared to expectant management

28 Admission to NICU Induction 41 vs expectant 279/2766 vs 312/2747 OR 0.89 (0.77, 1.04) Induction 41/42 vs expectant 302/2976 vs 336/2959 OR 0.91 (0.78, 1.05) Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce number of children admitted to NICU compared to expectant management

29 Asphyxia Post partum hemorrhage

30 Cesarean section Induction 41 vs expectant 594/3212 vs 670/3201 OR 0.91 (0.78, 1.07) Induction 41/42 vs expectant 732/3721 vs 793/3702 OR 0.96 (0.82, 1.13) No more CS

31 Operative vaginal delivery Induction 41 vs expectant 537/2273 vs 508/2258 OR 1.06 (0.95, 1.17) Induction 41/42 vs expectant 569/2424 vs 542/2403 OR 1.05 (0.95, 1.16) No more operative vaginal deliveries

32 Cochrane Database Labour incduction compared with expectant management is associated with fewer perinatal deaths and fewer caesarean sections. Some infant morbidities such as meconium aspiration syndrome were also reduced with a policy of post-term labour induction although no significant differences in the rate of NICU admission were seen. However, the absolute risk of perinatal death is small. Women should be appropriately counselled in order to make an informed choice between scheduled induction for a post-term pregnancy or monitoring without induction (or delayed induction)

33 Oppsumering av review Induksjon > uke 41 Risiko for perinatal død er liten, men risikoen blir redusert med 70% Meconium aspirasjon syndrom redusert med 50% Ingen signifikant reduksjon av Dødfødsel Sectio Operativ vaginal fødsel Asfyxi Post-partum blødning

34

35 Retningslinjer Veileder i fødselshjelp 2008 Overtidsvurdering dag dager etter TUL Induksjon anbefales ved: Lav estimert fostervekt (< g) Lite fostervann (største fostervannslomme <2cm) TUL >14 dager senere enn sikker termin Naegle Hos øvrige vurderes individuelt ktr x 2-3 pr uke (Ultralyd/CTG)

36 April 2011

37

38 Stor uenighet i fagmiljøet førte til ulik praksis

39 Helsedirektoratets anbefalinger 2011 Kontroll dag 290 (ei uke etter TUL) Induksjon påbegynt senest dag 294 Induksjon dag 290: Pregravid BMI > 25 Mors alder > 35 år TUL 14 dager seinere enn termin Naegele Vekstavvik minus 15% (10 percentil) Olighydramnion Kvinnens ønske ble understreket sterkere

40 Stadig stor uenighet i fagmiljøet

41 SUS innførte nye retningslinjer

42 Vi laget et detaljert flytskjema for hvordan kvinner med overtidige svangerskap skal kontrolleres og følges opp ved SUS Flytskjema

43 Kvalitetssikringsstudie Oppfølging av kvinner som møtte til kontroll dag 290 Sammenligning av to perioder (á 8 mnd) Nov 2010 juni 2011 Aug 2011 mars 2012

44 Kontroll dag /493 (85%) møtte Av disse hadde 255/421 (61%) risikofaktorer som var kjent før kontrollen Av de gjenværende hadde 37 unormale ultralydfunn

45 Induksjon og sectio 15% sectio ved induserte fødsler 9% sectio ved spontan start av fødsel (p =0,11)

46

47 Sammenligning av to perioder Kvinner med svangerskapslengde 290 dager Første periode (historisk kontroll) 482 kvinner Andre periode (etter nye rutiner) 493 kvinner

48 Induksjoner Periode 1 Periode 2 P-verdi Induksjon 37% 65% < 0.01 Svangerskapslengde < 0.01 Bishop score (median) Indusert misoprostol 24% 50% 0.02 Chi-square test og Mann-Whitney U-test

49 Fødselen Periode 1 Periode 2 P-verdi Keisersnitt 11,5% 13.8% 0.3 Operativ vaginal 21% 23% 0.5 Totalruptur 2.9% 3.0% 0.9 Blødning (mean) 455 ml 438 ml 0.96

50 Barnet Periode 1 Periode 2 P-verdi Fødselsvekt Apgar Apgar Apgar 5 <7 1,0% 1,4% 0.6 Ph art umb BE art umb Metabolsk acidose 0.6% 0.6% 1.0 Død 0 0 Fødselsvekt > ,3% 5,9% 0.17

51 Konklusjon Gode resultater i begge tidsperioder Men studien var for liten til å vurdere perinatal død eller alvorlige hendelser knyttet til induksjon Ut fra litteraturen virker fordelene med liberal induksjon i uke 41 større enn ulempene

52 Helsedirektoratets anbefalinger 2012 Kontroll dag 290 (ei uke etter TUL) Induksjon påbegynt senest dag 294 Induksjon dag 290: Pregravid BMI >30 Mors alder >35 år for førstegangsfødende TUL 14 dager seinere enn termin Naegele Vekstavvik minus 15% (10 percentil) Olighydramnion Kvinnens ønske vektlegges

53 NGF veileder 2014 Vurdering 7-9 dager over TUL ( dager) Induksjon av fødsel anbefales ved Estimert fostervekt <2,5 percentilen (< g) Oligohydramnion TUL>14 dager senere enn termin Naegele Mors alder >38 år De kvinner som ikke induseres bør følges med ultralyd (fostervannsmengde) og CTG med 2-3 dagers intervall Alle bør induseres mellom dag i svangerskapet så sant dette er praktisk gjennomførbart for institusjonen Kvinnens ønsker skal tas med i vurderingen, men induksjon av fødsel skal primært gjøres etter vurdering av spesialist og på medisinsk grunnlag

54 Forenklet praktisk håndtering ved SUS Risiko svangerskap Møter på fødeavdelingen om kvelden dag 290 CTG 25 μ gram misoprostol Ballongkateter til kvinner med tidligere sectio Videre induksjon neste dag Lavrisiko svangerskap Ultralydundersøkelse Anbefales å vente til dag 294 hvis normale funn Møter om kvelden på lavrisikoenhet 25 μ gram misoprostol Videre induksjon neste dag

55

56

57