Svangerskapsalder og fostervekst. Synnøve Lian Johnsen Seksjonsoverlege, dr. med. Seksjon for fostermedisin og ultralyd

Transkript

1 Svangerskapsalder og fostervekst Synnøve Lian Johnsen Seksjonsoverlege, dr. med. Seksjon for fostermedisin og ultralyd

2 Svangerskapsalder Vekst Doppler Senabort Prematuritet Overtid Forventet fødsel/termin

3 Datering av svangerskapet Fosteralder Svangerskapsalder utfra første dag i siste mens. 1. Klinisk: Siste menstruasjon Fysisk us. Samleietidspunkt, eggløsningstest 2. Ultralydbiometri 3. IVF

4 Svangerskapsalder Siste menstruasjon Forutsetninger ved bruk av siste menstruasjon: Kjent dato for siste menstruasjon Regelmessig 28 dagers syklus Eggløsning dag 14 Systematisk underestimering av prevalensen av premature. Systematisk overestimering av prevalensen av overtidige.

5 Datering av svangerskapet Ultralyd Ved datering av svangerskapet med UL biometri brukes fosterets størrelse som utgangspunkt for aldersbestemmelsen. Fosterstes størrelse relateres til gjennomsnittlig alder ved gitt mål. UL- mål som brukes til aldersbestemmelse er sittehøyde i 1. trimester (CRL) og hodeomkrets (HC), biparietal diameter (BPD) eller lårbenslengde (FL) opptil uke

6 Datering av svangerskapet Ultralyd, CRL Sittehøyden, CRL (crown-rump length). Fosteret skal være i nøytral posisjon og en måler i sagitalsnitt en rett linje fra toppen av fosterhodet til nederst på baken.

7 Datering av svangerskapet Ultralyd, BPD og HC T Ultralydsnittet legges vinkelrett på falx cerebri (midtekko) i høyde med thalamus og cavum septi pellucidi, rett over lillehjernen. BPD måles mellom ytre skallebenskontur på begge sider. HC måles ved beste tilpassning av ellipsen til ytre skallebenskontur i samme snitt.

8 Datering av svangerskapet Ultralyd, FL Lårbenet framstilles i et lengdesnitt slik at knokkelen sees på ultralydskjermen med noen få graders vinkel i forhold til horisontalplanet. En skal tydelig se både den mineraliserte delen av knokkelen (diafysen) og epifysene på begge sider for å unngå over- eller underestimering av benlengden. Målingene gjøres sentralt i overgangen mellom epifyse og diafyse på begge sider.

9 Datering av svangerskapet Juster gain Ultralyd, måleteknikk Bruk stor forstørrelse Fokuser på målobjektet Gjennomsnitt av tre gode målinger

10 UL-metode - datering av svangerskapet Effekt av maternelle og føtale faktorer Faktor BPD HC FL BMI 0.02 dager (p=0.59) 0.03 dg (p=0.47) 0.07 dg (p=0.12) Røyking dg. (p=0.73) 0.16 dg (p=0.79) 0.5 dg (p=0.44) Paritet (0,1+) 1.2 dg (p=0.002) 0.64 dg (p=0.09) 0.19 dg (p=0.65) Alder (10 år) -1.1 dg (p=0.01) -1.2 dg (p=0.003) dg (p=0.005) Kjønn 2.4 dg (p<0.0001) 1.4 dg (p=0.001) 0.14 dg (p=0.72) Seteleie 1.0 dg (p=0.02) 0.6 dg (p=0.12) 0.45 dg (p=0.26) Cephalic Index, SD fra mean -1.6 dg (p<0.0001) 0.3 dg (p=0.05) 0.02 dg (p=0.69)

11 Datering av svangerskapet ultralyd- ulike målemetoder

12 Datering av svangerskapet ultralyd Hodeomkrets er en bedre ultralydparameter å bruke til aldersbestemmelse av svangerskapet enn BPD, spesielt når fosteret har en atypisk hodefasong (dolicocephali). Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T.Fetal age assessment based on ultrasound head biometry and the effect of maternal and fetal factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(8): Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10 (3): Chervenak FA, Skupski DW, Romero R et al. How accurate is fetal biometry in the assessment of fetal age? Am J Obstet Gynecol 1998; 178 (4): Hadlock FP, Det er RL, Harrist RB et al. Fetal head circumference: relation to menstrual age. Am J Roentgenol; 1982; 138 (4): Law RG, MacRae KD. Head circumference as an index of fetal age. J Ultrasound MED 1982; 1 (7):281-8

13 Datering av svangerskapet ultralyd- systematiske feil Kjønn: 1.4 dager 2.4 dager BPD og 1.4 dager HC 13% høyere risiko for prematuritet hos jenter Røyking: RR 1.54 for prematuritet Fostre med røykende mødre er mindre enn forventet i 2. trimester Tidlig veksthemming

14 Datering av svangerskapet UL Anbefalt som beste metode til aldersbestemmelse fordi det gir færre overtidige, og færre induksjoner på indikasjon overtid, uten økt perinatal risiko. (Geirsson 1991, Gardosi 1998, Neilson 2004) Ulemper: Kan gi feil alder til de fostrene som allerede i 2. trimester, av biologiske eller patologiske grunner, er mindre eller større enn gjennomsnittet. Ulike målemetoder kan gi ulik alder

15 Gestasjonsalder (uker) Gestasjonsalder (uker) Datering av svangerskapet ultralyd ( ) ( ) mm mm BPD (mm) HC (mm)

16 Datering av svangerskapet ul- variasjon

17 Datering av svangerskapet - presisjon av metoder 1. IVF-embryo transfer eller kjent tidspunkt for eggløsning (forutsetter tidlig verifisering med ultralyd) 2. Crown-rump length (CRL) før uke HC i i uke (24) 4. FL eller BPD i uke (24) 5. Sikker informasjon om siste menstruasjon 6. HC >uke 22 (24) 7. FL eller BPD > uke 22 (24)

18 Datering av svangerskapet ultralyd OBS: Stor diskrepans TUL/TN tidlig veksthemming? Økt risiko perinatal død Økt risiko lav fødselsvekt Økt risiko SGA Økt risiko preterm fødsel Smith-98, 2-6 dg CRL 1.trimester Nguyen-00, >7dg BPD 2.trimester Nakling-02, >14 dg.bpd 2 trimester Kallen-04, >7 dg. BPD 2.trimester

19 Hdir anbefaling om bruk av esnurra til bestemmelse av svangerskapsalder og termin Laget for terminberegning, har ikke dokumentert svangerskapsalderen Forutsetter at all datering skjer ved rutine UL feil alder til fostre som vokser langsomt (overser biologisk variasjon i vekst) Ikke validert før svangerskapsuke 16 5 (BPD 38mm) Har ikke verktøy for bruk av hodeomkrets til datering Er ikke i tråd med Veilederen 2014 eller internasjonale retningslinjer for aldersbestemmelse Tilhørende vekstkurver ikke publiserte Tilhørende vekstkurver basert på fødte barn, ikke fostre forskyvning av persentiler (mindre veksthemmet prematurt)

20 Terminbestemmelse Når kan vi forvente fødsel? Hva er normal svangerskapslengde, er svangerskapslengden den samme for alle? Hvordan beregne termin?

21 Svangerskapsvarighet Nägele: 9 måneder og 7 dager fra første dag i siste menstruasjon WHO, FIGO: 280 dager Norge: 282 dager (Bergsjø 1990) 283 dager (esnurra) Overtid: 294 dager

22 Termindato: TN: 3,6% TUL: 4,3% Mongelli et al 1996 Preterm Termin Uke Postterm Blå:TUL Rød: TN

23 Svangerskapsvarighet og fosterstørrelse Hypotese: Fosterets vekst er en bestemmende faktor for svangerskapslengden ved fødselen og forklarer hvorfor terminbestemmelse med ultralyd i 2.trimester predikerer spontan fødsel bedre enn siste menstruasjon.

24 % av fødselene Fosterbiometri i 2. trimester og svangerskapsvarighet < > dg Gesjonsalder (uker) Fordeling av fødsler i forhold hodeomkrets målt i 2. trimester

25 Svangerskapsvarighet Biologisk variasjon i fostervekst er relatert til svangerskapets lengde ved fødselen. Rask vekst gir større barn og kortere svangerskapslengde enn langsom vekst.

26 Overvåking av fostervekst 1. Optimal aldersbestemmelse av svangerskapet 2. Samme måleteknikk ved gjentatte målinger 3. Adekvate referanseverdier 4. Serielle, betingete modeller

27 Måleteknikk fostervekst T E E S Målinger av bukomfanget gjøres i et tverrsnitt i nivå med navlevenens innmunning i leveren (pil). AC måles ved at ellipsen tilpasses hudens ytterkant eller at en drar en linje omkring hudens ytterkant.

28 Estimert fostervekt AC -1975: Stuart Cambell. Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference in the estimation of fetal weight, British Journal of Obstetrics and Gynecology. FL AC og FL AC og BPD AC, BPD og FL AC, HC og FL AC, BPD, HC og ev. FL BPD og MAD De fleste vektestimeringsformler predikerer faktisk fødselsvekt ved termin med en gjennomsnittlig absolutt feil mellom 7.5 og 18.8 %. 80% innenfor 10% feil, resten innen 20% feil

29 Måleteknikk - fostervekst EFW= ( *AC 2 *FL)+ ( *HC 3 ) Combs et al: Sonographic Estimation of Fetal Weight Based on a Model of Fetal Volume; Obstet Gynecol 1993; 82: Mean absolute error 7.6% ved termin, systematisk feil < 3% for de fleste gestasjonsaldre (Mongelli et al. 2002)

30 Estimert fostervekt -feilkilder Forhold som kan påvirke vektestimeringen: Tid mellom estimering og fødsel Undersøkerens kvalifikasjoner Fostervannsmengden Store barn (>4500g) Svært premature fostre Fosterleie Mors vekt Chauen SP et al. A review of sonographic estimate of fetal weight: Vagaries of accuracy. The J of Maternal and Neonatal medicine. 2005; 18 (4):

31 Vekstkontroll -bestemme persentil Table III. Estimated fetal weight (gram) by gestational age (GA) for male fetuses GA (weeks) 50th Percentiles 2.5t h 5th 10th 25th 75th 90th 95th 97.5t h

32 Fosterstørrelse, persentil i populasjonen Uke 37, 3000 g, 50 persentil Estimated fetal weight Female Gestational age (weeks)

33 Individualiserte metoder fostervekst Forventet vekst (conditional) Ved serielle målinger brukes referanseverdier beregnet utfra tidligere målinger Ikke bruke referansetabell basert på en hel populasjon, men basert utfra en størrelse målt tidligere hos samme foster Royston P. Calculation of unconditional reference intervals for fetal size and growth from longitudinal measurements. Stats Med 1995; 14: Rossavik 1984 Deter 1986 Owen 1996 Anbefalt av Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

34 Serielle målinger Suboptimal vekst vurdert ved 2 eller flere ultralydmålinger i tredje trimester assosiert med: 3.9 ganger økt risiko fødselsvekt<2500 gram 17.7 ganger økt risiko fødselsvekt<3 persentilen 2.3 ganger økt risiko preterm fødsel 2.6 ganger økt risiko forlenget sykehusopphold for den nyfødte 3.6 ganger økt risiko for overflytting til nyfødtavdeling Smith-Bindman et al 2002

35 Vekst persentil 50 persentil betinget utfra måling i uke 28 referanseintervall: persentilen

36 Vekst: minst to målinger Uke 36 to fostre begge EFW 2700, 50p Foster 1: 50 størrelse p, 50 vekst p. Foster 2: 50 størrelse p, 10 vekst p Estimated fetal weight Female Gestational age (weeks)

37 Jente, uke 34: 1950 g, 5 p på de populasjonsbaserte referanse kurven. Men betinget i tidligere måling i uke 31, svarer 1950g i uke 34 til 5p i størrelse og 40p i vekst

38 Prediction of adverse neonatal outcomes from fetal size and growth Fetal size and growth centile 5 th are independent predictors of adverse neonatal outcomes. The use of fetal growth centiles in combination with size centiles improves the prediction of adverse neonatal outcomes in a high-risk population and seems to be of clinical relevance in the routine assessment and surveillance of SGA fetuses. Henriette Odland Karlsen

39

40 Individualiserte metoder fostervekst Customised growth Individuelt justert vektkurve : etnisitet, kjønn, paritet, alder, maternell høyde. Jason Gardosi

41 Oppsummering Optimal aldersbestemmelse Korrekte målemetoder Beregningen av vekt (Combs, Hadlock) Bestemme persentil for størrelse, bruk fortrinnsvis kjønnspesifikke tabeller Ta utgangspunkt i tidligere målinger for å se bestemme vekst persentil (betinget vurdering) Tabeller, kurver og regnemodeller for nedlasting: Etnisitet: Gardosis hjemmeside: