Doppler Ultralyd og vekstkontroll i svangerskapet april. A. Uterina

Transkript

1 Doppler Ultralyd og vekstkontroll i svangerskapet april A. Uterina Overlege Knut H. Bakke

2 New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow S.Campbell; Lancet; 1: : Gravide kvinner med abnorm bølgeform av a.uterina hadde: Økt hyppighet av føtal hypoksi Vekstretardasjon Hypertensjon med proteinuri

3 PROFIL A. Uterina

4 Overgangssonen Anatomi

5 Placentering Invasjon av trofoblaster Endotel omdannelse Trofoblastinvasjon Spiral og radialarterier remodelleres Nedsetter spenning i karveggen Ingen kontraktile egenskaper ( lamina muscularis) Økt kardiameter (inntil x 4) Økt blodstrøm fra 50 ml/min 700 ml/min Frigjøring av ulike biochemiske substanser ( PlGF, PAPP-A, PP 13 m.fl) Trinnvis prosess ferdig uke 24 Brosens et al. J Pathol Bacteriol 1967; 93: Sebire. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: Assali et al. Am J Obstet Gynecol 1960; 79: Flo et al. BJOG;2010;117:837

6 Placentering Vaskulopati homocystein, leptin methyl.tetrahydrofolat, endoglin Inflammasjon respons Føto-maternell utveksling maternell aktivering Føtale celler Føtal DNA Fritt mrna Hormoner Vekstfaktorer Progesterone 17β-østradiol hcg ADAM 12 PAPP-A Synkronisering, & Implantasjon Adhesjon Vasoaktive substanser PlGF PP13 Adrenomedulin Guanosin Prostaglandin

7 Fysiologisk Endring i svangerskapet

8 Patologisk placentering Dybde og omfang av trofoblastinvasjonen er mindre ved patologiske enn normale graviditeter redusert blodstrøm til føto-placentære enhet redusert føtal vekst sykdom hos mor pga trigging av systemisk endotel dysfunksjon Defekt placentering assosiert med de store obstetriske syndromer preeclampsi IUGR abruptio placenta senaborter preterm fødsel

9 Patologisk Uterina Diastolisk notch og høy PI vedvarer utover i svangerskapet Fysiologisk 15% før uke Etter uke 24 indikerer utvikling av svangerskapskomplikasjoner

10 A notch is defined as a persistent decrease in blood flow velocity in early diastole, below the diastolic peak velocity Lav: mean NI < 0,1 Middels: mean NI < 0,2 Høy: mean NI > 0,2 Becker et al. Fetal Diagn Ther 2009; 1-9

11 Teknikk Abdominal - 2.trimester Tom blære, nedre laterale kvadrant av abdomen, proben vinkles medialt Color-doppler identifikasjon av krysningspunktet for a uterina og iliaca externa 1 cm fra kryssningspunktet Insonasjonsvinkel < 30, Gate 2.0 mm Gjennomsnittsverdi av 3 målinger på hver side Gjennomsnittet for de to siders målinger benyttes. Notching tilstede eller ikke noteres for begge sider ( notch index beregnes)

12 Teknikk -Vaginal eller abdominal - 1 trimester Transabdominalt: Uterus midtsagitalt, cervicalkanalen identifiseres proben beveges lateralt- paracervicalplexus identifiseres zoom inn. Vaginalt: Proben i fremre fornix - Beveges lateralt pracervicale plexus identifiseres Zoom inn Fargedoppler benyttes til identifikasjon av uterina der hvor denne dreier cranialt Hastigheter over 50 cm/s er typisk for a uterina

13 Unilateral placentalokalisasjon Bruk Gjennomsnittsverdi for de to sidene

14 One Stage Screening ved uker hos flergangsfødende Komplikasjon Sensitivitet Spesifisitet PPV NPV PLR % % % % Høy Risk 170 Alle Kompl. 81, ,4 93,4 7,4 Pre eklampsi ,8 99,2 4,9 SGA < 5 pct ,1 Abruptio ,7 Lav Risk 458 Alle Kompl. 33,3 92,8 24,4 95,2 4,6 Pre eklampsi 50 91,2 2,1 99,8 5,7 SGA < 5 pct 34,8 92,4 19,5 96,4 4,5 Abruptio 66,7 91,4 4,9 99,8 7,8 Harrington et al, UOG 2004;

15 Tidlig screening (11-14 uker) transabdominal Diastolisk notch hos 75 % - ingen betydning som prediktor for komplik. Sensitiv. for alvorlig komplikasjon ( < 32 uker) noe lavere enn for 2.trimester screening Tillegg av ulike serum markører synes gi bedre resultater Tidlig screening gir mulighet for profylaktisk intervensjon tidlig. UOG 2001;18: Sem in Perinat: 31:

16 Normal svart < 34 Preklampsi rød 37 Preeklampsi lilla Hypertensjon blå

17 Tidlig screening for preeclampsi Screening < 34 < uke 37 < uke 42 N0 214 No 568 No 1426 FPR 5% Anamnese 35,5 32,7 29,4 Uterine Arterien 59,3 40,0 31,2 s-papp-a 43,6 37,3 31,5 UtA, BT PAPP-A PlGF 93,4 61,1 37,8

18 Metaanalyse av randomiserte forsøk Effekt av lav-dose ASA startet < uke 16 på tidlig alvorlig preeklampsi

19 For kvinner med høy risiko for preeklampsi anbefales lav-dose ASA 75 mg x 1 med start fra uke 12 (før uke 16) Alvorlig pre-eclampsi Pre-eclampsi og fødsel < 34 uker Pre-eclampsi og fødselsvekt < 10 pct Intrauterin død Placentaløsning Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2014; 134

20 Overvåking UtA RI > 0,50 Bilat notch MCA < SD 4 Risk for CS (%) Sen normalisering av uterina blodstrøm er assosiert med lav fødselsvekt Patologisk arterie uterina ved termin hos IUGR predikerte økt risiko for sectio og overføring til Intensiv Care Unit MCA / aut ratio normalt fallende, verdier < 5 pct forbundet med alvorlig svangerskapsutfall UOG 2002; 19: BJOG 2009;116: AJOG 2002; 187: UOG 2006; 28:

21 Overvåking Placenta score (PLS) Blodkar Poeng Tolkning A UMB Blodstrøms klasse Normal blodstrøm 2<PI<3 SD over gjennomsnitt 3D< PI Opphevet/ reversert ende-diastolisk flow A UT Uterin arterie score Normal blodstrøm i begge a uterina 1 unormal parameter høy PI og/eller notch 2 unormale parametre 3 unormale parametre 4 unormale parametre Alarmerende tegn: Notch øker og blir negativ PLS sum 0-7 S.Gudmundsson, Acta Obst et Gyn Scand 2003:82:807-12

22 Overvåking Placenta score Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:

23 Anamnese Tidlig UL CRL + UtA Acetylsalicylsyre profylakse uker Doppler Arterie Uterina UL screening anamnese Biometri + UMB Normal Patologi Lett ensidig PI > 90 pct el.notch Patologi 2 parametere Patologi 3 parametere Patologi 4 parametere Biometri uke 32 Kontroll hver 4.uke Biometri + UMB Tillegg Biometri + UMB Kontroll hver uke UMB, MCA, AU Biometri hver 2. uke Primær Kontroll hver 3.uke >10 pct helsetjenesten O-Pol Ultralydlaboratoriet Alvorlig pre-eclampsi Pre-eclampsi og fødsel < 34 uker Pre-eclampsi og fødselsvekt < 10 pct Intrauterin død Placentaløsning Kontroll hver 2.uke < 10 pct Acetylsalicylsyre profylakse?

24 UOG 2015 Editorial Baschat

25 Oppsummering Arterie uterinae er egnet i bruk til stratifisering av kontroll av gravide både tidlig (uke 11-14) og senere ( 20-24) for identifisering av alvorlige svangerskapskomplikasjoner Tidlig screening med bl.a bruk av uterina gir mulighet for profylakse med ASA Ved høyrisikosvangerskap vil normal a. uterina i uke uttrykke svært lav risiko for alvorlige svangerskapskomplikasjoner (IUGR, preeklampsi, abruptio og intrauterin død) Patologisk a.uterina i uke er forbundet med øket risiko for alvorlige svangerskapskomplikasjoner (IUGR, preeklampsi og abruptio) og forløsning før uke 34. Høy PI > 1,4 ( 95 pct) (mean-verdi) bør medføre hyppigere kontroller fra uke Forverring av flowkurven i a uterina kan indikere ytterligere forverring av klinisk situasjon Patologisk a. uterina i 3 trimester: Uterina sier noe om maternell side av placenta og er et supplement også ved normal umbilical doppler i vurderingen av IUGR. Ved SGA/ IUGR uansett svangerskapslengde bør vurdering av a. uterina inngå i overvåkningen av den gravide i diagnostiseringen ved IUGR

26 Cochrane corner As yet, there are no published randomized studies assessing Doppler ultrasound of uterine arteries in the first trimester or in high-risk pregnancies there is insufficient evidence to support a screening package that comprises routine uterine artery Doppler followed by low-dose aspirin given to women who have abnormal Doppler findings (i.e.screen-positive women) increasing numbers of observational studies are reporting possible benefits of first-trimester uterine artery Doppler as a potential predictor of pregnancy complications, particularly when combined with maternal biochemistry Again, rigorous, large clinical trials are needed to show the benefits of this test when managing pregnancy. UOG

27

28 Patologisk arterie Uterina Notch

29 Flytskjema Malmø

30