TRAUMEPASIENTEN PREHOSPITAL VURDERING OG STABILISERING

Transkript

1 TRAUMEPASIENTEN PREHOSPITAL VURDERING OG STABILISERING Ivar Austlid Overlege Anestesi og intensivavd. Haukeland sykehus Luftambulansen, akuttmedisinsk seksjon E-post: Mars-03 Nest etter selvmord er traumer (skader og ulykker) den viktigste årsaken til at mennesker yngre enn 50 år dør. Det er også den viktigste årsaken til lemlestelse og varig mèn i denne aldersgruppen. Mange liv kan reddes og mange tragedier kan unngås hvis ambulansepersonell og allmennleger har gode kunnskaper og er godt trent i prehospital traumebehandling (behandling av tilskadekomne utenfor sykehus). Dette heftet gir den teorien som er nødvendig for disse yrkesgruppene. Det er imidlertid helt nødvendig å følge opp denne teorien med regelmessig trening. Dette kommer vi tilbake til på kurset. Vær oppmerksom på at dette heftet på ingen måte erstatter dem omfattende teorien til PHTLS kurset. Som en oppvarming kan du svare på dette spørsmålet før du begynner å lese teoriheftet. 1. Du har vakt. Det blir slått full lege/ambulanse/redningsalarm. To biler har kollidert i en tunnel på motorveien. Du kommer fram med ambulansen ca. 10 min. etter ulykken. Den første bilen står med fronten knust i tunnelveggen. En middelaldrende mann ligger over rattet. Han reagerer ikke på smerte, er blek i huden, har gispende respirasjon (pust) 5/min., du kjenner ingen carotispuls (puls på halsen), og eneste synlig skade er et stygt åpent leggbrudd. Han ser ikke ut til å være fastklemt. Skriv ned hva du vil gjøre med stikkord i prioritert rekkefølge!

2 INNLEDNING/OVERSIKT Du kommer til ulykken beskrevet i spørsmålet foran. Hva gjør du? 1. Forberedelse før du går inn på skadestedet. 2. Triage: Skaff deg oversikt over alle hardt skadde. 3. En rask systematisk traumeundersøkelse. 4. Tilbakemelding til mottakene sykehus. 5. Livreddende førstehjelp = sikre optimal ventilasjon og stoppe store kontrollerbare blødninger. 6. Frigjøring og immobilisering. 7. Start transport. 8. Målrettet undersøkelse og behandling/- stabilisering under transport: 8.1 Thorax (brystkasse og brysthule). 8.2 Sirkulasjon (venflon og volum). 8.3 Proksimale brudd (bekken, lår og overarmer). 8.4 Hodeskade. 9. Ny tilbakemelding. Det skal ikke gå mer enn 10 min. fra du ankommer pasienten til transport fra skadestedet er startet (20 min. dersom pasienten er fastklemt). Jeg vil nå gå gjennom hvert punkt i detalj. 1. FORBEREDELSE Husk følgende før du går inn på skadestedet: - Ro deg ned. Gå, ikke løp. Ro bedrer vurderingsevnen. Dersom du mister oversikten, eller ikke vet hva du skal gjøre; så stopp opp sek. og repetér de 9 punktene som står over for deg selv. (In case of emergency, the first procedure is to take your own pulse!) - Ta kontroll! Tydelig og trygg ledelse er viktig i en akuttsituasjon. Dette krever også mental forberedelse. Ta på deg ledertrøyen som en bevisst aktiv handling. Det beste er å fysisk ta på en vest merket Fagleder sanitet for legen og Operativ leder sanitet for ambulansemannen. Avtal når du går på vakt eller under utrykningen hvilket utstyr dere trenger og hvem som skal gjøre hva. - Bruk alle ressurser ved hjelp av "Closed Loop Orders". Ikke gjør alt selv! Klare beskjeder er viktig. Når noe ikke fungerer i en akuttsituasjon, kan det som oftest føres tilbake til kommunikasjonsvikt og dårlig styring. Vi bruker defor en metode som kalles Closed Loop Orders. Du ser opp fra det du holder på med og velger en som kan ta imot beskjeden. Du fester blikket i øynene på denne personen og gir beskjeden klart og tydelig, for eks. Hent oksygen!. Dersom personen er nær nok bør du også ta ham på skulderen mens du gir beskjeden. Den som tar imot beskjeden gjentar den slik at du er sikker på at han har forstått, for eks. Jeg henter oksygen!. Closed Loop Orders er avgjørende for å få kontroll i en uoversiktlig situasjon. Øv på denne måten å gi beskjeder på ellers også, så går det lettere når du virkelig trenger det! - Sikre skadestedet. Et sted hvor det har skjedd én ulykke, kan det fort skje flere. Det er viktigere å hindre at noen blir skadet enn å redde de som allerede er skadet. Politiet skal kontrollere trafikken. Ambulansen bør parkeres på skrå mot veigrøften. Dersom ambulansen skulle bli påkjørt vil den da bli dyttet ut av veien og ikke inn i skadestedet hvor hjelpepersonellet befinner seg. Tenningen på den forulykkede bilen skal slås av og batterikablene klippes om mulig. Dette er normalt brannvesenets oppgave. Bruk hjelm med visir. Når du går inn i en krasjet bil; vær oppmerksom på airbager som ikke er utløst. I noen situasjoner kan airbager være trigget av kollisjonen, men ikke utløst fordi det ikke sitter noen i passasjersetet. Når du tråkker i setet kan de utløses, og i værste fall drepe hjelpemannskap. De fleste airbager deaktiveres når batterikablene fjernes. - Få oversikt over ulykken. Hvor mange er skadet? Hvor ligger de? Kan du få viktig informasjon fra noen av de som kom til skadestedet før deg? Hvor er de hardest skadde? Luftambulansen var en gang tilkalt til en ulykke hvor en bil hadde kjørt utfor veien. En hardt skadet kvinne ble funnet i bilen. Hun ble stabilisert og båret inn i helikopteret. Rett før helikopteret skulle ta av ble det sett en gutt som lå i et busskur i nærheten. Det viste seg å være en av passa - sjerene i den forulykkede bilen. Han var blitt tatt hånd om av publikum, frigjort fra vraket og båret forsiktig opp i busskuret i ly for vær og vind. Han hadde en miltruptur (sprukket milt), og ble selvsagt straks tatt ombord i helikopteret. Bruk altså litt tid på å få oversikt. Det skaper ro, og kan redde liv.

3 2. TRIAGE % av personene involvert i en større ulykke er alvorlig skadet. Disse trenger umiddelbar livreddende behandling, enten på skadestedet, eller ved rask transport til sykehus. Når du kommer til et skadested med mer enn en skadet, må du så hurtig som mulig få undersøkt alle pasientene kun med tanke på å identifisere de livstruende skadde. Er det mer enn 3-4 stykker, må de merkes slik at de er synlige på flere meters avstand (spraymaling, selvlysende staver, flagg o.l.). Dette er triage. I teorien framstilles triage som inndeling av de skadde i gruppene; haster, kan vente, må vente og død. I praksis er dette sløsing med verdifulle ressurser. Den første timen etter ulykken, "The Golden Hour", skal alle anstrengelser og ressurser fokuseres på å identifisere de livstruende skadde, gi dem livreddende førstehjelp og transportere dem så raskt som mulig til sykehus. Resten av pasientene vil overleve uansett, og er dermed uinteressante de første timene etter ulykken. De skal kun overvåkes med tanke på udiagnostiserte livstruende tilstander. Målet for enhver redningsinnsats er at alle livstruende skadde skal få definitiv behandling på et kompetent sykehus snarest og seinest innen én time fra skadetidspunktet. 3. TRAUMEUNDERSØKELSE Generelt I andre medisinske disipliner lærer du å gjøre en fullstendig undersøkelse av pasienten fra topp til tå. Deretter finner du en foreløpig (tentativ) diagnose, før du starter behandling. SLIK ER DET IKKE I AKUTTMEDISIN! På et skadested undersøker du det viktigste først, behandler det, undersøker det nest viktigste, Målrettet systematisk traumeundersøkelse Dersom pasienten er våken; spør om han har vondt noe sted. Luftvei Ta et skikkelig kjevegrep. Kjevegrepet skal gjøre så vondt, at du samtidig sjekker bevissthet med smertereaksjon. Åpne munnen for inspeksjon, og bøy deg helt ned for å føle, høre og se etter respirasjon (pust). Se nedover på thorax. Er respirasjonen sein, vanlig eller rask? Er den fri eller surklet? Beveger begge sider av brystkassen seg symmetrisk? Er ikke respirasjonen rolig og fri, start assistert ventilasjon med bag og maske. Alle bevisstløse pasienter skal ha assistert ventilasjon selv om pusten virker grei. Husk nakkekrage. Sirkulasjon Kjenn etter puls på halsen og ved håndleddet. Vurder om pulsen er sein, normal eller rask (tell tusen-ogen tusen-og-to osv.). Hudtemperatur og farge. Er pas. kaldsvett eller varm og tørr. Kapillær etterfylling. Thorax Bruk tøysaks og blott bryst og mage ned til lysken. Se på respirasjonsbevegelsene (symmetri). Se etter halsvenestuvning. Føl langs trachea (luftrøret). Ligger det i midtlinjen. Hold hendene på hver side av brystkassen for å kjenne pustebevegelsene og evt. surkling. Kjenn etter bruddog subcutant emfysem (luftbobler under huden). Begynn på sidene, fram mot brystbeinet og opp langs kragebeina. Kjenn etter brudd i overarmsbeina (humerus). Om mulig lytt med stetoskop etter forskjell i respirasjonslyd mellom høyre og venstre side. Abdomen Kjenn om buken er bløt. Om pasienten er våken: legg merke til om det gjør vondt oppe til høyre (lever) eller oppe til venstre (milt). Proksimale brudd Legg hendene på begge spina iliaca anterior superior (fremre del av hoftebeinskammen) og klem sammen, rugg på bekkenet, og trykk til slutt bakover. Dersom du kjenner bekkenbrudd, fullfører du ikke bekkenundersøkelsen, men binder bekkenet sammen. Ta et godt tak i hvert lårbein. Kjenn etter hevelse og brudd. Er pasienten våken, ber du ham bevege armer og bein. Finner du brudd, sjekker du perifer status (bevegelse, følelse og puls i kroppsdelen nedenfor bruddet). Neurologisk skade Bevissthet har du allerede sjekket. Vurder og sammenlign pupillestørrelsen og lysreaksjonen på begge øyne. Om mulig log roll pasienten og kjenn nedover langs nakke og ryggtagger. Tabell 1 Målrettet systematisk traumeundersøkelse. Tren på denne undersøkelsen til den går automatisk. Du skal bruke ca. 2 min. Husk å repetere treningen med jevne mellomrom (helst oftere enn hver 3. mnd.). 3

4 behandler det, osv. Undersøkelsen er derfor strengt prioritert og begrenset til å oppdage livstruende skader; vital status, thorax, abdomen (buk), proksimale brudd og neurologi (hjerne og nervesystem). En samlet gjennomgang av denne traumeundersøkelsen finner du i tabell 1. Øv den på noen andre til den går automatisk. På skadestedet har du få andre diagnostiske hjelpemidler enn øyne, ører og hender. Disse sansene må skjerpes for å kunne oppdage livsviktige nyanser i pasientens tilstand. Du skal ikke bare se, men observere. Du skal ikke bare høre, men lytte. Du skal ikke bare kjenne, men føle. For å klare dette er det avgjørende å prøve å falle til ro, og konsentrere seg om pasienten. Vær bevisst dette, og husk; aldri løp på et skadested! Da stresser du deg selv, og tiden du sparer på å skynde deg forsvinner fort ved at du overser viktige detaljer eller ikke klarer å konsentrere deg om pasienten du har foran deg. De fleste av oss har en tendens til å tolke funn til det beste for pasienten. Finner vi ikke puls i a. radialis (ved håndleddet), tenker vi; "Jeg har ikke kjent godt nok." eller "Det er sikkert fordi pasienten er litt feit.". Dette er livsfarlig prehospitalt. Tro det verste, og stol på dine funn. Kjenner du for eks. ikke radialispuls, så har pasienten sirkulasjonssvikt til det motsatte er grundig bevist. Blir pasienten dårligere og du får en vag følelse av at pasienten kanskje kan ha trykkpnaumothorax, så melder du thoraxskade over radioen. Vital status Vital status er en vurdering av pasientens bevissthet, respirasjon og sirkulasjon. Denne undersøkelsen vil fortelle deg om pasienten er livstruende skadet. Den bestemmer hvor mye det haster med å få startet transport, og gir grunnlaget for tilbakemeldingen til sykehuset. Undersøkelsen er derfor uhyre viktig og krever høy konsentrasjon. Vital status undersøkelse foregår slik: Du tar et kraftig kjevegrep, åpner munnen for å se etter fremmedlegemer, og trekker så kjeven fram. Du oppnår dermed to ting samtidig: 1. Pasienten får fri luftvei. 2. Et kraftig kjevegrep gjør vondt, og du kan se smertereaksjon dersom pasienten er delvis bevisst. Mens du holder fri luftvei bøyer du deg helt ned til pasientens munn for å føle og høre etter Figur 1 Kjevegrep for å holde fri luftvei. respirasjon (pust). Samtidig ser du nedover kroppen etter respirasjonsbevegelse (se figur 1). Legg merke til om den er symmetrisk (lik på høyre og venstre side). Så kjenner du på pulsen på halsen og deretter på pulsen ved håndleddet for å danne deg et bilde av blodtrykk (Et systolisk blodtrykk på mmhg er nok til å gi halspuls, mens det trengs mmhg for å gi håndleddspuls). For å bedømme pulsfrekvensen kan du telle inni deg; Tusen og en, tusen og to, tusen og tre...osv. Dersom pasientens puls går fortere enn du teller, er frekvensen sannsynligvis over 100/min. Dette kan hos en voksen pasient være et tegn på at hjertet forsøker å kompensere en sirkulasjonsvikt. Se på og kjenn på huden. Er pasienten blek, Mechanism of Injury (MOI) Fastklemt > 30 min. Slengt ut av kjøretøy. Dødsfall i samme kjøretøy. Kupé sammentrykt > 30 cm. Fall > 5 m. Anatomic Injury (AI) Penetrasjon av kropp, hals, hode. Humerusfraktur Femurfraktur Tabell 2 Foreligger en av skademekanismene eller skadene nevnt i tabellen, skal du mistenke livstruende skade, selv om vital status er normal 2. 4

5 Tilbakemelding vital status: Bevissthet -Vå ken, husker/husker ikke ulykken -Vå kner på tiltale -Reagerer på smerte -Bevisstløs Respirasjon -God/då rlig/ingen Sirkulasjon -God/sviktende/ingen Figur 2 Bruk disse ordene når du tilbakemelder vital status. Er tilbakemeldingen for omfattende, kan de viktige opplysningene forsvinne i detaljer. klam og kald er dette og så tegn på begynnende sirkulasjonsvikt. Kroppen trekker sammen blodårene i huden for å prioritere blodet til livsviktige organer som hjerte og hjerne. En person som må smertestimuleres for å våkne, har respirasjonsproblemer, eller tegn på sviktende sirkulasjon, skal du behandle som livstruende skadet til det motsatte er bevist. Du fullfører deretter traumeundersøkelsen med tanke på å finne ut hvordan pasienten er livstruende skadet. Traumeundersøkelsen er summert opp i tabell 1, og vil bli gjennomgått i detalj seinere. Mechanism of Injury/Anatomic Injury Score 2 Kommer du kort tid etter ulykken, kan pasienten ha normal vital status og allikevel være livstruende skadet (fysiologisk kompensasjon). Du må derfor også vurdere skademekanismen. Se tabell 2. Prioritering 1. Luftveisproblemer 2. Respirasjonsproblemer 3. Thoraxskade 4. Sirkulasjonsvikt Store blødninger kan skjule seg i: thorax abdomen brudd i bekken eller lår 5. Skade i hjerne eller ryggsøyle Tabell 3 Disse skadene er ofte livstruende. Pasienter med slike skader skal prioriteres i den rekkefølge som står i tabellen. 4. TILBAKEMELDING Ressurser på vei til pasienten og det mottakene sykehus trenger rask tilbakemelding om tilstanden til pasientene for å kunne forberede seg. Luftambulanselegen må vite om han skal begynne å trekke opp narkosemedikamenter og hva slags utstyr han skal gjøre klart på vei ut til pasienten. Sykehuset må vite hvilket personale og spesielle ressurser som skal innkalles og forberedes. Første tilbakemelding må derfor komme rett etter at traumeundersøkelsen er gjort få minutter etter at første ambulanse har kommet til skadestedet. Den består av ca. alder på pasienten, vital status og mistenkte skader. Vital status rapporteres som vist i figur 2. En tilbakemelding kan lyde slik: 30 år gammel mann. Bevisstløs, reagerer på smerte. Dårlig respirasjon. God sirkulasjon. Hodeskade og lårbeinsbrudd. Leger må bruke radioen minst en gang hver vakt for å være i stand til å bruke den problemfritt under ulykker og i pressede situasjoner. 5. LIVREDDENDE FØRSTEHJELP Denne består kun av å sikre optimal ventilasjon og å stoppe livstruende kontrollerbare blødninger. Optimal ventilasjon Alle bevisstløse pas. skal behandles som om de har nakkeskade. Få hjelp til å holde hodet stabilt og legge på stiv nakkekrage tilpasset pasientens halslengde (se fig. 3). Jo flere hender, jo bedre. Alle traumepasienter skal ha O 2, også KOLS pasienter (kronisk lungesykdom, astma, røykelunge). Figur 3 For at nakkekragen skal støtte godt, må den være tilpasset pasientens halslengde. Mål antall fingerbredder fra skulderen til kjeven med hodet i nøytral stilling. Juster deretter nakkekragen tilsvarende. Forskjellige fabrikater har forskjellige måter å gjøre dette på. Øv på de kragene du har i ditt utstyr. 5

6 CO 2 narkosen kommer så gradvis at du vil oppdage den lenge før den blir farlig. Behandlingen er enkel; assistert ventilasjon ved alvorlig skade, eller redusert O 2 tilførsel dersom pas. ikke er alvorlig skadet. Husk: - O 2 via nesekateter gir et usikkert og dårlig oksygentilbud. - O 2 på maske gir maksimalt 50 % oksygen. - O 2 via selvekspanderende bag med fylt reservoar gir opptil 90 % O 2. Det VIKTIGSTE du gjør prehospitalt for en skadet pasient, er å sikre at han ikke bare puster, men PUSTER GODT. Selv om han har en ukontrollert blødning eller en åpen fraktur (brudd) tilgriset med jord, kan pasienten ikke leve uten luft. Ikke aksepter halvgod respirasjon eller bradypnoe (sein og svak pust). Hvis du ikke er 100% fornøyd med luftveien, hold kjevegrep og prøv forsiktig (vær klar til å takle brekninger og oppkast) å legge ned svelgtube. Er du ikke 100% fornøyd med respirasjonen, så assister eller overta ventilasjonen med Lærdalsbagen (se figur 4). Alle bevisstløse pasienter som puster seinere enn 10/min. skal ha assistert ventilasjon selv om de tilsynelatende puster godt. Du kan overta ventilasjonen på helt våkne mennesker. Prøv på dette på en kollega. Ta et godt kjevegrep, legg på maske med bag, og følg med på respirasjons-bevegelsene. Når han puster inn, klemmer du sammen bagen. Holder du masken tett, vil han merke at han blir pustet for. Dette er assistert ventilasjon og det viktigste tiltaket du gjør for en livstruende skadet pasient. Den eneste måten å holde disse viktige ferdighetene ved like er å øve med jevne mellomrom, ikke sjeldnere enn hver 3 mnd. Assistert ventilasjon kan redde pasienten også ved andre tilstander; for eks. alvorlig cardiogent sjokk eller livstruende astma. Klarer du ikke å ventilere pasienten med bag/maske og svelgtube, forsøker du munn mot maske. Går ikke dette prøver du munn mot munn. Bruk med andre ord enkle kjente teknikker før du går over til de mer avanserte. Optimal ventilasjon må være sikret før du går videre med undersøkelsen. Om dette er det eneste du gjør før du starter transport, har du allikevel gjort 90 % av det du trenger for å redde pasienten. De to viktigste tiltakene du kan gjøre med en livstruende skadet pasient prehospitalt er å sikre optimal ventilering og få Figur 4 Masken holdes med tommelfingeren og pekefingeren. Pasientens kjeve holdes med langfinger og ringfinger. Prøv å få lillefingeren bak kjevevinkelen for å trekke kjeven så langt fram som mulig. Får du et godt kjevegrep på denne måten, kan du bruke ringfingeren til å kjenne på pasientens puls i a. facialis (ansiktsarterien) som krysser under kjevekanten. Husk svelgtube på bevisstløse pasienter. transportert ham til definitiv behandling så fort som mulig. Kontrollerbare blødninger Har pasienten en stor åpen blødning som kan stoppes på skadestedet, gjør du dette ved å trykke rett mot blødningen. Dette er mer effektivt og mer skånsomt enn turniké. Eksempler på kontrollerbare livstruende blødninger er store synlige blødninger fra arterier i armer, lyske og bein. Blødninger fra ansikt- og hodeskader kan bli større enn man tror. På ansikt og hode legger du på sterile kompresser og surrer stramt med elastisk bandasje for å komprimere blødningen. Indre blødninger for eks. fra lunger, lever, milt eller store bekkenbrudd er ikke kontrollerbare på skadestedet. Disse behandles med umiddelbar transport til et sykehus hvor pasienten kan opereres. Underveis må respirasjonen assisteres dersom pasienten blir bevisstløs. 6

7 Figur 5 Hurtig uthenting av hardt skadet pasient. Bildene er hentet fra PHTLS manualen. 6. FRIGJØRING OG IMMOBILISERING Frigjøring Frigjøring av fastklemte pasienter er brannvesenets oppgave. Det er imidlertid viktig at helsepersonellet, etter å ha undersøkt pasientene, kommer med en klar tilbakemelding til brannvesenet om hvilke pasienter som må frigjøres først, og hvor mye det haster. Det bør ikke ta mer enn 10 min. å frigjøre en hardt skadet i et bilvrak. Dersom bilen står vanskelig tilgjengelig (for eksempel nede i en grøft), kan man spare tid ved å trekke bilen opp på veien med pasienten inni. Dermed kan flere av redningspersonellet komme til. Ved å feste kjettinger rundt rattstammen og venstre frontvindusbjelke (A-stolpe) foran og kjetting rundt bakvindustolper (C-stolper) eller støtfanger bak, kan et sammenklemt bilvrak raskt trekkes fra hverandre og pasienten frigjøres. I kommuner hvor brannvesenet ikke har kraftige nok vinsjer til en slik operasjon, må bilbergingselskaper med vinsjer inngå i primærvarslingen. Immobilisering (fig. 5 og 6) Hos alle hardt skadde pasienter må du mistenke columnaskader (ryggradskader). Alle skal derfor ha nakkekrage og skal løftes kontrollert ut på båre. De skal så immobiliseres på båren slik at ryggrad, og spesielt nakke, ikke forskyver seg under transport. Det finnes mye forskjellig utstyr til dette. Her er det viktig å trene sammen i team med det utstyret dere har til rådighet. Det skal ikke ta mer enn 10 min. fra du ankommer pasienten til han ligger ferdig immobilisert på båren klar til transport og assistert ventilasjon er startet. 7

8 Figur 6 Slik skal pasienten se ut når luftambulansen lander. Assistert ventilasjon med oksygen er startet. Nakke er stabilisert med nakkekrage polstring og tape. Thorax og bekken er stabilisert med kryss-stropper og bekkenet er innadrotert med tape rundt føttene. Hendene er tapet sammen for at de ikke skal henge og slenge. 7. TRANSPORT I Norge er kommunikasjonene og ambulanse/- luftambulansedekningen så god, at transportkapasiteten nesten aldri vil være en begrensende faktor. Arbeidsforholdene inni en ambulanse er nesten alltid bedre enn utenfor; varmt, bedre lys, mer utstyr og roligere. Mens du gjør triage, kan derfor de hardt skadde pasientene med fordel flyttes inn i ambulansene straks du har identifisert dem. Er det nok leger på skadestedet til å bemanne alle ambulansene, kan transport startes, og målrettet undersøkelse med behandling kan foregå underveis til sykehuset. Dette kalles populært "Load and Go" taktikk. Ved større ulykker har det tradisjonelt vært vanlig å opprette en samleplass for registrering, overvåking og stabilisering av de skadde. Med dagens bedrede transportkapasitet og kommunikasjoner skal man alltid vurdere muligheten for en "Load and Go" taktikk først. Når du arbeider med pasienten så tenk alltid: Kan jeg starte transport? Hva er det som hindrer meg i å starte transport nå? En skade er en dynamisk situasjon. Det er avgjørende å oppdage kliniske endringer før de blir livstruende. Derfor må du hyppig gjenta undersøkelse og vurdering, og husk tilbakemelding til det mottakene sykehus på skadestedet og under transport. Dersom pasientens klinikk forandrer seg eller han blir ustabil, så tenk ABC. Gjør en ny systematisk traumeundersøkelse, og tenk alltid i rekkefølgen: 1. Fri luftvei 2. Respirasjon 3. Thoraxskade 4. Blødning Figur 7 Subcutan luft er luft som lekker ut fra lunger eller luftveier til underhudsfettet. Når du klemmer på huden over får du en følelse av å ta på kram snø eller klemme på en potetmelpose. 8

9 Symptomer og tegn på trykkpneumothorax Angst. Rask, anstrengt og/eller overfladisk respirasjon. Asymmetrisk resp.bev. Forskjell på hø. og ve. side. Trachealdeviasjon. Stokes krage (stuvede halskar og blårød misfarging i hals og ansikt). Cyanose (eller SpO2 < 90%). Krepitasjon ved palpasjon (subcutan luft). Svekket resp.lyd ved auskultasjon. Hjertelyder på feil side. Hypersonor perkusjonslyd. Økende ventilasjonstrykk (vanskeligere å ventilere pasienten). Lavt blodtrykk (hindret blodstrøm til hjertet). Tabell 4 Symptomer ved trykkpneumothorax. De kan forekomme alene eller i kombinasjoner. Det viktigste du gjør for en livstruende skadd pasient er å assistere ventilasjonen og starte transport til sykehus så fort som mulig. Vi skal nå gå igjennom videre undersøkelse og behandling av de enkelte organer. Dette kan med fordel gjøres under transport. 8.1 THORAX (BRYSTKASSE) Undersøkelse Se etter cyanose (blågrå lepper) og halsvenestuvning. Blott brystet (tøysaks), og se på respirasjonsbevegelsen. Klem på brystkasse, brystbein og kragebein. Brudd i overarmer tyder på en så stor skadeenergi at du Figur 8 Som du ser kan en fullt utviklet trykkpneumothorax klemme av de store venene i brysthulen (se stor pil). Dermed hindres blodstrømmen til hjertet, og blodtrykket faller. Ved en stor blødning er det nesten det samme som skjer. Hjertet får ikke nok blod, og blodtrykket faller. Ved blodtrykksfall hos en traumepasient skal du derfor alltid først mistenke og evt. behandle en trykkpneumothorax før du begynner å tenke på om han kan ha en stor indre blødning. også må mistenke thoraxskade Kjenn etter krepitasjon (knitring) fra brudd eller subcutan luft (se figur 7). Auskulter med stetoskop om mulig. Vær spesielt oppmerksom på forskjeller mellom høyre og venstre side. Tiltak Trykkpneumothorax (se figur 8) Symptomer; se tabell 4.. Trykkpneumothorax kan i verste fall ta livet av pasienten på få minutter. Let derfor aktivt etter disse symptomene hos alle multitraumatiserte pasienter. Overtrykksventilering for eks. assistert Figur 9 Flail chest. Pilene i trachea og hovedbronchus viser hvordan gammel luft pendler fram og tilbake mellom lungene istedet for å gi adekvat ventilasjon med frisk luft. Figur 10 Stabilisering av brystkassen til en pasient med flail chest. Bandasjen må imidlertid kunne tillate god respirasjonsbevegelse. 9

10 ble kastet inn i baksetet på en politibil eller privatbil uten å få førstehjelp høyere overlevelse enn de som ble forsøkt stabilisert på skadestedet før transport. Figur 11 Åpen thoraxskade. ventilasjon med bag og maske, kan forvandle en ufarlig pnaumothorax til en trykkpnaumothorax. Dette må ikke forhindre deg fra å gi god assistert ventilasjon om nødvendig, men vær spesielt oppmerksom på forverring hos disse pasienter med thoraxskade. Flail chest (figur 9) Får pasienten mange costafrakturer (ribbeinsbrudd), kan respirasjonsbevegelsen bli så ineffektiv (dårlig) at han får respirasjonssvikt. Du kan forsøke åstabilisere thorax med tape (figur 10) eller med hendene. Dersom respirasjonen fortsatt er kompromittert, må du assistere ventilasjonen. Penetrerende thoraxtraume (figur 11) Ved penetrerende thoraxskade er det hull fra huden inn til plaura (lungesekken). Defekten (hullet) dekkes (oppklippet plastpose e.l. tapes over defekten). La en av sidene være utapet slik at luft fra en eventuell pneumothorax kan slippe ut (figur 12). Blir ikke respirasjonen tilfredsstillende etter dette, du assistere ventilasjonen. Blødning En intrathorakal blødning lar seg ikke kontrollere på skadestedet. Pasienten må derfor hurtigst mulig til sykehus (se avsnittet "Sirkulasjon"). Generelt Alle thoraxskader bør ligge med den skadde siden ned for at den friske lungen skal få god mulighet for ekspansjon (utvide seg). Dette vil også hindre at blod fra den skadde lungen renner over i den friske. Ved stabil sirkulasjon bør de også sitte oppreist av samme grunn. Thoraxskader kan raskt ta livet av pasienten. Får du mistanke om en skade i brysthulen starter du derfor straks transport, gir beskjed til sykehuset om at du kommer med en mistenkt thoraxskade, og fortsetter undersøkelsen og behandlingen underveis til sykehuset i ambulansen. I en undersøkelse fra Bronx hadde pasienter med thoraxskade som 8.2 SIRKULASJON Undersøkelse Kan du kjenne puls i arteria carotis (halspulsåren) er det systoliske blodtrykket over mmhg. Femoralispuls (lyske) syst.bt>60-80 mmhg. Radialispuls (håndledd) syst.bt>80-90 mmhg. Takykardi (rask puls). Blek, kald, svett hud. Sammenklappede vener. Tiltak Kontrollerbare blødninger stoppes med kompresjon i såret. Deretter gir du væske iv. til pasienten får radialispuls. Dersom du ikke finner vener å stikke i eller bommer to ganger med venflon, må legen legge intraossøs nål 5 (sjekk at slik nål finnes lett tilgjengelig der du tjenestegjør). Ukontrollerbare blødninger (thorax, abdomen og bekken) må transporteres umiddelbart og på raskeste måte til sykehus for akutt kirurgi 6-8. Kast ikke bort tiden med å legge venflon. Har du tid til overs under transport legger legen intraossøs nål, eller venflon hvis du klarer. Gi tidlig og klar melding til sykehuset om pasientens behov for nødkirurgi slik at de kan gjøre klart og tilkalle nødvendige ressurser. Dersom pasienten ikke har carotispuls, avleses rytmen med defibrillator. Asystoli hos traumepasienter er synonymt med mors 6 (det forutsettes at du har sikret pasienten optimal ventilasjon). Ventrikkelflimmer/takykardi kan defibrilleres 3 ganger i serie. Brystkompresjon og AHLR prosedyrer må ikke forsinke rask transport. Det er liten vits å komprimere på et hjerte som er nesten tomt for blod. Skal pasienter med ukontrollerte blødninger Figur 12 Lukking av åpen thoraxskade for å unngå utvikling av trykkpneumothorax. 10

11 ha volum? Studier på dyr og mennesker viser økt mortalitet (dødelighet) og morbiditet (sykelighet) ved aggressiv volumbehandling 9, 10. Sannsynligvis fører det til at blodtrykket stiger så mye at uorganiserte koagler løsner, og blødningen øker. Det tar min. før fibrin begynner å organisere seg i et koagel. Før dette skjer er faren for reblødning svært høy. Først etter 24 t er koagelet helt infiltrert av fibrin. En studie på gris viser imidlertid at litt væske iv øker cardiac output (kroppens blodgjennomstrømming) og dermed bedrer oksygentilførselen til organene 10. Det er derfor mulig at kontrollerte mengder volum kan være gunstig (stopp iv. væske når du kjenner radialispuls, eller når du mener pasienten er tilfredsstillende sirkulert). Men vær bevisst faren for økt blødning spesielt den første halvtimen, og følg pasientens tilstand nøye. Ikke gi volum ukritisk! 8.3 BRUDD Brudd i bekken og de store rørknokler er prioritert fordi de kan forårsake så store blødninger at pasienten kan dø av sirkulasjonsvikt. Ellers er brudd lavt prioritert. Undersøkelse Kjenn på bekken, femur (lårbein), humerus (overarmsbein), cranium (hodeskalle) og om mulig columna (ryggrad). Manipulerer du for mye med et ustabilet bekkenbrudd kan du provosere fram en større blødning. Start derfor forsiktig, og bruk mer kraft dersom bekkenet kjennes stabilt Undersøk perifer (nedenfor bruddet) sirkulasjon, sensibilitet (følelse) og motorikk (muskelbevegelse). Tiltak Immobiliser bruddet med spjelk som går forbi bruddets to tilstøtende ledd. Det finnes mange typer spjelkemateriale: skinner og bandasje, oppblåsbare spjelker, vakumspjelk/madrass og lignende. Sjekk perifer status etter reponering, spjelking og hver forflytting. Brudd i legg, ankler eller håndledd samt luksasjoner (lemmer som har gått ut av ledd) kan gi trykkskade mot hud. Disse skal derfor forsøkes reponert (settes på plass) selv om perifer status er god og selv om bruddet er åpent. Brudd i overarmer bekken og lår bør kun immobiliseres i påvente av at en ortoped kan reponere. Ved åpne brudd spyles såret med en pose steril ringer eller saltvann. Dekk deretter til med sterile kompresser. Figur 13 Herniering. Ved en blødning inni hjerneskallen vil hjernen presses ut av de få hullene som finnes i hodeskallen; nemlig incisura tentorii cerebelli (se pilen på tegningen) og foramen magnum (hullet i bunnen av skallen). Rundt kanten på tentoriet svinger nervus oculomotorius som bl.a. styrer pupillesammentrekning. Når hjernemassen presses ned her, mister pupillen på samme side evnen til å trekke seg sammen. Den blir lysstiv og dilatert. Blir trykket i kraniet enda høyere, vil hjernen presses ned på andre siden også. Da blir den andre pupillen også lysstiv og dilatert. Blir trykket så høyt at hjernevev presses ut av foramen magnum, vil blodsirkulasjonen til livsviktige kjerner i hjernestammen knipes av og pasienten dør. Hele denne utviklingen tar imidlertid såpass lang tid, at selv alvorlige hodeskader kan trygt prioriteres etter de andre livstruende skadene. Er pasienten respiratorisk og sirkulatorisk stabil, og du ikke mistenker noen livstruende skader, bør du bruke tid på å stabilisere antatte skader i columna. Hele ryggsøylen bør immobiliseres inklusive nakken og hodet for eks. på backboard (figur 6). Vær forsiktig og bruk så mange hender som mulig når du løfter pasienten. 8.4 HODESKADE (se figur 13) Undersøkelse Bevissthet, pupillestørrelse og lysreaksjon. Beveger pasienten alle ekstremiteter? 11

12 Tiltak dersom pas. har redusert bevissthet - Optimal respirasjon (evt. assistert ventilasjon) og oksygentilførsel er den beste hodeskadebehandling. Husk; alle bevisstløse som puster seinere enn 10/min. eller raskere enn 30/min. skal ha god assistert ventilasjon. Hvis du ikke er 100% fornøyd med pustefrekvens eller pustedybde er det IKKE nok å sette på en oksygenmaske og la pasienten puste selv. - Middel BT > 80 mmhg eller Syst. BT >120 mmhg. Ved forhøyet intrakranielt trykk trenger pasienten et tilsvarende høyere blodtrykk for å opprettholde hjernens blodgjennomstrømming. Bruk volum i repeterte doser for å presse opp BT. - Hodeenden kan heves noe. Noen mener dette kan senke det intracranielle trykket. Dette er imidlertid omdiskutert. Dersom pasienten har for lavt blodtrykk, skal dette prioriteres, hodeenden senkes og beina heves. For leger: - Kramper øker cerebralt O 2 forbruk dramatisk, og MÅ kuperes! Store doser diazepam iv. kan være nødvendig. Dette gjør pasienten sløvere og kan føre til ufri luftvei og dårligere ventilasjon. Desto viktigere blir det at du har etablert effektiv assistert ventilasjon. - Gi antibiotika og stivkrampeprofylakse ved åpne hodeskader (se avsnittet Annet ). Tiltak ved tiltagende bevisstløshet eller tegn til herniering (se figur 13) - Lett hyperventilering fører til sammentrekking av hjernens blodårer og dermed lavere intracranielt trykk. - Mannitol 150 mg/ml 4 ml/kg iv og hypertont saltvann gir en intravasal osmolaritetsøkning. Dette kan trekke væske fra vevene, og dermed minske et hjerneødem. Diuresen øker samtidig. Derfor må disse pasientene ha urinveiskateter innen 30 min. DØENDE TRAUMEPASIENTER Dersom en skadet pasient ikke lenger har følbar puls er det en vanlig feil å starte brystkompresjoner og vanlige AHLR tiltak. Før du gjør dette må du imidlertid huske at en skadet pasient blir pulsløs av helt andre grunner enn en pasient som plutselig faller om. Årsakene til en Figur 14 Punksjon av en trykkpneumothorax. Stikk rett over ribbe 3 eller 2 (intercostalkarene ligger under ribben) lateralt for medioclavikulærlinjen for å unngå a. mammaria int. og andre strukturer i mediastinum. Stikk nålen så nær toppen av ribbeinet for å unngå nerver og kar som ligger under ribbeinet over. Er du i tvil om hvilken side trykkpnaumothoraxen er, stikker du på begge sider. Kommer det luft ut av nålen, lar du den sitte. Nålen tettes lett, og venflonen bøyer seg ofte. Vær derfor klar til å punktere på nytt om tilstanden forverres igjen. drastisk forverring i tilstanden til en skadet pasient er i prioritert rekkefølge: 1. Pusteproblemer 2. Trykkpnaumothorax 3. Store blødninger Behandlingen av pusteproblemer er assistert ventilasjon. Behandlingen av trykkpnaumothorax og store blødninger er å få pasienten fortest mulig til sykehus, samt gi tidlig og god tilbakemelding slik at sykehuset får forberedt seg. Ser det ut som om pasienten kommer til å dø, kan du forsøke thoraxpunksjon med grov venflon, se figur 14. Det kan være vanskelig å vurdere om en traumepasient er døende. Denne vurderingen bør derfor gjøres av lege. Er tilstanden imidlertid så alvorlig at du vurderer å starte HLR kan du trygt påberope deg nødrett (ingen palpabel carotispuls, pasienten blir tiltagende bradykard). Brystkompresjoner skal derfor ikke startes på en traumepasient før følgende tiltak er gjort: 1. Du er sikker på at den assisterte ventilasjonen fungerer optimalt. 12

13 2. Du har startet transport og gitt tilbakemelding 3. Thorax er punktert på begge sider. ANNET - Forebygg hypotermi (nedkjøling). Hypotermi har i flere tilfeller tatt livet av traumepasienter grunnet øket blødningstendens og dårligere hjertefunksjon. Hypotermiprofylakse er derfor svært viktig. Iv væske bør være oppvarmet. Varm ambulanse. Fjern våte klær og pakk pasienten inn i f. eks. bobleplast. For leger: - Solu-Medrol 30 mg/kg iv til spinalskader. Dette reduserer ødemet rundt spinalskaden, og reduserer muligens forekomsten av ARDS (sjokklunge) etter thoraxskader. - Zinacef 1,5 g evt. Penicillin IE/kg iv. til åpne brudd og åpne hodeskader (liquorlekkasje). - Tetanus profylakse 40 IE im eller subkutant. - Urinkateter. - Ventrikkelsonde til bevisstløse pasienter for å unngå aspirasjon til lungene (kontraindisert ved mistenkt basisfraktur). - Intravenøs smertelindring. ALLMENNLEGENS ROLLE Stilt ved siden av et godt drillet og trent ambulansepersonale kan allmennlegen ofte føle seg utilstrekkelig og tilsidesatt. Han har lett for å bli passiv og overlate arbeidet til andre. Dette er en farlig situasjon. Allmennlegen er som regel den første legen på stedet, og spiller en svært viktig rolle. Han er den eneste på skadestedet med dyptgående patofysiologisk kunnskap, og han er alltid den med mest erfaring på pasientundersøkelse og vurdering. Etter at skadestedet er sikret, skal derfor allmennlegen først inn for å prioritere pasientene. Dette fordrer at han er godt trent i traumeundersøkelsen (se avsnitt 3 og tillegg om treningsprosedyrer). På grunnlag av dette bestemmer han hvor innsatsen skal settes inn ved å beordre ambulansepersonalet til for eks. assistert ventilasjon og hurtig frigjøring med immobilisering. Legen gir en strukturert tilbakemelding (se avsnitt 4) så snart som mulig. Dette fordrer at han er fortrolig med helseradioen. For å være det, må han bruke helseradioen på hver vakt, også når det ikke er akuttalamer. Når dette er gjort går allmennlegen inn og hjelper ambulansepersonalet der det trengs. Samtidig er det viktig å bevare litt mental avstand for å vurdere om de igangsatte tiltak er optimale og for stadig å revurdere de livstruende skadde pasientene ved hjelp av gjentatte traumeundersøkelser. Ambulansepersonellet skal være godt trent i assistert ventilasjon, ekstrahering og immobilisering. På disse områdene skal de derfor være gode redskaper for en handlingskraftig allmennlege. Samarbeidet går alltid bedre når de involverte kjenner hverandre. I en hektisk hverdag er det derfor svært viktig, ja faktisk nødvendig, at allmennlegen setter av tid til å trene traumeprosedyrer sammen med ambulansepersonalet. Det finnes mange sørgelige eksempler på at pasienter dør fordi innsatspersonalet er utilstrekkelig trent. Undersøkelser viser at et absolutt maksimalt treningsintervall er 3 mnd. Litteratur 1. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flangan ME. A Revision of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29: Knopp R, Yanagi A, Kallsen G, Geide A, Doehring L. Mechanism of Injury and Anatomic Injury as Criteria for Prehospital Trauma Triage. Ann Emerg Med 1988; 17: Fosse E, Pilgram-Larsen J, Rosén L. Nødtorakotomi. Tidsskr Nor Lægeforen 1991; 111: Wall MJ, Pepe PE, Mattox KL. Successful Roadside Resuscitative Thoracotomy: Case Report and Literature Review. J Trauma 1994; 36: Brattebø G, Wisborg T, Mellesmo S. Intraossøs infusjon. Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: Buckman RJ, Badellino MM, Mauro LH, Asensio JA, Caputo C, Gass J et al. Penetrating Cardiac Wounds: Prospective Study of Factors Influencing Initial Resuscitation. J Trauma 1993; 34: Gervin AS, Fischer RP. The Importance of Prompt Transport of Salvage of Patients with Penetrating Heart Wounds. J Trauma 1982; 22: Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ, Rohman M, Stahl W. Penetrating Thoracic Injuries: In- Field Stabilization vs. Prompt Transport. J Trauma 1987; 27: Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK et al. Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries. N Engl J Med 1994; 331: Stern SA, Dronen SC, Birrer P, Wang X. Effect of Blood Pressure on Hemorrhage Volume and Survival in a Near-Fatal Hemorrhage Model 13

14 Incorporating a Vascular Injury. Ann Emerg Med 1993; 22: Mattox KL, Bickell W, Pepe PE, Burch J, Feliciano D. Prospective MAST Study in 911 Patients. J Trauma 1989; 29: Til videre lesning anbefales: - Buxrud T. Behandling og transport av multitraumatiserte pasienter. Akuttjournalen 1996; nr. 1: ABC of Mjor Trauma. Artikkelserie i British Medical Journal 1990; vol. 330: flere nummer. 14

15 TILLEGG REGISTRERING Det kan være lærerikt å gå gjennom situasjoner med hardt skadde pasienter i ettertid. Derfor må det være lett å hente fram registreringer på slike pasienter. For å få til det trenger vi en måte å måle alvorlighetsgraden til en skadet pasient. Denne graderingen finner du under overskriften Vurdering nederst til venstre på ambulansejournalen, se figur 15. Det er viktig at den blir riktig fylt ut på alle traumepasienter. Vurderingen er en gradering av vital status slik du finner den første gangen du undersøker pasienten. Endrer vital status seg underveis skal du notere det i notatfeltet. I vurderingfeltet skal den første vurderingen graderes. Tallene i parantes kan vi regne sammen til Glascow Coma Score og Figur 15 De tre første feltene beskriver pasientens bevissthet. Sjekk om han åpner øynene av seg selv (spontant), først når du snakker/roper til ham (på tiltale), eller først ved smertestimulering (for. eks. et kraftig kjevegrep). Noter deg hvordan pasienten uttrykker seg (verbal respons). Motorisk respons registrer du slik: Dersom pasienten er våken ber du ham bevege armer og bein (på oppfordring). Dersom pasienten ikke er våken, tar du et skikkelig vondt kjevegrep og følger med hvordan pasienten beveger seg. Tar han mot kjeven (målrettet bevegelse), vrir eller trekker han seg unna (tilbaketrekking), bøyer han armer og/eller bein (fleksjon), strekker han armer eller bein, eller vrir hendene utover (ekstensjon). De to siste feltene beskriver resten av vital status, nemlig respirasjon og sirkulasjon. Tell respirasjonen i 15 sek. og gang med 4. Du trenger ikke å måle blodtrykket, men kjenn om du føler puls påhalsen eller ved håndleddet. Hvis du ikke kjenner puls, men pasienten puster eller det er andre tegn til blodsirkulasjon noterer du 1-49 (Kap. fyll.). Revised Trauma Score. Dette er de vanligste internasjonale målene på bevissthet og vital status. Tabell 5 viser hvordan denne utregningen gjøres. TRENINGSPROSEDYRER Livet til den livstruende skadde kan være avhengig av dine kunnskaper og ferdigheter. For at pasienten skal få de sjansene han trenger er det nødvendig at du er godt trent. Undersøkelser viser at dersom du trener sjeldnere enn hver 3. mnd., vil du ikke fungere tilfredsstillende i en kritisk situasjon. Det er mange eksempler på at dette har fått fatale følger for pasienten. Helst bør du trene oftere, særlig i begynnelsen, til du har fått ferdighetene inn i fingrene. Her er tre forslag til treningsprosedyrer som ikke tar mer en 15 min. hver. Vær nøye med detaljene. Husk at det blir ikke bedre i virkeligheten enn det har vært under treningen. Assistert ventilasjon Trenes på en levende person. Ta fram svelgtuben og lat som om du legger den ned. Plasser masken slik at den passer godt. Hold masken med tommel og pekefinger. Hold kjeven med de tre andre fingrene. Ikke ventiler ennå. Hold maske/kjevegrep mens du følger med på markørens pust. Du kan også følge med på ventilen i knéet på bagen. Når du føler du har funnet rytmen, begynner du å ventilere forsiktig i takt med markøren. Når dette går bra, ventilerer du kraftigere og kraftigere til markøren kjenner at du har overtatt pustingen for markøren. Markøren gir da en tommel i været, og øvelsen er godkjent. Assistert ventilasjon i bil Øvelsen er lik Assistert ventilasjon, men foregår i ambulansen under kjøring, gjerne på svingete vei. Traumeundersøkelse og tilbakemelding Undersøk en dukke eller en markør mens en annen person sjekker at du får med deg alle punktene. Bruk tabell 1 i dette heftet som sjekkliste. Deretter gir du en tilbakemelding som vist på side 5 i dette heftet. Øvelsen er godkjent når du har gjennomført en hel undersøkelse og gitt tilbakemelding uten å glemme noen av punktene. 15

16 GLASGOW COMA SCALE (GCS) REVISED TRAUMA SCALE Åpner Verbal Motorisk GCS Resp. Syst. øyne respons respons Sum Omregn. frekv. BT Spontant 4 Orientert 5 På oppfordring 6 På tiltale 3 Forvirret 4 Målrettet bev >89 (radialispuls) 4 Ved smerte 2 Ord 3 Tilbaketrekking > (femoralispuls) 3 Ikke 1 Lyder 2 Fleksjon (carotispuls) 2 Ingen 1 Ekstensjon (kapill. etterfyll.) 1 Ingen Tabell 5 Revised Trauma Scale (RTS) er den internasjonalt mest anvendte metoden for klassifisering av traumepasienter prehospitalt. Poengene står med fete typer. Glasgow Coma Scale (GCS) er en del av RTS. Regn først ut GCS. Du snakker til pasienten, eller smertestimulerer ham, med et kraftig kjevegrep som samtidig gir fri luftvei. Pasienten åpner for eks. øynene (2 poeng), kommer med noen uartikulerte lyder (2 poeng), og tar hendene opp mot kjeven (5 poeng). Til sammen gir dette GCS 9 poeng. Sett deretter denne summen inn i RTS-omregningstabellen for GCS. Eksempelet vårt gir da 3 RTS-poeng. Du bøyer deg ned til pasientens munn, og føler, ser og lytter etter pust. La oss si at pasienten puster raskt og overfladisk (3 poeng). Du kjenner puls på halsen, men ikke ved håndleddet (2 poeng). RTS blir da 8 poeng. På skadestedet regner man ikke poeng. Grovt sett, kan man da si at funn under den stiplede linjen gir mistanke om en livstruende skadet pasient. Stropping på backboard Legg dukken eller en person på backboardet. Person 1 fester thoraxstroppene mens person 2 fester bekkenstroppene. Deretter fester person 1 hodet mens person 2 fester bein og føtter. Den som blir først ferdig fester hendene. Denne øvelsen skal ikke ta mer enn 3 minutter. Frigjøring og immobilisering (se fig. 5) Denne øvelsen krever 4 personer pluss markør. Markøren setter seg i en bil på førerplassen. Person 1 tar med bag, svelgtube, oksygen og nakkekrage. Person 1 går inn fra førersiden, gjør en rask traumeundersøkelse og gir de andre beskjed om at pasienten er bevisstløs, har god respirasjon, men sviktende sirkulasjon, og han mistenker hodeskade og thoraxskade. Person 1, setter nakkekrage på når person 2 har tatt over hode/nakke grepet. I ledige øyeblikk tar person 1 fram bag og gir assistert ventilasjon. Person 2 retter pasientens hode opp i nøytral stilling, og har fra nå ansvaret for at nakke og ryggrad holdes i linje. Person 3 tar med Ked-vest og går inn fra pasasjersiden. Med hjelp av person 1 vippes pasienten litt fram, og Ked-vest festes uten lårstropper. Person 4 kommer inn fra førersiden med båre og backboard. Person 1 og 3 løfter pasienten litt opp, og person 4 presser backboardet så langt inn under baken til pasienten som det kommer. Ledet av person 2 (nakkesjefen), dreier person 1 og 3 pasienten og trekker ham ut på backboardet. Person 3 fester krysstropper over bekken, stropp over knær og taper føttene. Person 4 fester krysstropper over thorax. Etter at kroppen er festet polstrer og taper person 1 hodet. Pasienten bæres i bilen og assistert ventilasjon gjenopptas. Når alle disse punktene er gjennomført på maksimum 15 minutter er øvelsen godkjent. 16