Koagulopati, damage control resuscitation og massiv blødningsprotokoll

Transkript

1 Koagulopati, damage control resuscitation og massiv blødningsprotokoll Nils Oddvar Skaga Avdeling for anestesiologi Oslo Universitetssykehus, Ullevål

2 Innhold sjokk og cellulær oksygenering damage control resuscitation (DCR) trauma induced coagulopathy massiv blødningsprotokoll på Ullevål nosk_2010 2

3 Hva er typisk for den pasienten vi snakker om?

4 Hvordan stille diagnosen? Symptomer: tachycardi hypotensjon redusert pulstrykk økt respirasjonsfrekvens blek og eventuelt klam hud forsinket kapillærfylning nedsatt bevissthetsnivå, konfusjon, aggresjon nosk_2010 4

5 Hva er sjokk? En systemisk sykdom pga. inadekvat vevsoksygenering primært en cellulær skade pga. hypoperfusjon og sviktende oksygenering en sekundær følge er den systemiske inflammatorisk respons denne kan videreutvikles etter at det primære insult er korrigert nosk_2010 5

6 Det er kompensasjonsmekanismer som gir de kliniske tegn på sjokk skjer før hypoperfusjon har gitt kritisk cellulær ischemi økt katekolaminnivå (smerte og blodtap) effekt: vasokonstriksjon i skadet område kronotrop og inotrop effekt i hjertet shunt av blod vekk fra ischemi-tolerant vev sentralisering av sirkulasjonen nosk_2010 6

7 The dose of shock grad og varighet av hypoperfusjon er av stor betydning oksygengjeld bygges opp i hypoperfundert vev i lungene: lokal ischemisk prosess omgjøres til en systemisk sykdom R. Dutton, Shock management,

8 Er pasienten i sjokk? dersom pasienten allerede ved ankomst er hypotensiv og tachycard, har pasienten med største sannsynlighet tapt > 30% av sitt blodvolum og er i umiddelbart behov for intervensjon (infusjon, transfusjon, kirurgi) (blødning kl. 3 i henhold til ATLS 1-4) nosk_2010 8

9 Alvorlig/kritisk skade Class III or IV, ATLS I-IV and/or category Transient responder/no response Initiate massive transfusion protocol ATLS student course manual,

10 Det overordnede mål med behandlingen gjenopprette oksygentransport til alt vev begrense the dose of shock* faktorer: - O 2 metning - hjerteminuttvolum (SV x HR) - Hb intervensjon: - sikre luftveien, gi O 2 - gjenopprette blodvolum og evne til hemostase - stoppe blødningen * R. Dutton, Shock management,

11 Damage control resuscitation et strukturert behandlingsprinsipp iverksettes umiddelbart etter primary survey fortsetter perioperativt til ankomst Intensiv gjør alt for å unngå the lethal triad hypothermia coagulopathy acidosis tiltak rettet mot the lethal triad iverksettes umiddelbart nosk_

12 Strategi Tilsiktet hypotensive væskeresuscitering initial væske-resuscitering opp til systolisk BT 90 mmhg Hemostatisk resuscitering SAG : Octaplas : trc = 1 : 1 : 1 (Ullevål = 5 : 5 : 2) krystalloider/kolloider kun: to keep lines open Damage control surgery angiographisk embolisering Forebygge hypotermi nosk_

13 Tilsiktet hypotensiv væskeresuscitering fokus er god perfusjon under terskeltrykk BT holdes < mmhg (TBI, 110 mmhg) kombinere generell anestesi med trinnvis væskeresuscitering og transfusjon nosk_

14 Tilsiktet hypotensiv væskeresuscitering Adekvat systolisk BT garanterer ikke tilfredstillende perfusjon Konklusjon: minimere the length of the ischemic insult uten å øke blødningsfaren vårt fokus: tegn på adekvat perfusjon BT holdes under terskelverdien ved å justere anestesidybde nosk_

15 Forebygge hypotermi Stanse ekstern blødning Klippe av klær Varme tepper etter primary survey Varme infusjonsvæsker Blodvarmere til alle blodprodukter (+ væsker) Bair Hugger nosk_

16 Blodvarmer Level 1 nosk_

17 Trauma induced coagulopathy

18 Trauma induced coagulopathy (Acute coagulopathy of trauma-shock, ACoTS) definert de senere år koagulopati allerede ved innleggelse (kort tid etter skade) relatert til alvorlighet av skaden, dvs. sjokk anatomisk skade Brohi et al., J Trauma, 2003;54: MacLeod et al., J Trauma, 2003;55:39-44 Hess et al., J Trauma, 2008;65: (ACoTS) nosk_

19 Systemic anticoagulation & Traditional explanation hyperfibrinolysis loss (haemorrhage, consumption) dilution (fluid and RBC transfusion) dysfunction (hypothermia, acidosis) Meng et al., J Trauma 2003;55: The new understanding shock and hypoperfusion the primary initiator coagulopathy increases with Base Deficit on arrival Brohi et al., J Trauma 2007;64: Holcomb et al., Ann Surg 2008;248: Murthi et al., Blood Reviews 2009; in press nosk_

20 Konsekvenser av antikoagulasjon og hyperfibrinolyse økt transfusjonsbehov økt forekost av flerorgansvikt lengre intensivopphold økt mortalitet En endring av massiv blødningsprotokoll er nødvendig nosk_

21 Optimal transfusjon Recent war experience (Iraq) 95% penetrating trauma red blood cells (RBC) fresh frozen plasma (FFP) platelets (PLT) Recommendation: FFP : RBC : PLT = 1 : 1 : 1 Borgman et al., J Trauma 2007;63: Notice: 1 unit PLT in the US (50 ml) from 1 donor 1 unit PLT Ullevål (300 ml) from 4 donors 21

22 Optimal transfusion Erfaring fra Ullevål retrospektiv studie, 2 år > 6 enheter SAG per 24t 109 pasienter inkludert Resultater Octaplas : RBC > 1:3 mortalitet 8% Octaplas : RBC < 1:3 mortalitet 47 % Anbefaling: Octaplas : RBC : PLT = 5 : 5 : 2 Gaarder et al., Abstract Norwegian Surgical Society, Annual Meeting, 2008 nosk_

23 Transfusjonsprotokoll til traumepasienter på Ullevål

24 Indikasjoner massiv blødningsprotokoll hypovolemisk sjokk klasse 3 eller 4 forbigående eller ingen respons ved volumstøt moderat til alvorlig blødning (klasse 2) hos pasient med tilfredstillende BT (> 90 mm Hg) og samtidig minst 1 av følgende tilleggsfaktorer: kjent bruk av platehemmer eller antikoagulantia erkjent koagulopati fra lab prøver (INR, ApTT, fibrinogen) laktat > 5 mmol/l uten kjent årsak alvorlig comorbiditet (ASA 3 eller 4) hypotermi, < 34 gr. C nosk_

25 Hva skal vi oppnå? opprettholde oksygentransportevne (S a O 2 x Cardiac Output x Hb) korrigere nedsatt preload og nedsatt CO pga hypovolemi koagulasjonsfaktorer, tilstrekkelig nivå trc, tilstrekkelig nivå nosk_

26 Hva skal vi unngå? The deadly triad (bloody vicious cycle) hypotermi acidose koagulopati nosk_

27 Hva kan vi forvente å oppnå med vår nye massiv blødningsprotokoll på Ullevål Massiv blødningsprotokoll teoretiske mål Hct 29% (Hb 10g/dL) koagulasjonsfaktoraktivitet 60% trc x 10 9 /L Problemer Kan vi skaffe tint plasma klart til bruk i Akuttmottak? Kommer det snart frysetørret plasma? nosk_

28 Transfusjonsmål Massiv blødningsprotokoll Ullevål Referenseverdier Hb > 8-10 g/dl INR < 1.5 ( ) aptt (Cephotest) < 45 sec (27 35) Fibrinogen > 2g/L ( g/l) trc > 100 x 10 9 /L ( x 10 9 /L) nosk_

29 Protokoll ved Ullevål Nytt begrep: TRAUMEPAKKE 5 SAG 5 Octaplas 2 trc-enheter Innført ved Ullevål nosk_

30 Blodprøvetaking Hver time under pågående transfusjon skal følgende koagulasjonsprøver kontrolleres: blodgass INR aptt fibrinogen trc nosk_

31 Konklusjon Alltid spørre: Er pasienten i sjokk? Lunge er sentralt organ for uvikling av systemisk sykdom Limit the dose of shock Oksygentransport: SpO 2, Hb, CO Har ditt sykehus kriterier for å utløse massiv blødningsprotokoll? nosk_