Akuttmedisin for allmennleger Solstrandkurset Helge Asbjørnsen Overlege AMA

Transkript

1 Akuttmedisin for allmennleger Solstrandkurset 2016 Helge Asbjørnsen Overlege AMA

2 Tema for dagen Hva kjennetegner en alvorlig syk pasient? Den blødende pasienten Væskeresuscitering Med hovedvekt på traumepasienter Og sirkulasjon

3 Den alvorlig syke pasienten Hva kjennetegner denne pasienten? Påvirket/kritisk A, B eller C? Hva er det? Mye brukt definisjon er: RR < 10 eller > 30/min og/eller HR > 120/min og/eller manglende radialispuls Er det riktig?

4 Den alvorlig syke pasienten Klinisk blikk? Hudstatus? Bevissthet? Og hvilke tiltak skal man sette i gang? Protokoller? Forskjellen på lege(vakt) og ambulanse?

5 Hva mener Ambulanse-personell om legevaktsleger og sykepleiere? Spørreskjema til 300 amb.pers som fikk autorisasjon som ambulansearbeidere (Svar 52 %) Fikk spørsmål om samarbeidsrelasjoner, faglig verdsetting og yrkesgruppers pasienthåndteringskompetanse. Ambulansearbeiderne vurderte samarbeidsrelasjonene til sykepleierne og legene inne på legevaktene og til legene ute i feltet ved ulykker og akutte hendelser som mer problematiske enn andre samarbeidsrelasjoner. Førland O, Zakariassen E, Hunskår S. Samhandling mellom ambulansearbeider og legevaktlege. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:

6 Hva mener Ambulanse-personell om legevaktsleger og sykepleiere? Et flertall på 78 % mente at ambulansepersonell har best kompetanse i å håndtere pasienter med akutt sykdom og skade prehospitalt. Kun 19 % følte seg faglig verdsatt av samarbeidende yrkesgrupper. Økt formell kompetanse, økte muligheter for initial medisinsk behandling i ambulansen, kan ha bidratt til å utvide amb.arb reelle myndighetsområde. God samarbeidsrelasjon mellom legevaktlege og ambulansearbeider fordrer lokal samtrening, kjennskap til hverandres prosedyrer og en fornyet bevisstgjøring av hverandres roller. Førland O, Zakariassen E, Hunskår S. Samhandling mellom ambulansearbeider og legevaktlege. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:

7 Den alvorlig syke pasienten Hvordan få dette samarbeidet til å fungere når ambulansen kommer med sine protokoller? Like viktig som protokoller er å vite når man ikke skal følge de, og det er en legejobb! VIKTIG at legen kommer ut på skadestedet/til den alvorlig syke pasienten tidlig, både for diagnostisering og tiltak!

8 Legens rolle på de dårligste pasientene Erik Zakariassen, Elisabeth Holm Hansen and Steinar Hunskaar Incidence of emergency contacts (red responses) to Norwegian emergency primary healthcare services in 2007 a prospective observational study Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:30 2,3 % Ambulanse Legevaktslege 21,1 % 76,6 % Luftambulanse

9 Effekt av avanserte intervensjoner Effect Time / Distance Fig: Hans Morten Lossius

10 Kompetanse vs intervensjon Competence Time / Distance

11 Effekt - Kompetanse mismatch Effect Competence Time / Distance

12 + Effect Competence Time / Distance

13 LAT > Utvikling mot mer avanserte tiltak på skadested internasjonalt Ultralyd Lactate Anestesi Thoracothomy Perimortemsectio (guidelines) TXA, FDP, Blod, REBOA, osv

14 Den blødende pasienten

15 Den blødende pasienten 33% av de som dør i krig, og som kunne vært reddet, dør av ytre komprimerbar blødning! 50% av traumepasientene som dør på sykehus dør av blødning

16 CIV vs MIL: Inverterte skadested Civilian prehospital trauma care: high number of providers, most often single patient adequate medical supplies, a secure accident scene and rapid evacuation Military prehospital trauma care: single medic, may have numerous casualties limited supplies hostile or austere environment, slow evacuation. Mabry, R. and J. G. McManus (2008). "Prehospital advances in the management of severe penetrating trauma." Crit Care Med 36(7 Suppl): S Eastridge, B. J., et al. (2012). "Death on the battlefield ( ): implications for the future of combat casualty care." The journal of trauma and acute care surgery 73(6 Suppl 5): S

17 Profoundly hypovolemic patients Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 12th edition, by John E. Hall

18 Oksygentilførsel Okygentilførsel (DO2) kan uttrykkes ved: DO2 = ((1,34 x Hb x SaO2/100) + (po2 x 0,0225)) x 10 x CO

19 Oksygentilførsel Okygentilførsel (DO2) kan uttrykkes ved: DO2 = ((1,34 x Hb x SaO2/100) + (po2 x 0,0225)) x 10 x CO Stanse blødning Gi O2/redusere forbruk Holde BT osv Det er dette all traumebehandling handler om!

20 Den livsfarlige kombinasjonen Hypotermi temperatur under 34 o C Acidose ph < 7.10 Koagulopati APTT / cephotest > 70 sekunder akuttmed.seksjon 20

21 Kasuistikk Alarm «Knivstikking, stukket i magen, tarmene henger ut, våken» Flyr ut Politiet sikrer oss inn Tilgang til pasienten kl 14.00

22 Status på pasient Våken, stort kutt i magen, tarmer er synlige Aggressiv, sier på spørsmål at han har tatt Subutex Vanskelig å undersøke pga aggresjon, men puster fint og har god normofrekvent radialispuls Velger å fly han inn pga skademekanikken For urolig for helikopteret ber om hjelp fra politiet

23 Profoundly hypovolemic patients Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 12th edition, by John E. Hall

24 Competence - Identifying the bleeders Identification of significant haemorrhage can be difficult. Monitoring may not be available early in the resuscitation. Young adults may lose 30% of their circulating volume with little change in their vital signs. The use of pulse and blood pressure are neither sensitive nor specific for haemorrhagic shock. Other measures of tissue hypoperfusion: altered mental status, and increased respiratory rate should be preferred. Pepe, P. E., et al. (2005). "The detrimental effects of ventilation during low-blood-flow states." Current opinion in critical care 11(3): Harris, T., et al. (2012). "Improving outcome in severe trauma: trauma systems and initial management: intubation, ventilation and resuscitation." Postgraduate medical journal 88(1044):

25 Behandling Bæres raskt ut og inn i amb for å kjøre til hkp Pas er roligere (blødning?) Legger grå venflon på halsen Raskt inn i hkp, faller ytterligere i bevissthet, legger på BT mansjett Trekker opp Cyklokapron og blander plasma BT viser 60/30 Får cyklokapron 1 g og en enhet plasma under transport, kort flytid

26 Mottak BT 60/40 ved levering mottak Ikke radialispuls Bevisstløs Får 2 SAG i mottak og går til SOP Store mengder blod i buken, pakkes, omstikkning av en gran av a. mesenterica sup Tot 9 SAG, 10 plasma og 2 trombocytter peroperativt

27 Videre Leveres intensiv med pakket buk Opereres ferdig dagen etter Vekkes og skrives ut fra intensiv etter to dager

28 Livstruende ytre blødning Skade utenfor store kar: tar ca 20 min før en blør i hjel Blødningsraten avtar dramatisk med tiden gir et vindu for behandling

29 Strategi MARCH ON M massiv bleeding A airway R - respiration C - circulation H head injury, hypothermia, handling O open wounds N no pain

30 Ultralyd: FAST ved blødning

31 FAST Focused Assessment with Sonography in Trauma

32

33

34

35

36 FAST Bare stole på positiv FAST NB! KLINIKK ER VIKTIGST!!!

37 Væskeresuscitering Når skal man gi væske? Hvilken væske skal man gi? Hva har pasienten mistet? Hvor mye skal man gi? Alt avhenger av årsak og tilstand! Blødning restriktiv, spesielt med klare væsker Sepsis kan trenge mye volum Dehydrering Brannskade liberal med volum Anafylaksi kan trenge mye volum Osv

38 Væskeresuscitering Hva er normalt/basalt væskebehov? < 10 kg: kg: > 20 kg: Eks 70 kg: 100 ml x 10 kg = 1000 ml 50 ml x 10 kg = 500 ml 100 ml/kg 1000 ml + 50 ml/kg > 10 kg 1500 ml + 20 ml/kg > 20 kg 20 ml x 50 kg = 1000 ml Dvs basalbehov på 2500 ml per døgn

39 Væskeresuscitering ved blødning Vær restriktiv med væske generelt, og klare væsker spesielt! Ikke gi klare væsker før man må Ved bevisstløshet og manglende radialispuls kan man gi bolus på 250 ml per gang og evaluere effekten

40 Vitals as transfusion criteria? Apodaca, A., et al. (2013). "Performance improvement evaluation of forward aeromedical evacuation platforms in Operation Enduring Freedom." The journal of trauma and acute care surgery 75(2 Suppl 2): S

41 Man trenger klinikere i felten RR < 10 eller > 30/min og/eller HR > 120/min og/eller manglende radialispuls Altså, det kreves mer enn protokoller Krever erfaring og klinisk kompetanse

42 Competence - Identifying the bleeders Identification of significant haemorrhage can be difficult. Monitoring may not be available early in the resuscitation. Young adults may lose 30% of their circulating volume with little change in their vital signs. The use of pulse and blood pressure are neither sensitive nor specific for haemorrhagic shock. Other measures of tissue hypoperfusion: altered mental status, and increased respiratory rate should be preferred. Pepe, P. E., et al. (2005). "The detrimental effects of ventilation during low-blood-flow states." Current opinion in critical care 11(3): Harris, T., et al. (2012). "Improving outcome in severe trauma: trauma systems and initial management: intubation, ventilation and resuscitation." Postgraduate medical journal 88(1044):

43 Hvilke pasienter er aktuelle? Penetrerende traume kniv Stump traume Fallskader stor høyde Massiv Hodeskader Medisinske GI-blødninger Kirurgiske Rumpert AAA Post-partum / Post-tonsillectomy

44 Indikasjon for transfusjon Plasma-first strategy

45 Samarbeidet LAT AIT (I)

46 Blod-valget for klinikeren? Universal WB 4 C stored RBC FFP aplt HERVIG / STRANDENES

47 Fullblod i klinisk bruk, USA (militær) > 9000 enheter transfundert Retrospektive analyser indikerer bedre eller likeverdige effekter sammenlignet med komponenter** **Spinella PC et al. J Trauma. 2009;66:S Perkins JG et al. Transfusion. 2011;51: HERVIG / STRANDENES

48 Komponenter vs logistikk i LAT..?

49

50 Frysetørret plasma. Hylle-tid ca 15 mnd. Vi bruker kun AB, gis fra pose eller flaske. Re-konstitueres på: Kaldt vann: 6 min Rom-temp: 3 min

51 Ventilere den utblødde pasient?

52 Spontan vs overtrykksventilasjon Fordeler og ulemper???

53 Hva skjer ved overtrykksventilasjon? Fordeler: Sikre god oksygenering Redusere oksygenforbruket (ved spontanvent) Hindre aspirasjon hvis intubert Ulemper: Økt trykk i thorax redusert preload påvirker hjertet direkte ved evt tamponade fare for trykkpneumothorax økt trykk i venene utenfor thorax øker blødning øker ICP

54 Oksygentilførsel Okygentilførsel (DO2) kan uttrykkes ved: DO2 = ((1,34 x Hb x SaO2/100) + (po2 x 0,0225)) x 10 x CO Ting henger sammen, man må vurdere hver pasient å tenke helhetlig!

55 Kasuistikk nr 2 Alarm «Knivstikking, våken» Tar med blod 2-3 min kjøretur fra basen Treffer politiet når vi kommer frem Amb ikke kommet

56 Status på pasient GCS 3 Ser helt livløs ut Ved undersøkelse har han veldig bradypnoe (agonale gisp?), svak bradycard carotispuls, ingen perifere pulser

57 Tiltak Load and go med politibil??? Tror ikke vi rekker HUS før han dør på tross av kort transporttid Får vite at amb er fremme om 1-2 min Ventilere? Thoracostomi/dren? Politiet har luftveiene Legger venflon, starter å gi blod når amb kommer

58 Transporten Rekker å gi 1,5 pose SAG på vei til HUS Ved ankomst HUS: Femoralispuls normofrekvent RR 30/min Våkner litt til

59 Mottak Teamleder tror ikke at det er noe alvorlig Mener knivstikket bare går gjennom huden Sier han var døende for 5-10 min siden Tar rtg thorax og kjører pas rett på SOP

60 SOP Sternumsplitt Stor mengde blod med koagler i pericard Hull i høyre ventrikkel Ca 2 liter blod i thoraxhulen Får 4 SAG, 4 plasma og 1 trombocytt peroperativt, samt cyclokapron Utskrevet

61 Blodprodukter på luftambulansen Vi har nå med oss 2 frysetørret plasma og 2 poser fullblod

62 Konklusjon Vær forsiktig med overtrykksventilering på utblødde/dårlig sirkulerte pasienter Ischemi er farligere enn hypoksi DO2 = ((1,34 x Hb x SaO2/100) + (po2 x 0,0225)) x 10 x CO Blodprodukter er nyttig prehospitalt selv ved kort transporttid Føler man klarer å snu en ond sirkel med koagulopati på et tidlig tidspunkt Den tradisjonelle beskrivelsen med hypotensjon og takykardi stemmer dårlig Tenk klinikk og helhet!

63 Takk for oppmerksomheten