AVTALEVILKÅR SYKDOMSFORSIKRING Gjelder fra

Transkript

1 AVTALEVILKÅR SYKDOMSFORSIKRING Gjelder fra Hvem forsikringen omfatter. Forsikringen omfatter samtlige arbeidstakere som er fast ansatt hos forsikringstakeren og som ikke er fylt 67 år ved forsikringsårets begynnelse, dersom ikke annet er avtalt. Innehaver av personlig eiet firma er omfattet av forsikringen, dersom det er nevnt i forsikringsbeviset. 2. Når selskapets ansvar begynner å løpe. For arbeidstaker som er fast ansatt når forsikringsavtalen trer i kraft begynner selskapets ansvar å løpe ved avtalens ikrafttredelse, under forutsetning av at forsikringstaker skriftlig erklærer at den ansatte på dette tidspunkt er 100% arbeidsdyktig. For ny arbeidstaker begynner selskapets ansvar å løpe den dag vedkommende tiltrer i stilling under forutsetning av at vedkommende på innmeldingstidspunkt er 100% arbeidsdyktig. Sykdommer på tegningstidspunkt Selskapet svarer ikke for ervervsuførhet som inntrer innen 2 år etter at selskapets ansvar begynte å løpe og som skyldes sykdom, lyte eller men som sikrede hadde på det tidspunkt og som det må antas at vedkommende kjente til, jfr. FAL Hvor forsikringen gjelder. Forsikringen gjelder i hele verden. 4. Hva forsikringen omfatter. Forsikringen omfatter sykdom som forsikrede rammes av i forsikringstiden og som medfører minst 50% varig ervervsuførhet og/eller 50% varig medisinsk invaliditet Med sykdom menes i denne forbindelse kun slik sykdom som ikke går inn under pkt. 5 nedenfor. 5. Unntak og alminnelige forutsetninger for forsikringen 5.1 Forsikringen omfatter ikke: Yrkessykdom/yrkesskade som faller inn under Lov av nr. 65 om yrkesskadeforsikring Uførhet -/invaliditet som skyldes ulykkesskade. Med ulykkesskade forståes skade på legemet forårsaket av en plutselig ytre begivenhet - ulykkestilfelle Sykdom som er en følge av misbruk av alkohol, narkotiske stoffer eller av medikamenter som bare selges mot resept Sykdom som er fremkalt med forsett av forsikrede selv Grov uaktsomhet Har den forsikrede grovt uaktsomt fremkalt sykdommen eller økt dens omfang, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Det samme gjelder dersom den forsikrede grovt uaktsomt har fremkalt sykdommen gjennom overtredelse av sikkerhetsforskrift. 6. Andre bestemmelser for forsikringen 6.1. For forsikringen gjelder ellers: generelle vilkår Melding om forsikringstilfelle. Er et forsikringstilfelle inntruffet, må den erstatningsberettigede uten ugrunnet opphold melde fra til selskapet. Side 1 av

2 Ved forsettlig eller grov uaktsom forsømmelse av meldeplikten, kan selskapets ansvar overfor vedkommende settes ned eller falle bort. Under enhver omstendighet bortfaller retten til erstatning dersom krav ikke er meldt til selskapet innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet Opplysningsplikt ved erstatningsoppgjør. Den som fremsetter krav mot selskapet skal gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelig for ham eller henne og som selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet. 7. Skadeoppgjør - erstatningsutmåling 7.1. Tap i fremtidig erverv. Utgangspunktet for beregningen av erstatningen er inntektsgrunnlaget, dvs. gjennomsnittet av brutto pensjonsgivende inntekt (jfr. Folketrygdens paragraf 6-4) hos forsikringstaker i de siste 2 år før ervervsuførheten oppsto Ved 100 prosent ervervsmessig uførhet fastsettes erstatningen slik: Inntektsgrunnlaget for beregningen: Grunnerstatning: Til og med 7G 22G Mellom 7G og 8G 24G Mellom 8G og 9G 26G Mellom 9G og 10G 28G Over 10G 30G Grunnerstatningen beregnes på grunnlag av G på oppgjørstidspunktet Er forsikrede 45 eller 46 ett år etter at ervervsuførheten oppsto, svarer erstatningen til grunnerstatningen For hvert år forsikrede er over 46 år gjøres et fradrag som utgjør 5 prosent av grunnerstatningen Er forsikrede år, forhøyes erstatningen for hvert år han/hun er yngre enn 45 år med 3,5 prosent av grunnerstatningen Er forsikrede 34 år eller yngre forhøyes erstatningen for hvert år han/ hun er yngre enn 35 år med 2,5 prosent av grunnerstatningen. l tillegg forhøyes erstatningen med 35 prosent av grunnerstatningen. Hvis forsikredes varige ervervsmessige uførhet er lavere enn 100 prosent, reduseres erstatningen tilsvarende. Det utbetales ikke erstatning for uføregrad lavere enn 50 prosent. Ved bedømmelse av om, og i hvilken grad, ervervsevnen skal anses varig nedsatt, tas hensyn til den forsikredes reelle muligheter for ervervsinntekt eller innsats i et arbeide som passer for vedkommende, sammenlignet med tilsvarende muligheter før han/hun ble ervervsufør. Erstatningen forfaller til utbetaling når forsikrede har vært minst 50 prosent ervervsufør i et sammenhengende tidsrom av 2 år og denne anses å være varig. Denne 2 års grensen kan fravikes såfremt det på et tidligere tidspunkt godtgjøres av den erstatningsberettigede at ervervsuførheten vil bli varig. Har sikrede vært minst 50 prosent ervervsufør i et sammenhengende tidsrom av 5 år vil erstatningen forfalle til utbetaling uavhengig av om ervervsuførheten vil bli varig Invaliditetserstatning - Ménerstatning. Ved sykdom som etterlater seg varig medisinsk invaliditet på minst 50 prosent fastsettes erstatningen slik: Medisinsk invaliditet: Grunnerstatning: prosent 2,5 G prosent 3 G prosent 3,75 G prosent 5,0 G 5. Skade som er betydelig større enn skade som gir grunnlag for invaliditetsgrad på 100 prosent 5,5 G Grunnerstatningen beregnes på grunnlag av G på oppgjørstidspunktet Er forsikrede på det tidspunkt minst 50 prosent invaliditet ble konstatert 45 eller 46 år, svarer erstatningen til grunnerstatningen. Side 2 av

3 For hvert år forsikrede er over 46 år gjøres et fradrag som utgjør 2 prosent av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 50 prosent av grunnerstatningen For hvert år forsikrede er yngre enn 45 år forhøyes erstatningen med 2 prosent av grunnerstatningen. Fastsettelsen av den medisinske invaliditet skjer på grunnlag av Sosialdepartementets invaliditetstabell av 5. mai 1972 og de regler som gjelder for yrkesskadeerstatning etter folketrygdlovens paragraf Invaliditetserstatning forfaller til utbetaling når graden av medisinsk invaliditet er avklart dog tidligst ett år etter at sykdommen ble konstatert. Dersom det er grunn til å anta at invaliditetsgraden kan forandre seg, kan forsikrede og/eller selskapet kreve at endelig oppgjør utstår, dog ikke lenger enn 3 år etter at det er påvist varig invaliditet som følge av sykdommen. Den forsikrede er pliktig til å la seg undersøke av den lege som selskapet utpeker. Undersøkelsen betales av selskapet. Kan det antas at tilstanden ville bli bedret ved operasjon eller annen behandling, og den forsikrede uten rimelig grunn vegrer seg for å underkaste seg slik behandling, skal det likevel ved fastsettelse av den endelige invaliditetsgrad tas hensyn til den mulighet for bedring som slik behandling kan antas å ville ha medført. Side 3 av

4 Generelle Vilkår Vilkår av De generelle vilkår gjelder i den utstrekning de ikke er fraveket i de spesielle vilkår eller i forsikringsbeviset. 1. Særlige begrensninger i selskapets erstatningsplikt. Selskapet svarer ikke for tap eller skade, og økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med: 1.1. atomkjernereaksjoner, ioniserende stråling, kjernebrennstoff eller radioaktivt avfall radioaktiv, giftig, eksplosiv eller annen farlig egenskap ved kjerneladede sprenglegemer krig eller krigslignende handlinger, opprør eller lignende forstyrrelser av den offentlige orden jordskjelv eller vulkanske utbrudd. 2. Skjønn. Er det adgang til å kreve skjønn i henhold til forsikringsvilkårene gjelder følgende bestemmelser om fremgangsmåten: Skjønn avgis av sakkyndige og uhildede personer. Hver av partene velger en skjønnsmann. Hvis noen av partene ønsker det, kan han velge særskilt skjønnsmann for bestemte ting - ved avbruddstap for bestemte spørsmål. Har den ene av partene skriftlig underrettet den annen om sitt valg, plikter denne innen en uke etter at han har mottatt underretningen å gi meddelelse om hvem han velger. For skjønnet velger de to skjønnsmenn en oppmann. Hvis noen av partene forlanger det skal denne være bosatt utenfor partenes hjemsted og utenfor den kommune hvor forsikringstilfellet er inntruffet. Unnlater en av partene å velge skjønnsmann, oppnevnes denne på hans vegne av by- eller herredsretten i den rettskrets hvor skjønnet foretas. Blir skjønnsmennene ikke enige om oppmann, oppnevnes denne på samme måte. Skjønnsmennene kan innhente de opplysninger og foreta de undersøkelser som de anser nødvendige. De plikter å avgi sitt skjønn på grunnlag av forsikringsvilkårene. De to skjønnsmenn foretar verdsettelsen - besvarer spørsmålene ved avbruddstap - uten at oppmannen tilkalles. Blir de ikke enige, tilkalles oppmannen, som etter de samme regler avgir sitt skjønn over de punkter som skjønnsmennene er uenige om. Blir oppmannen tilkalt, beregnes erstatningen på grunnlag av dennes skjønn. Erstatningen skal dog ikke ligge utenfor de grenser som de to skjønnsmenns ansettelser vil medføre. Partene betaler hver sin skjønnsmann, honorar til oppmann og mulige andre omkostninger ved skjønnet bæres av partene med en halvdel hver. Skjønnets verdsettelse er bindende for begge parter. 3. Renter. Sikrede har krav på renter overensstemmende med FAL paragraf 8-4 eller paragraf Følgene av svik. Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, taper enhver rett etter forsikringsavtalen og etter andre forsikringsavtaler med selskapet i anledning ved samme hendelse og selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale med ham, kfr. FAL, paragraf 4-2, paragraf 4-3, paragraf 8-1 eller paragraf 13-2, paragraf 13-3 og paragraf Oppsigelse Forsikringstakerens rett til oppsigelse. Forsikringstakeren kan si opp forsikringen i henhold til FAL paragraf 3-2 og paragraf 12-3: - fra utløpet av forsikringstiden. Selskapet må varsles om dette senest en måned fra den dag selskapet har sendt ordinært premievarsel for den nye perioden. - for bortfall før utløpet av forsikringstiden dersom forsikringsbehovet faller bort eller det foreligger andre særlige grunner Selskapets rett til oppsigelse. Side 4 av

5 Selskapet kan i forsikringstiden si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-3 eller paragraf 12-4: - med 14 dagers varsel dersom det er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf med øyeblikkelig virkning dersom det svikaktig er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf med 1 ukes varsel dersom det foreligger svik i forbindelse med skade oppgjøret, se FAL paragraf 8-1 eller paragraf Selskapet kan også si opp løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-3 eller paragraf 12-4 med 2 måneders varsel dersom: - det foreligger brudd på sikkerhetsforskrifter eller andre ansvarsbegrensende forutsetninger - bruken av forsikringsgjenstanden eller sikredes virksomhet endres på en måte som innebærer at selskapet ikke ville overtatt forsikringen om det nye forholdet hadde foreligget på tegningstidspunktet - det er inntruffet skade og oppsigelse er rimelig. 6. Oppgjør når forsikringsforholdet blir avbrutt i forsikringstiden. Hvis forsikringen opphører i forsikringstiden godskrives forsikringstakeren overskytende premie. Beregningen foretas etter 'Premieberegningsregler ved opphør' som kan fås ved henvendelse til selskapet. Se FAL paragraf 3-5 og Fornyelse av forsikringen. Forsikringen som gjelder for ett år eller mer fornyes for ett år om gangen fra utløpet av forsikringstiden hvis forsikringsforholdet ikke er sagt opp. 8. Lovlig interesse. Forsikringsavtalen omfatter kun lovlig interesse som kan verdsettes i penger. 9. Vinningsforbud. Forsikringen skal ikke føre til vinning, men skal bare erstatte tap som virkelig er lidt innenfor rammen av forsikringsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessens verdi. 10. Forsikringsavtaleloven og Lovvalg. For forsikringsavtalen gjelder også Forsikringsavtaleloven av (FAL). Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med lov nr. 111 av 27. november 1992 om lovvalg i forsikring, eller det er gjort annen avtale. 11. Verneting. Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning, eller det er gjort annen avtale. 12. Valuta. Premiebeløp, forsikringssummer, erstatningsbeløp m.v. som springer ut av forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av vilkår eller forsikringsbevis. Forsikringen begynner og slutter kl Side 5 av