Trond Elden Anestesilege Bodø 25/

Transkript

1 Trond Elden Anestesilege Bodø 25/

2 Fersk kasuistikk Trafikkulykke, bil gått rundt, store materielle skader, airbag og bilbelte Pasient kommet seg ut av vraket, slått hodet, smerter i buk og thorax. Upåfallende sirkulatorisk Ambulanse og legevaktslege på vei

3 På skadested Ca 40 minutter etter ulykken (observasjonstid!) Våken, urolig, smerter subcostalt ve side Map 80, puls 100, SpO2 92% uten O2 Ingen andre åpenbare skader, varm på beina! Ukomplisert transport, mye turbulens!

4

5

6

7 Forberedelse Kjenn ambulansetjenesten i ditt distrikt Øv hvis anledning, gjerne sammen med andre etater Øv på å bruke sambandsutstyr, merkeutstyr/ dokumentasjonslapper Vit hvor eget utstyr er Passer klær/sko/lue/hansker? Det kan være kaldt å stå i grøfta i småsko! Isbrodder! Husk kjeks/sjokolade

8 Egne erfaringer fra Fauske: det ville Vesten Ta en aktiv del i skadestedet, ikke bli et Ringer-stativ i lokalavisa! Svette plasthansker på vinteren er kaldt! Venfloner, infusjonsslanger kan fryse! Snakk høyt og tydelig Closed Loop Communication Be tidlig om mer ressurser, ting tar tid!

9 Egensikkerhet! Egnede klær, refleks, hodelykt Kjør alltid ambulanse med sikkerhetsbelte! Hvis det går for fort i svingene: slå ned farten! Vi må ha en plan: Avtal på forhånd arbeidsfordeling God kommunikasjon med operativ leder helse/ politi / brann Blikkontakt med brann når vi beveger oss i nærheten av utstyr / klipping / frigjøring

10 Gå på kurs for å bli bedre!

11 Bokstavkurs: Pre Hospital Trauma Life Support: PHTLS Advanced Trauma Life Support: ATLS Bedre Systematisk Traumebehandling: BEST Definitive Surgical Trauma Care: DSTC Plan BLÅST (UNN) Bevissthet Luftveier Åndedrett Sirkulasjon Temperatur

12

13

14

15 Viktig med en gjennomtenkt plan Rutine og regler gjør det lettere å få med seg alle skader Prioritert rekkefølge Hvis noe ikke stemmer, eller endrer seg: gå tilbake til steg 1!

16 ATLS ABCDE, med noen modifikasjoner Critical bleeding Aiway with Cervical spine control Breathing Circulation an hemorrhage control Disability Exposure Anbefalt kurs, god blanding av teori og praksis Gir sertifisering

17 Triage Prioriter etter ABC prinsippet Få så mye skadestedsinformasjon du kan Hvor mange er skadet? F.eks. ved trafikkulykker: type bil? airbag? Setebelte? Passasjer fremme eller bak? På hvilken side satt pasienten i forhold til sammenstøt? Etc.

18 Critical bleeding Stopp store pågående blødninger, hvis dette er umiddelbart livstruende Kompresjon, heve kroppsdel, arteriepinsett, tourniquet kan brukes i korte tidsrom. Stappe kompresser inn i sår som blør mye

19 Airway Airway with cervical spine control Ofte nakkekrage på: måle fra kjeve til skulder/kragebein (praktisk stasjon). Omdiskutert! Vurdere frie luftveier, suge slim/blod/ løse tenner Puster pasienten fritt, surklete, stridor, ikke i det hele tatt? Trachea i midtlinjen? Evt. kjevetak, svelgtube: måle fra munnvik til øre Nasofaryngeal luftvei: måle fra nese til øre (ikke ved stor hodeskade/ skallebasisfractur)

20 Oksygen på maske med reservoir, høy flow Ved utilstrekkelig luftvei, GCS<8, hvis pasienten ikke puster: Intubasjon evt. med medikamenter (Ketalar, Curacit) Manual In Line Stabilisation: MILS Hvis dette ikke lykkes: Tracheostomi

21 Breathing og litt til Hals: carotispuls (frekv, volum), venestase, sår/skader, subcutant emfysem (potetmel), trachea: midlinje? Thorax: skader, symmetri, flail chest (paradoksal respirasjonsbevegelse), lytt foran/bak/axille Trykkpneumothorax: anstrengt respirasjon, tracheaskift, nedsatt resp.lyd => Grov kanyle 2. intercostalrom!!

22

23

24 Circulation and hemorrhage control Gjentatte BT/puls/metningsmålinger Sjokk: utilstrekkelig vevsperfusjon og oksygenering Kald, klam, blek pasient, perifer vasokonstriksjon Økt hjertefrekvens, obs: eldre, betablokkade Hypotensjon er ofte et sent tegn Reevaluere kontinuerlig Korte, grove venfloner

25 Sjokk Definisjon: inadekvat perfusjon og oksygenering av vev Regn med at årsaken er hypovolemi hos en traumepasient Tidlige manifestasjoner er tahypnø, tachycardi og perifer vasokonstriksjon Kompensering gjør at hypotensjon først kommer etter at minst 30% av blodvolumet er tapt Alle pasienter som er kalde og tachycarde er i sjokk til det motsatte er bevist Bruk av vasopressor er kontraindisert

26 Kasuistikk hvor vi gikk i baret! 17. mai, motorsykkelulykke Våken, klar pasient, vanskelig målbart BT i helikopteret, kan ikke røre beina min etter ulykken: NLSH Fremdeles nesten ikke målbart BT, ikke tachycard, våken pasient. Dårlig resp.lyd bilateralt. Utstyrsfeil? Hva gjør vi? Kombinert spinalt og hypovolemt sjokk.

27 Dødelig triade: Hypotermi Koagulopati Acidose Traumespiral det kan være vanskelig å komme seg ut av!! Aggressiv behandling tidlig (skadested) kan bremse eller stanse dette

28 Dødens smultring!

29 Væske Krystalloid (Colloid = ut!) Tidligere: 2 L Ringer på overtrykk, når mer restriktiv praksis! minst mulig 3-veiskraner/ tilbakeslagsventiler etc Forbigående intravaskulær volumøkning Viktigst å vurdere klinisk respons på volumbehandling. Hypotensiv resuscitering Gi væske til våkenhet/ radialispuls For mye væske eller for høyt trykk er ugunstig!

30 Massiv Blødningsprotokoll Traumepakke: 5:5:1 eller 2 Cyclokapron (Tranexamsyre): innen 3 t etter skaden, pågående blødning. Fibrinolysehemmer 1 g IV og 1 g infusjon/8t Barn: 10 mg/kg bolus, 10mg/kg infusjon/ 8t

31 Calciumklorid Pågående blødning, transfusjonsbehov, påvist ionisert Ca < 1,2 mmol/l 5 mmol IV / 5 min Barn: 1mmol/10 kg

32 Riastap: fibrinogenkons. Ustabil pasient, pågående ukontrollert blødning Plasma ikke umiddelbart tilgjengelig, kons < 1g/L 2-4 g fibrinogen Barn: mg/kg Behandlingsmål: kons > 1,5 g/l

33 Blodprodukter LA Lørenskog har med seg SAG på traumer Lyoplas: frysetørket plasma. Tørrstoff som blandes ut på vei ut ved behov

34 Monitorering: gjør det enkelt! Våkenhet. Klar, orientert? Puls, BT, RF, kapillær fylning (hvor??), ustimulert timediurese, temperatur, arteriekurve (svingende ved hypovolemi = respirasjonsvariasjon) De eneste stabile traumepasientene er de døde..

35 Men noen kommer tilbake!

36 Klinisk respons Rapid response: rask klinisk bedring på væskebolus, holder seg stabile Transient response: klinisk bedring på væskebehandling, men kortvarig. Pågående blødning eller utilstrekkelig resuscitering Non-responders: på tross av volum: ingen bedring, hemostatisk nødkirurgi, tamponade, trykkpneumothorax.

37 Gode tilganger!! Orange venflon: 315ml/min Grå venflon: 196ml/min Enlumen CVK: 90ml/min Intraossøs (EZ-IO): enkel i bruk, opp til 165ml/min Men: obs: luftembolier!

38 Væskebehandling ved hypovolemt sjokk Trenger pasienten 140/80 i BT? Hypotensiv resuscitering har gitt bedret overlevelse Don t pop the Clot! Ved å heve BT for mye kan blødningen øke! Volum til våkenhet eller palpabel radialispuls

39 Disability Alert / Verbal stimuli / Pain / Unresponsive GCS : 3-15 poeng (ingen får 0) Kan forutsi utfall av hodeskade, særlig motorresponsen Eyes: 4 poeng Verbal: 5 poeng Best motor: 6 poeng

40 GCS Eyeopening: Spontant: 4 Tilsnakk: 3 Smerte: 2 Ikke åpne: 1 Verbal response Orientert: 5 Forvirret: 4 Ord: 3 Lyder: 2 Ingen lyder: 1

41 GCS Motor response Adlyder ordre: 6 Lokaliserer smerte: 5 Avverger smerte: 4 Unormal fleksjon: 3 (decorticat rigiditet) Unormal ekstensjon:2 (decerebral rigiditet) Ingen respons: 1

42 Eksposure and environmental control Fjerne alle klær, se over hele kroppen Viktig å samtidig fokusere på varmeonservering! Når hele Primary survey er ferdig skal man oppsummere, og gå videre til Secondary Survey, der vi gjør alt sammen om igjen!

43 Noen ekstra poeng: Eldre: liten fysiologisk reserve, begrenset mulighet for å øke frekvens og slagvolum, vitale organer tåler redusert flow dårligere. Barn/unge/veltrente: gode fysiologiske reserver og kompensasjonsmekanismer. Opp til 40-50% blodtap før BT-fall Gravide: mer plasma, økt minuttvolum og ventilasjon: økt fysiologisk reserve. Ved sjokk vil kroppen bevare mor på bekostning av foster; mor kan være stabil men foster i sjokk. CardioTocoGraf som monitor for mor og barn!

44 Abdomen: symmetri, magesmerter, sår/skader, blåmerker. Klinisk undersøkelse Bekken: symmetri, ikke bøy/klem/press unødig: laken over trochanter major. Evt. Sam-sling. Internrotasjon av u.ex. Ekstremiteter: deformiteter, puls distalt. Blødninger: direkte trykk. Sår tildekkes.

45 Ryggmargskade: nevrogent sjokk gir bortfall av sympaticustonus, og behov for store mengder væske og ofte tillegg av vasoaktive medikamenter (ellers kontraindisert) Væske: grove kanyler, varm væske, tidlig blod og plasma Intravenøs / Intraossøs tilgang!

46 Hodeskader Cerebralt PerfusjonsPressure = Mean Arterial Pressure Intra Cranial Pressure Hvis MAP faller eller ICP stiger kan vi få for lavt CPP, og utvikling av ischemi Autoreguleringsmekanismer faller bort Normoventilering og adekvat BT fram til evt. nevrokirurgi

47 Hodeskade ABCDE Forhindre sekundær skade er det viktigste akutt Normocarbi er målet- ikke hyperventiler lenge (gir cerebral ischemi) Blødninger stoppes ved kompresjon! Lekkasje av CSF, skallefrakturer nevrokirurgisk vurdering Alltid CT på stabil pasient Alle hodeskader har nakkeskade inntil det motsatte er bevist Aldri nasogastrisk sonde ved skjelettskade i ansiktsregionen

48

49 Monitorering: Klinikk viktig, mange feilkilder i felten! Våkenhet, puls (frekvens, volum), kapillær fylning (fingre: obs obs, sternum) Pulsoksymeter: finger, neseskillevegg O2-metning: respirasjon Puls: hastighet Sier noe om perfusjon: får vi inn signal eller ikke

50 Hypotermi Vinter, ulykker ute, blødning, transport, immobilitet, avkledning for undersøkelser, kalde rom, kalde væsker Dårlig koagulasjonsstatus, dårlig platefunksjon, økt infeksjonsrisiko Skjelving: økt energiforbruk, stress Alkohol: vasodilatasjon Prevensjon lettere enn behandling!!!!

51 Konklusjon: Vær forberedt! Øv på prosedyrer og rutiner! Øv på å jobbe i team! Mistenk hypovolemi hos traumepasienter! Forebygg hypotermi! Gjennomgå hendelser og debrief ved behov!