FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NEMI Forsikring ASA UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NEMI Forsikring ASA UFØREKAPITAL Tidsbegrenset uførestønad i 4 år narkolepsi varighetskriteriet. Forsikrede (f. 1980) fikk i 2005 påvist sykdommen narkolepsi (nevrologisk tilstand som karakteriseres av plutselig og ukontrollerbare søvnanfall), og ble av folketrygden innvilget 50 % tidsbegrenset uførestønad for 4 år. Forsikrede rettet krav mot selskapet om utbetaling av forsikringssum under en arbeidsgiverfinansiert sykdomsforsikring, men fikk avslag på kravet da selskapet ikke anså ham som varig ervervsufør. Det ble pekt på at bedring av arbeidsevnen på sikt ikke kunne utelukkes, hans unge alder samt muligheten for at nye behandlingsformer i fremtiden. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemnda bemerker: De medisinske opplysningene i saken tyder klart på at forsikredes lidelse med tilhørende ervervsuførhet er varig. Det er ikke like klart at lidelsen vil medføre en ervervsuførhet på minst 50 % på varig basis. Når forsikredes trygdemessige uførhet i dag er akkurat 50 %, vil enhver bedring på lengre sikt medføre at betingelsene for uførekapital ikke er oppfylt. Selskapet har lagt frem opplysninger om at forsikrede deltar som daglig leder i et aksjeselskap i tillegg til halv stilling hos arbeidsgiveren. Forsikrede har selv redegjort for sine arbeidsforhold, og mener at han til sammen arbeider mindre enn 50 % av full stilling. Nemnda tar ikke stilling til dette, men ser det slik at både usikkerheten om forsikrede nåværende arbeidsforhold og utsiktene til en viss bedring av funksjonsevnen innebærer at kravet om minst 50 % ervervsuførhet på varig basis ikke kan anses oppfylt på det nåværende tidspunkt. Nemnda vil i denne forbindelse vise bl.a. til uttalelse fra trygdens rådgivende lege om at 50 % tidsbegrenset uførestønad synes riktig for forsikrede for en tid fremover, og at det bør foretas en revurdering om to tre år. Nemnda finner grunn til å nevne at en teoretisk mulighet for nye behandlingsformer eller nye medikamenter vanskelig kan tillegges vekt i en varighetsvurdering, selv om forsikrede er ung slik at mye kan skje i løpet av hans normale arbeidsaktive periode. Dette kan likevel være annerledes dersom det finnes bestemte holdepunkter for at ny behandling eller nye medisiner er under utvikling. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Thorsby, Johansen, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak TV(HM) av Side 1 av 5

2 Saken gjelder NEMI Forsikring sin forståelse av vilkår for Personalforsikring av november 2003 pkt. 9.1 tredje avsnitt, og spørsmålet om forsikredes ervervsuførhet er å anse som varig. Fra vilkårenes pkt. 9.1 tredje avsnitt siteres: Ved annen sykdom enn yrkessykdom gjelder: Forsikringssummen utbetales dersom forsikrede har vært minst 50 % ervervsufør i et sammenhengende tidsrom av 2 år som følge av sykdom konstatert i forsikringstiden, og ervervsuførheten bedømmes å være minst 50 % og varig. Fra legejournalen hitsettes: EPIKRISE Dato: 01/12/2005 Fra: C klinikken Denne pasienten har en verifisert narkolepsi, og han er i 50 % jobb. Dette fungerer bra, og man viser til at svært mange med dette lavenergisyndrom er nødsaget til å redusere arbeidstiden, og mange har deltidsjobb. Jeg mener at også i dette tilfellet kan det være nødvendig med gradert trygdeytelse. Og fra spesialisterklæring utarbeidet i trygdesaken av dr. H hitsettes: (Forsikrede) har således fått en dokumentert narkolepsi i tillegg til parasomni. Han fungerer svært dårlig, selv med medikamenter. Man har forsøkt forskjellige medikamenter, men det eneste som har hatt effekt er egentlig Xanor, Flunipam og Rivotril. Det er således liten tvil om at han har betydelig redusert funksjonsnivå, minst 50 %, og jeg tror restarbeidskapasiteten blir vanskelig utnyttbar. Min anbefaling er derfor eventuelt å vurdere en tidsbegrenset uføretrygd, idet han trenger tid til å finne seg til rette med den alvorlige sykdommen som han tross alt har fått diagnostisert. Spesielt er det fordi det ikke bare er en søvnlidelse, men flere søvnlidelser. Det foreligger komorbiditet. Forsikrede fremmet krav mot selskapet om utbetaling av forsikringssum under en arbeidsgiverfinansiert sykdomsforsikring. Folketrygden innvilget forsikrede tidsbegrenset uførestønad med følgende begrunnelse: Ved vurdering av ytelse finner vi godtgjort at en ikke kan se bort fra at det kan komme nye behandlingsalternativer for din lidelse som vil kunne bedre din arbeidsevne. Dette sett opp mot din unge alder gjør at det ikke er utelukket at bedring kan inntreffe Spesialist H uttalte i tilleggserklæring at: Tilstanden er varig og han har forsøkt forskjellige medikamenter uten at det har inntrådt bedring. Selskapet avslo forsikrede krav om utbetaling under henvisning til at varighetskravet ikke var oppfylt. Fra avslagsbrevet siteres: Etter vår oppfatning, er det en mulighet for gradvis bedring av narkolepsi og parasomni over tid av seg selv. Det kan komme nye medikamenter og behandlingsmuligheter, i tillegg til at nye diagnostiske verktøy kan tenkes å endre situasjonen over tid. Vi anser muligheten for at De senere i livet kan kunne mestre å arbeide mer enn halv stilling for å være god. Spesialist H avga ytterligere en uttalelse i anledning saken: Side 2 av 5

3 Det synes å være liten tvil om at (forsikrede) har en alvorlig sentralnervøs lidelse, hvor det er patologi både påvist ved polysomnografi, ved MSLT test og scintigrafi. Når det gjelder narkolepsi er dette en kombinasjon av arv og miljø. De aller fleste utvikler sykdommen i tidsrommet fra år, en peak i slutten av tenårene. Det er forskjellige grader av narkolepsi, og ved en undersøkelse foretatt av Narkolepsiforeningen for noen år siden kom man frem til at ca. 80 % av norske narkolepsipasienter enten er helt eller delvis uføretrygdet. I det store materialet fremgår det at ca. 1/3 klarer seg kun med å regulere søvn på dagtid og finner seg arbeid som er passende for narkolepsipasienter, det vil si unngå monotont og kjedelig og stillesittende arbeid. Etter mitt skjønn er (forsikrede) ikke i den heldigste første 1/3 gruppen, og hittil har ikke behandling eller arbeidsterapeutiske tiltak hatt vesentlig innflytelse på funksjonsnivået. Det er korrekt at enkelte pasienter har fått bedring i livskvalitet med et nytt preparat, Sodium Oxybate. Dette er nyttig for å normalisere søvn og derved gi mer våkenhet på dagtid. Foreløpig er det relativt få langtidsstudier fra Norge, kun enkelte kasustikker som viser bedring. Man vil derfor konkludere med at pasienten har en alvorlig sentralnervøs dysfunksjon, hvor både arv og miljø kan ha vært medvirkende til at sykdommen har manifestert seg. Det er liten tvil om at den vil være livslang og ha vesentlig innflytelse på hans funksjonsnivå og livskvalitet, selv om medikamenter i enkelte tilfeller kan ha gunstig innvirkning på sykdommen. I dette tilfellet har det ikke lykkes å bedre funksjonsnivået med medikamentell behandling. Selskapet fant imidlertid ikke grunnlag for å endre sitt standpunkt i lys av dr. Hs uttalelse, og fastholdt sitt avslag. Forsikrede klaget saken inn til FKK : Jeg vil igjen presisere at det er forsikringsselskapet som skal vurdere om min tilstand er å regne som varig, ikke hva som er innvilget hos NAV. Dette oppfatter jeg at er en felles forståelse når jeg prater med saksbehandler hos (selskapet). Jeg søkte NAV om to års midlertidig uførhetsgrad etter råd fra min nevrolog. Etter at de hadde vurdert min søknad om midlertidig uførhet, fikk jeg automatisk innvilget 4 år med midlertidig uførhetsgrad, fordi legen anså det som lite sannsynlig at bedring ville inntreffe innen fire år. Dette oppfatter både jeg og nevrologen som en bekreftelse fra NAV på at min tilstand er av alvorlig og varig grad. Vilkåret om at tilstanden er å betegne som varig i forsikringen mener vi er oppfylt uavhengig av hva vi har søkt NAV om Jeg legger ved sakspapirer fra min sak hos X, der vilkårene er de samme som hos Nemi. Avslagsbrevet datert er nesten identisk med avslaget fra C. Etter at de fikk informasjon fra (dr. H), snudde de i saken og valgte å betale ut premie. Selskapet viste til Forsikringsskadenemndas uttalelser nr. 5951, 6064 og 6192 og anførte at disse måtte forstås slik at innvilgelse av tidsbegrenset uførepensjon fra Folketrygden ikke ga rett til utbetaling under forsikring som har varig uførhet som et vilkår for utbetaling. FKKs saksbehandler fant grunnlag for å ta saken opp til diskusjon med selskapet: Når det gjelder det materielle i saken har selskapet i kommentar til klagen uttalt at man forstår forsikringsskadenemndas uttalelser slik at tidsbegrenset uførestønad fra trygden ikke gir rett til utbetaling fra forsikring som har krav om varig uførhet. Her er å bemerke at de uttalelser det er vist til gjelder vilkår hvor det er stilt krav om at man er innvilget uførepensjon fra trygden. Dette er ikke tilfelle i denne saken, og her må det derfor foretas en selvstendig vurdering av varighetskravet. De aktuelle FSN-sakene det er vist til har derfor ikke direkte relevans i denne saken. Det er ikke omtvistet at forsikrede har vært minst 50 % ervervsmessig ufør siden oktober 05, og vil være dette i all overskuelig fremtid, jf medisinske uttalelser om at håp om bedring er betinget av nye medisiner eller nye behandlingsmetoder. Det som kompliserer bildet en del er selvsagt forsikredes unge alder, men samtidig fremgår av spesialisterklæringen med tilføyelse datert at tilstanden er varig. Det er heller ikke funnet grunnlag for attføring, da problemet ikke er hans Side 3 av 5

4 arbeidsoppgaver som sådan. Resultatet da må vel være at hans arbeidsevne ikke er bedre i noen tenkelige yrker for forsikrede. Kravet for å få tidsbegrenset uførestønad fra trygden er jo at uførheten er varig, men at man ikke kan utelukke en bedring på sikt. At det ikke kan utelukkes en bedring på sikt, betyr ikke at det i forsikringsrettslig sammenheng ikke kan legges til grunn at arbeidsevnen er varig nedsatt med minst 50 %. I denne sammenheng må vektlegges hva som ut fra dagens situasjon synes å være mest sannsynlig, og slik jeg leser den medisinske dokumentasjon fremstår det som mer sannsynlig at ervervsevnen er varig nedsatt med minst 50 % enn at den ikke er det. Varighetskravet synes derfor allerede å være oppfylt ved utløpet av karenstiden på 2 år. Jeg tror ikke fremtidige muligheter for nye medisner eller behandlingsmetoder i en vurdering av varighet kan tillegges nevneverdig vekt med mindre det er kjent at slik medisin/behandling er nært forestående. Dette synes ikke å være tilfelle i denne saken, og jeg mener derfor at dette momentet ikke kan tilsi at forsikrede ikke kan anses minst 50 % varig ufør. Selskapet innhentet etter dette ytterligere medisinske opplysninger og foretok en fornyet vurdering av saken. Det fant imidlertid ikke grunnlag for å imøtekomme forsikredes krav om utbetaling av forsikringssum med følgende begrunnelse: I Deres første brev er det nevnt at et av vilkårene i Folketrygdloven for å være berettiget til tidsbegrenset uførestønad er at uførheten er varig, men at man ikke kan utelukke bedring på sikt. Da lovendringen ble vedtatt var hensikten at varighetskriteriet skulle samsvare med varighetskriteriet for å bli innvilget varig uførepensjon. Vilkåret var normalt oppfylt dersom en anså det sannsynlig at arbeidsuførheten ville vare i syv til åtte år. I dag ser vi at praksis på området har endret seg betraktelig. Dette var særlig merkbart etter at det fra regjeringen ble gitt retningslinjer om at ingen som hovedregel skulle stå uten ytelse fra Folketrygden under sykdom. Det er i dag vanlig å se vedtak om tidsbegrenset uførestønad som gjelder for tidsrom helt ned til ett år før stønad skal revurderes. Varighetsvilkår i forsikringsvilkårene stammer fra det tidspunkt da det fremdeles bare fantes en form for uførepensjon og varighetskriteriet ikke var så utvannet som det vi ser under vurdering av tidsbegrenset uførestønad i dag. Vi mener derfor at varighetskriteriet under bestemmelsen fra tidsbegrenset uførestønad i Folketrygdloven skiller seg vesentlig fra vilkåret om varighet i NEMIs personalforsikringsvilkår. Narkolepsi og parasomni er kroniske, varige sykdommer. Men hva slags påvirkning sykdommen har på forsikredes arbeidskapasitet vil variere. På grunn av hans unge alder vil han, i følge vår rådgivende lege, sannsynligvis oppleve en bedring i arbeidskapasiteten. Gradvis bedring over tid av seg selv, nye medikamenter, diagnostiske verktøy og behandlingsmuligheter er faktorer som trolig vil bidra til bedringen. Dr. H har også foreslått 50 % varig uførepensjon blant annet fordi han trenger tid til å finne seg til rette med den alvorlige sykdommen. Det er derfor i dag altfor stor usikkerhet til videre sykdomsforløp, og innrettning i forhold til dette, til å kunne fastsettes en varig uføregrad. Trygdeetaten har heller ikke funnet å anse forsikrede som halvt ufør for mer enn fire år. Så vidt vi kjenner til, har ikke forsikrede påklaget dette vedtaket, noe som ville vært naturlig hvis han anser seg som varig ufør. Vi er enig i at uttalelsene i Forsikringsskadenemnda vi har vist til i vårt brev av den ikke direkte omhandler samme problemstilling. Men begrunnelsen for konklusjonene i sakene er interessante også i vår sak. Blant annet er det referert til hensikten bak endringen i trygdesystemet i uttalelse 6064 og 6192 at den trygdede bør ha en stimulans til å forsøke å komme tilbake i arbeid. Vi mener dette hensynet har like stor betydning i vår sak. Ved utvidelse av arbeidsinnsatsen kan det ytes tidsbegrenset uførestønad med en uføregrad ned til 20 %, jfr. Folketrygdlovens Forsikrede hadde følgende kommentar: Jeg vil bare orientere om at forsikrede har søkt NAV om to år midlertidig uførhetsgrad, og automatisk fått 4 år. Dette er fordi NAV ser det som lite sannsynlig at det skal skje en forbedring av forsikredes tilstand. 4 år er max lengde på en midlertidig uførehetsbetegnelse hos NAV. I og med at Side 4 av 5

5 forsikrede er så ung, så ønsker ikke NAV å betegne forsikrede som varig uføre, men heller å bruke midlertidig ufør lengst mulig. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt forsikrede er å anse som varig arbeidsufør i henhold til forsikringsvilkårene. Tidligere uttalelser: varighetskrav tidsbegrenset uførestønad: uføretidspunkt tidsbegrenset uførestønad: gamle vilkår Side 5 av 5