FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4636*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4636* LOSS OF LICENSE Om lisenstapet må inntreffe i forsikringstiden FAL Forsikrede (forpleiningsassistent, f. 44) var ansatt i rederi fra 84 til hun ble avskjediget grunnet økonomiske misligheter Gjennom ansettelsesforholdet var hun omfattet av Trygghetsforsikring med dekning for yrkesskadeerstatning og tap av helseattest. Av forsikredes sykehistorikk fremgår bl.a. at hun fra og fremover oppsøkte lege pga. rygg-, nakke- og skuldersmerter, og at hun som følge av slike plager hadde to sykmeldinger à ca. 2 ½ måned i 97 og 98. Forsikrede fikk utstedt helseattest gyldig frem til Etter avskjedigelsen ble hun sykmeldt for depresjon, og fra mai 99 igjen for ryggsmerter. Forsikredes helseattest ble inndratt , og i udyktighetserklæringen er angitt som årsak Uttalt fibromyalgi som gjør henne uegnet til arbeid i handelsflåten. Forsikrede ble i trygdevedtak innvilget 100 % uførepensjon med uføretidspunkt nov. 00. Selskapet avslo erstatningsansvar, og anførte prinsipalt at forsikrede ikke var omfattet av forsikringen da forsikringstilfellet inntraff, subsidiært at helseattesten ikke var inndratt permanent og varig. TVISTEBELØP: 8 G + renter Sekretariatets redegjørelse: sak JM Saken gjelder ACCENT sin anvendelse av vilkår for Trygghetsforsikring av og FAL Spørsmålet er om forsikredes lisenstap skyldes sykdom som ble konstatert i forsikringstiden, og om det i såfall er avgjørende at udyktighetserklæringen ble utstedt nesten to år etter at hun ble oppsagt fra sin stilling og meldt ut av forsikringsordningen. Også spørsmål om helseattesten er inndratt permanent og med varig virkning. Fra forsikringsbeviset hitsettes: A. Ansvarsbegrensning tap av helseattest Selskapet svarer ikke for tap av helseattest ved: Skader/sykdommer som var konstatert før forsikringen trådte i kraft for skadelidte, jfr... pkt ledd i Trygghetsforsikringens vilkår. Pkt 2.2. ledd lyder som følger: En yrkessykdom anses konstatert på det tidspunkt sykdommen er påvist av lege, selv om korrekt diagnose først ble stilt på et senere tidspunkt eller sykdommen først senere ble godkjent som yrkessykdom. Fra forsikringsvilkårene hitsettes: 2. TRYGGHETSFORSIKRING Trygghetsforsikringen dekker yrkesskader, annen ulykkesskade og yrkessykdommer som konstateres hos arbeidstakere i det tidsrom Trygghetsforsikringen er i kraft for arbeidstakeren. 5. LISENSFORSIKRING (TAP AV HELSEATTEST)

2 a) Ved permanent tap av helseattest p.g.a. erstatningsmessig skade etter forutgående punkt a-d eller p.g.a. sykdom slik at den sikrede ikke lenger kan gjøre tjeneste om bord, utgjør erstatning fra lisensforsikringen 8 G. Dette gjelder også selv om skadelidte kan få annet arbeid i land. Bestemmelsen omfatter de enkelte arbeidstakere, som når forsikringen trer i kraft for vedkommende, har gyldig helseattest i henhold til gjeldende forskrifter. Forsikringstilfellet inntrer den dag den gyldige helseattesten er trukket tilbake med varig virkning. 8. FORHOLDET TIL LOV OM YRKESSKADEFORSIKRING (GJELDENDE FRA ) Hvis Trygghetsforsikring gjelder for arbeidstakeren på konstateringstidspunktet (jfr. 2, 2. ledd ovenfor) og arbeidstakeren samtidig er berettiget til erstatning etter Lov om yrkesskadeforsikring av 16. juni 1989 nr. 65, kan arbeidstakeren ved en yrkesskade velge om han vil kreve erstatning beregnet etter vilkår for Trygghetsforsikring eller etter Lov om yrkesskadeforsikring. Arbeidstakeren er likeledes berettiget til erstatning fra Yrkesskadeforsikringen i tilfelle som nevnt i lovens 5, siste ledd: og 6, 1. ledd:. Tidslinje: Ansatt Oppsøkt lege: s.m: s.m: Avskjed gr. Inndragning Melding ryggsmerter med utstråling Nakke sympt/plager Ryggsyndro mer uten utstråling øk. misligh. av helseattest: Uttalt fibromyalgi Forsikrede (forpleiningsassistent, f. 44) var ansatt i rederi fra 84 til hun ble avskjediget grunnet økonomiske misligheter Gjennom ansettelsesforholdet var hun omfattet av Trygghetsforsikring med dekning for yrkesskadeerstatning og tap av helseattest. Av forsikredes sykehistorikk fremgår bl.a. at hun fra oppsøkte lege pga. ryggsmerter. Fra sykejournal hitsettes: KAN 09/06/94 Problemstilling: Ryggsmerter med utstråling Servitør. Tidvis, les X 1 årlig, økende smerter i veikrygg med utstråling til hø. u.ex. Ingen sikre objektive funn, dog noe redusert bev. i lumbalavsnittet. Trenger ro og hvile. Samtaler om holdning/trening, og hun vil forsøke å delta ved ryggskole. ---RYGGSMERTER MED UTSTRÅLINGSSYMPT *** SM for RYGGSMERTER MED UTSTRÅLINGSSYMPT L % KIY 21/06/94 Helsesjekk. Plager: Rygg: korsrygg. Henv. Rtg. 1) Rtg mammografi 2) Totalcol + ileosacraledd RYGGSMERTER MED UTSTRÅLINGSSYMPTOMER. 3) Hofter 4) CT lumbalavsnitt. RP: ESTRADERM Plaster 50 ug/24 timer No: MELLOMVIRVEL SKIVESKADE SMERTEUT KIY 20/07/94 Hun har nå smerter i ve. skulder. 25/10-95 (ANK) 2/6

3 ANAMNESE: Står i kassa på og serverer og rydder. Har smerter i korsryggen med utstråling til ve sete. Normal vannl og avføring. Verst å stå rolig. Vanskelig å reise seg opp fra sittende. Hatt murring i ryggen side i sommer, men forverring siste 1 ½ uke. FUNN: Las neg. Planetarrefleks inndiff bilat. Patella og ach 3+ bilat. Normal sens i u-ekstr. Bekkenet er litt skjevstilt. Ingen palpømhet i mus. KONKL: Lumbago. *** SM for LUMBAGO L84 100% 25/10/95-12/11/95 Avsluttet 15/07-97 (KIY) Henv. Rtg. MR cervicalcol. Rtg. Totalcol Rtg ileosacra BRONKITT AKUTT *** SM for SMERTE NAKKE L01 SMERTE RYGG L % 15/07/97- *** 31/08/97 Rekv. Fysikalsk behandling, Fysioterapi, tid: 50, ant beh: 2x, for SMERTE NAKKE/RYGG Prøve til Sentralsjukehus Smerter muskel/ledd. Sendt prøve til serologisk immunologisk lab. 02/02-98 (KIY) Det skrives attest til henne vedr. plager myalgi nakke/skulder samt ve side av setemuskulatur. Hun går til fysioterapi og får ang. dette dekket av sin arbeidsgiver. 18/05-98 (KIY) Akt: Hun har smerter fra høyre nakkeside og fremover hode høyre side. Venter på MR svar evt henv. nevrolog.avd etter dette. Når hun verker synes hun ikke ser klart, eller ikke. Ikke oppkast. Ringer/skriver til henne. D: Myalgi hun går nok med litt hevede skuldre 10/08-98 (KIY) Hun går sykmeldt (dr S) av bedriftslegen pga nakke/skuldre. Rekv. Kiropraktor: 3 beh. han ga henne 6 behandlinger. Det hjelper ingenting. Hun har ingen effekt av Voltaren heller. RP: SOMADRIL Tabl 350mg No:30 26/11-98 (KIY) Pas.: Hun er blitt oppsagt med øyebl. virkning: siste tirsdag Hun må meldes arbeidsledig. Sykm. Fom onsdag *** SM for TRETTBARHET ØKT A04 DEPRESJONSFØLELSE P % *** 25/11/98 14/01/99 Fm: 15/01/ HENV. TRYGDEKONTOR L 26/01-99 (KIY) Rekv.fys.beh, Hun angir smerter i nakk/tid:, ant.: Hun ber om ny henv. uten depresjonsfølelse. Henv. rtg. CT korsrygg, da hun klager over smerter i korsrygg og nedover u.extr. Forsikrede fikk utstedt helseattest gyldig frem til ble hun oppsagt med øyeblikkelig virkning, grunnet underslag av penger fra kassaoppgjør. Forsikredes helseattest ble inndratt I udyktighetsmeldingen er det angitt fire avkryssingsalternativer: Udyktig, Midlertidig udyktig, Begrenset fart og Opphevelse av tidligere kjennelse, og det er krysset av for alternativet Udyktig. Videre fremgår at: Uttalt fibromyalgi som gjør henne uegnet til arbeid i handelsflåten. 3/6

4 Fra dr. Ms (behandlende lege) erklæring datert hitsettes: Diagnose: L18 FIBROMYALGI P03 DEPRESJONSFØLELSE Pas. har gått til meg som pas. de siste to årene pga. kronisk smertetilstand. Er utredet rheumatologisk, og fått diagnosen fibromyalgia. Hun har tidligere arbeidet på () i 15 år fram til nov. 98. De siste par årene hun jobbet var hun mye sykmeldt, omtrentlig 50 % av tiden, pga. smerter. Etter at hun gikk i land har smertene ikke avtatt, tilst. er vel heller forverret. Hun bruker nå en god del smertestillende for å holde seg i funksjon, og går i fysikalsk behandling for å mykne opp på muskulatur. Står som arbeidssøker nå, men det er vel etter hvert blitt klart at det er meget begrensede arbeidsområder hun kan fungere i med sin tilstand. Det er utelukket at hun skal klare å fungere i sin tidligere jobb på sjøen nå. Hun er blitt anbefalt å forsøke å finne helt annen type arbeid, som gjør at hun kan være i ro hjemme, og følge sin trening og behandling. Siden hennes tilstand regnes å være kronisk, har hun nå måttet gå i land for godt. Vi er i tillegg usikker på om vi i det hele tatt får henne tilbake i noe som helst jobb. Dette må imidlertid tiden vise. Jobb på sjøen er imidlertid ikke vurdert mulig for henne. Skademelding til selskapet er datert , og dr. S (sjømannslegen) gir slik beskrivelse av årsaken til inndragelsen: smerter i rygg, nakke skulder hode og ellers i diverse ledd fibromyalgi I legeerklæring til selskapet datert gjentar sjømannslegen at fibromyalgi er årsaken til tap av helseattest, og opplyser at han hadde sin første konsultasjon av forsikrede På spørsmål om skaden vil kunne medføre varig medisinsk invaliditet/ervervsmessig uførhet er det krysset av for Ja og Mulig, og vedrørende prognose uttaler han: Fibromyalgi er en kronisk sykdom som invalidiserer på ubestemt tid. Selskapet avslo krav om erstatning for tap av helseattest i brev til forsikrede , og begrunnet dette slik: Ovennevnte forsikring omfatter arbeidstakere som er ansatt i virksomhet tilsluttet Norges Rederiforbund. Ut fra de mottatte opplysninger fremkommer det at De ikke var omfattet av forsikringen når udyktighetserklæring ble utstedt. Det fremkommer at De sluttet i :... AS De ble sykmeldt og frem til De blir på nytt sykmeldt og frem til Videre har vi fått opplyst fra trygdekontoret at De nå mottar arbeidsledighetstrygd. Udyktighetserklæringen ble først utstedt På bakgrunn av ovennevnte må vi derfor beklage å meddele Dem at Deres lisenstap ikke dekkes av forsikringen. For ordens skyld gjør vi oppmerksom på at vi ikke ser det som nødvendig å utrede saken videre i forhold til de øvrige bestemmelsene i vilkårene. Forsikrede kontaktet advokat, som ba selskapet revurdere sitt avslag. Selskapet gikk gjennom saken på nytt, herunder ble sakens medisinske opplysninger forelagt selskapets rådgivende lege for ny vurdering. Selskapet opprettholdt avslaget, primært begrunnet med 4/6

5 at forsikrede ikke var med i ordningen da udyktighetserklæringen ble utstedt, subsidiært ble anført at tapet av helseattesten ikke var dokumentert varig og permanent. Advokaten klaget til FKK , og anfører at vilkårenes pkt. 5 a) annet ledd (forsikringstilfellets inntreden) ikke regulerer spørsmålet om en sykdom med tilhørende yrkesmessige konsekvenser er dekningsmessige under forsikringen. Det avgjørende må være om årsaken til tapet kan sies å være konstatert i forsikringstiden: Man vil ofte kunne oppleve en situasjon hvor en syk eller skadelidt, etter lengre tids medisinsk behandling, vil tape helseattesten på et tidspunkt hvor vedkommende står uten et formelt arbeidsforhold. Det normale i folketrygden er at vedkommende først vil gå et år sykmeldt, for deretter å gå over på rehabiliteringspenger, eventuelt yrkesrettet attføring og i verste fall uførepensjon. Vedkommende vil ikke ha noen forventning om å kunne opprettholde ansettelsesforholdet etter 1 års sykmelding. Dette blir ytterligere vanskeliggjort ved at forsikringsvilkårene oppstiller et vilkår om permanent tap av helseattest p.g.a. () sykdom, Varighetskravet vil neppe anses oppfylt innen 1 år etter den sykmelding som senere ledet til permanent yrkesuførhet. Når det gjelder årsaken til tapet av helseattest, viser advokaten til dr. Ms beskrivelse i erklæring I forhold til konstateringstidspunktet, viser han bl.a. til legejournalens regelmessige nedtegnelser om rygg- og nakkeplager fra og langtidssykmeldingene i 97 og 98: I perioden 1995 til 1998 har (forsikrede) vært gjenstand for regelmessig røntgenundersøkelse av ryggsøylen, jfr. vedlagte kopi. Ut fra det beskrevne kan det se ut til at (forsikredes) ryggproblemer har vært gjenstand for gradvis forverring i form av økende degenerative forandringer. I 1995 beskrives kun forandringer i C4. Senere nevnes også C5, L5, S1 og C6 og 7. Nevnte betegnelser er benevnelse på ulike virvler i ulike deler av ryggen; cervical-thoracal- og lumbalcolumna. Advokaten viser videre til at de øvrige forsikringsvilkårene, herunder pkt. 5 og 8, samt legeerklæringsskjemaet for tap av helseattest, inneholder en rekke henvisninger til at sykdommens konstateringstidspunkt er avgjørende for om man har krav på erstatning. Når det gjelder spørsmålet om helseattesten er inndratt med varig og definitiv virkning, viser han til dr. Ms erklæring av og avkryssingen i erklæringen til selskapet av Han understreker at tap av helseattest ikke forutsetter varig ervervsmessig uførhet, og at lisensforsikringens formål er å yte kompensasjon for at sikrede ikke lenger kan gjøre tjeneste ombord selv om vedkommende kan få annet arbeid i land. FKK ba selskapet vurdere den prinsipale avslagsgrunnen i lys av FSN ut Når det gjaldt spørsmålet om helseattesten var tapt med varig virkning, ble begge parter bedt om å opplyse status på trygdesaken. Selskapet har i brev til FKK vist til at forsikringsdekningen, i henhold til FAL 19-6, opphører tidligst 2 måneder etter at medlemmet trådte ut av gruppen, slik at arbeidsgiveren kun svarer for skader som inntrer innen 2 måneder etter dette tidspunktet: Da det er fastsatt i vilkårene at forsikringstilfellet er å anse som inntruffet den dag udyktighetserklæringen blir utstedt, er det dette som er gjeldende. At lidelsen er konstatert på et tidligere tidspunkt er uten betydning i denne sammenheng. Dessuten ble vedkommende oppsagt i det ansettelsesforholdet som gir grunnlag for dekning uten at dette var begrunnet i lidelsen. Dr. M opplyser at vedkommende var sykmeldt ca. 50 % av tiden da hun var ansatt. Det var først (en dag etter oppsigelsen) at hun ble 100 % sykmeldt på grunn av depresjon og nedtrykthet. Videre ble hun først sykmeldt for ryggplagene. Det er således på det rene at plagene har blitt verre 5/6

6 etter at hun ble oppsagt og det er etter vår oppfatning urimelig at forsikringsgiver skal svare for en lidelse som blir forverret ett år etter at hun trådte ut av dekningen. Tap av helseattest skal dekke de økonomiske tap en har i den forbindelse at en ikke lenger kan gjøre arbeid til sjøs eller offshore. (forsikrede) mistet sin arbeidsplass på grunn av brudd på kassainstruksen og ikke på grunn av skade eller sykdom. Når forsikringstilfellet i tillegg oppstår nesten to år etter oppsigelsen må det være på det rene at dette ikke er dekningsmessig. Forsikredes advokat oversendte kopi av trygdevedtak , hvoretter forsikrede ble innvilget 100 % uførepensjon med uføretidspunkt nov. 00. I kommentar til selskapets brev , fastholder han at det ikke er forsikringstilfellets inntreden som er avgjørende for forsikredes rettigheter, og fremholder i tillegg at FAL 19-6 har lite relevans for saken, idet forsikrede ikke hevder at hun var omfattet av forsikringen etter at hun måtte slutte i rederiet. Han påpeker videre at selskapets gjengivelse av dr. Ms opplysninger ikke er helt korrekte, idet henvisningen til 50 % sykmelding ikke er relatert til hele ansettelsestiden, men den siste perioden hun jobbet. Når det gjelder bakgrunnen for at forsikrede først ble sykmeldt for ryggplagene, gjør han oppmerksom på at dette skyldes at hun fikk problemer med å fungere i alternativ jobb da hun igjen forsøkte seg på det alminnelige arbeidsmarked. Selskapet har meddelt at det ikke har ytterligere å tilføye, og saken forelegges for Forsikringsskadenemnda som bes ta stilling til om forsikrede har krav på erstatning for sitt tap av helseattest. Tidligere uttalelser: Lisensforsikring - konstateringstidspunkt (3088) Yrkesskadeforsikring - Påvist av lege Lisensforsikring - varighetskrav Forsikringsskadenemnda bemerker: Vilkårene for lisensforsikringen inneholder ingen egen bestemmelse om at det er tilstrekkelig at den skade eller sykdom som fører til tap av lisens, er konstatert i forsikringstiden. Reguleringen av dette spørsmålet for den delen av forsikringsforholdet som gjelder trygghetsforsikring, kan ikke uten videre gis anvendelse også for lisensforsikringen. For lisensforsikringen er det bestemt i vilkårene at forsikringstilfellet inntreffer når helseattesten trekkes tilbake med varig virkning. Nemnda finner det i lys av denne bestemmelsen vanskelig å se det slik at forsikringen gir krav på dekning dersom skaden eller sykdommen er konstatert i forsikringstiden. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Ødegård, Lange og Slettmyr. 6/6